重慶紫光國際化工有限責任公司

TMOF裝置“9.25”中毒事故匯報重慶紫光國際化工有限責任公司

TMOF裝置“9.25”1事故經過0103應急救援過程02整改思路及措施04事故原因及暴露的問題事故經過0103應急救援過程02整改思路及措施04事故原因及220:10:27事故發生20:10:27事故發生320:10:39應急物資儲存間兩名員工撤離20:10:39應急物資儲存間兩名員工撤離420:10:55沈德蓉返回穿戴防護用品后再次撤離20:10:55沈德蓉返回穿戴防護用品后再次撤離520:11:11沈德蓉再次返回，中毒昏倒20:11:11沈德蓉再次返回，中毒昏倒620:20搶救人員到達事故點，并通知搶救20:20搶救人員到達事故點，并通知搶救720:20:50取抗氰急救針20:24：24抬離現場20:20:50取抗氰急救針20:24：24抬離現場820:24：53抬離現場20:25:39取急救藥品20:24：53抬離現場20:25:39取急救藥品9

造成一人死亡，直接經濟損失約120萬元，停產44天，間接經濟損失約980萬元。

事故損失造成一人死亡，直接經濟損失約120萬元，停產44間接原因1、未嚴格進行工藝危害分析。2、將成鹽釜攪拌電機由定頻改為變頻增加事故發生的風險。3、緊急放空系統阻力大，不能滿足放空要求。4、未督促員工嚴格執行本崗位的操作規程。5、安全隱患排查整治不力。直接原因1、員工違反操作規程，投料前，未按規定將成鹽釜攪拌電機頻率調至35Hz，導致釜內物料混合不均，局部劇烈反應放熱，發生爆沸、沖料。2、成鹽釜攪拌電機未設置頻率、電流與氫氰酸加料控制閥之間的聯鎖保護裝置。間接原因直接原因2隱患排查不到位，流于形式，對閉門器損壞見慣不怪；視頻監控不到位，視頻系統存在死角，未能及時發現有人昏倒；應急救援不到位，在發生事故后，未能及時組織應急疏散、救援，清點人數緩慢；工藝操作規程執行不到位，未嚴格按操作規程進行操作；現場監管不到位，對于現場滯留的人員未及時清理；安全培訓不到位，員工在事故發生后，未做到及時疏散，安全意識有待提高3暴露的問題14652隱患排查不到位，流于形式，對閉門器損壞見慣不怪；視頻監控不3142放空管整改因成鹽反應很劇烈，成鹽釜上的DN125放空管線無法及時泄壓，新增2臺放空緩沖釜，每7臺成鹽釜連結一臺緩沖釜，在成鹽釜放空管處增加三通連結入緩沖釜，緩沖釜放空加防爆膜，放空管直接對空（事故狀態）。制定酸甲醇釜、成鹽釜自動試壓的方案酸甲醇釜、成鹽釜每批投料前需給盤管試壓，目前試壓過程需外操人員到現場操作，存在較高的安全隱患，建議實行DCS遠程控制試壓，減少外操人員在操作現場的頻次。更換溶劑因鄰二氯苯比重1.3g/cm3、酸甲醇比重1.1g/cm3、液氰比重0.69g/cm3，假如投料完發生攪拌未啟動、攪拌槳葉脫落等異常情況，物料會明顯分層：鄰二氯苯最下層、酸甲醇中間層、液氰最上層，液氰與酸甲醇在中上層直接接觸會加劇反應導致成鹽釜立即飛溫，反應失控。溶劑油比重0.8g/cm3、酸甲醇比重1.1g/cm3、液氰比重0.69g/cm3，假如投料完發生攪拌未啟動、攪拌槳葉脫落等異常情況，物料會明顯分層：酸甲醇最下層、溶劑油中間層、液氰最上層，溶劑油隔離酸甲醇與液氰，液氰需滲透過溶劑油層才能反應，異常情況發生后反應速度不會立即失控，有足夠的時間處理異常情況。整改思路及措施整改思路設置聯鎖保護裝置在成鹽DCS控制系統原有聯鎖保護系統（電機攪拌電流與氫氰酸加料閥聯鎖、電機啟停狀態與氫氰酸加料閥聯鎖）上，增設電機頻率與氫氰酸加料閥聯鎖。3142放空管整改制定酸甲醇釜、成鹽釜自動試壓的方案更換溶劑857成鹽釜視鏡安裝攝像頭遠程觀察釜內情況外操人員在視鏡處觀察成鹽釜時突發異常情況比較危險，采用攝像頭遠程觀察釜內情況，確保外操人員安全。液氰儲槽A/B增加溢流管線液氰儲槽A/B是一備一用狀態，儲槽液位只有雷達液位計監控，為避免因雷達液位計故障導致液氰儲槽冒罐，在液氰儲槽A/B之間增加溢流管。加強液氰儲槽、液氰計量槽房間密封效果目前液氰儲槽和液氰計量罐采用房間密封、引風系統送至尾氣處理系統，為確保引風系統引風效果，需加強液氰儲槽和液氰計量罐房間的密封效果。制定反應時間-溫度曲線在成鹽反應的時間-溫度曲線圖上標定合理的時間-溫度波動區間，假如溫度高于當前時間點最高值，立即報警并全開鹽水；假如溫度低于當前時間點最低值，立即報警提醒操作人員降低鹽水整改思路及措施整改思路6857成鹽釜視鏡安裝攝像頭遠程觀察釜內情況整改思路及措施整改拆除TMOF裝置內所有房間。制定酸甲醇成鹽工序的攪拌、電機、溫度計、計量器具、壓力表等定期檢查、校驗制度。HCN加料實行雙人復核、班長簽字確認。六車間檢修作業時間8:00-18:00。修訂工藝操作規程，完善工藝紀律考核。制定培訓計劃、培訓考核、開展應急演練。建立安全云平臺，將制度建設、教育培訓、設備管理、風險辨識等納入系統進行管理。管理措施01020305040607拆除TMOF裝置內所有房間。管理措施010203050406感謝大家觀看感謝大家觀看16重慶紫光國際化工有限責任公司

TMOF裝置“9.25”中毒事故匯報重慶紫光國際化工有限責任公司

TMOF裝置“9.25”17事故經過0103應急救援過程02整改思路及措施04事故原因及暴露的問題事故經過0103應急救援過程02整改思路及措施04事故原因及1820:10:27事故發生20:10:27事故發生1920:10:39應急物資儲存間兩名員工撤離20:10:39應急物資儲存間兩名員工撤離2020:10:55沈德蓉返回穿戴防護用品后再次撤離20:10:55沈德蓉返回穿戴防護用品后再次撤離2120:11:11沈德蓉再次返回，中毒昏倒20:11:11沈德蓉再次返回，中毒昏倒2220:20搶救人員到達事故點，并通知搶救20:20搶救人員到達事故點，并通知搶救2320:20:50取抗氰急救針20:24：24抬離現場20:20:50取抗氰急救針20:24：24抬離現場2420:24：53抬離現場20:25:39取急救藥品20:24：53抬離現場20:25:39取急救藥品25

造成一人死亡，直接經濟損失約120萬元，停產44天，間接經濟損失約980萬元。

事故損失造成一人死亡，直接經濟損失約120萬元，停產44間接原因1、未嚴格進行工藝危害分析。2、將成鹽釜攪拌電機由定頻改為變頻增加事故發生的風險。3、緊急放空系統阻力大，不能滿足放空要求。4、未督促員工嚴格執行本崗位的操作規程。5、安全隱患排查整治不力。直接原因1、員工違反操作規程，投料前，未按規定將成鹽釜攪拌電機頻率調至35Hz，導致釜內物料混合不均，局部劇烈反應放熱，發生爆沸、沖料。2、成鹽釜攪拌電機未設置頻率、電流與氫氰酸加料控制閥之間的聯鎖保護裝置。間接原因直接原因2隱患排查不到位，流于形式，對閉門器損壞見慣不怪；視頻監控不到位，視頻系統存在死角，未能及時發現有人昏倒；應急救援不到位，在發生事故后，未能及時組織應急疏散、救援，清點人數緩慢；工藝操作規程執行不到位，未嚴格按操作規程進行操作；現場監管不到位，對于現場滯留的人員未及時清理；安全培訓不到位，員工在事故發生后，未做到及時疏散，安全意識有待提高3暴露的問題14652隱患排查不到位，流于形式，對閉門器損壞見慣不怪；視頻監控不3142放空管整改因成鹽反應很劇烈，成鹽釜上的DN125放空管線無法及時泄壓，新增2臺放空緩沖釜，每7臺成鹽釜連結一臺緩沖釜，在成鹽釜放空管處增加三通連結入緩沖釜，緩沖釜放空加防爆膜，放空管直接對空（事故狀態）。制定酸甲醇釜、成鹽釜自動試壓的方案酸甲醇釜、成鹽釜每批投料前需給盤管試壓，目前試壓過程需外操人員到現場操作，存在較高的安全隱患，建議實行DCS遠程控制試壓，減少外操人員在操作現場的頻次。更換溶劑因鄰二氯苯比重1.3g/cm3、酸甲醇比重1.1g/cm3、液氰比重0.69g/cm3，假如投料完發生攪拌未啟動、攪拌槳葉脫落等異常情況，物料會明顯分層：鄰二氯苯最下層、酸甲醇中間層、液氰最上層，液氰與酸甲醇在中上層直接接觸會加劇反應導致成鹽釜立即飛溫，反應失控。溶劑油比重0.8g/cm3、酸甲醇比重1.1g/cm3、液氰比重0.69g/cm3，假如投料完發生攪拌未啟動、攪拌槳葉脫落等異常情況，物料會明顯分層：酸甲醇最下層、溶劑油中間層、液氰最上層，溶劑油隔離酸甲醇與液氰，液氰需滲透過溶劑油層才能反應，異常情況發生后反應速度不會立即失控，有足夠的時間處理異常情況。整改思路及措施整改思路設置聯鎖保護裝置在成鹽DCS控制系統原有聯鎖保護系統（電機攪拌電流與氫氰酸加料閥聯鎖、電機啟停狀態與氫氰酸加料閥聯鎖）上，增設電機頻率與氫氰酸加料閥聯鎖。3142放空管整改制定酸甲醇釜、成鹽釜自動試壓的方案更換溶劑857成鹽釜視鏡安裝攝像頭遠程觀察釜內情況外操人員在視鏡處觀察成鹽釜時突發異常情況比較危險，采用攝像頭遠程觀察釜內情況，確保外操人員安全。液氰儲槽A/B增加溢流管線液氰儲槽A/B是一備一用狀態，儲槽液位只有雷達液位計監控，為避免因雷達液位計故障導致液氰儲槽冒罐，在液氰儲槽A/B之間增加溢流管。加強液氰儲槽、液氰計量槽房間密封效果目前液氰儲槽和液氰計量罐采用房間密封、引風系統送至尾氣處理系統，為確保引風系統引風效果，需加強液氰儲槽和液氰計量罐房間的密封效果。制定反應時間-溫度曲線在成鹽反應的時間-溫度曲線圖上標定合理的時間-溫度波動區間，假如溫度高于當前時間點最高值，立即報警并全開鹽水；假如溫度低于當前時間點最低值，立即報警提醒操作人員降低鹽水整改思路及措施整改思路6857成鹽釜視鏡安裝攝像頭遠程觀察釜內情況整改思路及措施整改拆除TMOF裝置內所有房間。制定酸甲醇成