學生視力不良及影響因素專項調查表（小學及中學使用）省（市/自治區）：□□盟（市）：□□片區：□（經濟狀況1；2；3）監測點:□（1城區；2旗縣）學校名稱（蓋章）：____□□填表日期：□□□□年□□月□□日調查內容選項401校內用眼環境401a過去一周里上課時開教室燈嗎？1.不開（無論陰天或不使用投影時）2.不用投影時均打開3.只陰天上課時開401b班級座位定時調換嗎？從不（或僅個別人輪換）一學期一次一個月一次兩周一次每周一次401c學校按你的身高調整課桌椅高度嗎？1.從不或課桌椅不可調2.一學年一次3.一學期一次4．兩至三個月一次401d一天做幾次眼保健操？在校做1次在校做2次3次及以上（在家也做）401e在課間休息時，你一般在哪里活動？1.教學樓內2.戶外（如操場等）402校外用眼情況402a在過去一周里，你平均每天放學后做作業/讀書寫字多長時間？1.不到1小時2.1-2（不含2）小時3.2-3（不含3）小時4.3小時及以上5.不知道402b在過去一周里，你參加英語、數學、寫作等文化類補習班共多長時間？1.不到1小時2.1-2（不含2）小時3.2-3（不含3）小時4.3小時及以上5.不知道402c你從幾歲開始參加課外學習班？1.3歲以前2.3歲3.4歲4.5歲5.6歲以后（含6歲）6.從來沒參加過（跳至402e）402d你上小學前參加過哪類課外學習班？（可多選）1.樂器類（鋼琴、古箏等）2.文化課類（英語、數學、書法等）3.體美類（武術、跆拳道、游泳、戲曲、舞蹈、畫畫等）4.棋類（圍棋、象棋、國際象棋等）402e為讓你有更多時間做作業或上補習班，家長會減少你運動的時間嗎？1.經常2.有時3.沒有402f家長是否限制你看電視、玩電腦或電子游戲時間？1.是，每天不超過____小時____分鐘2.否403讀寫姿勢403a你在讀寫時，胸口離桌子邊沿超過一拳？1.從不2.偶爾3經常4.總是403b你在讀寫時，眼睛距離書本超過一尺（33厘米，約2個小號礦泉水瓶長）？1.從不2.偶爾3經常4.總是403c你在讀寫時，手指距離筆尖一寸左右（3.3厘米）左右？1.從不2.偶爾3經常4.總是403d你的老師是否提醒你的讀寫姿勢不正確？1.從未2.偶爾3.經常4.總是403e你的父母是否提醒你的讀寫姿勢不正確？1.從未2.偶爾3.經常4.總是404近距離用眼（包括看書、看電視、使用電腦、手機、PSP、IPAD等）習慣404a你在陽光直射下看書或電子屏幕嗎？1.從未2.偶爾3.經常4.總是404b你在天黑后看電子屏幕時關燈嗎？1.從未2.偶爾3.經常4.總是404c你會躺著或趴著看書或電子屏幕嗎？1.從未2.偶爾3.經常4.總是404d你在走路或乘車時看書或電子屏幕嗎？1.從未2.偶爾3.經常4.總是404e你天黑后在家讀書寫字用什么燈光？1.同時使用臺燈和屋頂燈2.僅使用臺燈3.僅使用屋頂燈4.其他____404f你在用電腦時，眼睛距離電腦顯示屏的距離超過66cm（約3個普通礦泉水瓶長）嗎？1.從不2.偶爾3.經常4.總是5.從不用電腦404g你在看電視/玩電視游戲時，眼睛距離電視顯示屏的距離超過3m嗎？1.從不2.偶爾3.經常4.總是5.從不看電視404h在近距離用眼時，多長時間休息一次眼睛（遠眺、閉目或戶外活動等）？1.30分鐘-1（不含1）小時2.1-2（不含2）小時3.2-3（不含3）小時4.3小時及以上405屏幕使用時間405a在過去一周里，你平均每天看電視（包括電視游戲如X-BOX）多長時間？1.我沒有看過2.不到1小時3.1-2（不含2）小時4.2-3（不含3）小時5.3-4（不含4）小時6.4小時及以上405b在過去一周里，通常你每天用電腦的時間？1.我從沒有用過2.不到1小時3.1-2（不含2）小時4.2-3（不含3）小時5.3-4（不含4）小時6.4小時及以上405c在過去一周里，你使用移動電子設備（包括手機、掌上游戲機、平板電腦等）多長時間？1.我從沒有用過2.用過，平均每天____小時___分鐘406其他406a過去一周里，你每天白天戶外活動時間是多少？1.不到1小時2.1-2（不含2）小時3.2-3（不含3）小時4.3小時及以上5.不知道406b你每天的睡眠時間為？□□小時□□分鐘407近視情況407a你的父母是否近視？1.只有父親近視2.只有母親近視3.父母都近視4.父母都不近視407b你過去一年內做過幾次視力檢查?1.0次2.1次2.2次3.3次4.4次及以上407c你是否檢查出任何一只裸眼視力低于5.0？是否（結束問卷）407d曾有醫生告訴你，你的眼睛有以下問題么？（可多選）1.近視2.遠視3.斜視4.弱視5.其他，請填寫_____6.沒看過醫生407e你曾為提高視力接受過下列哪些治療/矯正？1.眼部手術2.藥物治療（如阿托品滴眼液等）3.角膜塑形鏡4.雙焦點眼鏡（鏡片上半部分看遠，下半部分看近）5.其他治療措施，請填寫6.都沒有407f你平時佩戴眼鏡/隱