護理文件書寫規范耳鼻咽喉-頭頸外科2013-9-121a護理文件書寫規范耳鼻咽喉-頭頸外科1a現狀統計數據表明醫院敗訴有80%輸在病歷記錄上。護理記錄作為病歷的一部分，是護理行為正確與否的重要依據與醫生的病程記錄不同的是：護理記錄是法律允許申請人復制的，是重要的法律證據。在醫療糾紛中，護士會因為記錄上的差錯或缺陷，而承擔相應的法律責任2a現狀統計數據表明醫院敗訴有80%輸在病歷記錄上。2a護理文件的內容體溫單醫囑單手術護理記錄首次護理評估單護理記錄一般患者護理記錄---手術科室護理記錄單危重患者護理記錄---ICU護理記錄單3a護理文件的內容體溫單3a規范書寫的重要性完整、客觀的記錄，為舉證提供了法律文件規范護理記錄是維護護患雙方合法權益為觀察病情、實施護理措施做出提示積累護理科研資料規范護士行為，提高護理質量，保障護理安全提供真實、客觀、連續的護理資料，為醫療診治提供證據4a規范書寫的重要性完整、客觀的記錄，為舉證提供了法律文件4a書寫原則客觀：病人所患疾病真實反映出來的內容真實：對病人的觀察、護理措施，用醫學術語描述，真實地記錄準確：記錄的時間、內容及可靠程度真實無誤，尤其病人的主訴及時：不提前、不拖延、不遺漏，確保時效性完整：楣欄、頁碼、各類記錄、表格逐項填寫，記錄連續不留空白，每項記錄后簽全名5a書寫原則客觀：病人所患疾病真實反映出來的內容5a書寫要求使用藍黑或碳素墨水使用中文書寫和醫學術語，通用外文縮寫書寫錯誤處，用雙線在錯字上標識，簽署全名。不得刮、粘、涂改。實習、試用護士書寫的護理文件應當經過本院具有執業證書的護理人員審閱、修改并簽名6a書寫要求使用藍黑或碳素墨水6a書寫要求進修和下級護理人員應該由上級護理人員審查、修改，并注明修改日期、簽名，并保持原記錄清楚、可辨搶救記錄應在6小時內據實補記，并加以注明書寫完畢，必須清楚簽署全名，蓋章無效醫囑執行單上簽全名，標明執行時間7a書寫要求進修和下級護理人員應該由上級護理人員審查、修改，并注三測單的書寫規范新入院病人、手術后病人每日測4次T、P時間：6am、10am、2pm、10pm連測3天（入院當天算一天）正常，第四天改為每日一次，2pm一般成人每天2pm測體溫、脈搏一次。血壓、體重：常規入院測量并記錄，無法稱重者首次填寫“平車”，之后填寫“臥床”8a三測單的書寫規范新入院病人、手術后病人血壓、體重：常規入院測三測單的書寫規范體溫符號：口溫“●”,腋溫“×”，肛溫“○”9a三測單的書寫規范體溫符號：口溫“●”,腋溫“×”，肛溫“○三測單的書寫規范體溫在39℃以上者每天測6次體溫成人體溫在37.5℃-38.9℃每日測四次：6am、10am、2pm、10pm體溫恢復正常連續測三天日四次體溫后，改為每日測一次體溫10a三測單的書寫規范體溫在39℃以上者10a三測單的書寫規范物理降溫體溫未測：不畫不連，在護理記錄單上反映11a三測單的書寫規范物理降溫11a三測單的書寫規范（需脈搏心率同測、同劃）心率以“○”表示，用紅線相連，相應脈搏和心率兩曲線間用紅直線連接。12a三測單的書寫規范（需脈搏心率同測、同劃）心率以“○”表示，用三測單的書寫規范大便次數

24h記錄一次前一日的大便次數未解大便用“0”表示,

大便失禁用“※”表示灌腸符號以“E”表示：

1/E：灌腸后大便一次，

0/E：灌腸后無大便排出

11/E：自行排便一次，灌腸后又排便一次13a三測單的書寫規范大便次數13a對請假離院病人經醫生批準且醫生在病程中有記錄，并履行相應手續后，由護士在體溫單上備注欄用藍黑墨水或碳素墨水注明”請假“病人請假離院期間體溫單上不做任何記錄14a對請假離院病人經醫生批準且醫生在病程中有記錄，并履行相應手續對擅自離院病人凡未經醫生批準，或未履行相應后續而擅自離院者，護士不得在體溫單上做任何注解和記錄，也不得編造各項數值對擅自離院者，護士需在護理記錄單上注明“病人未經同意，于**年**月**日**時間擅自離院，已報告當班醫生或護士長、科主任等”15a對擅自離院病人凡未經醫生批準，或未履行相應后續而擅自離院者，護理記錄的書寫規范危重患者護理記錄一般患者護理記錄16a護理記錄的書寫規范危重患者護理記錄16a危重患者護理記錄記錄時間應具體到分鐘記錄者為已注冊護士記錄對象：醫生開具醫囑：病危、病重病情危重隨時需要搶救的患者重癥病、各類大手術后尚需嚴格臥床休息以及生活不能自理的患者生活部分可以自理，但病情隨時可能發生變化的患者17a危重患者護理記錄記錄時間應具體到分鐘17a危重患者護理記錄記錄出入量：除記錄量，還需將其顏色、性質記錄于病情欄內日間小結在5pm24小時總結在7am（用紅筆上下劃線標識，簽全名，然后記錄在三測單上）18a危重患者護理記錄記錄出入量：除記錄量，還需將其顏色、性質記錄危重患者護理記錄病情記錄記錄患者的病情變化，所給予的治療，護理措施及護理效果eg:患者痰液粘稠，不易咳出，遵醫囑給予霧化吸入，同時扣背?；颊呖瘸鎏狄杭s30ml，較稀薄19a危重患者護理記錄病情記錄19a危重患者護理記錄記錄頻次要求日間至少1小時記錄1次，夜間至少2小時記錄1次，另外病情變化時，隨時記錄20a危重患者護理記錄記錄頻次20a一般患者護理記錄是指護士根據醫囑和病情對一般患者住院期間護理過程的客觀記錄21a一般患者護理記錄是指護士根據醫囑和病情對一般患者住院期間護理一般患者護理記錄記錄要求記錄者：已注冊護士記錄對象：一般住院患者記錄時間：住院期間記錄內容：護理過程的客觀記錄22a一般患者護理記錄記錄要求22a一般患者護理記錄記錄頻次：一般患者：至少3天記錄1次病情穩定的慢性病患者：至少7天記錄1次手術患者：要有術前準備、術后護理情況的記錄病情記錄：患者的病情變化：如疼痛、便秘、發熱等所給予的治療、異常檢驗結果、護理措施、效果和健康宣教23a一般患者護理記錄記錄頻次：23a常見問題時間、內容不統一（手術、麻醉、出室）醫師、護士記錄不統一出入量不準確或計算有誤病情記錄針對性不強，不能反映病情變化采取護理措施后，不記錄效果，記錄不連貫24a常見問題時間、內容不統一（手術、麻醉、出室）24a護理記錄書寫與護理內容的關系記錄不規范、格式不合要求、照搬醫生病歷，疏忽了護理本身的職責內容，具體能體現的護理活動很少記錄的重點應放在護理措施、健康宣教方面，而非治療方案等25a護理記錄書寫與護理內容的關系記錄不規范、格式不合要求、照搬醫常見護理記錄書寫格式新入：T*℃P*次/分R*次/分BP*/*mmHg患者**性，**歲，因（主訴）于今日經門診以（診斷）收入我科住院治療?；颊哂?時*分（方式）入院，?？茩z查：（異常情況+陽性體征）。遵醫囑給予（醫囑內容），有無不良反應，已完成入院宣教。護士簽全名26a常見護理記錄書寫格式新入：26a常見護理記錄書寫格式入院后第2天患者一般情況，心電圖、B超、實驗室相關檢查情況是否完善、治療情況及有無不良反應。護士簽全名入院后第3天患者病情觀察，飲食指導、早期功能鍛煉、并發癥的預防措施。護士簽全名27a常見護理記錄書寫格式入院后第2天27a常見護理記錄書寫格式手術前準備護理記錄T*℃P*次/分R*次/分BP*/*mmHg患者神智**，精神**，擬定于*日*時在*麻下行**術，術前遵醫囑給予*皮試，結果為*性，無不良反應。遵醫囑術區備皮。指導其術前禁食禁飲*小時，戒煙酒，保持心情舒暢及充足的睡眠。護士簽全名28a常見護理記錄書寫格式手術前準備護理記錄28a常見護理記錄書寫格式術畢回病房護理記錄患者于今日**時**分在**麻醉下行**術，術畢于**時**分（方式）返回病房，神智**，傷口輔料**，[手指（或足趾）活動及感覺尚未完全恢復（或正常），足背動脈可捫及搏動]，導尿管妥善固定于床旁并保持引流通常，尿色**，量**ml，[傷口負壓引流管保持通暢，引流物為**性液體，**ml]，身體受壓部位皮膚完整無破損，遵醫囑行**治療，無不良反應。并記錄各項生命體征。護士簽全名加液體記錄時間與輸液卡執行簽字時間一致29a常見護理記錄書寫格式術畢回病房護理記錄29a常見護理記錄書寫格式停止心電監護護理記錄患者神智**，傷口敷料**，[手指（或足趾）活動及感覺尚未完全恢復（或正常），足背動脈可捫及搏動]，導尿管妥善固定于床旁并保持引流通常，[傷口負壓引流管保持通暢，引流物為**性液體，**ml]，靜脈輸液**，遵醫囑停止心電監護。并記錄各項生命體征。護士簽全名30a常見護理記錄書寫格式停止心電監護護理記錄30a常見護理記錄書寫格式拔尿管的護理記錄患者神智**，遵醫囑給予拔出導尿管，拔管順利，尿道口無出血，協助患者清洗尿道口，保持會陰部清潔衛生，指導其每日飲水量2000ml以上（無禁忌的情況下），預防尿路感染?；颊哂?*時自解小便約**ml，未訴尿頻、尿急、尿痛等不適。護士簽全名31a常見護理記錄書寫格式拔尿管的護理記錄31a常見護理記錄書寫格式使用番瀉葉、開塞露、灌腸法排便的護理記錄患者**日未解大便，自訴感腹脹有便意，（捫及下腹部有明顯腸形膨隆），報告醫生，遵醫囑給予**以導瀉處理，*時自解**色、**質大便后腹脹緩解，無不良反應。指導其進食粗纖維，清淡飲食，三餐后半小時順時針按摩腹部15分鐘，促進腸胃蠕動，適當運動，預防便秘。護士簽全名32a常見護理記錄書寫格式使用番瀉葉、開塞露、灌腸法排便的護理記錄常見護理記錄書寫格式輸血的護理記錄患者神智**，（病情現狀），遵醫囑給予輸血治療。經**與**2名護士核對無誤后，現為病人輸入**型**血**ml，限速為15滴/分，無不良反應。（輸血15分鐘內觀察輸血是否通暢，患者有無背心痛、腰痛、皮疹、寒顫、呼吸困難等，如有異常立即報告醫生。無特殊不適者，滴速調節為40-60滴/分并記錄）護士簽全名33a常見護理記錄書寫格式輸血的護理記錄33aTHEEND34aTHEEND34a護理文件書寫規范耳鼻咽喉-頭頸外科2013-9-1235a護理文件書寫規范耳鼻咽喉-頭頸外科1a現狀統計數據表明醫院敗訴有80%輸在病歷記錄上。護理記錄作為病歷的一部分，是護理行為正確與否的重要依據與醫生的病程記錄不同的是：護理記錄是法律允許申請人復制的，是重要的法律證據。在醫療糾紛中，護士會因為記錄上的差錯或缺陷，而承擔相應的法律責任36a現狀統計數據表明醫院敗訴有80%輸在病歷記錄上。2a護理文件的內容體溫單醫囑單手術護理記錄首次護理評估單護理記錄一般患者護理記錄---手術科室護理記錄單危重患者護理記錄---ICU護理記錄單37a護理文件的內容體溫單3a規范書寫的重要性完整、客觀的記錄，為舉證提供了法律文件規范護理記錄是維護護患雙方合法權益為觀察病情、實施護理措施做出提示積累護理科研資料規范護士行為，提高護理質量，保障護理安全提供真實、客觀、連續的護理資料，為醫療診治提供證據38a規范書寫的重要性完整、客觀的記錄，為舉證提供了法律文件4a書寫原則客觀：病人所患疾病真實反映出來的內容真實：對病人的觀察、護理措施，用醫學術語描述，真實地記錄準確：記錄的時間、內容及可靠程度真實無誤，尤其病人的主訴及時：不提前、不拖延、不遺漏，確保時效性完整：楣欄、頁碼、各類記錄、表格逐項填寫，記錄連續不留空白，每項記錄后簽全名39a書寫原則客觀：病人所患疾病真實反映出來的內容5a書寫要求使用藍黑或碳素墨水使用中文書寫和醫學術語，通用外文縮寫書寫錯誤處，用雙線在錯字上標識，簽署全名。不得刮、粘、涂改。實習、試用護士書寫的護理文件應當經過本院具有執業證書的護理人員審閱、修改并簽名40a書寫要求使用藍黑或碳素墨水6a書寫要求進修和下級護理人員應該由上級護理人員審查、修改，并注明修改日期、簽名，并保持原記錄清楚、可辨搶救記錄應在6小時內據實補記，并加以注明書寫完畢，必須清楚簽署全名，蓋章無效醫囑執行單上簽全名，標明執行時間41a書寫要求進修和下級護理人員應該由上級護理人員審查、修改，并注三測單的書寫規范新入院病人、手術后病人每日測4次T、P時間：6am、10am、2pm、10pm連測3天（入院當天算一天）正常，第四天改為每日一次，2pm一般成人每天2pm測體溫、脈搏一次。血壓、體重：常規入院測量并記錄，無法稱重者首次填寫“平車”，之后填寫“臥床”42a三測單的書寫規范新入院病人、手術后病人血壓、體重：常規入院測三測單的書寫規范體溫符號：口溫“●”,腋溫“×”，肛溫“○”43a三測單的書寫規范體溫符號：口溫“●”,腋溫“×”，肛溫“○三測單的書寫規范體溫在39℃以上者每天測6次體溫成人體溫在37.5℃-38.9℃每日測四次：6am、10am、2pm、10pm體溫恢復正常連續測三天日四次體溫后，改為每日測一次體溫44a三測單的書寫規范體溫在39℃以上者10a三測單的書寫規范物理降溫體溫未測：不畫不連，在護理記錄單上反映45a三測單的書寫規范物理降溫11a三測單的書寫規范（需脈搏心率同測、同劃）心率以“○”表示，用紅線相連，相應脈搏和心率兩曲線間用紅直線連接。46a三測單的書寫規范（需脈搏心率同測、同劃）心率以“○”表示，用三測單的書寫規范大便次數

24h記錄一次前一日的大便次數未解大便用“0”表示,

大便失禁用“※”表示灌腸符號以“E”表示：

1/E：灌腸后大便一次，

0/E：灌腸后無大便排出

11/E：自行排便一次，灌腸后又排便一次47a三測單的書寫規范大便次數13a對請假離院病人經醫生批準且醫生在病程中有記錄，并履行相應手續后，由護士在體溫單上備注欄用藍黑墨水或碳素墨水注明”請假“病人請假離院期間體溫單上不做任何記錄48a對請假離院病人經醫生批準且醫生在病程中有記錄，并履行相應手續對擅自離院病人凡未經醫生批準，或未履行相應后續而擅自離院者，護士不得在體溫單上做任何注解和記錄，也不得編造各項數值對擅自離院者，護士需在護理記錄單上注明“病人未經同意，于**年**月**日**時間擅自離院，已報告當班醫生或護士長、科主任等”49a對擅自離院病人凡未經醫生批準，或未履行相應后續而擅自離院者，護理記錄的書寫規范危重患者護理記錄一般患者護理記錄50a護理記錄的書寫規范危重患者護理記錄16a危重患者護理記錄記錄時間應具體到分鐘記錄者為已注冊護士記錄對象：醫生開具醫囑：病危、病重病情危重隨時需要搶救的患者重癥病、各類大手術后尚需嚴格臥床休息以及生活不能自理的患者生活部分可以自理，但病情隨時可能發生變化的患者51a危重患者護理記錄記錄時間應具體到分鐘17a危重患者護理記錄記錄出入量：除記錄量，還需將其顏色、性質記錄于病情欄內日間小結在5pm24小時總結在7am（用紅筆上下劃線標識，簽全名，然后記錄在三測單上）52a危重患者護理記錄記錄出入量：除記錄量，還需將其顏色、性質記錄危重患者護理記錄病情記錄記錄患者的病情變化，所給予的治療，護理措施及護理效果eg:患者痰液粘稠，不易咳出，遵醫囑給予霧化吸入，同時扣背?；颊呖瘸鎏狄杭s30ml，較稀薄53a危重患者護理記錄病情記錄19a危重患者護理記錄記錄頻次要求日間至少1小時記錄1次，夜間至少2小時記錄1次，另外病情變化時，隨時記錄54a危重患者護理記錄記錄頻次20a一般患者護理記錄是指護士根據醫囑和病情對一般患者住院期間護理過程的客觀記錄55a一般患者護理記錄是指護士根據醫囑和病情對一般患者住院期間護理一般患者護理記錄記錄要求記錄者：已注冊護士記錄對象：一般住院患者記錄時間：住院期間記錄內容：護理過程的客觀記錄56a一般患者護理記錄記錄要求22a一般患者護理記錄記錄頻次：一般患者：至少3天記錄1次病情穩定的慢性病患者：至少7天記錄1次手術患者：要有術前準備、術后護理情況的記錄病情記錄：患者的病情變化：如疼痛、便秘、發熱等所給予的治療、異常檢驗結果、護理措施、效果和健康宣教57a一般患者護理記錄記錄頻次：23a常見問題時間、內容不統一（手術、麻醉、出室）醫師、護士記錄不統一出入量不準確或計算有誤病情記錄針對性不強，不能反映病情變化采取護理措施后，不記錄效果，記錄不連貫58a常見問題時間、內容不統一（手術、麻醉、出室）24a護理記錄書寫與護理內容的關系記錄不規范、格式不合要求、照搬醫生病歷，疏忽了護理本身的職責內容，具體能體現的護理活動很少記錄的重點應放在護理措施、健康宣教方面，而非治療方案等59a護理記錄書寫與護理內容的關系記錄不規范、格式不合要求、照搬醫常見護理記錄書寫格式新入：T*℃P*次/分R*次/分BP*/*mmHg患者**性，**歲，因（主訴）于今日經門診以（診斷）收入我科住院治療?；颊哂?時*分（方式）入院，?？茩z查：（異常情況+陽性體征）。遵醫囑給予（醫囑內容），有無不良反應，已完成入院宣教。護士簽全名60a常見護理記錄書寫格式新入：26a常見護理記錄書寫格式入院后第2天患者一般情況，心電圖、B超、實驗室相關檢查情況是否完善、治療情況及有無不良反應。護士簽全名入院后第3天患者病情觀察，飲食指導、早期功能鍛煉、并發癥的預防措施。護士簽全名61a常見護理記錄書寫格式入院后第2天27a常見護理記錄書寫格式手術前準備護理記錄T*℃P*次/分R*次/分BP*/*mmHg患者神智**，精神**，擬定于*日*時在*麻下行**術，術前遵醫囑給予*皮試，結果為*性，無不良反應。遵醫囑術區備皮。指導其術前禁食禁飲*小時，戒煙酒，保持心情舒暢及充足的睡眠。護士簽全名62a常見護理記錄書寫格式手術前準備護理記錄28a常見護理記錄書寫格式術畢回病房護理記錄患者于今日**時**分在**麻醉下行**術，術畢于**時**分（方式）返回病房，神智**，傷口輔料**，[手指（或足趾）活動及感覺尚未完全恢復（或正常），足背動脈可捫及搏動]，導尿管妥善固定于床旁并保持引流通常，尿色**，量**ml，[傷口負壓引流管保持通暢，引流物為**性液體，**ml]，身體受壓部位皮膚完整無破損，遵醫囑行**治療，無不良反應。并記錄各項生命體征。護士簽全名加液體記錄時間與輸液卡執行簽字時間一致63