2價HPV疫苗接種知情同意書_第1頁
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文檔簡介

2價HPV疫苗接種知情同意書【疾病簡介】宮頸癌是女性最常見的惡性腫瘤，高危型人乳頭瘤病毒（HPV）持續感染是宮頸癌發病的主要危險因素。高危型HPV有14種類型，其中最常見的16型和18型。【疫苗作用】本品適用于預防因高危型人乳頭瘤病毒（HPV）16、18型所致下列疾病：宮頸癌，2級、3級宮頸上皮內瘤樣病變（CIN2/3）和原位腺癌（AIS），1級宮頸上皮內瘤樣病變（CIN1），以及HPV16型、18型引起的持續感染。【免疫程序】9-14歲女性釆用“0-6”兩劑次免疫程序，即第1劑次與第2劑次接種間隔不小于5個月。【接種禁忌】對本品中任一活性成分或輔料嚴重過敏反應者。注射本品后有超敏反應癥狀者，不應再次接種本品。【不良反應】常見不良反應：疲乏、肌痛、頭痛、發熱（≥37℃）；注射部位反應疼痛、發紅、腫脹；關節痛、胃腸道癥狀（包括惡心、嘔吐、腹瀉和腹痛）、蕁麻疹和皮疹。以上大部分不良反應程度為輕至中度，且短期內可自行緩解。不能確定發生率或因果關系：過敏反應（包括速發過敏反應和類速發過敏反應）、血管性水腫、血小板減少性紫瘢、接種導致的暈厥或血管迷走神經反應、急性播散性腦脊髓炎（ADEM）、格林巴利綜合征等。【注意事項】受種者患有急性嚴重發熱疾病時應推遲接種。如果僅為感冒等輕微感染，則無需推遲接種。受種者為血小板減少癥患者或任何凝血功能紊亂患者應謹慎接種。接種前3個月內避免使用免疫球蛋白或血液制品。暫不建議全程接種國產2價HPV疫苗后再接種其他HPV疫苗。【鄭重提示】請您認真閱讀以上內容，如實提供健康狀況，有不明事項請咨詢接種醫生。接種后請在現場留觀30分鐘，如有不適，請及時告知接種醫生。因疫苗特性或受種者個體差異等因素，疫苗保護率并非100%。接種時請務必攜帶身份證（或戶口本）、預防接種通知書及本知情同意書。……………適齡女生家長（監護人）知情同意書回執請在選項內打“√”：同意接種免費2價HPV疫苗，并陪同前往接種點同意接種免費2價HPV疫苗，無法陪同前往接種點，委托他人陪同不同意接種，已接種過其他HPV疫苗不同意接種，其他原因女生姓名： 出生日期： 學校：

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