醫院耐多藥肺結核臨床路徑標準住院流程及表單一、耐多藥肺結核臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為耐多藥肺結核。（二）診斷依據。根據《中國結核病防治規劃實施工作指南（2008年版）》，《世界衛生組織耐藥結核病規劃管理指南（2008年緊急修訂版）》等。1.臨床癥狀：可出現發熱（多為低熱）、盜汗、咳嗽、咳痰、咯血、胸痛等。部分患者可無臨床癥狀。2.體征：可出現呼吸頻率增快、呼吸音減低或粗糙、肺部啰音等。輕者可無體征。3.影像學檢查：顯示活動性肺結核病變特征。4.痰液檢查：表型藥物敏感試驗或分子藥物敏感試驗檢查證實，至少對異煙肼和利福平耐藥。（三）治療方案的選擇。根據《中國結核病防治規劃實施工作指南（2008年版）》，《臨床診療指南?結核病分冊》，《耐藥結核病化學治療指南（2015年版）》，參照《WHO耐多藥/利福平耐藥結核病治療指南（2018年更新版）》，《抗結核藥物超說明書用法專家共識》，《利奈唑胺抗結核治療專家共識》，《抗結核新藥貝達喹啉臨床應用專家共識》，《耐多藥結核病短程治療中國專家共識》等。1.藥物治療：（1）根據以下原則選擇治療方案：=1\*GB3①充分考慮患者既往用藥史以及當地耐藥結核病流行狀況；=2\*GB3②應當至少包括5種有效或幾乎確定有效的藥物，其中包括1種氟喹諾酮類藥物，1種注射劑；=3\*GB3③根據體重確定藥物的劑量；=4\*GB3④每天服用抗結核藥物；=5\*GB3⑤注射劑至少使用6個月，根據情況可XX至8個月或痰菌陰轉后至少4月；=6\*GB3⑥治療療程應為痰培養陰轉后至少18個月。（2）方案選擇：=1\*GB3①根據藥物敏感試驗結果，在下述藥物敏感且患者無禁忌情況下，首先推薦以下治療方案：6ZAm（Cm，Km，）Mfx（Lfx）Cs（PAS，E）Pto/18ZMfx（Lfx）Cs（PAS，E）Pto方案（Z：吡嗪酰胺，E：乙胺丁醇，Lfx：左氧氟沙星，Mfx：莫西沙星，Am：阿米卡星，Km：卡那霉素，Cm：卷曲霉素，Pto:丙硫異煙胺，PAS：對氨基水楊酸，Cs:環絲氨酸）。注射期使用ZAm（Cm，Km）Mfx（Lfx）Cs（PAS，E）Pto方案6個月，非注射期使用ZMfx（Lfx）Cs（PAS，E）Pto方案18個月（括號內為可替代藥品）。=2\*GB3②如因某些原因不能采取上述治療方案可參照《WHO耐多藥/利福平耐藥結核病治療指南（2018年更新版）》，《抗結核藥物超說明書用法專家共識》，《利奈唑胺抗結核治療專家共識》，《抗結核新藥貝達喹啉臨床應用專家共識》，《耐多藥結核病短程治療中國專家共識》，結合患者藥物敏感試驗，由省內耐多藥專家組會診后制定合理化方案。（3）療程一般24個月。對于病情嚴重或存在影響預后的合并癥的患者，可適當XX療程。（4）特殊患者（如兒童、老年人、孕婦、使用免疫抑制以及發生藥物不良反應等）可以在上述方案基礎上調整藥物劑量或藥物。2.根據患者存在的并發癥或合并癥進行對癥治療。（四）標準住院日為42-56天。（五）進入路徑標準。1.第一診斷必須符合耐多藥肺結核。2.當患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（六）住院期間檢查項目。1.必需的檢查項目：（1）血常規、尿常規、便常規；（2）感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；（3）肝腎功能、電解質、血糖、血沉、C反應蛋白、血尿酸；（4）痰抗酸桿菌涂片及鏡檢，痰分枝桿菌培養；（5）血甲狀腺功能檢測；（6）心電圖、胸片或CT。（7）心理狀態自評表（應用環絲氨酸）。（中國全球基金結核病項目辦公室.中國全球基金結核病項目實施細則：耐多藥結核病防治領域.XX：中國全球基金結核病項目辦公室，2012）2.根據患者病情可選擇檢查項目：（1）聽力、視力、視野檢測，腹部超聲檢查；（2）抗結核藥物敏感試驗（懷疑耐藥譜發生改變）；（3）支氣管鏡檢查（懷疑存在支氣管結核或腫瘤患者或其他需要鑒別的疾病）；（4）胸部CT檢查（需與其他疾病鑒別診斷或胸片顯示不良者）；（5）胸部超聲（胸水、心包積液患者）；（6）尿妊娠試驗（育齡期婦女）；（7）細胞免疫功能檢查（懷疑免疫異常患者）；（8）痰查癌細胞，血液腫瘤標志物（癌胚抗原等），必要時行肺穿刺活組織檢查或開胸活檢（懷疑合并腫瘤患者）；（9）心臟彩色多普勒超聲（懷疑合并心臟疾病者）；（10）血脂、D－二聚體測定、頸部血管彩色多普勒超聲、下肢靜脈血管超聲；（11）淺表淋巴結核彩超；（12）24小時尿蛋白定量；（13）血氣分析。（七）出院標準。1.臨床癥狀好轉。2.患者可耐受制定的抗結核治療方案。（八）變異及原因分析。1.出現嚴重的藥物不良反應。2.治療過程中出現嚴重合并癥或并發癥，如肺外結核、咯血、氣胸、呼吸衰竭等，需要進一步診療，或需轉入其他路徑。3.原有病情明顯加重，導致住院時間XX。4.需要手術治療。二、耐藥肺結核臨床路徑表單適用對象：第一診斷為耐多藥肺結核患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：住院日期：年月日出院日期：年月日標準住院日：42-56天時間住院第1-3天住院期間主要診療工作詢問病史及進行體格檢查完善必要檢查，初步評估病情完成病歷書寫根據病情對癥、支持治療上級醫師查房，制定診療計劃確定抗結核治療方案，簽署藥物治療知情同意書，開始抗結核治療病例討論，上級醫師定期查房，完善診療計劃處理基礎性疾病及對癥治療根據患者病情調整、制定合理治療方案觀察藥品不良反應住院醫師書寫病程記錄重點醫囑長期醫囑：肺結核護理常規二-三級護理普食抗結核藥物治療臨時醫囑：血常規、尿常規、便常規肝腎功能（含膽紅素）檢查、電解質、血糖、血尿酸、傳染性疾病篩查、血沉、C反應蛋白痰抗酸桿菌涂片鏡檢，痰分枝桿菌培養心電圖、胸片或CT聽力（氨基糖苷類）視力、視野（E）血甲狀腺功能檢測既往基礎用藥對癥治療其他相關檢查（必要時）長期醫囑：肺結核護理常規二-三級護理普食抗結核藥物治療臨時醫囑：既往基礎用藥對癥治療抗結核治療14天后復查血尿常規、肝腎功能（含膽紅素）；以后每月一次，指標異常可增加檢查頻率使用注射劑或乙胺丁醇者，2-4周復查聽力、視力、視野使用卷曲霉素者，2-4周復查電解質治療強化期痰涂片和培養每月一次，以后1-2月一次其他相關檢查復查胸片或CT檢查心理狀態自評表評估（應用Cs）護理工作病房環境、醫院制度及醫護人員介紹入院護理評估（生命體征測量，病史詢問及體格檢查）告知各項檢查注意事項并協助患者完成指導留痰靜脈取血入院健康宣教心理護理完成護理病歷書寫執行醫囑，用藥指導觀察患者一般情況及病情變化檢驗、檢查前的宣教做好住院期間的健康宣教正確落實各項治療性護理措施觀察治療效果及藥品反應護理安全措施到位給予正確的飲食指導了解患者心理需求和變化，做好心理護理病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護士簽名醫師簽名時間出院前1-3天出院日主要診療工作上級醫師查房評估患者病情及治療效果確定出院日期及治療方案出院前一天開具出院醫囑完成上級醫師查房記錄完成常規病程記錄、上級醫師查房記錄、病案首頁及出院小結和患者或家屬確定出院后治療管理機構（本院門診或患者所在地結核病防治機構或醫療機構）向患者或家屬交待出院后服藥方法及注意事項預約復診日期重點醫囑長期醫囑：肺結核護理常規二-三級護理普食抗結核藥物治療臨時醫囑：復查肝腎功能、血、尿常規（必要時）胸片或CT（必要時）復查痰抗酸桿菌涂片及