慢性髓細胞白血病血液病與中毒李憲1慢性髓細胞白血病概述慢性髓細胞白血病（CML）是一種造血干細胞克隆增生性疾病，骨髓以髓系增生，外周血白細胞增多及脾臟腫大為主要特征。90%以上患者骨髓細胞中存在特征性的費城染色體(Ph染色體)和(或)BCR/ABL融合基因。中位生存期3～4年。2慢性髓細胞白血病病因離子輻射（原子彈爆炸后幸存者，接受放療患者）長期接觸苯和接受化療者HLA抗原CW3和CW4可能是CML的易感基因，CML家族性聚集非常罕見，CML是一種獲得性白血病，與遺傳因素無關。3慢性髓細胞白血病分期：慢性期CP、急性期BP、加速期AP各期特點：癥狀、體征1.慢性期：（1）癥狀：通常大多數CML患者臨床上處于“慢性”或“穩定”階段，此期可持續3～4年，常見的癥狀包括：貧血，脾區不適，出血及乏力，體重減輕和低熱等代謝增高的表現，20%～40%的患者無癥狀，因常規體檢發現白細胞數，血小板數增高或脾臟腫大而診斷。慢性期患者不易感染，發熱少見。

4慢性髓細胞白血病（2）體征：主要表現為臟器浸潤，90%患者脾臟腫大，程度不一，肋下可及至巨脾伸延至盆腔，質硬常有明顯切跡，脾栓塞時脾區可觸及摩擦感或聞及摩擦音。可有輕到中度肝臟腫大。淋巴結腫大少見。胸骨常有壓痛，以胸骨柄的下端為著。

5慢性髓細胞白血病(1)癥狀：有不明原因的發熱脾進一步腫大出現骨痛，出血以及髓外腫物等浸潤現象，如淋巴結腫大，皮膚軟組織腫塊或溶骨性病變。

7慢性髓細胞白血病(2)急變類型：①約65%為急粒變：A.原始粒細胞危象，病情突然驟變，骨髓或血液中出現大量的原始粒細胞，原粒早幼粒>90%，病情發展快，病程短，一般在1～2個月內死亡B.慢粒急變，指CML經數周至數月的轉變過程，出現急性白血病的所有征象，骨髓中原始早幼粒>20%，對治療耐藥，生存期不超過6個月。②約30%為急淋變：包括普通型急性淋巴細胞白血病(C-ALL)，非T非B淋巴細胞白血病，前B細胞白血病及B，T細胞白血病，急淋變經過長春新堿及潑尼松可獲暫時的緩解，但最終在0.5～1年內死亡。③5%為其他少見類型的急髓變：包括組織細胞變，紅白血病變，巨核細胞變及急性單核細胞變，血象，骨髓象，細胞形態學等改變有其相應的特征，且預后差，絕大多數患者急變后6個月內死亡。

8慢性髓細胞白血病典型的CML伴有脾大，外周血白細胞數增高，可見各階段幼稚粒細胞，嗜酸和嗜堿粒細胞增高，骨髓增生明顯或極度活躍，以粒細胞系增生為主，中性晚幼及桿狀核粒細胞明顯增生，嗜酸和(或)嗜堿粒細胞亦增多，巨核細胞系常增生，中性粒細胞堿性磷酸酶積分(ALP)減低，細胞遺傳學檢查有Ph染色體或應用分子生物學方法檢測出BCR-ABL基因重排或融合診斷標準Ph染色體陽性BCR-ABL融合基因陽性或Ph染色體陰性，但BCR-ABL融合基因陽性，同時須并有下列兩項之一者：①外周血白細胞升高，以中性粒細胞為主，不成熟粒細胞>10%，原始細胞(ⅠⅡ型)<10%，②骨髓增生明顯至極度活躍，以中性中幼粒細胞及以下階段中性粒細胞為主，原始細胞(ⅠⅡ型)<10%。

10慢性髓細胞白血病診斷評析：臨床上遇原因不明的脾明顯腫大，胸骨壓痛，外周血白細胞數明顯升高和(或)嗜堿，嗜酸細胞增多的患者，均要警惕CML的存在，及時進行血涂片仔細觀察有核細胞形態，如出現一定數量的中性晚，中幼粒細胞，在排除了類白血病反應后，即可做出CML的初步診斷骨髓穿刺顯示增生明顯或極度活躍，且以粒細胞系為主，其中主要為中性中幼粒細胞及以下階段中性粒細胞，即可基本診斷為CML按照國際標準，診斷CML應有細胞遺傳學和(或)分子生物學證據，即檢出Ph染色體和(或)BCR-ABL融合基因，或至少檢出后者所表達的BCR-ABL融合蛋白，尤其在臨床或血液學不典型的病例，更需進行這方面的檢查11慢性髓細胞白血病慢性髓細胞白血病治療(一)治療現代CML治療的主要目的是如何提高后兩者的緩解率，爭取患者獲得長期無病生存。1.常規治療CML就診或復發時常有高尿酸癥，因此，治療前應予別嘌醇300mg/d，口服，并充分補液以維持尿量，由于別嘌醇可出現過敏性皮炎，因此在白細胞數下降至正常，脾大明顯縮小，無明顯高尿酸血癥后應停用。12慢性髓細胞白血病3.干擾素治療天然和重組干擾素治療CML的療效觀察表明血液學緩解率為61%～80%(中位64%)，29%～65%的患者有不同程度的細胞遺傳學緩解，現已成為CML的首選治療藥物。目前仍存在諸多問題尚待解決：A.干擾素是否可以延長CML患者生存期。B.干擾素的最適劑量和用藥時間。C.干擾素種類與療效的關系。D.干擾素聯合其他化療藥物如羥基脲等協同問題。干擾素(IFN)治療CML的早期常見副反應有發熱，畏寒，流感樣癥狀，頭痛等，持續約幾天至2個月;晚期可有持續乏力，食欲下降，體重下降，給予小劑量解熱鎮痛藥如對乙酰氨基酚(撲熱息痛)等可解除上述副作用。14慢性髓細胞白血病4.聯合化療采用阿糖胞苷，蒽環類藥物，硫鳥嘌呤(6-TG)，環磷酰胺，門冬酰胺酶，巰嘌呤(6-MP)，依托泊苷(VP-16)和白消安(馬利蘭)等藥物組成不同的聯合強烈化療方案治療CML，Ph染色體減少率高于常規單藥治療，但絕大部分研究表明并不能明顯延長生存期最近人們又采用聯合化療加干擾素a療法試圖提高生存率和細胞遺傳學緩解率，但迄今結果并不理想。15慢性髓細胞白血病6.急變期的治療急性髓系細胞變患者可采用原發性急性髓系白血病治療方案，但CR率<20%，且完全緩解期僅幾周或幾個月，25%～35%的急變患者為急淋變或雙表型白血病變，盡管采用VDLP方案約60%的患者有效，約有1/3患者可返回CP，但其總生存率亦僅為4～6個月，造血干細胞移植3年DFS可達15%～20%。17慢性髓細胞白血病7.新的治療方法(1)“良性”祖細胞篩選和擴增(2)反義寡核苷酸(3)基因治療(4)免疫調節治療18慢性髓細胞白血病8.治療策略的選擇①首先根據患者年齡，身體狀況，是否有相關的或無關的骨髓供體決定是否進行干細胞移植②如果選擇非移植治療方案則應作出一個詳盡的給藥方案，如，用rIFN-a，必須對其劑量，療程是否聯用羥基脲或阿糖胞苷作出決定③應制定一個系統計劃來觀察細胞遺傳學療效程度和起效時間及分子生物學療效④一旦明確了診斷和治療意見，作出涉及治療療效和病人意愿的改動時必須經過審查。19慢性髓細胞白血病(二)預后目前尚無可靠的預測方法，但是大量研究證實：年齡，脾臟大小，血小板計數，外周血或骨髓中原始細胞比例，嗜堿性粒細胞比例均為影響預