第三章循環(huán)系統(tǒng)疾病病人的護(hù)理

第一節(jié)常見(jiàn)癥狀體征護(hù)理循環(huán)系統(tǒng)疾病又稱(chēng)心血管疾病，每年能奪走1200萬(wàn)人的生命，這個(gè)數(shù)目接近世界死亡人口總數(shù)的1/4我國(guó)每年約300萬(wàn)人死于心血管疾病，因而成為目前人類(lèi)健康的頭號(hào)大敵，它嚴(yán)重影響著人類(lèi)的期望壽命和生存質(zhì)量。先進(jìn)技術(shù)如抗高血壓藥、溶栓治療、重癥監(jiān)護(hù)、PTCA等能使心血管的死亡率下降，而合理膳食、禁煙、體育鍛煉等也能明顯地降低其發(fā)病率和死亡率。

心血管系統(tǒng)疾病十大危險(xiǎn)因子⑥高血壓；⑦肥胖；⑧壓力與行為模式（A性格人的危險(xiǎn)是B性格人的兩倍）；⑨吸煙；⑩其他，如飲酒過(guò)量、運(yùn)動(dòng)不足、口服避孕藥等。①高年齡；②性別（男性多于女性）；③家族史；④高脂血癥；⑤糖尿病；循環(huán)系統(tǒng)示意圖心臟解剖心臟位置心前區(qū)疼痛心源性暈厥心悸心源性水腫心源性呼吸困難循環(huán)系統(tǒng)常見(jiàn)癥狀體征一、心源性呼吸困難定義心源性呼吸困難，是指由于各種心臟病發(fā)生左心和（或）右心功能不全時(shí)，使病人自覺(jué)空氣不足、呼吸困難，出現(xiàn)紫紺，端坐呼吸，并伴有呼吸頻率、深度與節(jié)律異常。肺源性呼吸困難？（一）護(hù)理評(píng)估1、健康史了解心源性呼吸困難的首發(fā)時(shí)間、起病特點(diǎn)、發(fā)展過(guò)程及與活動(dòng)的關(guān)系，采取何種方法緩解呼吸困難有無(wú)體力活動(dòng)、精神緊張及感染等誘發(fā)因素有無(wú)高血壓、冠心病、心肌炎等病史有無(wú)特殊藥物服用史2、身體狀況心源性呼吸困難特點(diǎn)（1）勞力性呼吸困難左心衰最早出現(xiàn)的癥狀、最輕特點(diǎn)：活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)或加重，休息后減輕或緩解。（2）夜間陣發(fā)性呼吸困難：特點(diǎn)：入睡后突然因憋氣而驚醒，被迫采取坐位，呼吸深快。重者可有哮鳴音，稱(chēng)“心源性哮喘”。左心衰典型表現(xiàn)（3）端坐呼吸：肺淤血達(dá)到一定程度時(shí)，平臥位仍有呼吸困難，只有高枕臥位、半臥位甚至端坐時(shí)，方可使憋氣好轉(zhuǎn)。護(hù)理評(píng)估3、心理-社會(huì)狀況機(jī)體活動(dòng)能力下降，精神悲觀等4、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查血?dú)夥治觯号袛嗳毖醭潭群退釅A平衡狀況胸部X線：判斷肺淤血和肺水腫情況（二）護(hù)理診斷/問(wèn)題1、氣體交換受損：與肺水腫、肺淤血有關(guān)2、活動(dòng)無(wú)耐力：與氧的供需失調(diào)有關(guān)（三）護(hù)理目標(biāo)呼吸困難改善和消失活動(dòng)耐力逐漸增加心源性呼吸困難

休息環(huán)境飲食護(hù)理（四）護(hù)理措施心理護(hù)理病情觀察用藥護(hù)理對(duì)癥護(hù)理

護(hù)理措施

1、休息與體位：明顯呼吸困難時(shí)：臥床休息，減輕心臟負(fù)荷。勞力性呼吸困難：減少活動(dòng)量，不引起癥狀為宜。夜間陣發(fā)性呼吸困難：加強(qiáng)夜間巡視，協(xié)助患者坐起，雙腿下垂，以改善呼吸和減少回心血量。此外：病室安靜、整潔、開(kāi)窗通風(fēng)，衣物、被蓋應(yīng)寬松，以減少憋悶感。2.飲食護(hù)理：低鹽飲食，保持大便通暢。多吃新鮮蔬菜和水果

護(hù)理措施

3.氧療5.用藥護(hù)理6.病情觀察氧療：一般2～4L/min，急性肺水腫病人給氧流量為6～8L/min，并用酒精濕化控制液體量和速度，防止加重心臟負(fù)荷，誘發(fā)急性肺水腫；輸液速度20～30d/min。安慰鼓勵(lì)病人，穩(wěn)定病人的情緒，降低交感神經(jīng)的興奮性，利于減輕呼吸困難觀察呼吸頻率、節(jié)律、呼吸音、紫紺程度；聽(tīng)診心肺，記錄心電圖，測(cè)量生命體征。加強(qiáng)巡視（夜間），呼吸困難有無(wú)改善，皮膚發(fā)紺是否減輕，血?dú)夥治鍪欠裾５?4.心理護(hù)理二、心源性水腫定義：水腫是指液體在組織間隙過(guò)多聚集。心源性水腫是由于心功能不全引起體循環(huán)靜脈淤血，使機(jī)體組織間隙有過(guò)多的液體積聚。病因：最常見(jiàn)于右心功能衰竭、全心衰和心包填塞.1、健康史詢問(wèn)導(dǎo)致水腫的病因和誘因；水腫開(kāi)始出現(xiàn)部位、時(shí)間、程度、發(fā)展速度；水腫與飲食、體位及活動(dòng)的關(guān)系；病人飲水量、攝鹽量、尿量、用藥史等。(一)護(hù)理評(píng)估右心衰竭有效循環(huán)血量減少腎血流量降低醛固酮增多水鈉潴留組織液回吸收毛細(xì)血管壓升高發(fā)生機(jī)制:靜脈淤血水腫↓表現(xiàn)特點(diǎn)：右心衰最早出現(xiàn)在身體的低垂部位，以腳踝內(nèi)側(cè)，脛前部明顯臥床病人：枕部、肩胛部、背骶部，會(huì)陰部等。呈凹陷性水腫，逐漸延及全身，發(fā)展緩慢.重者出現(xiàn)胸水、腹水。伴有尿量減少，體重增加。活動(dòng)后加重，休息后減輕。2、身體狀況：雙下肢凹陷性水腫腹水3、實(shí)驗(yàn)室檢查了解病人有無(wú)低蛋白血癥及水電解質(zhì)紊亂4、心理-社會(huì)狀況（二）護(hù)理診斷：1、體液過(guò)多與低蛋白血癥、水鈉潴留有關(guān)。2、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與水腫部位循環(huán)改變、強(qiáng)迫體位或軀體活動(dòng)受限有關(guān)。（三）護(hù)理目標(biāo)病人水腫減輕或消失皮膚完整，不發(fā)生壓瘡（四）護(hù)理措施1.休息與體位：輕度限制活動(dòng)，重度臥床休息，休息可增加腎血流量，使尿量增加。胸水或腹水者半臥位.2.飲食：低鹽、低熱量易消化食物、適當(dāng)限制液體攝入量；低鹽（食鹽、含鈉）每天5g以下。3.病情監(jiān)測(cè)：每天測(cè)量體重、腹圍，記錄24h出入量，以觀察水腫的消長(zhǎng)。4.用藥：正確使用利尿劑，注意用藥后尿量和體重變化，隨時(shí)測(cè)血鉀、鈉、氯。輸液速度：20～30滴/分為宜。注意不同利尿劑的副作用。5.加強(qiáng)皮膚護(hù)理：用氣墊床保護(hù)皮膚，保持皮膚清潔。1).觀察：有無(wú)發(fā)紅、破潰、防止壓瘡。

心力衰竭病人最易發(fā)生褥瘡的部位：骶尾部。2).抬高肢體，衣物、鞋襪寬松、柔軟、透氣性好，勿用力抓癢，保持皮膚完整。3).避免在水腫部位進(jìn)行穿刺，注意無(wú)菌操作，拔針后按壓局部至不漏液為止。三、心悸

定義：是一種自覺(jué)心臟跳動(dòng)的不適感和心慌感。心悸的發(fā)生常與多種疾病引起的心臟搏動(dòng)增強(qiáng)、各種心律失常及心臟神經(jīng)官能癥有關(guān)。（一）護(hù)理評(píng)估1、健康史：

有無(wú)心血管系統(tǒng)疾病、貧血、甲亢等；發(fā)作有無(wú)明顯誘因，如勞累、情緒激動(dòng)、吸煙及飲酒等；既往發(fā)作情況，緩解方式，對(duì)日常生活、工作的影響。2、身體狀況：心悸的特點(diǎn)：心悸嚴(yán)重程度不一定與病情成正比，心悸一般無(wú)危險(xiǎn)性,但少數(shù)由嚴(yán)重心律失常所致者可發(fā)生猝死。檢查心臟體征：視、觸、叩、聽(tīng)。3、實(shí)驗(yàn)室檢查：心電圖、心電監(jiān)測(cè)、超聲心動(dòng)圖、甲狀腺功能檢查等（二）護(hù)理診斷：舒適的改變與心悸發(fā)作時(shí)心前區(qū)不適、胸悶有關(guān)（三）護(hù)理目標(biāo)病人焦慮情緒減輕或消失四、心源性暈厥定義：暈厥是一時(shí)性廣泛腦組織缺血、缺氧所引起的短暫、突發(fā)的可逆性意識(shí)喪失。心臟驟停5～10秒即可產(chǎn)生暈厥。心源性暈厥由于心排血量突然驟減或中斷引起一過(guò)性、廣泛性腦缺血、缺氧，表現(xiàn)為突發(fā)的短暫意識(shí)喪失伴抽搐.面色蒼白、惡心、嘔吐、頭暈、眼黑、出冷汗等.心源性暈厥概念伴隨癥狀病因嚴(yán)重心律失常、嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄、心肌梗塞、心肌病、心臟壓塞等。（一）護(hù)理評(píng)估1、健康史：有無(wú)嚴(yán)重心律失常、心肌缺血病史；有無(wú)腦動(dòng)脈硬化、TIA、偏頭痛、低血糖及重癥貧血等病史；發(fā)作前有無(wú)恐懼、緊張、劇痛及排尿等誘發(fā)因素；是突然發(fā)生還是于體位改變時(shí)發(fā)作，歷時(shí)長(zhǎng)短及緩解方式。暈厥的病因暈厥可有多種病因引起：心臟性：嚴(yán)重心律失常心臟停博、心排量驟降代謝性藥物性血管神經(jīng)性腦血管病變2、身體狀況重點(diǎn)評(píng)估意識(shí)狀態(tài)，瞳孔大小及對(duì)光反射、R、P、BP、心音是否存在、抽搐、癱瘓。腦血流中斷2～4S即產(chǎn)生黑朦、5～10S出現(xiàn)意識(shí)喪失、超過(guò)15S出現(xiàn)抽搐。3、實(shí)驗(yàn)室檢查：心電圖、24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖、心電監(jiān)護(hù)、血糖測(cè)定4、心理-社會(huì)：（二）護(hù)理診斷1、有受傷的危險(xiǎn)與暈厥發(fā)作有關(guān)2、潛在并發(fā)癥:猝死（三）護(hù)理目標(biāo)病人暈厥發(fā)作次數(shù)減少心律失常能得到及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理（四）護(hù)理措施：1、休息與環(huán)境：立即臥床休息、吸氧。2、病情觀察：觀察意識(shí)改變及生命體征變化。一旦出現(xiàn)猝死表現(xiàn)，如意識(shí)喪失、大動(dòng)脈搏動(dòng)消失、呼吸停止、抽搐等，應(yīng)立即搶救。心電圖檢查、心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心律、心率。觀察治療效果。3、用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑給予治療：心率顯著緩慢者：給予阿托品、異丙腎上腺素。心律失常：給予抗心律失常的藥物。4、對(duì)癥處理及原發(fā)病護(hù)理：吸氧4～6L/min；做好搶救準(zhǔn)備：藥物、除顫儀、心臟起搏器等。（四）護(hù)理措施：護(hù)理措施Descriptionofthecontents臥床休息:避免左側(cè)臥位氧氣吸入：2-4L/min監(jiān)測(cè)生命體征心理護(hù)理，穩(wěn)定情緒鎮(zhèn)靜藥物：舒樂(lè)安定（艾司唑侖），安定（地西泮）2.抗心律失常藥：可達(dá)龍、心律平3.用藥后的效果

1.勞逸結(jié)合、2.生活規(guī)律、保持情緒穩(wěn)定。3.戒煙限酒、避免刺激性食物病情觀察藥物治療健康教育臥床休息心率、心律、持續(xù)時(shí)間、伴隨癥狀描記心電圖發(fā)作誘因及緩解方式五、心前區(qū)疼痛

幾種常見(jiàn)胸痛的比較護(hù)理診斷1、疼痛與心肌缺血、缺氧或心肌壞死有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：病人疼痛減輕或消失護(hù)理措施本節(jié)小結(jié)循環(huán)系統(tǒng)疾病最常見(jiàn)的癥狀和體征有：心源性呼吸困難，心源性水腫，心源性暈厥，心悸。護(hù)士接診病人后應(yīng)按評(píng)估診斷計(jì)劃（目標(biāo)和措施）實(shí)施評(píng)價(jià)對(duì)病人進(jìn)行護(hù)理。1、心源性呼吸困難最早表現(xiàn)為（）A、夜間陣發(fā)性呼吸困難B、端坐呼吸C、勞力性呼吸困難D、平臥即出現(xiàn)呼吸困E、心源性哮喘2、心源性水腫首先表現(xiàn)為（）A、心前區(qū)水腫B、眼瞼水腫C、身體低垂部位D、腹水E、胸腔積液或心包積液3、護(hù)理心源性水腫患者不正確的是（）A、每天測(cè)1次體重、腹圍B、輸液速度不超過(guò)20-30滴/分C、每日進(jìn)液量為500ml左右D、下肢水腫時(shí)抬高下肢E、給予低鈉、高蛋白、產(chǎn)氣少食物CCC練習(xí)題4、心悸最常見(jiàn)的原因?yàn)椋ǎ〢、高熱B、甲亢C、嚴(yán)重貧血D、心律失常E、精神緊張5、心源性暈厥最常見(jiàn)的病因是（）A、低血糖B、直立型低血壓C、疼痛D、心律失常E、急性左心衰6、出現(xiàn)陣發(fā)性呼吸困難提示（）A、支氣管哮喘B、左心衰竭C、肺心病D、大葉性肺炎E、肺結(jié)核DDB7、心源性水腫病人水腫嚴(yán)重時(shí)，如需使用熱水袋取暖，水溫宜在（）A、30-40℃B、40