第七章

妊娠期特有疾病婦女的護理妊娠高血壓疾病第七章第一節（Hypertensivedisorderinpregnancy）

是妊娠期特有的疾病，妊娠20W以后及產后24小時內，出現一過性高血壓、蛋白尿等癥狀，分娩后隨即消失。

包括妊娠期高血壓、子癇前期、子癇、慢性高血壓并發子癇前期以及妊娠合并慢性高血壓。一、定義妊娠高血壓疾病1.孕婦年齡≥40歲；

2.子癇前期病史；高血壓、慢性腎炎、糖尿病；子癇前期家族史；

3.多胎妊娠；首次懷孕、妊娠間隔時間≥10年；

4.初次產檢BMI≥35kg/m2

；

5.孕早期收縮壓≥130mmHg或舒張壓≥80mmHg。高危因素妊娠高血壓疾病1.子宮螺旋小動脈重鑄不足（胎盤淺著床）2.炎癥免疫過度激活3.血管內皮細胞受損4.遺傳因素5.營養缺乏6.胰島素抵抗病因妊娠高血壓疾病基本病理變化是

全身小動脈痙攣病理生理妊娠高血壓疾病病理生理妊娠高血壓疾病1.妊娠期高血壓：妊娠期首次出現血壓≥140/90mmHg;蛋白尿（一）；妊娠期末發展成為子嫻前期；產后12周內血壓恢復正常臨床表現及表現妊娠高血壓疾病2.子癇前期（輕度）：孕20w后出現BP≥140/90mmHg；尿蛋白（+）或≥300mg/24h；可伴有上腹部不適、頭痛、視力模糊等；

臨床表現及表現妊娠高血壓疾病3.子癇前期（重度），符合下列條件之一者可診斷：血壓持續升高：≥160/110mmHg；蛋白尿：≥5g/24h，或隨機蛋白尿（+++）；中樞神經系統癥狀：持續性頭痛、視力障礙等；肝包膜下血腫或肝破裂癥狀：持續性右上腹疼痛；肝功能異常：ALT、AST升高；臨床表現及表現妊娠高血壓疾病3.子癇前期（重度），符合下列條件之一者可診斷：腎功能異常：少尿，24h尿量<400ml、每小時<17ml、血

肌酐>106μmol/L；低蛋白血癥，伴胸腹腔積液；血小板持續性下降，<100×109/L，血管內溶血：貧血、黃疸、乳酸脫氫酶升高；心衰、肺水腫；胎兒生長受限或羊水減少.

臨床表現及表現妊娠高血壓疾病4.子癇在子癇前期的基礎上伴有抽搐發作或伴昏迷；表現為：眼球固定，瞳孔散大，瞬即頭扭向一側，牙關

緊閉，繼而口角及面部肌顫動，數秒鐘后發展為全身及

四肢肌強直，雙手緊握，雙臂屈曲，迅速發生強烈抽動.

抽搐時呼吸暫停，面色青紫、神志喪失.發作持續1分鐘左右強度減弱，全身肌肉松弛，隨即深長

吸氣，恢復呼吸，之后或清醒，或陷入昏迷.

臨床表現及表現妊娠高血壓疾病5.妊娠合并慢性高血壓妊娠前或妊娠20周前就出現高血壓的孕婦；妊娠期無明顯加重；若妊娠20周后首次診斷高血壓，須隨訪到產后12周以后

才能確診；

臨床表現及表現妊娠高血壓疾病6.慢性高血壓并發子嫻前期妊娠前有高血壓（≥140/90mmHg）；妊娠前無蛋白尿，妊娠后出現蛋白尿≥300mg/24h妊娠前有蛋白尿，妊娠后明顯加重或血壓進一步升高、

或血小板減少<100×109/L

臨床表現及表現妊娠高血壓疾病分類臨床表現妊娠期高血壓BP≥140/90mmHg，妊娠期出現，并于產后12周內恢復正常；尿蛋白(-)；可伴有上腹部不適或血小板減少；產后方可確診。子癇前期妊娠20周后BP≥140/90mmHg,且蛋白尿≥300mg/24h或(＋)（30mg/dl）；可伴有上腹部不適、頭痛、視力模糊等癥狀。子癇子癇前期孕產婦抽搐，且不能用其他原因解釋。慢性高血壓并發子癇前期妊娠20周前無蛋白尿的高血壓患者，近期發現尿蛋白≥300mg/24h。妊娠20周前有高血壓和蛋白尿的患者，突然發生蛋白尿加劇或血壓升高或血小板<100×109/L。妊娠合并慢性高血壓妊娠前或妊娠20周前血壓≥140/90mmHg妊娠20周后首次診斷高血壓，并高血壓持續至產后12周未恢復。臨床表現及分類妊娠高血壓疾病2.子癇前期解痙、鎮靜降壓、利尿適時終止妊娠1.妊娠期高血壓一般門診治療孕期保健、休息自測胎動、合理飲食3.子癇控制抽搐、改善缺氧、糾正酸中毒、抽搐控制2小時后終止妊娠。處理原則妊娠高血壓疾病護理評估護理診斷護理目標護理措施護理評價二、護理程序妊娠高血壓疾病誘發因素本次妊娠后血壓情況是否有蛋白尿、水腫有無頭痛、視力改變及上腹不適

護理評估健康史血壓：與基礎血壓比較尿蛋白：尿蛋白定量≥0.3g/24h者為異常自覺癥狀：子癇：抽搐狀態、神志、有無受傷窒息頭痛、視力模糊、上腹不適護理評估身體狀況

水腫：水腫的原因：小動脈痙攣；由于下腔靜脈受增大子宮壓迫使血液回流受阻、營養不良低蛋白血癥以及貧血等亦可引起水腫。因此，水腫的輕重并不一定反映病情的嚴重程度！！！隱形水腫：妊娠后期每周體重增加超過0.5kg。

護理評估身體狀況

水腫：顯性水腫：“+”局限于膝以下“++”延及大腿“+++”延及外陰及腹壁“++++”全身水腫或伴有腹水護理評估身體狀況常規檢查相關檢查血尿常規；肝腎功能、尿酸；心電圖；胎心監測；B超。凝血系列；電解質；血氣；眼底；心超及心功能；胎兒臍血流指數、子宮動脈血流；頭顱CT或MRI。

護理評估輔助檢查尿液檢查尿比重大于等于1.02，提示尿濃縮；尿蛋白（+），300mg/24h；尿蛋白（+++）5g/24h；護理評估相關檢查（尿蛋白提示病情的嚴重程度）眼底檢查觀察視網膜小動脈的痙攣程度；子嫻前期：視網膜動靜脈比值1:2以上，視乳頭水腫、出血，嚴重時可發生視網膜剝離；護理評估相關檢查1.體液過多與水鈉潴留，低蛋白血癥有關。2.有受傷的危險與發生子癇抽搐、昏迷有關。3.潛在并發癥與胎盤早剝、腎功能衰竭、

DIC有關。護理問題妊娠高血壓疾病1.患病孕婦明確孕期保健的重要性，重視產前檢查并配合治療及護理。2.水腫得到有效控制。3.發生子癇抽搐及并發癥得到及時發現并處理。護理目標妊娠高血壓疾病（1）休息與飲食：保證充足的睡眠8~10h/d；以左側臥位為宜，以解除子宮對下腔靜脈的壓迫，改善子宮胎盤的血液循環；攝入足夠的蛋白質>100g/d、維生素、鈣、鐵。（2）病情觀察：定期觀測血壓：了解血壓變化；

24h尿蛋白檢查，了解腎臟功能；體重監測；眼底檢查：評估小動脈痙攣程度；重視自覺癥狀；

護理措施一般護理靜脈用藥：25%硫酸鎂10ml+10%葡萄糖20ml靜

脈緩慢推注（5~10min）

25%硫酸鎂60ml+5%葡萄糖1000ml

靜脈緩慢滴注（1~2g/h）肌內注射：25%硫酸鎂20ml+2%利多卡因2ml，

做深部肌肉注射，25~30g/d注意：治療濃度與中毒濃度相近護理措施用藥護理用藥方法：以硫酸鎂例毒性反應：注意事項：

硫酸鎂的毒性反應和監測膝反射減弱或消失；全身肌張力減退，呼吸肌麻痹、心跳停止。

用藥前、中、后檢測：膝腱反射存在；呼吸≥16次/分；尿量≥600ml/24h，或≥25ml/h

備10%葡萄糖酸鈣注射液10ml護理措施用藥護理

3.1分娩期護理全產程護理監測血壓、脈搏、尿量、胎心、宮縮；重視主訴預防產后出血做好搶救母兒準備需剖宮產者做好手術準備3.2產后護理監測血壓防止產后子癇；觀察子宮復舊病情重者仍需硫酸鎂治療護理措施妊娠高血壓疾病

4.子癇病人護理（1）控制抽搐：25%硫酸鎂10ml+25%葡萄糖20ml靜脈推注:（>5min），同時應用鎮靜藥物控制抽搐；（2）保持呼吸道通暢：吸氧（3）專人護理:，嚴密監護（4）防止受傷：（5）減少刺激（6）終止妊娠準備

護理措施妊娠高血壓疾病護理措施妊娠高血壓疾病5.健康教育定期產前檢查合理飲食（高蛋白、高維生素、高微量元素）補充鈣劑（妊娠20周常規補充鈣劑，2g/d）充足的休息和愉悅的心情

妊娠期糖尿病第七章第二

節糖尿病（diabetesmellitus，DM）

是一組由遺傳和環境因素相互作用而引起的一組以慢性高血糖為共同特征的代謝異常綜合征。世界性公共衛生問題【定義】

【分類】糖尿病合并妊娠妊娠期糖尿病妊娠合并糖尿病【妊娠、分娩及產褥對糖尿病的影響】妊娠可使隱性糖尿病顯性化，使既往無糖尿病的孕婦發生GDM，使原有糖尿病病情加重。妊娠不同時期對胰島素的需要量不同。【妊娠、分娩及產褥對糖尿病的影響】胎兒不斷從母體中攝取葡萄糖；腎小球對糖的濾過率增加，而腎小管的重吸收率不增加；雌孕激素增加了對葡萄糖的利用；因早孕反應攝入較少；

嚴重者可導致饑餓性酮癥酸中毒或低血糖昏迷

1.自然流產2.妊娠期并發癥3.感染4.羊水過多對孕婦的影響1.巨大兒2.胎兒畸形3.早產4.胎兒生長受限對胎兒的影響1.新生兒呼吸

窘迫綜合征2.新生兒低血糖3.低鈣血癥和低

鎂血癥對新生兒的影響【糖尿病對母兒的影響】“三多一少”糖代謝紊亂癥候群【臨床表現】酮癥酸中毒高滲性昏迷

糖尿病的急性并發癥【臨床表現】A級：妊娠期出現或發現的糖尿病B級：顯性糖尿病，20歲以后發病，病程小于10年，無血管病變。C級：發病年齡在10～19歲，或病程達10～19年，無血管病變。D級：10歲以前發病，或病程≥20年，或者合并單純性視網膜病。F級：糖尿病腎病R級：有增生性視網膜病變。H級：糖尿病性心臟病。

【臨床表現】妊娠期糖尿病分級A1級：空腹血糖（FBG）<5.8mmol/L,經飲食控制，餐后2小時血糖<6.7mmol/L。A1級GDM母兒合并癥較少，產后糖代謝異常多能恢復正常。A2級：經飲食控制，FBG≥5.8mmol/L，餐后2小時血糖≥6.7mmol/L，妊娠期需加用胰島素控制血糖。

妊娠期糖尿病分級【臨床表現】

妊娠早期可出現陰道流血及腹痛等流產表現。孕中晚期可發現胎兒生長受限。發生妊娠高血壓疾病者則可出現高血壓、水腫及蛋白尿等。合并羊水過多者易發胎膜早破及早產。分娩期可發生產程異常，出現胎兒性難產、宮縮乏力及產后出血等。產科情況【臨床表現】【處理原則】內科糖尿病的強化治療+產科監護胰島素自我監測運動飲食教育強化治療治療目標：盡可能將血糖控制在正常或接近正常范圍內（一）護理評估健康史身心狀況輔助檢查孕婦妊娠、分娩或產褥期情況糖尿病病史及診治情況家族史健康史身心狀況輔助檢查有無糖代謝紊亂綜合征及并發癥，有無陰道炎癥、胎兒發育情況。（一）護理評估健康史身心狀況輔助檢查血糖測定糖篩查試驗葡萄糖耐量試驗糖化血紅蛋白檢查（一）護理評估兩次或兩次以上空腹血糖≥5.8mmol/L者于孕24~28周篩查，50g葡萄糖口服，1h后測血糖水平（7.8mmol/L）

75g葡萄糖口服，空腹及服糖后1、2、3h后血糖水平（5.6、10.3、8.6、6.7mmol/L）；

（二）護理診斷有感染的危險

與孕婦對感染的抵抗力下降有關焦慮

與擔心自己身體狀況和胎兒預后有關知識缺乏：缺乏飲食控制及胰島素使用的相關知識有胎兒受傷危險

與巨大兒、畸形兒、早產、手術產等有關潛在并發癥：低血糖和產后出血（四）護理措施妊娠期分娩期

產后監測和護理新生兒的護理心理護理加強孕期監護孕早期每周行產前檢查一次至第10周。孕中期毎2周一次。孕32周后每周1次妊娠期分娩期

產后監測和護理新生兒的護理心理護理血糖及尿糖檢查飲食控制（1）熱量分配：早-中-晚：1/5：2/5：2/5；

（2）使空腹血糖<5.6mmol/L，餐后2小時血糖<6.7mmol/L；適度運動合理用藥：忌用口服降糖藥胎兒監測：數胎動（四）護理措施妊娠期分娩期

產后監測和護理新生兒的護理心理護理加強產程監護監測血糖，及時調整用藥提前終止妊娠者給，促進胎兒肺成熟（四）護理措施妊娠期分娩期

產后監測和護理新生兒的護理心理護理加強觀察防止產后出血及感染監測血糖，及時調整用藥推遲拆線時間（四）護理措施妊娠期分娩期

產后監測和護理新生兒的護理心理護理按早產兒進行護理防止新生兒低血糖（四）護理措施無論體重大小均按高危兒處理妊娠期分娩期

產后監測和護理新生兒的護理心理護理及時提供相關信息減輕孕產婦及其家屬不良情緒（四）護理措施（1）妊娠前應詳細咨詢醫師，判斷糖尿病的類型和程度，確定能否妊娠，不宜妊娠者。一但妊娠者應盡早終止妊娠。糖尿病婦女已有嚴重的心血管病史、腎功能減退、眼底有增生性視網膜炎等，均不宜妊娠。器質性病變較輕、血糖控制良好者，可在積極治療、密切監護下繼續妊娠。健康指導健康指導（2）定期監測血糖，按計劃到醫院開展復查。（3）鼓勵接受胰島素治療的產婦母乳喂養。（4）糖尿病產婦產后應堅持避孕，宜使用避孕套。第八章妊娠合并癥婦女的護理妊娠合并心臟病第八章第1節【概述】是產科領域中常見的嚴重合并癥，也是孕產婦死亡的主要原因之一。妊娠期、分娩期、產后期心臟負擔加重，正常心臟具有一定代償功能，患病的心臟隨時出現代償失調，出現心力衰竭。血容量較孕前增加30%～45%血容量32～34周達高峰【妊娠、分娩對心臟病的影響】妊娠期心率增加10次/分心臟左移，出現雜音分娩期第一產程第二產程第三產程進入體循環250~500ml血液/宮縮增加周圍循環阻力/宮縮中心靜脈壓升高周圍阻力高、肺循環壓力增高內臟血液涌向心臟子宮血竇內大量血液突然進入全身循環腹壓驟減，回心血量急劇減少【妊娠、分娩對心臟病的影響】產褥期產后3日內心臟負擔較重。⑴子宮縮復使一部分血液進入體循環⑵孕期組織間潴留的液體也開始回到體循環。⑶其他:宮縮痛,休息差。妊娠32～34周、分娩期及產褥期的最初3日內，是患有心臟病孕婦最危險的時期【妊娠、分娩對心臟病的影響】【心臟病對妊娠、分娩的影響】取決于心臟病的類型、病情嚴重程度、心臟代償功能及醫療護理技術。癥狀體征

心悸氣促發紺……雙下肢水腫、肝脾腫大、心臟舒張期雜音及Ⅱ級以上收縮期雜音等【與心臟病相關的表現】【臨床表現】胎心和胎動異常胎兒生長發育受限早產【產科情況】【臨床表現】【心臟病心功能分級】一般體力活動不受限心功能Ⅰ級一般體力活動稍受限制，休息時無自覺癥狀心功能Ⅱ級體力活動明顯受限，休息時無不適，或既往有心力衰竭病史者心功能Ⅲ級不能進行任何體力活動，休息狀態下即出現心衰癥狀心功能Ⅳ級【臨床表現】輕微活動后感胸悶、心悸、氣短休息時心率超過110次分，呼吸超過20次/分夜間常因胸悶，需坐起呼吸肺底部少量持續性濕啰音，咳嗽后不消失【早期心衰的表現】【臨床表現】2022/11/1非妊娠期心功能I-II級者心功能III～IV級或有心衰史者√×確定能否妊娠

允許繼續妊娠者→加強孕期監護，預防心衰、感染。妊娠期≤孕12W→人流不宜妊娠者＞孕12W→

鉗刮、引產心衰者→控制心衰后終止妊娠分娩期產褥期給予抗生素，預防感染正確選擇分娩方式【處理原則】護理評估健康史身心狀況輔助檢查孕婦妊娠、分娩或產褥期情況心臟病史及診治情況導致心力衰竭的誘因健康史身心狀況輔助檢查癥狀體征心理社會狀況護理評估癥狀與體征與心臟病相關的癥狀與體征產科情況

身心狀況早期心衰的表現心理社會狀況評估孕產婦及家屬的相關知識認知情況，加強溝通，判斷孕產婦無良好家庭社會支持系統。隨著妊娠的進展，心臟負擔逐漸加重，孕產婦及家屬的心理負擔也逐漸加重，甚至產生恐懼心理而拒絕合作。

身心狀況健康史身心狀況輔助檢查心電圖X線檢查超聲心動圖胎兒電子監護護理評估護理診斷知識缺乏：缺乏有關妊娠合并心臟病的自我護理知識焦慮

與擔心自己無法承擔妊娠分娩壓力有關活動無耐力

與心排血量下降有關自理能力缺陷

與心功能不全需絕對臥床休息有關潛在并發癥：心力衰竭和感染妊娠20周前每