糖尿病酮癥酸中毒護(hù)理查房12022/11/2查房目的1.熟悉糖尿病酮癥酸中毒的治療原則及臨床表現(xiàn)2.掌握糖尿病酮癥酸中毒患者的護(hù)理22020/3/570%80%6%糖尿病酮癥酸中毒（DKA）：是指糖尿病患者在各種誘因的作用下，胰島素不足明顯加量，升糖激素不適當(dāng)升高，造成糖、蛋白質(zhì)、脂肪以至水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)而導(dǎo)致的高血糖，高血酮、酮尿、脫水、電解質(zhì)紊亂、代謝酸中毒等的一個(gè)癥候群。定義32022/11/2發(fā)病機(jī)理胰島素不足升糖激素增加

血糖上升脂肪酸增加

細(xì)胞外液高滲大量酮體產(chǎn)生細(xì)胞內(nèi)脫水、電解質(zhì)紊亂代謝性酸中毒42022/11/21.急性感染2.胃腸疾病3.創(chuàng)傷手術(shù)4.胰島素治療不當(dāng)糖尿病酮癥酸中毒----誘因52022/11/270%80%6%糖尿病酮癥酸中毒----臨床表現(xiàn)1.糖尿病癥狀加重

：

煩渴、尿量增多，疲倦乏力等，但無(wú)明顯多食2.消化系統(tǒng)癥狀

：食欲不振、惡心、嘔吐、飲水后也可出現(xiàn)嘔吐。

3.

呼吸系統(tǒng)癥狀

：

酸中毒時(shí)呼吸深而快。動(dòng)脈血PH值低于7.0時(shí)，由于呼吸中樞麻痹和肌無(wú)力，呼吸漸淺而緩慢。呼出氣體中可能有丙酮味（爛蘋果味）。4.脫水：脫水量超過(guò)體重5%時(shí)，尿量減少，皮膚粘膜干燥，眼球下陷等。如脫水量達(dá)到體重15%以上，由于血容量減少，出現(xiàn)循環(huán)衰竭、心率快、血壓下降、四肢厥冷、即使合并感染體溫多無(wú)明顯升高。

5.神志狀態(tài)

：

有明顯個(gè)體差異，早期感頭暈，頭疼、精神萎糜。漸出現(xiàn)嗜睡、煩燥、遲鈍、腱反射消失，至昏迷，經(jīng)常出現(xiàn)病理反射。62022/11/21大量補(bǔ)液胰島素治療2糾正電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡3對(duì)癥治療4糖尿病酮癥酸中毒----治療原則72022/11/2入院方式：平車入院癥見(jiàn)：神志嗜睡，精神差，呼吸急促，

口干多飲多尿，胃納差，全身乏力入院診斷：糖尿病性酮癥酸中毒

6%基本資料：周馳，男，19歲，于2016-7-1501:44入病房主訴：乏力3天，氣促半天病情介紹82022/11/270%80%6%現(xiàn)病史患者于3天前開(kāi)始出現(xiàn)乏力，易疲勞，不愿意活動(dòng)，近3天來(lái)乏力逐漸加重，于2016年7月14日中午開(kāi)始?xì)獯?，煩躁，神志嗜睡，遂?016年7月14日23點(diǎn)左右來(lái)我院急診科，急查生化八項(xiàng)血糖：53.76mmol/L,血酮：2.4mmol/L，血?dú)夥治鎏崾荆篜H7.01，考慮診斷糖尿病酮癥酸中毒，予胰島素控制血糖、補(bǔ)堿、補(bǔ)液等對(duì)癥治療，氣促、嗜睡癥狀無(wú)明顯改善，遂進(jìn)我科進(jìn)一步診治。起病以來(lái)患者間有四肢肢端麻木感及排泡沫樣尿，神志胃納差，口干多飲多尿伴有全身乏力；無(wú)視朦；無(wú)怕熱，多汗，心悸，手震；無(wú)發(fā)熱、畏寒、寒戰(zhàn)，睡眠一般，大便正常，近1月體重減輕約5Kg.既往史：無(wú)家族史：父親有糖尿病病史。92022/11/2入院一般情況體格檢查：T：36.0℃，P：124次/分，R：28次/分，Bp：116/62mmHgSpo2%:94%實(shí)驗(yàn)室結(jié)果：血糖

Hi

mmol/l生化靜脈血葡萄糖

30.72mmol/L血酮2.9mmol/l血鉀：2.02mmol/L血鈣：

1.17mmol/L血液酸堿度：7.235ECO2二氧化碳結(jié)合力4.5mmol/L糖化血紅蛋白12.6%102022/11/2跌倒評(píng)分：8分（中危風(fēng)險(xiǎn)）啟用跌倒護(hù)理單。BADL評(píng)分：50分（中度依賴）護(hù)士予協(xié)助洗漱及穿衣，行走，上下樓梯入院護(hù)理評(píng)估全身乏力步態(tài)不穩(wěn)112022/11/270%80%6%病情經(jīng)過(guò)7月15日凌晨由急診轉(zhuǎn)入院，訴有胃納差，口干多飲多尿，全身乏力，四肢肢端麻木感，神志嗜睡，呼吸急促，未聞及爛蘋果酸味，體格檢查：T：36.0℃，P：124次/min，R：28次/分，BP116/62mmHg

SpO2%94%;血糖Himmol/L，血酮2.9mmol/L；PH7.235ECO2二氧化碳結(jié)合力4.5mmol/L,BADL評(píng)分50分，中度依賴，大部分需要他人照顧，跌倒評(píng)分8分，中度跌倒風(fēng)險(xiǎn)。入院后予書(shū)面病重，Ⅰ級(jí)護(hù)理，心電監(jiān)護(hù)，吸氧，戒糖飲食，予大量補(bǔ)液，補(bǔ)堿補(bǔ)鉀補(bǔ)鈣，抗感染治療，胰島素維持靜脈滴注。122022/11/270%80%6%動(dòng)態(tài)表血酮（mmol/L）血糖（mmol/L）生化葡萄糖（mmol/L）血鉀（mmol/L）血鈣（mmol/L）PH神志呼吸急診2.4Hi53.76--------7.01嗜睡急促入院時(shí)2.9Hi30.722.021.177.235嗜睡急促7-15早上/下午2.413.5-Hi19.255.2/4.72.277.294改善/清醒改善/平順132022/11/280%6%7月16日患者神志清，氣促乏力較前改善，仍有納差，有口干多飲多尿，四肢肢端麻木感，查體T：36.6℃，HR：112次/min，R：21次/分，血壓103/59mmHg，SpO2%98%，繼續(xù)予靜脈胰島素維持，加強(qiáng)補(bǔ)液，注意補(bǔ)鉀治療，白細(xì)胞總量12.61x109/L，胸片：無(wú)異常。繼續(xù)予抗感染治療。病情經(jīng)過(guò)血酮（mmol/L）血糖（mmol/L）生化葡萄糖（mmol/L）血鉀（mmol/L）血鈣（mmol/L）PH神志呼吸7-162.8/4.516.9-26.818.253.891.867.301清改善24h入量：10200ml24h出量：4300ml142022/11/270%80%6%7月17日患者精神狀態(tài)較前好，無(wú)氣促乏力，胃納一般，間有有口干多飲多尿，四肢肢端麻木感有好轉(zhuǎn)，查體T：36.3℃，HR：90次/min，R：19次/分，血壓122/68mmHg，SpO2%98%，，大便未解，小便次數(shù)增多，予乳果糖通便對(duì)癥處理；繼續(xù)予補(bǔ)液及靜脈胰島素維持以及抗感染治療治療。BADL評(píng)分50分，中度依賴，大部分需要他人照顧，跌倒評(píng)分9分，中度跌倒風(fēng)險(xiǎn)。血酮（mmol/L）血糖（mmol/L）生化葡萄糖（mmol/L）血鉀（mmol/L）血鈣（mmol/L）PH神志呼吸7-162.8/4.516.9-26.818.253.891.867.301清改善7-172.613.9-19.5----------------清平順病情經(jīng)過(guò)24h入量：7400ml24h出量：6800ml152022/11/270%80%6%病情經(jīng)過(guò)24h入量：8700ml24h出量：8900ml7月18日患者精神胃納尚好，大小便正常。有口干多飲多尿，四肢肢端麻木感明顯改善，T：36.3℃，HR：80次/min，R：19次/分，血壓115/63mmHg，SpO2%98%，ECO2二氧化碳結(jié)合力29.5，患者胃納明顯好轉(zhuǎn)，酸中毒已糾正，予停書(shū)面，停心電監(jiān)護(hù)，改胰島素泵強(qiáng)化治療。BADL評(píng)分75分，輕度依賴，大部分需要他人照顧，跌倒評(píng)分5分，中度跌倒風(fēng)險(xiǎn)。血酮（mmol/L）血糖（mmol/L）生化葡萄糖（mmol/L）血鉀（mmol/L）血鈣（mmol/L）PH神志呼吸7-162.8/4.516.9-26.818.253.891.867.301清改善7-172.613.9-19.5----------------清平順7-183.514.8-2017.823.542.09---清平順162022/11/270%80%6%病情經(jīng)過(guò)24h入量：8700ml24h出量：8900ml7月18日患者精神胃納尚好，大小便正常。有口干多飲多尿，四肢肢端麻木感明顯改善，T：36.3℃，HR：80次/min，R：19次/分，血壓115/63mmHg，SpO2%98%，ECO2二氧化碳結(jié)合力29.5，患者胃納明顯好轉(zhuǎn)，酸中毒已糾正，予停書(shū)面，停心電監(jiān)護(hù)，改胰島素泵強(qiáng)化治療。BADL評(píng)分75分，輕度依賴，大部分需要他人照顧，跌倒評(píng)分5分，中度跌倒風(fēng)險(xiǎn)。血酮（mmol/L）血糖（mmol/L）生化葡萄糖（mmol/L）血鉀（mmol/L）血鈣（mmol/L）PH神志呼吸7-162.8/4.516.9-26.818.253.891.867.301清改善7-172.613.9-19.5----------------清平順7-183.514.8-2017.823.542.09---清平順172022/11/270%80%6%主要護(hù)理問(wèn)題及其措施3、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)，低于機(jī)體需要量：與胰島素缺乏所致代謝紊亂有關(guān)

護(hù)理措施：

1）、予糖尿病飲食

，定時(shí)定量進(jìn)食。2)、定時(shí)檢測(cè)白蛋白、總蛋白，血紅蛋白

3）、必要時(shí)遵醫(yī)囑靜脈補(bǔ)充能量及白蛋白182022/11/270%80%6%主要護(hù)理問(wèn)題及其措施1、有并發(fā)低血糖的危險(xiǎn)：與持續(xù)靜滴胰島素、不能進(jìn)食有關(guān)；

護(hù)理措施：

1）、密切觀察病情

注意血糖監(jiān)測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)低血糖，每1-2小時(shí)監(jiān)測(cè)血糖、尿糖和尿酮體等。2）、酮癥酸中毒者需持續(xù)靜滴普通胰島素，將體內(nèi)的酮體排出體外，宜采用小劑量胰島素治療方案(每小時(shí)每千克體重0.1U),且簡(jiǎn)便、有效、安全?？刂埔葝u素輸入的速度，血糖下降的速度一般以每小時(shí)約降低3.9-6.1mmol/L為宜，盡量避免引起腦水腫、低血糖等癥狀。3）、定時(shí)監(jiān)測(cè)血糖，根據(jù)血糖變化及時(shí)調(diào)整胰島素的靜滴速度，并加強(qiáng)巡視，注意詢問(wèn)有無(wú)心慌、頭暈、冷汗等低血糖的癥狀出現(xiàn)，及早發(fā)現(xiàn)及早處理。低血糖的癥狀：（1）出冷汗，肢冷，脈弱，饑餓、心慌、顫抖、面色蒼白等。（2）精神不集中、思維和語(yǔ)言遲鈍、頭暈、嗜睡、躁動(dòng)、易怒、行為怪異等精神癥狀，嚴(yán)重者出現(xiàn)驚厥、昏迷甚至死亡。血糖≤3.9mmol/L192022/11/270%80%6%主要護(hù)理問(wèn)題及其措施2、低效型呼吸形態(tài)（深大呼吸）：與酮癥酸中毒有關(guān)；

護(hù)理措施：

1)保持病房安靜,絕對(duì)臥床休息,吸氧,專人守護(hù).

2)迅速建立靜脈通路,雙管補(bǔ)液，充分補(bǔ)液,糾正脫水.

3)遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素,控制呼吸道及泌尿道感染,消除誘因.

4)密切監(jiān)測(cè)血?dú)?，血糖血酮、電解質(zhì)的變化。

5）準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量，以判斷輸液量及速度是否合適。202022/11/270%80%6%主要護(hù)理問(wèn)題及其措施3、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)，低于機(jī)體需要量：與胰島素缺乏所致代謝紊亂有關(guān)

護(hù)理措施：

1）、予糖尿病飲食

，定時(shí)定量進(jìn)食。2)、定時(shí)檢測(cè)白蛋白、總蛋白，血紅蛋白

3）、必要時(shí)遵醫(yī)囑靜脈補(bǔ)充能量及白蛋白212022/11/2討論如何教會(huì)糖尿病患者預(yù)防酮癥酸中毒？