【合篇意義】：1、腹滿、寒疝、宿食病變部位都在腹部；2、都有腹部脹滿或疼痛的主證；可互相借用。3、所出甲、腹滿腹滿本來是一個癥狀，是以腹部脹滿為主要表現。其屬虛寒者，多與脾腎有關；屬實熱者，多與胃腸有關。腹滿還有他覺（醫生感覺

腫、臌脹等）和自覺（患者自覺腹脹，檢查無陽性體征，如瘀血）之別。但仲景在本篇是將其作為病名

，因為：①在篇名上冠三病之首；②病因、病機、辨證、治則、方藥齊備（全篇26條條文有14條

腹滿），故腹滿是以癥狀命名的疾病。（此種命名的疾病很多，如頭痛、眩暈、咳嗽、泄瀉等。）一、病因（一）虛寒性腹滿病因（1、5、6、7）一、趺陽脈微弦，法當腹滿，不滿者必便難，兩胠疼痛，此虛寒從下上也，當以溫藥服之。【提示】虛寒性腹滿病因及證治。【詞解】

胠（qū音祛）：腋下，即胸脅兩旁當臂之處。【

】1、脾胃虛寒可致腹滿趺陽是胃脈，主中焦，脈微說明中陽不足；弦是肝脈，主寒主痛，“趺陽脈微弦”乃

以脈理說明脾胃虛寒，肝木乘土。脾主大腹，故按常規（道理）應見腹滿。脾為陰

土，喜溫惡寒，脾陽不振則濁氣凝聚而為

腹滿。2、脾胃虛寒還可見大便難及兩胠疼痛假設不腹滿而見大便難和兩胠疼痛，也同樣是脾胃虛寒，肝氣上逆所致。為什么呢？因為肝主疏泄，兩胠為肝經所循行的部位，中陽虛則肝木侮土，肝氣上逆，故或為腹滿，或為大便難而兩胠疼痛。3、“溫藥服之”是其治則根據以上分析，可知“趺陽脈微弦”“此虛寒從下上也”是腹滿、便難及兩胠痛的病理機制的概括。病情既屬虛寒，自然要用溫藥，故“當以溫藥服之”是其治療原則。溫藥服之又有溫補溫下之不同，本條屬脾胃虛寒，自然要用溫補；如果是陰寒凝聚成實之寒實證，則應溫下（如大黃附子湯證），要注意區分。五、寸口脈弦，即脅下拘急而痛，其人嗇嗇惡寒也。【提示】表里皆寒的腹痛脈證。【

】寸脈主表，脈弦主寒主痛，又見嗇嗇惡寒，可知寒邪在表；弦又是肝脈，脅下是肝的部位，肝氣挾寒邪為病，故脅下拘急而痛，此屬里證，故可知本條是論述表里皆寒之腹痛。也有人認為本條是論述寒疝，寒疝病因是寒，主證是痛，說明腹滿（痛）與寒疝在病機上有相似之處，故合篇。六、夫中寒家，喜欠，其人清涕出，發熱色和者，善嚏。七、中寒，其人下利，以里虛也，欲嚏不能，此人肚中寒。【提示】因同證異的感寒證。【

】上兩條說明無論內寒、外寒，其預后的關鍵在于里陽的盛衰。前條是里陽不虛，猶能抗邪于外，故發熱善嚏；后條里陽已虛，不能抵抗外寒，故寒邪入里而為下利，欲嚏不能。總之，同一病因，由于體質不同而有外寒、里虛之別。（二）實證腹滿的病因根據有關條文，其病因多由于熱：一是消化失職，宿食積滯于胃而成；二是感受寒邪，胃腸熱化所致，條文后面詳述。二、辨證（2、3、13）二、病者腹滿，按之不痛為虛，痛者為實，可下之。舌黃未下者，下之黃自去。三、腹滿時減，復如故，此為寒，當與溫藥。十三、腹滿不減，減不足言，當須下之，宜大承氣湯。【提示】腹滿虛實的辨證及治法。【

】1、辨別腹滿虛實的方法：①切按腹部：“按之不痛為虛，痛者為實”。為什么呢？因為：a/虛證腹滿是脾虛所致氣聚，按之可助脾

氣運轉，所聚之氣得散，故不但按之不痛，而且喜按喜溫；b/實證腹滿是有形之實邪（如宿食、燥屎、瘀血、水飲等）積結于胃腸，是實邪有礙于臟，不按已痛，按之痛上加痛，故按之痛者可知為實證。②望舌：（傷寒、金匱論脈的條文很多，論舌的極少，故后世大有發展。）這里舌黃是指舌苔黃，應是深黃而燥，再有腹滿拒按等才是可下之證。按：某些嚴重的虛寒性腹痛，也有按之痛的情況，如大建中湯中“痛而不可觸近”之證，故還要與

“望、聞、問”結合才更全面。2、“舌黃未下者，下之黃自去”的三層含義：一是舌苔是黃的，方可下之；二是苔黃 攻下的，方可用下法；三是如果已經攻下而苔仍黃的，則應考慮下法是否恰當。3、下之不當的三種可能：①病重藥輕：如大承氣湯證而用小承氣湯，此為下不得法；或雖用了大承氣而藥量未用足，此為下不得力，在這種情況下，再見腹滿，拒按的可再下之，以盡去其邪。（文莽彥醫案）②體虛不任攻下：如素體本虛，下之得利不止，病情轉虛，舌苔雖黃但不可再下，此須注意；再者，濕溫苔黃禁下更應牢記。③藥不對證：如陽明熱結津枯，燥屎不行，單用下法則大便難通，苔黃難去，此時則應改變方法，如考慮用增液承氣湯等。4、虛實對照的辨證方法“腹滿時減，復如故”與“腹滿不減，減不足言”正好互相對照，前者為虛寒證，后者為里實證。腹滿有時減輕，不一會兒又恢復原狀，此乃脾氣虛寒，運化功能減弱所致（“臟寒生滿病”即指此）。因為寒為陰邪，得陽則散，故有時減輕；

得陰則聚，故又“復如故”。假如是實證，腹部脹滿便沒有減輕的時候，即使減輕一點也微不足道，這充分說明了“腹滿不減，減不足言”乃為典型的里實證。“減不足言”是插筆，目的是加強辨證，與“不減”對舉加強實證的辨證。這種主證對比，一虛一實相互對照的辨證和寫作方法，頗值效法。虛證實證主訴腹滿時減腹滿不減腹診按之不痛按之痛甚舌苔苔白滑焦黃起刺治法宜溫補（理中輩）宜攻下（承氣輩）三、證治（一）虛寒證（10、14、16）1、附子粳米湯證—脾胃虛寒、水濕內停的腹滿痛證治（10）十、腹中寒氣，雷鳴切痛，胸脅逆滿，嘔吐，附子粳米湯主之。【詞解】：1、雷鳴：形容很響的腸鳴音。2、切痛：切為急迫之意，切痛形容腹痛得利害。【

】：1、病因是寒濕“腹中寒氣”說明本證病因是脾胃虛寒，不能運化水濕，故病除脾胃虛寒外，還有水濕。“雷鳴”說明有水，方中用附子配半夏也說明胃腸有水。葉橘泉就認識到附子、半夏可去胃中積水，兩者缺一，效果大減。2

、主要表現為“寒象”和“逆象”本證以“雷鳴切痛、胸脅逆滿、”為特點，可概括為“寒象”和“逆象”：腹中寒氣水濕，流于胃腸，水濕不化，故雷鳴切痛；中焦虛寒、寒氣沖逆，胃失和降，故胸脅逆滿、。證：腸鳴頻頻其聲可聞腹痛劇烈喜按喜溫

胸脅逆滿

時作

吐出為清稀水飲

或挾有不消化物

四肢冷

小便清苔白脈沉緊而緩水飲上逆化飲降逆理：脾胃陽虛

陰寒內盛法：溫中散寒（止痛）方：附子粳米湯方中附子溫中散寒以止痛；半夏降逆止嘔，配附子善化寒飲；粳米、草、棗扶助中氣，以緩急迫。臨床見脾胃寒甚多加蜀椒、干姜逐寒止痛。【臨床運用】：1、腹痛2、久痢：

楊某：女，39歲，氣郁久痢，元陽下陷，一劑瀉止。）【鑒別】：理

中

湯

中氣虛陷，下利為主中焦虛寒附子粳米湯

寒飲上逆，

較著2、大建中湯證—脾陽衰微、中焦寒甚的腹痛證治（14）十四、心胸中大寒痛，嘔不能飲食，腹中寒，上沖皮起，出見有頭足，上下痛而不可觸近，大建中湯主之。【詞解】：1、上沖皮起，出現有頭足：形容腹皮突出，好象有頭足狀的塊狀上下沖動，是由于腹中寒氣攻沖所致。【】：1、病機是“腹中寒”腹中寒說明脾胃陽虛、中焦寒甚，與上條“腹中寒氣”病機相同，但中陽更虛，寒氣更重，條文首言“大寒”可證。2、主證滿痛有面廣、痛劇、成象的特點由于中陽大虛、陰寒積于腹中，上下攻沖，故有上述特點：①面廣：從上下來說，由腹到心胸；從內外言，由臟腑到經絡，均被寒氣充斥，故可見腹部上下痛和心胸中大寒痛。②痛劇：“上下痛而不可觸近”“心胸

中大寒痛”不僅說明痛、滿的范圍廣，同

時也說明疼痛劇烈。本證腹痛有二個特點，一是“上下痛”，即其痛上下走動而無定處；二是“不可觸近”，即拒按。③成象：即“上沖皮起，出現有頭足”，乃陰寒凝聚所致。或有蛔蟲亦可見。3、有格拒現象即“嘔不能飲食”，附子粳米湯證雖有嘔吐，但尚能飲食，足見本證脾胃虛寒的程度更重。4、本證既為虛證，為什么“痛而拒按”呢？實證的滿痛是著而不移，其滿不減。本條“不可觸近”似乎象實證，但其痛是上下走動、痛無定處；其滿是時增時減，仔細分辨，屬虛自明。證：腹部脹滿疼痛劇烈痛無定處拒按脹滿時增時減上沖皮起出現有頭足嘔不能飲食伴唇淡苔白手足逆冷或吐蛔脈沉伏。理：中陽衰弱法：溫中祛寒方：大建中湯陰寒內盛大建中氣（與小建中湯有緩急之分）方中川椒、干姜溫中散寒，人參、飴糖建立中氣，共收建中散寒之效。【臨床運用】：①中陽虛弱之腹痛、

；②因疝或蛔蟲引起的寒性腹痛；③胃腸痙攣、腸道蛔蟲梗阻、嵌頓性疝等屬陰寒內盛者可化裁運用。3、赤丸證——寒飲所致厥逆的證治（16）十六、寒氣厥逆，赤丸主之。【

】：脾胃陽虛，寒飲上逆，故四肢厥冷。以藥測證，當有腹痛、

、眩悸、苔白滑、脈弦緊等證。病機為陽虛寒甚，水飲上逆，治當溫陽散寒，化飲降逆。按：本證疑有脫簡，難為后世法，臨床運用不多。（二）實熱證1、厚樸七物湯證—腹滿兼表證的證治（9）九、病腹滿，發熱十日，脈浮而數，飲食如故，厚樸七物湯主之。【

】：1、本條是倒裝句“病腹滿，發熱十日”是倒裝文法，不是先腹滿后發熱，而是發熱后再出現腹滿。倒裝的目的是突出腹滿主證。2、關于“飲食如故”a/

來認為是“熱能消谷”；b/

徐忠可認為胃氣素強；c/

尤在涇認為“胃氣未病”；以尤說為是，因病變重點在腸，胃氣未病，故尚能飲食。3、本證是表里同病，里證重于表證：脈浮是表證，腹滿是里證，有脈數及發熱十天的病史，說明病已傳變于里，故本證是里重于表的表里同病。4、治當表里雙解：本證表里同病屬于實證，本應先表后里，但其病變重點已偏于里，故應表里同治。證：腹部脹滿按之疼痛大便秘結發熱身疼汗出惡風苔黃脈浮數理：

表證未解兼陽明腑實氣滯，里重于表法：行氣除滿

祛實兼以解表方：厚樸七物湯本方即桂枝湯去芍藥（和營解肌）合厚樸

三物湯（行氣通便）而成，共收行氣除滿、祛實（兼以）解表之效。臨床可用于腸梗阻（保留灌腸，食麻油）2、大柴胡湯證—心下滿痛，少陽、陽明合病證治（12）十二、按之心下滿痛者，此為實也，當下之，宜大柴胡湯。【

】1、病情屬實證仲師已明確 “腹滿按之不痛為虛，痛者為實”，本證“按之心下滿痛”，可知內有實邪，故曰“此為實也”。2、病位在“心下”沈明宗曰“心下即胃之上脘”；

載云“心下滿痛者，少陽之經郁迫陽明之府也”。邪由表入里當經半表半里，半表半里屬少陽，證又見心下滿痛，乃病邪已結于陽明胃脘，為少陽、陽明合病。再從大柴胡湯方藥來看，亦可證明其邪雖已結于陽明，但尚未完全離開少陽。3、治法“當下之”為什么不用大、小承氣而用大柴胡湯？因為滿痛在心下，病位較高，并涉及少陽，故當和解少陽，攻下陽明，方用大柴胡。“當下之，宜大柴胡湯”“當”“宜”二字有斟酌之意，并有大黃、枳實二藥，與純粹和解少陽的小柴胡湯又不同，故云“當下之”。此外和“當須下之”的大承氣湯證也不同。證：按之心下滿痛，旁連兩脅，伴寒熱往來，胸脅苦滿，郁郁微煩，大便秘結，苔黃，脈弦有力理：少陽、陽明合病

實熱內結法：外解少陽方：大柴胡湯【方解】：內瀉熱結“柴芩芍藥清解少陽之經，枳實大黃寒泄陽明之府，半夏、姜棗降逆而補中也”。可加黃連、虎杖增強清熱之功；有 加金錢草，有黃疸加茵陳，痛甚加廣香、玄胡等。【運用】：急性膽囊炎、膽石癥、急性胰腺炎，腸梗阻等常用。【鑒別】：部位較高－在上腹部和兩脅大承氣湯部位較低－在臍中或下腹部〉大柴胡湯

腹部滿〈痛3、厚樸三物湯證——脹重于積的腹滿證治（11）十一、痛而閉者，厚樸三物湯主之。【

】：1、主證是“痛而閉”本證突出“閉”，可見腹滿嚴重，大便秘結，是內實氣滯之證。2、本方表證已全入里與厚樸七物湯聯系起來看，是表證全部入里，故不再用桂枝湯，而直接而用厚樸三物湯以攻泄積滯。3、病機是實熱內積、氣滯不通本可用承氣湯以攻之，為什么用厚樸三物湯呢？因為本證是氣滯重于積滯，不是燥屎積滯和陽明熱結腑實證，故不用承氣輩。本方藥物和小承氣湯相同，但小承氣重用大黃，主要作用在于攻下；本方重用厚樸，主要作用是行氣除滿，由此可知本方的脹滿較小承氣湯為重。證：腹部脹痛大便不通脹甚于痛苔黃干脈沉實有力理：實熱內積氣滯不通法：行氣泄熱通利大便方：厚樸三物湯尤：“承氣意在蕩實，三物意在行氣”【運用】：1、痢疾腹脹滿，里急后重者；2、低位腸梗阻4、大承氣湯證——積、脹俱重的腹滿腹痛證治（13）（三）寒實證1、大黃附子湯－寒實內結，治當溫下的腹痛證治。（15）十五、脅下偏痛，發熱，其脈緊弦，此寒也，以溫藥下之，宜大黃附子湯。【

】：1、寒實內結的表現①脅下偏痛為主證之一，由寒實內結于陽明，腹部脹滿痛累及于脅下所致，當為脅腹滿痛拒按。②大便不通從“以溫藥下之”可測知。大黃附子湯為溫下之法，方中大黃瀉下通便，附子、細辛溫經散寒止痛，可知大便不通是由寒實內結所致。③脈緊弦弦、緊主寒主痛，故寒實內結之證其脈緊弦。此外還多伴形寒肢冷，舌苔白而粘膩等。2、寒積常纏綿難盡服溫下藥，往往排出豬油凍樣物，乃寒積隨之而下。寒

積不同于實熱燥屎可一下而愈，往往纏綿難盡，一時不易蕩除，需待以時日。證：脅腹滿痛拒按，大便不通，或發熱，形寒肢冷，舌苔白而粘膩，脈弦緊理：寒實內結法：溫里散寒，通便止痛（非下不能去其積，非溫不能散其寒）方：大黃附子湯方中附子溫里散寒，大黃蕩除積結，共為主藥，輔以細辛辛溫宣通，散寒止痛，共收溫散寒凝，苦辛通降之效。《本事方》中的溫脾湯、《千金要方》溫脾湯皆為此衍方，由此方演變而來，其組方更全，應用范圍更廣。（四）誤下變證（8）八、夫瘦人繞臍痛，必有風冷，谷氣不行，而反下之，其氣必沖，不沖者，心下則痞也。【

】瘦人不是陰虛之人，而是指身體瘦弱，正氣不足之人，其繞臍疼痛者，多是受風寒所致（與《傷寒·陽明篇》“不大便五六天，繞臍痛”之實證不同）。由于體虛臟寒，風冷內入，影響脾胃運化功能，消化力減弱，大便不通，應當用溫藥。今誤用苦寒攻下，正氣尚能抗邪時則氣必上沖。若不上沖的，乃為寒傷胃陽，必成心下痞之證。乙、寒疝①“疝者山也”，腹腔內容物突出為疝；腫大之類， 疝、血疝，如疝

②陰囊或疝等；③腰腹疼痛之病。寒疝是指劇烈的寒性腹痛。《素問·長刺節論》云“疝者痛也”“病在少腹，腹痛不得大小便，病名曰疝，得之

寒。”故可知劇烈的寒性腹痛是寒疝的主證一、成因（17條1段）十七、腹痛，脈弦而緊，弦則衛氣不行，即惡寒，緊則不欲食，邪正相搏，即為寒疝。【提示】：以脈理說明寒疝的病因是陽虛陰盛。【

】：“脈弦而緊”是弦中帶有緊束之意，主寒盛。寒盛之因由于陽虛，陽氣不行于外，故惡寒，里陽虛則不欲飲食。里陽虛和陰寒盛相結合（相摶），便形成寒疝。二、證治（附子粳米湯、大建中湯、赤丸等亦可治寒疝）1、大烏頭煎證－寒疝屬沉寒痼冷的證治（17條2段）十七、寒疝繞臍痛，若發則白汁出，手足厥冷，其脈沉緊者，大烏頭煎主之。【詞解】：白汗：疼痛迫使所出的冷汗。【

】：1、繞臍痛的部位特點腹痛是寒疝的主證，“臍者，小腸之蒂也”，小腸寒證病變每與脾、肝、腎有關，說明繞臍部位與足三陰經脈關系密切，寒氣結于三陰經脈，繞臍部位產生疼痛，故有繞臍痛的部位特點。2、發作性的寒厥特點：寒疝是因陽虛陰盛而成，常遇寒輒發，故其疼痛有發作性的特點。“發則白汗出”，說明疼痛劇烈，脈由弦緊轉為沉緊也說明痛劇寒甚，手足厥冷是陽氣不能達于四肢所致。證：寒疝繞臍痛疼痛劇烈呈發作性發時肢冷汗脈沉緊。出伴唇青面白理：陰寒內結陽氣不通法：破積散寒止痛方：大烏頭煎寒疝宜溫，故獨取大熱之烏頭祛寒助陽；佐以白蜜，以制烏頭毒，緩和疼痛，延長療效。使用 同烏頭湯：①烏頭先煎2－4小時②配伍含有機酸藥物 ③服藥從小劑量開始。2、烏頭桂枝湯證——寒疝兼有表證的證治（19）十九、寒疝腹中痛，逆冷，手足不仁，若身疼痛，灸刺諸藥不能治，抵當烏頭桂枝湯主之。【

】：1、“抵當”兩字屬衍文。2、病情表現為內外皆寒：內寒：腹中痛，逆冷，手足不仁；外寒：身疼痛。3、本證治當表里雙解：本證乃里寒加外寒，外寒又加重里寒，出現表里俱急之證，故單純解表或溫里，或針灸均難以奏效。所以用大烏頭煎破積散寒以治里，桂枝湯調和營衛以解表，使陰寒從表里兩解。證：寒疝腹中痛逆冷手足不仁身體疼痛伴汗出惡寒痛劇冷汗出痛處熱敷則減口不渴舌潤脈多浮緊。理：陰寒內結表里俱寒（里寒為主因，外寒為誘因）法：散寒止痛調和營衛方：烏頭桂枝湯（烏頭缺分量，用大烏頭煎之分量）烏頭

：速服綠豆湯或黑豆

湯。3、當歸生姜羊肉湯證——寒疝屬血虛的證治（18）十八、寒疝腹中痛，及脅痛里急者，當歸生姜羊肉湯主之。【

】：1、本證之寒是由內而生：血虛多生寒：①血虛不能生氣，可導致氣不足；②血少不能載氣，血少氣亦少，“氣不足便是寒”。據此可知，血虛可生寒并多與氣虛并見，同時可證本證之寒乃由內而生，不是自外而來。2、本證之虛是肝血虛條文舉出腹痛、脅痛和里急諸證，其中又以脅痛和里急為辨證要點：脅痛是病屬肝的指征，里急是氣血不足的表現，據此本條寒疝腹痛屬肝血虛的便可成立。3、治法根據根據《內經·陰陽應象大論》“形不足者，溫之以氣；精不足者，補之以味”的論述，對此血虛之證，用羊肉血肉有情之品，正切合病機。證：寒疝腹中痛脅痛里急喜按喜溫頭暈目眩手足發麻面白舌淡多有失血史脈細弦遲理：血虛有寒法：養血為