休克患者(huànzhě)血容量監測第一頁，共六十五頁。休克患者血容量監測內容簡介容量(róngliàng)管理的基本目標容量監測的現狀及局限性容量監測的進展ITBV的應用SVV的應用EVLW的應用小結第二頁，共六十五頁。休克患者血容量監測休克(xiūkè)的概念感染、創傷、燒傷等引起有效循環血量明顯減少組織器官的灌注不足氧輸送不能滿足組織代謝(dàixiè)需要導致組織缺氧代謝障礙和細胞受損臨床綜合征第三頁，共六十五頁。休克患者血容量監測休克治療的首要任務：

積極(jījí)、合適補充血容量休克發生(fāshēng)的始動因素：

有效循環血量下降合適的容量(róngliàng)管理第四頁，共六十五頁。休克患者血容量監測容量管理的基本(jīběn)目標保證容量－合適(héshì)的心臟前負荷預防(yùfáng)肺水腫二者必須平衡第五頁，共六十五頁。休克患者血容量監測內容簡介容量管理的基本目標容量監測(jiāncè)的現狀及局限性容量監測的進展ITBV的應用SVV的應用EVLW的應用小結第六頁，共六十五頁。休克患者血容量監測容量監測(jiāncè)的現狀容量監測(jiāncè)：TEE，CT，核素掃描臨床表現:血壓、心率、尿量、皮膚粘膜等壓力監測：漂浮導管(CVP/PAWP)心臟(xīnzàng)前負荷：VEDV第七頁，共六十五頁。休克患者血容量監測第八頁，共六十五頁。休克患者血容量監測RVEDP/LVEDP的測定(cèdìng)第九頁，共六十五頁。休克患者血容量監測壓力反映(fǎnyìng)容量及肺水腫的局限性心臟順應性瓣膜(bànmó)功能肺毛細血管通透性機械通氣對循環的影響PAC對容量(róngliàng)監測的有效性和可信性受到置疑？？第十頁，共六十五頁。休克患者血容量監測許多文獻：CVP/PAWP不能準確反映(fǎnyìng)容量狀態第十一頁，共六十五頁。休克患者血容量監測PrincipleofEVLWmeasurementRAEDVLAEDVLVEDVPBVRVEDVEVLWInjectionPiccoThermo-dilutioncatheterSwan-ganz

catheter呼吁容量(róngliàng)指標的應用來反映容量狀態及肺水腫第十二頁，共六十五頁。休克患者血容量監測內容簡介容量管理的基本目標容量監測的現狀及局限性容量監測的進展(jìnzhǎn)ITBV的應用SVV的應用EVLW的應用小結第十三頁，共六十五頁。休克患者血容量監測AphysiologicalsystemmodelITTV:IntrathoracictotalvolumeGEDV:

Globalend-diastolicvolume

ITBV:Intrathoracicbloodvolume

PTV:PulmonarytotalvolumeEVLW:extra-pulmonarylungwater

胸內總容量(róngliàng)全心舒張(shūzhāng)期血容量胸內血液(xuèyè)容量肺部容積血管外肺水第十四頁，共六十五頁。休克患者血容量監測容量(róngliàng)指標的應用胸腔內血管容量(róngliàng)(ITBV)血管外肺水(EVLW)搏出量變異率(SVV)第十五頁，共六十五頁。休克患者血容量監測胸腔(xiōngqiāng)內血管容量(ITBV)左心舒張(shūzhāng)末期容量右心舒張末期容量肺血容量第十六頁，共六十五頁。休克患者血容量監測搏出量變異(biànyì)率(SVV)SVV=(SVmax–SVmin)/SVmeanSvmax:meanvalueoffourSVmax/30sSVmin:meanvalueoffourSVmin/30sSVmean第十七頁，共六十五頁。休克患者血容量監測血管(xuèguǎn)外肺水組成(EVLW)細胞內液間質液體(yètǐ)肺泡內液體第十八頁，共六十五頁。休克患者血容量監測內容簡介管理的基本目標容量監測的現狀及局限性容量監測的進展ITBV的應用(yìngyòng)SVV的應用EVLW的應用小結第十九頁，共六十五頁。休克患者血容量監測ITBV—validestimateofpreloadinALIProspectiveanimalstudy15sheepwithALI---salinewashoutMV(PEEP0,7,14,21respectively60min)Measurement:LVEF,LVEDV-----CTscanITBV,RVEDV---PiCCOCVP,PAWP----PACLueckeT,etal.IntensiveCareMed,2004,30:119-126第二十頁，共六十五頁。休克患者血容量監測LueckeT,etal.IntensiveCareMed,2004,30:119-126第二十一頁，共六十五頁。休克患者血容量監測LueckeT,etal.IntensiveCareMed,2004,30:119-126ITBVandRVEDVProvidevalidestimateofpreloadEvenathighintrathoracicpressure第二十二頁，共六十五頁。休克患者血容量監測ITBV----indicatorofpreloadinlivertransplantation60patientsundergoingLivertransplantationmonitoredwithPiCCOandPACthecorrelationbetweenPAOPandITBVIwithrespecttoCIandSVIthecorrelationbetweenITBVIandPAOP

DellaRoccaG,etal.EurJAnaesthesiol.2002,19:868-75第二十三頁，共六十五頁。休克患者血容量監測ITBVI----morereliableindicatorofpreloadthanPAWPDellaRoccaG,etal.EurJAnaesthesiol.2002,19:868-75第二十四頁，共六十五頁。休克患者血容量監測ITBVI---validindicatorofpreloadinlungtransplantation50patientsduringlungtransplantationTime:6phaseduringoperationCorrelationbetweenPAWPandSVICorrelationbetweenITBVIandSVICorrelationbetween(Delta)ITBVI\PAWPandDeltaSVIDeltawerecalculatedbysubtractingthefirstfromthesecondmeasurementDellaRG,etal.AnesthAnalg.2002,95:835-43第二十五頁，共六十五頁。休克患者血容量監測ITBV---superiorthanPAWPinpreloadDellaRG,etal.AnesthAnalg.2002,95:835-43CorrelationofITBV-SVin4phasesNocorrelationofPAWP-SVinanyphases第二十六頁，共六十五頁。休克患者血容量監測Prospective,controlled,clinicalstudy18patientswithejectionfraction>50%undergoingcoronaryarterybypassgraftsurgeryAbaselinemeasurement:afterinductionofanesthesia(T1)treatedbyinfusionof6%hydroxyethylstarch200/0.5(7mL/kg)After10minutes,asecondmeasurement(T2)wasperformedWiesenackC,etal.CardiothoracVascAnesth.2001,15:584-8ITBVcorrelatedsignificantlywithCIandSVINCABG第二十七頁，共六十五頁。休克患者血容量監測ITBVhasGoodrelationship

betweenCI/SVICVP/PCWP與

CI/SV無相關性ITBV與CI的相關性r=0.55ITBV與

SV的相關性為r=0.62WiesenackC,etal.CardiothoracVascAnesth.2001,15:584-8第二十八頁，共六十五頁。休克患者血容量監測前瞻性臨床研究40例心臟(xīnzàng)移植術后患者男34例，女6例觀察術后3、6、12、24、36、48、72hITBV/GEDV和CVP/PAWP與SV的相關性ITBV/GEDV---goodpreloadindicatorinhearttransplantationGoedjeO,etal.Chest,2000,118:775-781第二十九頁，共六十五頁。休克患者血容量監測GoedjeO,etal.Chest,2000,118:775-781第三十頁，共六十五頁。休克患者血容量監測GoedjeO,etal.Chest,2000,118:775-781^GEDV-^SV:R2=0.4016^ITBV-^SV:R2=0.2979第三十一頁，共六十五頁。休克患者血容量監測GoedjeO,etal.Chest,2000,118:775-781^PAWP-^SV:R2=0.0043^CVP-^SV:R2=0.0552第三十二頁，共六十五頁。休克患者血容量監測ITBV的改變反映(fǎnyìng)肺水含量Prospectivelystudy16patientswithsepticshockandpulmonaryedema(ACCP/SCCM)SAPSII:56Monitor:Picco,PACOptimalPAWP:CInolongerincreasedMonitortime:0,24hIntensiveCareMed,2002,28,712-18第三十三頁，共六十五頁。休克患者血容量監測FromintensiveCareMed,2002,28,712-18CVP與EVLW的相關性PAWP與EVLW的相關性第三十四頁，共六十五頁。休克患者血容量監測CorrelationbetweenITBV/TEDVandEVLWFromintensiveCareMed,2002,28,712-18ITBV

與EVLW有良好(liánghǎo)相關性優于

CVP

與PAWP第三十五頁，共六十五頁。休克患者血容量監測內容簡介容量管理的基本目標容量監測的現狀及局限性容量監測的進展ITBV的應用(yìngyòng)SVV的應用EVLW的應用小結第三十六頁，共六十五頁。休克患者血容量監測SVV可以反映(fǎnyìng)機體前負荷Prospectivestudy20MVpatientsfollowingcardiacsurgeryVolumeloading(HES20ml*BSA/10min)Measurement:CVP,PAWP---PACLVEDAI----TEEITBV,SVV----PiCCOReuterDA,etal.IntensiveCareMed.2002,28:392-8.第三十七頁，共六十五頁。休克患者血容量監測血流動力學監測(jiāncè)第三十八頁，共六十五頁。休克患者血容量監測SVVmayhelptodeterminethepreloadcondition

ReuterDA,etal.IntensiveCareMed.2002,28:392-8.CVP/PAWPnotcorrelatedwithCI第三十九頁，共六十五頁。休克患者血容量監測SVVmayhelptodeterminethepreloadcondition

ReuterDA,etal.IntensiveCareMed.2002,28:392-8.CVPnotcorrelated第四十頁，共六十五頁。休克患者血容量監測SVV反映(fǎnyìng)機體對容量治療的反應15例腦外科手術患者麻醉誘導后容量負荷(fùhè)實驗：100mLof6%hydroxyethylstarchgivenfor2min分組：responsive:SV>5%nonresponsive:SV<5%Atotalof140VLSswereperformedAnesthAnalg.2001,92:984-9第四十一頁，共六十五頁。休克患者血容量監測兩組負荷(fùhè)試驗前血流動力學狀態 Response(70) nonresponse(70)PHR 76 75 NSSBP 102 116 0.001CVP 9.3 9.3 NSSVV 12.6 6.8 <0.001AnesthAnalg.2001,92:984-9第四十二頁，共六十五頁。休克患者血容量監測兩組負荷試驗(shìyàn)后血流動力學改變Response(70)nonresponse(70)PHR -1 -1 NSSBP 9 2 <0.001CVP 9.8 11.9 NS SVV -25.8 -10 <0.001AnesthAnalg.2001,92:984-9第四十三頁，共六十五頁。休克患者血容量監測以上指標(zhǐbiāo)與SV改變的相關性Pearson’scorrelation PHR 0.142 NSSBP -0.448 <0.001SV -0.372 <0.001CVP 0.055 NSSVV 0.722 <0.001HR -0.089 NSSBP 0.472 <0.001CVP -0.084 NSSVV -0.505 <0.001AnesthAnalg.2001,92:984-9第四十四頁，共六十五頁。休克患者血容量監測ResponsiveVLS:SVV/SV有較高的特異性和敏感性AnesthAnalg.2001,92:984-9第四十五頁，共六十五頁。休克患者血容量監測SVV對失血性休克犬容量(róngliàng)狀態的評價成年健康雜種(zázhǒng)犬共14只，體重12.1±1.1公斤第四十六頁，共六十五頁。休克患者血容量監測復制犬失血性休克模型穩定30分鐘，改良的Wiggers’法制備失血性休克犬模型適當(shìdàng)放血維持MAP在50mmHg左右并穩定60分鐘，模型成功容量負荷試驗2分鐘內快速滴入林格氏液7ml.kg-115分鐘后重復，記錄(jìlù)容量負荷前及后5分鐘的監測指標第四十七頁，共六十五頁。休克患者血容量監測分組△SV是否大于容量(róngliàng)負荷試驗前SV的5％分為兩組反應組(△SV＞5％)無反應組(△SV＜5％)直至連續兩次△SV均小于容量負荷試驗前的5%時終止實驗監測(jiāncè)指標HRMAPPiCCO監測儀:CO、ITBVI、SV、SVVSwan-Ganz導管:CO、CVP、PAWP共進行容量負荷試驗(shìyàn)134次，每只犬平均9.6±1.7次，其中94次為反應組，40次為無反應組第四十八頁，共六十五頁。休克患者血容量監測容量(róngliàng)負荷實驗前各指標的比較

反應組

無反應組

HR111.3±33.6115.6±44.1CVP5.4±2.46.2±2.5PAWP7.9±2.98.6±2.9P<0.05

第四十九頁，共六十五頁。休克患者血容量監測容量(róngliàng)負荷試驗前各指標與△SV的相關性rP值HR(bpm)-0.1480.089MAP(mmHg)-0.0910.296CVP(mmHg)-0.0920.292PAWP(mmHg)-0.0910.297ITBVI(ml/m2)0.3560.000SVV(%)0.5310.001第五十頁，共六十五頁。休克患者血容量監測容量負荷試驗(shìyàn)前后各指標的變化與△SV的相關性

rP值△HR(bpm)-0.0810.353△MAP(mmHg)0.0200.820△CVP(mmHg)-0.3710.000△PAWP(mmHg)-0.4480.000△ITBVI(ml/m2)0.4380.000△SVV(%)–0.3760.000第五十一頁，共六十五頁。休克患者血容量監測各指標對容量(róngliàng)負荷反應(△SV)的ROC曲線分析

AUC95％CIHRMAPCVPPAWPITBVISVV0.5930.2940.4150.4380.6890.8720.434－0.6510.207－0.3810.313－0.5170.336－0.5390.583－0.7910.805－0.939AUC=曲線(qūxiàn)下面積,CI=可信區間

SVV大于9.5％時，對容量(róngliàng)評價的敏感性為92.6％，特異性為62.5％。

SVV和ITBVI可用于容量狀態的評價優于HR、MAP、CVP和PAWP第五十二頁，共六十五頁。休克患者血容量監測內容簡介容量管理(guǎnlǐ)的基本目標容量監測的現狀及局限性容量監測的進展ITBV的應用SVV的應用EVLW的應用小結第五十三頁，共六十五頁。休克患者血容量監測CVP/PAWP能反映(fǎnyìng)EVLW嗎?Prospectivelystudy16patswithsepticshockandpuledema(ACCP/SCCM)SAPSII:56Monitor:PiCCOvsPACOptimalPAWP:CInolongerincreasedMonitortime:0,24hFromintensiveCareMed,2002,28,712-18第五十四頁，共六十五頁。休克患者血容量監測IntensiveCareMed,2002,28,712-18CVP/PAWP能反映(fǎnyìng)EVLW嗎?

No第五十五頁，共六十五頁。休克患者血容量監測IntensiveCareMed,2002,28,712-18delta與EVLW相關性,FB：fluidbalanceCVP/PAWP能反映(fǎnyìng)EVLW嗎?

No第五十六頁，共六十五頁。休克患者血容量監測肺水含量(hánliàng)是ARDS的預后指標Retrospectiveanalysis373ICUpatsinuniversityhosp1996-2000PiccoTwogroupsSurvivorsNon-survivors

SakkaSG,etal.Chest,2002,122:2080-208