淺談尿路感染病理知識摘要：尿路感染〔urinarytratinfetin，UTI簡稱尿感〕，是指伴有或不伴有臨床病癥的尿路內大量致病微生物繁殖而引起的尿路炎癥。最多見的致病微生物是細菌，其次是真菌，其他如病毒、支原體、衣原體、寄生蟲等也可引起尿路感染。關鍵詞：尿路感染；類型；感染途徑；治療方法；易感因素第一節尿路感染類型臨床上根據清潔中段尿定量培養明確其是否存在真性菌尿，有者稱為尿路感染。有真性菌尿而無尿路感染的臨床病癥，稱之為無病癥菌尿；有真性菌尿同時又有臨床病癥者，稱之為有病癥尿路感染。根據尿路感染發生的部位不同可分為上尿路感染和下尿路感染，前者主要為腎盂腎炎，后者主要為膀胱炎。腎盂腎炎、膀胱炎又可分為急性和慢性。根據有無尿路功能或解剖的異常，尿路感染又可分為復雜性尿路感染和單純性尿路感染。伴有尿路梗阻、尿流不暢、結石、尿路先天性畸形及膀胱輸尿管反流，或在其他慢性腎臟本質性疾病及某些全身性疾病的根底上發生的尿路感染，通常為復雜性尿路感染。單純性尿路感染那么無上述情況。根據尿路感染是初發還是再發，分為初發性尿路感染和再發性尿路感染。再發性尿路感染又可分為復發和再感染。第二節感染途徑1上行感染絕大多數尿路感染是由上行感染引起的，病原菌經由尿道上行至膀胱，甚至輸尿管、腎盂引起的感染稱為上行感染，約占尿路感染的95%。正常情況下前尿道和尿道口周圍定居著少量細菌，如鏈球菌、乳酸菌、葡萄球菌和類白喉桿菌等，但不致玻某些因素如性生活、尿路梗阻、醫源性操作、生殖器感染等可導致上行感染的發生。正常人，膀胱以上的尿路無細菌生長，后尿道也根本上是無菌的，但是前尿道和尿道口周圍那么有細菌寄生，因尿道黏膜本身有抵抗細菌侵襲的才能，且常有尿流沖洗，所以在正常情況下不易致玻寄生細菌多來自糞便，女性也可來自陰道分泌物的污染。根據為：〔1〕尿路感染的常見致病菌，多數為腸道內平時寄生的菌群；〔2〕女性特別是已婚女性尿路感染的發生率很高，這與女性尿道口靠近肛門和陰道，易受糞便和陰道分泌物污染有關；而且女性尿道短而寬，細菌易進入膀胱，性交不僅可將前尿道口細菌擠入后尿道和膀胱，而且可以引起尿道損傷，便于細菌侵入，女性性交后，尤其是中老年女性，陰道酸性環境的變化，如行膀胱穿刺尿培養，多數能培養出與尿道口一樣的寄生菌；〔3〕尿路感染再發者，其尿道口周圍的細菌較對照組多，且經常存在，其菌株與引起尿路感染者一樣。所以認為尿路感染絕大多數是由細菌上行至腎盂，可從腎盂通過腎乳頭的Bellini管，沿著集合管上行。由于腎髓質血流供給較少，加之高滲及含氨濃度高，影響了吞噬細胞和補體的活力，殺菌效果較差，所以細菌容易首先在腎髓質中繁殖，發生感染。2血行感染指病原菌通過血運到達腎臟和尿路其他部位引起的感染。此種感染途徑少見，缺乏3%。多發生于患有慢性疾病或承受免疫抑制劑治療的患者。常見的病原菌有金黃色葡萄球菌、沙門氏菌屬、假單胞菌屬和白色念珠菌屬等。細菌從體內的感染灶〔如扁桃體炎、副鼻竇炎、牙周炎、癤瘡等〕侵入血流，到達腎臟引起感染。大腸桿菌一般不引起血源性腎盂腎炎，多數為金黃色葡萄球菌敗血癥所致。另外，變形桿菌、銅綠假單孢菌和糞鏈球菌也偶可引起。3直接感染泌尿系統周圍器官、組織發生感染時，如化膿性闌尾炎，病原菌偶可直接侵入到泌尿系統導致感染。4淋巴道感染下腹部和盆腔的器官與腎，特別是升結腸與右腎的淋巴管是相通的，當盆腔器官有炎癥、諸如闌尾炎或結腸炎時，細菌可從淋巴道感染腎臟。這種感染途徑罕見。第三節尿路感染引發的并發癥尿路感染如能及時治療，并發癥很少；但伴有糖尿病和〔或〕存在復雜因素的腎盂腎炎未及時治療或治療不當可出現以下并發癥。1腎乳頭壞死指腎乳頭及其鄰近腎髓質缺血性壞死，常發生于伴有糖尿病或尿路梗阻的腎盂腎炎，為其嚴重并發癥。主要表現為寒戰、高熱、劇烈腰痛或腹痛和血尿等，可同時伴發革蘭陰性桿菌敗血癥和〔或〕急性腎衰竭。當有壞死組織脫落從尿中排出，阻塞輸尿管時可發生腎絞痛。靜脈腎盂造影〔IVP〕可見腎乳頭區有特征性“環形征〞。宜積極治療原發病，加強抗菌素應用等。2腎周圍膿腫為嚴重腎盂腎炎直接擴展而致，多有糖尿并尿路結石等易感因素。致病菌常為革蘭陰性桿菌，尤其是大腸埃希菌。除原有病癥加劇外，常出現明顯的單側腰痛，且在向健側彎腰時疼痛加劇。超聲波、X線腹部平片、T等檢查有助于診斷。治療主要是加強抗感染治療和〔或〕部分切開引流。第四節尿路感染的易感因素正常情況下，機體有一定的防御才能，可將侵入的細菌殺死或排出體外不發生感染。但當各種原因使機體失去這種功能時，細菌可侵入尿路生長繁殖，引發感染。常見的易感因素如下：〔1〕尿路梗阻：這是誘發尿路感染最重要的易感因素。據統計，有尿路梗阻者其尿路感染發生率遠高于正常人。尿路如有梗阻，尿流不暢和部分尿液淤積，那么細菌不易被沖洗去除，從而在該處大量繁殖。〔2〕膀胱輸尿管反流：正常排尿時，功能完好的膀胱輸尿管瓣膜可阻止膀胱內尿液上行至腎臟。當發生膀胱輸尿管反流時，尿液從膀胱逆流至腎盂，那么膀胱內的含菌尿液也可反流入腎盂引起感染?！?〕泌尿系構造異常：常見尿路畸形有腎發育不全、多囊腎、海綿腎、馬蹄腎、腎下垂、游走腎及其他畸形腎、腎盂及輸尿管畸形等，均容易發生尿路感染?！?〕醫源性因素：導尿或留置尿管、膀胱鏡和輸尿管鏡檢查、逆行性尿路造影等，易損傷尿道黏膜，而且還可將前尿道的細菌帶入后尿道及膀胱引起尿路感染?！?〕機體免疫力低下：長期使用免疫制劑、糖尿并長期臥床、嚴重的慢性病和艾滋病等。〔6〕神經源性膀胱：支配膀胱的神經功能障礙，如脊髓損傷、糖尿并多發性硬化等疾病，因長時間尿潴留和/或應用導尿管引流尿液導致感染?！?〕性別的性活動：女性尿道較短〔約4〕而寬，間隔肛門較近，開口子陰唇下方是女性容易發生尿路感染的重要因素?！?〕遺傳因素：越來越多的證據說明宿主的基因影響尿路感染的易感性。反復發作尿感的婦女，其尿感的家族史顯著多于對照組?！?〕妊娠：是尿路感染的重要誘因，有2%~8%的孕婦可發生尿路感染?！?0〕代謝因素及其他：a.糖尿病；b.高尿酸血癥、高鈣血癥；.慢性失鉀、腎小管病損易產生繼發感染；d.各種慢性腎臟并腎本質瘢痕形成和部分腎單位尿流不暢等易發生尿路感染。第五節各種臨床型尿路感染的治療1急性性膀胱炎〔1〕單劑量抗生素治療：較常選用：磺胺甲基異惡唑2.0g、甲氧芐氨嘧啶0.4g、碳酸氫鈉1.0g，1次頓服〔簡稱STS單劑〕；單劑療法不適用于妊娠婦女、老年患者、糖尿病患者、機體免疫功能低下者、有器質性或功能性尿路梗阻等因素及上尿路感染者，男性一般也不宜用此療法。〔2〕短程療法：目前更推薦此法，與單劑量療法相比，短療程療法更有效；耐藥性并無增高；可減少復發，增加治愈率?？蛇x用磺胺類、喹諾酮類、半合成青霉素或頭孢類等抗生素，任選一種藥物，連用3天，約90%的患者可治愈。-ue〔1993〕認為老年人下尿路感染，無論是病癥性或無病癥性，都應采用5~7日療程，因為老年患者多存在膀胱功能異常、膀胱流出道不全梗阻及陰道、尿道黏膜萎縮等。但目前對單純性膀胱炎仍主張采用單劑量治療。停服抗生素7天后，需進展尿細菌定量培養。如結果陰性表示急性細菌性膀胱炎已治愈；如仍有真性細菌尿，應繼續給予2周抗生素治療。2腎盂腎炎腎盂腎炎首次發生的急性腎盂腎炎的致病菌80%為大腸埃希菌，在留取尿細菌檢查標本后應立即開場治療，首選對革蘭陰性桿菌有效的藥物。72小時顯效者無需換藥；否那么應按藥敏結果更改抗生素?！?〕病情較輕者：可在門診口服藥物治療，療程10～14天。常用藥物有喹諾酮類〔如氧氟沙星片0.2g，每日2次；環丙沙星片0.25g，每日2次〕、半合成青霉素類〔如阿莫西林膠囊0.5g，每日3次〕、頭孢菌素類〔如頭孢呋辛片0.25g，每日2次〕等。治療14天后，通常90%可治愈。如尿菌仍陽性，應參考藥敏試驗選用有效抗生素繼續治療4～6周?！?〕嚴重感染全身中毒病癥明顯者：需住院治療，應靜脈給藥。常用藥物，如氨芐西林1.0～2.0g，Q4h；頭孢噻肟鈉2.0g，Q8h；頭孢曲松鈉1.0～2.0g，Q12h；左氧氟沙星0.2g，Q12h。必要時結合用藥。氨基糖苷類抗生素腎毒性大，對原有慢性腎臟病者或老年人應盡量防止使用或慎用。經過上述治療假設好轉，可于熱退后繼續用藥3天再改為口服抗生素，完成2周療程。治療72小時無