“腎主骨〞與“腎主外〞芻議

【摘要】從?黃帝內經?原文及相關文獻的角度，討論“腎主骨〞與“腎主外〞的關系，得出重要結論;“腎主外〞雖有多種意義，但“腎主骨〞是最符合原意的。

【關鍵詞】內經;腎主骨;腎主外

腎主骨是常見的中醫觀念和常識性的命題之一，也是中醫骨科最常用的理論根據。骨傷臨床常常提到腎主骨，但很少提到“腎主外〞。殊不知腎主外也是與骨傷科親密相關的理論點，只是在?內經?中提及的次數遠遠少于腎主骨。先秦典籍未能明確說明其含義，后世歷代醫家注解各異，至今沒有公認的結論。筆者從文獻學角度考察并加以思辨，認為腎主外的含義雖不止一種，但與腎主骨的關系最為親密。理解這一點，有助于指導中醫骨傷科的臨床。

1歷代醫家對“腎主外〞的5種主要詮釋

“腎主外〞一說，在?黃帝內經?中凡2見，?靈樞·師傳?曰:“腎者主為外。〞?靈樞·五癃津液別?曰:“腎為之主外〞。三者文字略異，但要義均為“腎主外〞。不同醫家對此有不同解釋。

1.1“腎主外〞乃為“腎主水〞之誤河北醫學院?靈樞經校釋?注釋:“?太素·卷第二十九·津液?中外作水〞。郭藹春·?黃帝內經靈樞校注語釋?注釋:“外是水的誤字，應據?太素·卷第二十九·津液?改。〞但這些校正缺乏確鑿的文獻根據，且與原文并列的“心為之主〞、“肝為之將〞、“脾為之衛〞的文理、醫理不符，聯絡?靈樞·師傳?，“外〞改為“水〞與上下文不合。張志聰?靈樞集注?記載:“腎主外者，腎主藏津液，所以灌精濡空竅者也〞，可見腎主水、主津液與腎主外是因果關系。

1.2“腎主外〞主要指衛氣之衛外功能與腎有關高炳愛認為“外〞不應改為“水〞“外〞多指體表，如?靈樞·本藏?云:“視其外應，知其內臟，那么知所病矣。〞可見“外〞指體表的皮毛，而皮膚是與臟腑、筋骨相對而言的，是人體的屏障。衛氣對維護皮膚正常生理功能起重要的作用，其主要生理功能是“衛外〞。衛氣的化生運行又取決于腎，?靈樞·營衛生會?:“衛出于下焦。〞衛氣又稱衛陽，衛氣衛外功能的強弱是由腎主一身之陽氣決定的，?素問·生氣通天論?云:“陰者藏精而起亟起，陽者衛外而為固也。〞陽主抗御外邪，腎之盛衰決定一身陽氣的衰旺，腎陽旺那么衛氣的衛外功能亦強。此外許多醫家從金水相生的角度來理解“皮毛生腎〞，認為毛發為腎之外候，所以“腎者其華在發〞，又因為肺具有宣發衛氣津液以溫潤皮毛的作用，就有賴于腎氣的蒸化，同時，腎與三焦亦有關聯，三焦為元氣的通路，能輸布腎中元氣，使之外達腠理毫毛。膀胱應腠理毫毛而主表，因其經脈循行于體表，統屬衛陽。膀胱為腎之合，受腎中陽氣，通過其經脈外達于體表而衛外，因此，應把“腎主外〞與“衛出下焦〞及腎與肺、膀胱、三焦的關系聯絡起來理解。

腎與衛氣之關系是肯定的，從這個角度而言，此說有一定道理。不過，皮毛由肺所宣發之衛氣充養，但衛氣最終來源于脾胃所化生的水谷精氣，且肺氣之宣散，雖有腎的蒸騰氣化作用參與，假設無脾胃提供營養及脾氣主升之助，就無法完成。?內經?中確有“脾為之衛〞的說法，難道從這個意義上又可說“脾主外〞嗎?而且外可指皮毛，亦可指外界自然，僅限于皮毛未免過于狹隘。嚴格來說腎者其華在發而不在毛，至于其中解釋三焦、膀胱與肺腎及衛氣的關系，顯得不夠直接有力。

1.3“腎主外〞系耳司聽覺之功能馬蒔?靈樞注證發微?中解釋為:“腎主為外，使之遠聽，故視耳之好惡，而知腎之小大、高低、堅脆、偏正矣。〞顯然是據?靈樞·師傳?中記載的:“腎者主為外，使之遠聽，視耳好惡，以知其性〞，其中的意思是“好惡〞同“善惡〞，意思是當以聽力的正常與否來判斷腎主外的功能盛衰。腎主外與腎開竅于耳嚴密相關，是從聽聲音的遠近可測知腎精盈虧及功能的盛衰。耳之聽與腎主外嚴密相關，耳之遠聽只是腎主外的表現和要求［2］。我們可以認為，聽力或可作為腎主外的一個方面，但目亦可遠視，目為肝之竅，為何?內經?不言“肝主外〞?甚至照此邏輯，亦可勉強推斷出“肺主外〞之論。故此說亦顯牽強。

1.4“腎主外〞即“腎主骨〞把“腎主骨〞與“腎主外〞聯絡起來，張介賓·?類經·十六卷五十八?曰:“腎

主骨而成立其形體，故為心之主外也。〞其說當受?靈樞·師傳?中“以身形支節胭肉，候五臟六腑之小大〞的影響，其理可通，但注家未盡其意。

1.5“腎主外〞不限于腎的一種功用大概有些醫家認識到腎主外并非限于一種含義，所以試圖從腎的多種生理功能解釋。清代張隱庵把“開竅于耳〞和“藏精液〞結合起來作為腎主外的注解，程士德教授在?中醫學問答題庫·內經分冊?中解釋:“腎主外是指生命活動與外界親密相關的臟器功能，主要有三:腎為衛氣之本，具有衛外而為固的作用;腎開竅于耳，使之遠聽;腎藏精，濡養在外之孔竅。〞其思路演變為腎主外是多種腎臟功能的綜合與概括。此說新穎獨到，又稍嫌籠統。轉貼于論文聯盟.ll.

2“腎主外〞當指“腎主骨〞

2.1以經解經，排除曲解筆者認為，?內經?是現存最具權威的中醫著作，無論是各章之間還是每章字句之間，是有一定邏輯規律和編排秩序可循的。有學者倡導解釋古代經典最好用“以經解經〞之法，所以我們當從其出處仔細觀察其內在邏輯，揣摩其本意。回過頭來再看?靈樞·五癃津液別?中的原話:“五臟六腑，心為之主，耳為之聽，目為之候，肺為之相，肝為之將，脾為之衛，腎為之主外。故五臟六腑之津液，盡上滲于目，心悲氣并，那么心系急。心系急那么肺舉，肺舉那么液上溢。夫心系與肺，不能常舉，乍上乍下，故而泣出矣。〞既然已出現“耳為之聽〞，何必再通過“腎為之主外〞重復此意?于文于理都說不通，故不應用耳之聽力作解。同樣，已強調“脾為之衛〞，自不必用“腎為主外〞再含蓄地重復衛外之狀，故用肺衛與腎之種種關系解釋此說亦顯得牽強附會。再加上前文所述之理由，這兩種解釋可以不予采納。至于說是“腎為之主水〞之誤，從句式文法已說不通，于理也顯唐突，前文已述。那么似乎合理的解釋只剩下“腎主骨“一說了。

2.2領會主旨，體悟原意遍覽?靈樞·五癃津液別?整篇，如開頭所言:“黃帝問于岐伯曰:水谷入于口，輸于腸胃，其液別為五，天寒衣薄，那么為溺與氣，天熱衣厚那么為汗，悲哀氣并那么為泣，中熱胃緩那么為唾。邪氣內逆，那么氣為之閉塞而不行，不行那么為水脹，余知其然也，不知其何由生?〞其后那么分別解釋汗、溺、氣、泣、唾等種情況，“腎為之主外〞之句前后所言恰是用于解釋其中“泣〞這一情況的。泣從目出，為了講清“泣〞的來龍去脈，需要先說是“五臟六腑，心為之主，耳為之聽，目為之候，肺為之相，肝為之將，脾為之衛，腎為之主外。故五臟六腑之津液，盡上滲于目〞這個前提。從其遣詞用句和內容來看，同?素問·靈蘭秘典論?中的闡述非常相似，尤其與“心者，君主之官也，神中明出焉。肺者，相傅之官，治節出焉。肝者，將軍之官，謀慮出焉。〞的意思如出一轍。其中“脾為之衛〞應當理解為脾氣散精，上歸于肺之意，故言其與衛氣之關系，而“肺為之相〞強調的是相傳之官，衛氣之功用雖出于肺，在此篇中卻著重強調其與脾的關系，這與本篇主旨有關。那么“腎者，作強之官，伎巧出焉〞是否也是“腎為之主外〞的原意呢?筆者認為答復是肯定的。

我們先來理解一下“作強之官，伎巧出焉〞的含義。“強〞字在上外包含了腎的體力、腦力活動與才能以及生殖行為和功能，“作〞字義雖簡，但引申義較廣，歸納起來有勞作〔包括腦力和體力方面〕、起始振作、充任職務角色等含義，這3種含義在“作強〞一詞中，解釋腎的功能方面，都有一定表達。故“作強之官〞當理解為運用“社會官制形式〞類比說理的結果

［3］。作強指動作強勁有力，伎巧指聰明乖巧。唐容川·?醫經精義?曰:“蓋髓者，腎精所生，髓作那么骨強，……精以生神，精足神強，自多伎巧。〞?中醫大辭典·根底理論手冊?解釋:“腎氣充盛的人，動作輕巧而精巧靈敏，這是因為腎有藏精主骨生髓的功能，而‘腦為髓之海'之故，腎氣盛那么精神健旺，筋骨強勁，動作敏捷，同時生殖才能也正常，胎孕從而化生。〞“腎者，作強之官，伎巧出焉〞是對腎的腦力、體力活動和生殖活動及才能的精練概括。

2.3邏輯推理，文句考辨從“腎主外〞出處的行文持點看，“五臟六腑，心為之主，耳為之聽，目為之候，肺為之相，肝為之將，脾為之衛，腎為主外〞前面數句皆4字，獨“腎為之主外〞一句為5字，其意當有不同，此“外〞字當與前面數句截然相異而另有所指，否那么一句“腎為之外〞豈不簡單明了?前面數句所論之功能特點都是內臟本身或軀體內部之功能，如“脾為之衛〞闡述的衛氣衛外之功能，已經與“外〞有關，但所指僅是皮毛，“腎為之主外〞的外既然與前面不同，此“外〞一定比衛外之“外〞含義更廣闊，那么這個“外〞還能外到哪里去呢?只能是身體之外，也就是指外部世界了。腎藏精主骨生髓，主骨那么通過骨骼之運動接觸外界，腎藏精生髓那么精神健旺，通過精神活動與外界適應。?靈樞·五癃津液別?后面提到的“五谷之津液，和合而為膏者，內滲入于骨空，補益腦髓，而下流于陰股。陰陽不和，那么使液溢而下流于陰，髓液皆減而下，下過度那么虛，虛故腰背痛而脛酸。〞恰巧對此作理解釋，把“腎者，作強之官，伎巧出焉〞的3種功能都直接間接提到了，但相對強調體力方面多一點。

如此看來，張介賓·?類經·十六卷五十八?:“心總五臟六腑，為精神之主，……腎主骨而成立其形狀，故為心之主外也。〞清代黃元御·?靈樞懸解?亦云:“腎為之主外，腎主骨骼，以為外堅也。〞這種解釋是最符合原意的。

綜上所述，筆者認為“腎主外〞所指含義應包括神志思維才能、生殖活動及功能和骨骼的強健及身體的運動，但