貴州省基本醫(yī)療保險(xiǎn)特別管理藥品一覽表貴州省基本醫(yī)療保險(xiǎn)特別管理藥品一覽表4/4貴州省基本醫(yī)療保險(xiǎn)特別管理藥品一覽表序號(hào)1234567891011121314

藥品名稱重組人凝血因子Ⅶa人凝血因子Ⅷ重組人凝血因子Ⅷ重組人凝血因子IX曲妥珠單抗貝伐珠單抗尼妥珠單抗利妥昔單抗厄洛替尼索拉非尼拉帕替尼阿帕替尼埃克替尼達(dá)沙替尼

貴州省基本醫(yī)療保險(xiǎn)特別管理藥品一覽表劑型醫(yī)保使用資格及醫(yī)保支付限制條件個(gè)人先行自支付標(biāo)準(zhǔn)付比率5780元（1mg（50KIU）限：1.凝血因子Ⅷ或Ⅸ的控制物>5BU的先本性血友病患者；2.獲注射劑得性血友病患者；3.先本性FVII缺少癥患者；4.擁有GPIIb-IIIa30%/支）和/或HLA抗體和既往或此刻對(duì)血小板輸注無效或不好的血小板無注射劑合用于甲型血友病A，血友病控制物產(chǎn)生時(shí)的免疫控制治療(ITI)按屬地甲類。履行注射劑限少兒甲型血友病；成人甲型血友病限出血時(shí)使用。按屬地乙類履行注射劑限少兒乙型血友病；成人乙型血友病限出血時(shí)使用。按屬地乙類履行7600元（440mg限：陽性的乳腺癌手術(shù)后患者，支付不超出12個(gè)月；注射劑30%（20ml）/瓶）陽性的轉(zhuǎn)移性乳腺癌；陽性的后期轉(zhuǎn)移性胃癌。注射劑1998元（100mg（4ml）限后期轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌或后期非鱗非小細(xì)胞肺癌。30%/瓶）注射劑1700元（10ml：50mg/限與放療聯(lián)合治療表皮生長(zhǎng)因子受體(EGFR)表達(dá)陽性的Ⅲ/Ⅳ期30%瓶）鼻咽癌。2418元（100mg/10ml/限復(fù)發(fā)或耐藥的濾泡性中央型淋巴瘤（國際工作分類B、C和D亞注射劑瓶）型的B細(xì)胞非霍奇金淋巴瘤），CD20陽性Ⅲ-Ⅳ期濾泡性非霍奇金30%元淋巴瘤，CD20陽性洋溢大B細(xì)胞性非霍奇金淋巴瘤；最多支付8個(gè)（500mg/50ml/瓶）療程。口服常釋劑195元（150mg/片）限EGFR基因敏感突變的后期非小細(xì)胞肺癌。30%型142.97元（100mg/片）口服常釋劑203元（片）限：1.不可以手術(shù)的腎細(xì)胞癌。2.不可以手術(shù)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的肝細(xì)胞癌30%型。3.放射性碘治療無效的局部復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性、分化型甲狀腺癌。口服常釋劑70元（250mg/片）限HER2過表達(dá)且既往接受過包含蒽環(huán)類、紫杉醇、曲妥珠單抗治30%型療的后期或轉(zhuǎn)移性乳腺癌。136元（250mg/片）口服常釋劑限既往最少接受過2種系統(tǒng)化療后進(jìn)展或復(fù)發(fā)的后期胃腺癌或胃-185.5元（375mg/片）30%型食管聯(lián)合部腺癌患者。204.15元（425mg/片）口服常釋劑限EGFR基因敏感突變的后期非小細(xì)胞肺癌。30%型口服常釋劑限對(duì)伊馬替尼耐藥或不耐受的慢性髓細(xì)胞白血病患者。30%型

36種國家門診規(guī)定病種談判藥待遇支付（是（能否）否）是是否是否是否是是是是是是是是是是是是是是是是是否是否是吉非替尼伊馬替尼硼替佐米阿比特龍氟維司群重組人攪亂素20β-1b依維莫司康柏西普雷珠單抗復(fù)方黃黛片參一膠囊雷替曲塞培美曲塞特立帕肽比卡魯胺氟他胺

口服常釋劑限EGFR基因敏感突變的后期非小細(xì)胞肺癌。30%型口服常釋劑限有慢性髓性白血病診療并有費(fèi)城染色體陽性的查考憑證；胃腸30%型間質(zhì)瘤。6116元（瓶）限多發(fā)性骨髓瘤、復(fù)發(fā)或難治性套細(xì)胞淋巴瘤患者，并知足以下注射劑條件：1.每2個(gè)療程需供給治療有效的憑證后方可連續(xù)支付；2.30%元（1mg/瓶）由三級(jí)醫(yī)院血液專科或血液專科醫(yī)院醫(yī)師處方；3.與來那度胺聯(lián)口服常釋劑144.92元（250mg/片）限轉(zhuǎn)移性去勢(shì)抵擋性前列腺癌。30%型注射劑2400元（5ml：限芬芳化酶控制劑治療失敗后的后期、激素受體（ER/PR）陽性30%支）乳腺癌治療。注射劑590元（支）限常例治療無效的多發(fā)性硬化患者。30%限：1.接受舒尼替尼或索拉非尼治療失敗的后期腎細(xì)胞癌成人患口服常釋劑148元（5mg/片）者；2.不可以切除的、局部后期或轉(zhuǎn)移性的、分化優(yōu)秀的（中度分30%型87.05元（片）化或高度分化）進(jìn)展期胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌瘤成人患者；3.不需立刻手術(shù)治療的結(jié)節(jié)性硬化癥有關(guān)的腎血管圓滑肌脂肪瘤（TSC-AML)限50歲以上濕性年紀(jì)有關(guān)性黃斑變性患者，并吻合以下條件：1.5550元（10mg/ml需三級(jí)綜合醫(yī)院眼科或二級(jí)及以上眼科專科醫(yī)院醫(yī)師處方；2.病眼用注射液眼基線改正視力0.05-0.5；3.開初審察后方可用，首次申請(qǐng)需有30%支）血管造影及OCT（渾身狀況不同樣樣意的患者可以供給OCT血管成像）憑證；4.每眼累計(jì)最多支付9支，每個(gè)年度最多支付4支。5700元（10mg/ml限50歲以上濕性年紀(jì)有關(guān)性黃斑變性患者，并吻合以下條件：1.需三級(jí)綜合醫(yī)院眼科或二級(jí)及以上眼科專科醫(yī)院醫(yī)師處方；2.病支、10mg/ml注射劑眼基線改正視力0.05-0.5；3.開初審察后方可用，首次申請(qǐng)需有30%支（預(yù)充血管造影及OCT（渾身狀況不同樣樣意的患者可以供給OCT血管成像）式））憑證；4.每眼累計(jì)最多支付9支，每個(gè)年度最多支付4支。口服常釋劑10.5元（片）限初治的急性早幼粒細(xì)胞白血病。30%型口服常釋劑6.65元（含人參皂苷限原發(fā)性肺癌、肝癌化療時(shí)期同步使用。30%型Rg310mg/粒）注射劑合用于后期大腸癌。30%注射劑限局部后期或轉(zhuǎn)移性非鱗狀細(xì)胞型非小細(xì)胞肺癌；惡性胸膜間皮按屬地乙類瘤。履行注射劑限重度骨質(zhì)廢弛（骨折一次及以上）的患者。30%口服常釋劑合用于后期或局部后期前列腺癌。按屬地乙類型履行口服常釋劑合用于前列腺癌內(nèi)分泌治療。按屬地乙類型履行

否是否是是是是是是是是是是是是是是是是是是是否是否是否否否是否是抗人T細(xì)胞豬免31疫球蛋白嗎替麥考酚酯麥考酚鈉西羅莫司抗人T細(xì)胞兔免35疫球蛋白兔抗人胸腺細(xì)36胞免疫球蛋白咪唑立賓來那度胺雌莫司汀重組人血管內(nèi)40皮控制素西達(dá)本胺雷沙吉蘭

注射劑合用于抗宿主反響、重生阻截性貧血。30%口服常釋劑按屬地乙類型限器官移植。履行口服液體劑口服常釋劑限器官移植。按屬地乙類型履行口服常釋劑按屬地乙類型限器官移植。履行口服液體劑注射劑限器官移植排擠反響高危人群的引誘治療；急性排擠反響的治30%療；重型重生阻截性貧血。注射劑限器官移植排擠反響高危人群的引誘治療；急性排擠反響的治30%療；重型重生阻截性貧血。口服常釋劑限器官移植。按屬地乙類型履行限曾接受過最少一種療法的多發(fā)性骨髓瘤的成年患者，并知足以口服常釋劑866元（10mg/片）下條件：1.每2個(gè)療程需供給治療有效的憑證后方可連續(xù)支付；30%型元（25mg/片）2.由三級(jí)醫(yī)院血液專科或血液專科醫(yī)院醫(yī)師處方；3.與硼替佐米聯(lián)合使用不予支付。口服常釋劑合用于后期前列腺癌。按屬地乙類型履行注射劑630元（15mg/2.4×限后期非小細(xì)胞肺癌患者。30%1