鶴峰衛生院住院病歷姓名龐春芳職業：居民性別女住址鶴峰10年齡58歲入院日期2015-1-14婚否已婚病史采取日期2015-1-14籍貫四川病史記錄日期2015-1-14民族漢病情陳述者患者本人主訴口腔內紅腫痛紅疹5天現病史患者5天前自覺口腔內紅疹，紅腫脹痛不適，當進食、吞咽、開口活動時疼痛加重，逐漸左下磨牙區自發性跳痛沿耳顳神經分布區反射痛。今日求治我院。門診以“口腔炎”收住。患者自發病以來。睡眠欠安，飲食減少，大小便尚正常。既往史平時體質一般。無肝炎及結核病史。既往無糖尿病病史，有高血壓病史2年。否認輸血史。無中毒及藥物過敏史。在市二院做胃鏡檢查為糜爛性胃炎。個人史出生并成長于本籍。未到疫區，無血吸蟲疫水接觸史。無煙酒等不良嗜好。月經史：16 3-4/28,45歲已絕經。婚育史：22歲結婚，生育二男。夫健。家族史家族成員無惡性腫瘤及遺傳病記載。體格檢查一般情況體溫36.7°C，脈搏84次/min，呼吸20/min,BP110/70mmHg，發育正常，營養中等。神志清楚，步入病房，自動體位，對答切題，體檢合作。皮膚無明顯黃染，無皮疹、出血點、血管蛛及肝掌。毛發分布正常。淋巴結未觸及明顯腫大的淺表淋巴結。頭部頭顱：無畸形，無壓痛，無外傷及疤痕。眼部：眉毛無脫落，睫毛無倒生。雙眼瞼無浮腫，無突眼，運動自如。結膜無充血，無水腫。鞏膜無黃染，有老年環。兩側瞳孔等大同圓，對光反應良好。耳部：耳部無畸形，外耳道無溢膿，乳突無壓痛，無耳垂紋，聽力粗測正常。鼻部：無鼻翼扇動，通氣暢，鼻孔未見血痂，鼻中隔無偏曲，嗅覺無異常，鼻竇無壓痛。口腔：口唇無紫紺、無皰疹。牙列齊，齒齦無腫脹、出血及溢膿。舌質紅，苔黃膩。伸舌居中，舌肌無震顫。左下磨牙37、38牙頰粘膜區腫脹，38近中阻生，有牙齦瓣覆蓋，齦瓣紅腫邊緣糜爛，有明顯觸痛，壓齦袋有膿液流出，下頜支及下頜角為中心的咬肌區腫脹、充血、壓痛，開口度一指0.8cm，屬重度張口受限，翼下頜皺襞處粘膜水腫，下頜支后緣稍內側腫脹，深壓痛舌肌無震顫。扁桃體不腫大，無膿性分泌物。軟腭運動對稱，懸雍垂居中。頸部柔軟，對稱，頸靜脈無怒張，動脈搏動異常。無規律。氣管居中，甲狀腺不腫大，無結節、觸痛，未聞及血管雜音。胸部胸廓無畸形，兩側對稱，運動正常，胸壁無靜脈曲張及壓痛。雙側乳頭對稱。肺臟視診：呼吸運動兩側一致，呼吸動度對稱。觸診：兩側呼吸運動相等，語顫一致無胸膜摩擦感。叩診：呈清音。聽診：呼吸音清，未聞及干濕性啰音，無胸膜摩擦音。心臟：視診：心尖搏動位于左鎖骨中線第5肋間，搏動正常。心前區無隆起。觸診：心尖搏動位于左鎖骨中線第5肋間，無抬舉性搏動，無震顫。無心包摩擦感。叩診：心濁音界正常，大小如下表。鎖骨中線距離中線9cm。右(cm)肋間左(cm)II2III43W6V9聽診：心率84次/min，心律欠規整，偶發早搏，無附加音，無雜音，無亢進或分裂。無心包摩擦音。周圍血管未見異常。腹部視診：腹膨隆，兩側對稱，腹壁靜脈顯露，腹式呼吸正常。未見腸型、蠕動波及異常搏動。觸診：腹柔軟，腹壁無水腫，無壓痛、反跳痛，未觸及包塊。肝、脾肋下未及。叩診：肝區無叩擊痛。腹部無移動性濁音。聽診：腸鳴音存在，不亢進，未聞氣過水聲及血管雜音。外陰及肛門未檢。脊柱及四肢脊柱呈生理彎曲，各椎體無壓痛。肋脊角無叩擊痛，無靜脈曲張及潰瘍，無杵狀指、趾。關節無紅腫，運動自如。神經系統肢體感覺正常，運動無障礙。肱二頭肌腱、三頭肌腱、膝腱、跟腱反射正常。巴彬斯奇征陰性，克尼格征陰性。檢驗及其他檢查暫未報。入院診斷：口腔炎出院診斷：病歷記錄者：日期鶴峰衛生院首次病程記錄2015年1月14日龐春芳，女性，58歲，已婚，居民，口腔內紅腫痛5天，于2015年1月14日門診擬“口腔炎”入院。患者5天前自覺口腔內紅脹痛不適，當進食、吞咽、開口活動時疼痛加重，逐漸左下磨牙區自發性跳痛沿耳顳神經分布區反射痛。今日求治我院。門診以“口腔炎”收住。體檢檢查T36.7°C,P84次/min,R20/min,BP110/70mmHg,發育正常，營養中等，神志清楚,應答切題,自動體位,體檢合作.皮膚無明顯黃染、皮疹、出血點、血管痔及肝掌。全身淺表淋巴結未觸及。頭顱無畸形，雙眼瞼無浮腫，雙側瞳孔等大同圓，雙瞳徑3.5mm,對光反應良好。耳廓無畸形,外耳無溢膿,乳突無壓痛,聽力正常。無鼻翼扇動,中隔無偏曲，通氣暢，鼻竇無壓痛。口角無發紺，伸舌居中，舌肌無震顫。左下磨牙37、38牙頰粘膜區腫脹，38近中阻生，有牙齦瓣覆蓋，齦瓣紅腫邊緣糜爛，有明顯觸痛，壓齦袋有膿液流出，下頜支及下頜角為中心的咬肌區腫脹、充血、壓痛，開口度一指0.8cm,屬重度張口受限，翼下頜皺襞處粘膜水腫，下頜支后緣稍內側腫脹，深壓痛。咽部充血，扁桃體輕度腫大，無膿性分泌物。頸軟，氣管居中，甲狀腺不腫大，頸靜脈無怒張，未見異常動脈搏動。胸廓無畸形，兩側對稱，胸壁無靜脈曲張，無壓痛，雙側呼吸運動一致，呼吸動度正常，語顫相等，無胸膜摩擦感。叩診呈清音，呼吸音粗，未聞及干濕性啰音，無胸膜摩擦音。心界正常，心率84次/分。腹部平軟，肝脾肋下未及，全腹無壓痛，肌緊張及反跳痛。Murphy's征（-）,麥氏點無壓痛，腸鳴音正常。肝脾區、雙腎區無叩擊痛。脊柱呈生理性彎曲，各脊椎無壓痛，四肢無畸形，關節無紅腫，運動自如。生理反射存在，病理征未引出。巴彬斯奇征陰性，克尼格征陰性。初步診斷：口腔炎治療計劃：1、完善入院相關檢查。2、 消炎、鎮痛、切開引流、增強全身抵抗力3、 局部沖洗上藥，拔出病灶牙。簽字：病程記錄2015-1-06今日查房，仍感疲乏，夜間跳痛難睡眠，飲食由于張口受限緩解只能進流食，二便正常。查體：T36.2°CP72次/分,R18次/分,BP135/85mmHg,神清語利，精神略差，查體合作。咽部充血，雙扁桃體輕度腫大。，張口受限，.靜滴抗菌消炎藥，，用藥暫如前，繼觀療效。簽字：2015年1月18日今日查房，患者訴疼痛緩解，張口度兩指，仍感疲乏，夜間睡眠尚可，飲食好轉，二便正常。查體：T36.5CP70次/分,R18次/分,BP130/80mmHg，神清語利，精神略差，查體合作。咽部無充血，雙扁桃體無腫大。。用藥暫如前，，繼觀療效。簽字：2015年1月20日今日查房，患者訴胸悶，心悸、疲乏緩解，精神好轉，夜間睡眠好，飲食好轉，二便正常。查體：T36.7CP70次/分,R18次/分,BP120/80mmHg,神清語利，精神略差，查體合作。咽部充血，雙扁桃體無腫大。，患者自覺癥狀明顯緩解，予以好轉出院。囑患者避風寒，注意休息，院外繼續服用擴管活血類藥物保護心功能，不適隨診。簽字：出院記錄王鳳，女性，48歲，已婚，農民，主因反復發作胸悶、心悸、眩暈、疲乏四五年加重4天，，于2012年3月30日門診擬“冠心病（心絞痛）”入院。2012年4月7日臨床治愈出院，共住院