2009年衛(wèi)生部發(fā)布的醫(yī)院感染管理6個技術(shù)標準

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醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范醫(yī)院消毒供應中心清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測標準

醫(yī)院消毒供應中心清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范

醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范醫(yī)院消毒供應中心管理規(guī)范

醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范2009四三二五六一六22004年《中華人民共和國傳染病防治法》法律法規(guī)2003年《醫(yī)療廢物管理條例》2006年《艾滋病防治條例》2009年《醫(yī)院感染暴發(fā)報告及處置管理規(guī)范》規(guī)章規(guī)范通知標準2002年《消毒管理辦法》2003年《醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》2004年《醫(yī)療廢物管理行政處罰辦法（試行）》2005年《醫(yī)療機構(gòu)傳染病預檢分診管理辦法》2006年《醫(yī)院感染管理辦法》2008年《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于加強多重耐藥菌醫(yī)院感染控制工作的通知》

2004年《內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范》2005年《醫(yī)療機構(gòu)口腔診療器械消毒技術(shù)操作規(guī)范》2005年《血液透析器復用操作規(guī)范》2001年《醫(yī)院感染診斷標準》2003年《醫(yī)療廢物分類目錄》2003年《醫(yī)療廢物專用包裝物容器標準和警示標識規(guī)定》2004年《抗菌藥物臨床應用指導原則》衛(wèi)生部既往頒布有關(guān)醫(yī)院感染管理的法律法規(guī)、規(guī)章、規(guī)范、標準、文件

3一、醫(yī)院消毒供應中心的規(guī)范管理

二、醫(yī)院消毒供應中心清洗消毒

及滅菌技術(shù)操作規(guī)范解讀

三、醫(yī)院消毒供應中心清洗消毒

及滅菌效果監(jiān)測標準解讀4主要內(nèi)容建立有效的科學的管理組織完善及落實系統(tǒng)的工作制度逐步實現(xiàn)全程質(zhì)量追溯制度5建立有效的科學的管理組織(一)消毒供應中心建設的支持與保障系統(tǒng)消毒供應中心的管理組織61.消毒供應中心建設的支持與保障體系支持與保障法律政策層面的支持，促進消毒供應中心建設衛(wèi)生行政部門的管理作用醫(yī)院主管職能部門的管理責任7強制性衛(wèi)生行業(yè)標準技術(shù)操作規(guī)范效果監(jiān)測標準管理規(guī)范《消毒供應室審核驗收標準》19888醫(yī)院主管職能部門的管理責任消毒供應中心的發(fā)展與患者安全息息相關(guān)，消毒供應專科的建設與管理水平，實際上反映了醫(yī)院的綜合實力和醫(yī)院的管理理念。護理管理部門、醫(yī)院感染管理部門、設備后勤管理部門等，應在各自職權(quán)范圍履行職責。建立有效的科學的管理組織9通過優(yōu)化專業(yè)人員與非專業(yè)人員，達到人盡其能，各盡其職，構(gòu)建安全的組織管理架構(gòu)。消毒供應中心管理者要努力爭取在醫(yī)院工作平臺中應承擔的責任與權(quán)力建立有效的科學的管理組織2.消毒供應中心的管理組織10建立良好的層級管理組織護士長質(zhì)量管理員組長護士、工人倉管員、消毒員護士、工人11護士長的專業(yè)綜合知識專業(yè)知識感染控制信息網(wǎng)絡成本核算設備管理溝通技巧培訓教育崗位技能質(zhì)量控制護士長12完善及落實系統(tǒng)的工作制度(二)提高管理效能的動力和潤滑劑13系統(tǒng)的工作制度與法律法規(guī)標準規(guī)范密切相關(guān)系統(tǒng)的工作制度法律法規(guī)規(guī)范標準141.管理工作規(guī)章制度管理工作制度是一切管理活動的起點，也是質(zhì)量管理的基礎。消毒供應中心工作管理制度15系統(tǒng)的工作流程與制度對護士具有可執(zhí)行性、指導性和質(zhì)量控制作用，避免風險發(fā)生工作流程工作指引質(zhì)量標準評價效果系統(tǒng)工作指導文件缺失16管理工作制度、人員培訓制度工作區(qū)域工作流程標準化建設回收分類清洗包裝滅菌發(fā)放使用放置確認無菌質(zhì)量監(jiān)測滅菌技術(shù)包裝技術(shù)清洗消毒操作技術(shù)實施細則17建立各工作區(qū)間工作流程標準科室回收清洗組包裝組發(fā)放組科室回收分類清洗包裝滅菌發(fā)放使用放置確認滅菌監(jiān)測指標均達到質(zhì)量標準放行。執(zhí)行包裝區(qū)標準流程，確認合格后包裝，進入滅菌程序執(zhí)行去污區(qū)標準流程，確認質(zhì)量合格，器械進入包裝區(qū)使用者對包內(nèi)指示卡滅菌效果確認后使用污染器械初步處理及放置要求輸入輸出18工作流程目錄分類一級核心流程1.清洗技術(shù)2.包裝技術(shù)3.滅菌技術(shù)1.1去污區(qū)管理

1.4質(zhì)量數(shù)據(jù)分析二級流程1.2.1回收工作流程……1.2.2手工清洗流程……1.2.3機械清洗流程……

1.2.4骨科器械清洗流程1.2.5眼科剪清洗流程……1.4.1回收不合格器械處理流程1.4.2清洗質(zhì)量不合格分析處理流程1.4.3設備故障報告及處理記錄1.4.4科室反饋意見處理流程……三級流程

1.2清洗技術(shù)1.1.1人員、潔污物品進出流程1.1.2使用清潔劑工作流程1.1.3回收容器、清潔工具處理流程1.1.4清潔衛(wèi)生流程1.1.5應急及特殊事件1.1.6防護用品使用流程……

1.3設備維護1.3.1清洗消毒機使用維護流程1.3.2水處理機器使用流程1.3.3超聲清洗機使用流程1.3.4紫外線燈使用及監(jiān)測流程1.3.5高壓水槍使用流程……４.設備維護逐步實現(xiàn)全程質(zhì)量追溯制度(三)滅菌失敗事件追溯關(guān)鍵環(huán)節(jié)質(zhì)量控制201.滅菌失敗事件追溯什么是滅菌失敗？在滅菌和監(jiān)測過程中，發(fā)現(xiàn)任何一個工作環(huán)節(jié)的失控，導致被滅菌的物品達不到無菌水平，稱為滅菌失敗。常見于清洗不合格、包裝不符合要求、濕包、滅菌過程中設備發(fā)生故障、滅菌參數(shù)及監(jiān)測指標不合格。什么是可追溯？可影響滅菌過程和結(jié)果的關(guān)鍵要素進行記錄，保存?zhèn)洳椋瑢崿F(xiàn)可追蹤。21建立可追溯系統(tǒng)正確的滅菌物品標識滅菌過程記錄手工記錄信息化記錄滅菌失敗處理流程未發(fā)出的物品發(fā)出物品但未使用已經(jīng)使用后的緊急處理22質(zhì)量追溯基本要素關(guān)鍵環(huán)節(jié)：無菌物品的標簽標簽——無菌物品的身份唯一證明。流通、使用與召回過程中，提供的有效信息。標簽可采用多種形式，如直接打印或書寫在包裝材料和/或系統(tǒng)上。但其項目必須清楚、完整、正確及可追溯性。23242.關(guān)鍵環(huán)節(jié)質(zhì)量控制回收分類清洗包裝滅菌發(fā)放使用放置臨床————消毒供應中心————患者醫(yī)務人員工作人員醫(yī)務人員25第二部分：技術(shù)操作規(guī)范解讀

WS310.2-2009

醫(yī)院消毒供應中心（CSSD）

26【釋義】新規(guī)定要求污染器材，包括對乙肝、艾滋病等傳染性疾病病人用后器材的處理程序為

“先清洗-后消毒”改變過去“先消毒-后清洗”操作程序改變過去將污染器材化分為“非感染和感染”的概念27【釋義】被朊毒體、氣性壞疽病原體污染的診療器械、器具和物品處理程序為“先消毒-后清洗”防止環(huán)境污染，降低傳播危險具體操作程序執(zhí)行本標準第六章的規(guī)定突發(fā)原因不明的傳染病病原體污染的診療器械、器具和物品按照屆時相關(guān)管理機構(gòu)發(fā)布的規(guī)定和指南進行處理28【釋義】根據(jù)器械危險程度應用清洗、消毒、滅菌技術(shù)和方法符合WS310.1和《消毒技術(shù)規(guī)范》、《醫(yī)院感染管理辦法》中的規(guī)定處理方法和程序關(guān)鍵器材：清洗-消毒-

滅菌半關(guān)鍵器材：清洗-消毒（高水平消毒）

非關(guān)鍵器材：清洗或消毒

簡化重復的程序提高技術(shù)操作有效性嚴格控制環(huán)節(jié)質(zhì)量29醫(yī)療器械按其的用途和危險程度分類高危醫(yī)療器械中危醫(yī)療器械低危醫(yī)用物品必須滅菌必須消毒清潔消毒30類別

高危醫(yī)療器械

關(guān)鍵儀器（絕對無菌器械）

中危醫(yī)療器械

半關(guān)鍵儀器（無菌器械）

低危醫(yī)用物品非關(guān)鍵器械（次重要器械）（衛(wèi)生器械）定義指接觸血液、血管系統(tǒng)、人體無菌組織的物品。指與黏膜或破損皮膚接觸的物品。指只接觸無損害皮膚，不接觸粘膜的物品。器械名稱手術(shù)器械、心臟導管、植入物品、尿管、腹腔鏡、膀胱鏡、關(guān)節(jié)鏡、宮腔鏡、輸液輸血器材、注射器、活檢鉗等呼吸治療儀器、呼吸機管道、麻醉機管道、面罩、胃腸及支氣管內(nèi)窺鏡、體溫計、餐具婦科檢查用品等便盆、血壓機袖帶止血帶、心電圖電極、聽診器、體溫表、體檢測量設備。床頭柜、床單等消毒方法1.

高壓蒸汽滅菌低溫滅菌如EO（環(huán)）3.

戊二醛（10H）1.

最好是滅菌2.

高水平消毒3.

濕式巴氏消毒1.

低水平消毒2.

肥皂水清洗31【釋義】條款規(guī)定了器械清洗質(zhì)量和器械功能損傷的處理規(guī)定清洗質(zhì)量不合格應重新處理

重新清洗酒精擦拭除銹器械功能損毀或銹蝕嚴重，應及時維修或報廢32【釋義】

禁止使用石蠟油等非水溶性的產(chǎn)品潤滑器材333435第三部分醫(yī)院消毒供應中心

清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測標準361、滅菌質(zhì)量的監(jiān)測

通用要求采用物理、化學和生物監(jiān)測法進行監(jiān)測。物理監(jiān)測不合格的滅菌物品不得發(fā)放；并應分析原因進行改進，直至監(jiān)測結(jié)果符合要求。包外化學監(jiān)測不合格的滅菌物品不得發(fā)放，包內(nèi)化學監(jiān)測不合格的滅菌物品不得使用。并應分析原因進行改進，直至監(jiān)測結(jié)果符合要求。37壓力蒸汽滅菌的監(jiān)測

物理監(jiān)測法：每次滅菌應連續(xù)監(jiān)測并記錄滅菌時的溫度、壓力和時間等滅菌參數(shù)。溫度波動范圍在＋3℃以內(nèi)，時間滿足最低滅菌時間的要求，同時應記錄所有臨界點的時間、溫度與壓力值，結(jié)果應符合滅菌的要求。38壓力蒸汽滅菌的監(jiān)測化學監(jiān)測法包外化學監(jiān)測包內(nèi)化學監(jiān)測：高度危險性物品包，置于最難滅菌的部位；包外能直接觀察包內(nèi)化學指示物的顏色變化，可不放包外化學指示物；通過觀察化學指示物顏色的變化，判定是否達到滅菌合格要求。快速壓力蒸汽滅菌：直接將一片包內(nèi)化學指示物置于待滅菌物品旁邊進行化學監(jiān)測。

39壓力蒸汽滅菌的監(jiān)測生物監(jiān)測法應每周監(jiān)測一次。緊急情況滅菌植入型器械時，可在生物PCD中加用5類化學指示物。5類化學指示物合格可作為提前放行的標志，生物監(jiān)測的結(jié)果應及時通報使用部門。采用新的包裝材料和方法進行滅菌時應進行生物監(jiān)測。40

北醫(yī)三院供應室41

供應室的生活區(qū)42

多酶清洗劑43

手工清洗

無機器清洗設備或器械結(jié)構(gòu)復雜需要手工清洗，如各種內(nèi)鏡、導管等必須手工清洗。44

清洗機清洗45

清洗注意事項46

組裝和打包47

組裝和打包48

清洗人員防護49

壓力蒸汽滅菌50

壓力蒸汽滅菌51

環(huán)氧乙烷滅菌52低溫等離子體滅菌53

工藝監(jiān)測

計算機全程監(jiān)測54

工藝監(jiān)測55化學指示卡監(jiān)測3M膠帶121和132指示卡BD56

無菌物品儲存57

無菌物品儲存58下收車清洗間59

下收車清洗間60

污染標識61

下送車清洗間62

清潔車63

手衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)應當制定具體措施，保證醫(yī)務人員的手衛(wèi)生、診療環(huán)境條件、無菌操作技術(shù)和職業(yè)衛(wèi)生防護工作符合規(guī)定要求，對醫(yī)院感染的危險因素進行控制。

64（一）什么是手衛(wèi)生？洗手：醫(yī)務人員用肥皂(皂液)和流動水洗手，去除手部皮膚污垢、碎屑和部分致病菌的過程。衛(wèi)生手消毒：醫(yī)務人員用速干手消毒劑揉搓雙手，以減少手部暫居菌的過程。外科手消毒：外科手術(shù)前醫(yī)務人員用肥皂(皂液)和流動水洗手，再用手消毒劑清除或者殺滅手部暫居菌和減少常居菌的過程。使用的手消毒劑可具有持續(xù)抗菌活性。

65預防和控制多重耐藥菌的傳播—洗手最簡單、最有效、最方便、最經(jīng)濟嚴格實施正確的洗手規(guī)則可減少醫(yī)院感染20~30％66人體不同部位皮膚細菌量頭皮：1x106(CFUs)/cm2腋窩：5x105(CFUs)/cm2腹部：4x104(CFUs)/cm2前臂：1x104(CFUs)/cm2HCW的手：3.9x104

～4.6x106(CFUs)/cm26768１２３４５６７注意：以上步驟均需用肥皂或皂液；1、每一步驟約需10秒鐘時間;2、清水沖凈后用紙巾或個人手巾檫干;3、手術(shù)前洗手要洗至肘上10厘米，稱外科洗手；4、一般情況下也可用六步洗手法。6970某位護士的手印培養(yǎng)24小時后71

控制醫(yī)院感染

最簡單,最有效,最方便,最經(jīng)濟方法

洗手嚴格實施正確的洗手規(guī)則，可減少醫(yī)院感染20~30％72Contaminationof

HandsandEnvironmentFirstcleaning,thendisinfection(ifappropriate)73何時需要洗手接觸血液、體液、分泌物、排泄物、黏膜、有破損的皮膚，及其污染的物品和環(huán)境后觸摸自己的臉部前離開病房、醫(yī)院或診室前脫去手套后接觸病人前后如果沒有明顯的污染，可以酒精擦手液替代洗手74手衛(wèi)生五個指征The5indicationsAFTERB-FLUIDBEFORECLEAN/INVASIVEAFTERPATBEFOREPATAFTERPAT’sOBJECT75肥皂含菌濃度：3×103-4個/g肥皂含菌濃度：1×104-5個/g肥皂含菌濃度：1×106-7個/g在病區(qū)和診室，請立即停用固體肥皂！7663所受檢醫(yī)院肥皂污染情況污染程度細菌數(shù)/克肥皂醫(yī)院數(shù)構(gòu)成比％極嚴重>100萬3454.0嚴重11-100萬914.3中度1.1－10萬46.3輕微≤1萬1625.4合計

63100.077消毒液浸泡：錯誤的手消毒方法78手消毒指征當手部沾有肉眼可見的或蛋白似的臟物、血液或其他體液時；或者強烈懷疑或被證實暴露于潛在的能形成孢子的微生物；使用公共廁所后。7980病區(qū)走廊

洗手池的設置81鐘表肥皂或皂液熱水裝置清潔區(qū)無菌小毛巾進刷手間是否需要更衣?消毒液沒有條件的怎么辦?洗手圖和刷手圖無菌刷手刷無菌物品治療車的分層與分區(qū)是否可以與手術(shù)間內(nèi)的共用?是否可以與其他房間共用?污染區(qū)刷手間位于手術(shù)室的無菌區(qū)無菌刷手刷是否可以與手術(shù)間內(nèi)的共用?毛巾容器刷手刷是否需要經(jīng)滅菌后才能使用?消毒后的毛刷是否可