靜脈麻醉藥intravenousanesthetics__幻燈片靜脈麻醉藥intravenousanesthetics__幻燈片靜脈麻醉藥intravenousanesthetics__幻燈片概念和分類定義：凡經(jīng)靜脈途徑給藥產(chǎn)生全身麻醉作用的藥物。分類：巴比妥類；非巴比妥類應(yīng)用：麻醉誘導(dǎo)；靜吸或靜脈復(fù)合麻醉靜脈麻醉藥intravenousanesthetics__1概念和分類定義：凡經(jīng)靜脈途徑給藥產(chǎn)生全身麻醉作用的藥物。分類：巴比妥類；非巴比妥類應(yīng)用：麻醉誘導(dǎo)；靜吸或靜脈復(fù)合麻醉概念和分類定義：凡經(jīng)靜脈途徑給藥產(chǎn)生全身麻醉作用的藥物。應(yīng)2理想條件易溶于水，溶液穩(wěn)定，可長期保存刺激性小，注射無痛，不產(chǎn)生靜脈炎誤入動脈不引起痙攣和栓塞在體內(nèi)無蓄積，可重復(fù)用藥代謝不依賴肝功能，代謝產(chǎn)物無活性理想條件易溶于水，溶液穩(wěn)定，可長期保存3理想條件作用快、強(qiáng)、短，誘導(dǎo)平穩(wěn)，蘇醒迅速毒性低，安全范圍大，不良反應(yīng)少而輕麻醉深度易于調(diào)控，鎮(zhèn)痛、肌松強(qiáng)有特異拮抗劑目前沒有各方面都符合理想的理想條件作用快、強(qiáng)、短，誘導(dǎo)平穩(wěn)，蘇醒迅速4

優(yōu)點(與吸入麻醉藥比)使用方便，不需特殊設(shè)備無呼吸道刺激性；化學(xué)性質(zhì)穩(wěn)定：無燃燒、爆炸不污染手術(shù)室空氣誘導(dǎo)、起效快(1個臂－腦循環(huán)內(nèi)起效)優(yōu)點(與吸入麻醉藥比)使用方便，不需特殊設(shè)備5

缺點麻醉作用不完善，均無肌松作用，除氯胺酮外均無明顯鎮(zhèn)痛消除有賴肺外器官，劑量過大難以迅速排除，多有蓄積作用全麻深度不易控制，蘇醒較慢，蘇醒后有后遺效應(yīng)（倦怠、嗜睡）分期不明顯，表現(xiàn)不典型缺點麻醉作用不完善，均無肌松作用，除氯胺酮外均無明顯鎮(zhèn)6彌補(bǔ)方法1、嚴(yán)密監(jiān)測，尤其應(yīng)加強(qiáng)呼吸、循環(huán)管理2、控制注射速度和劑量3、復(fù)合用藥彌補(bǔ)方法1、嚴(yán)密監(jiān)測，尤其應(yīng)加強(qiáng)呼吸、循環(huán)管理7第一節(jié)

巴比妥類靜脈麻醉藥

CNS抑制：小劑量鎮(zhèn)靜，中劑量催眠，大劑量抗驚厥或麻醉，過量呈呼吸、循環(huán)抑制第一節(jié)

巴比妥類靜脈麻醉藥

CNS抑制：小劑量鎮(zhèn)靜，8硫噴妥鈉

thiopentalsodium

超速（短）效巴比妥類硫噴妥鈉

thiopentalsodium

超9體內(nèi)過程脂溶性高，與CNS有特殊親和力，靜注經(jīng)一次臂-腦循環(huán)（10s）便發(fā)揮作用，30s腦內(nèi)達(dá)峰濃度。但迅速再分布，5min后腦內(nèi)濃度降至峰濃度一半，單次注藥病人蘇醒迅速。血漿蛋白結(jié)合率高。

體內(nèi)過程脂溶性高，與CNS有特殊親和力，靜注經(jīng)一次臂-腦循環(huán)10再分布最初于骨骼肌，15min與血漿濃度達(dá)平衡。再分布于——脂肪：與脂肪親和力高，但脂肪血運差，開始分布少。劑量過大或多次注射，脂肪成為藥物儲庫。血漿濃度↓時藥物從脂肪緩慢釋放→蘇醒后又有長時間睡眠。肥胖病人用量應(yīng)以除去脂肪的體重計算。再分布最初于骨骼肌，15min與血漿濃度達(dá)平衡。11分布受體液pH影響：pKa7.6。酸中毒解離↓，進(jìn)入腦組織↑→麻醉↑肝臟降解速度慢，半衰期11.6h。**肥胖病人Vd增加而致半衰期延長；小兒肝清除率更快而致半衰期縮短。易透過胎盤。分布受體液pH影響：pKa7.6。酸中毒解離↓，進(jìn)入腦組織↑12作用機(jī)制（不清）

突觸前效應(yīng)：減少Ach釋放；突觸后效應(yīng)：減少抑制性神經(jīng)遞質(zhì)GABA與其受體解離的速度——增強(qiáng)GABA作用。抑制網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行激活系統(tǒng)——催眠選擇性抑制交感神經(jīng)節(jié)中傳導(dǎo)——血壓下降。作用機(jī)制（不清）突觸前效應(yīng)：減少Ach釋放；13

藥理作用

藥理作用14中樞神經(jīng)系統(tǒng)中樞抑制（鎮(zhèn)靜、嗜睡、意識消失、“宿醉”）雙頻譜指數(shù)（bispectralindex,BIS）<55

無鎮(zhèn)痛、肌松作用。小劑量使痛閾降低。腦血管收縮，腦血流減少，顱內(nèi)壓下降；降低腦代謝——腦保護(hù)作用腦電抑制：低幅慢波—高幅慢波—等電位。抑制SSEP、AEP呈劑量依賴性：即使等電位，但其成分始終不消失。中樞神經(jīng)系統(tǒng)中樞抑制（鎮(zhèn)靜、嗜睡、意識消失、“宿醉15心血管系統(tǒng)抑制延髓血管運動中樞，降低中樞性交感神經(jīng)活性，→外周容量血管擴(kuò)張，回心血量↓→血壓↓，抑制心肌收縮力血容量正常者：血壓一過性↓，心率反射性↑代償。*低血容量、心功能不全、嚴(yán)重高血壓、正在使用β受體阻斷藥→血壓↓↓不增加心肌的應(yīng)激性。只有在缺氧或CO2蓄積時才引起心律失常。心血管系統(tǒng)抑制延髓血管運動中樞，降低中樞性交感神經(jīng)活16呼吸系統(tǒng)

A、抑制延髓和橋腦呼吸中樞，呼吸中樞對CO2敏感性降低→呼吸抑制：頻率↓、潮氣量↓，甚至呼吸暫停，與呼吸抑制藥（阿片）伍用更易發(fā)生；

B、易誘發(fā)喉痙攣和支氣管痙攣：交感抑制，副交感占優(yōu)勢呼吸系統(tǒng)A、抑制延髓和橋腦呼吸中樞，呼吸中樞對CO217對肝腎損害輕：使肝血流輕微↓，血壓↓→腎血流量和腎小球濾過率↓→尿量↓對消化系統(tǒng)的影響：松弛賁門括約肌——引起返流誤吸；其他：降低眼壓；對糖代謝無影響；血鉀一過性下降；深麻醉時抑制宮縮。對肝腎損害輕：18臨床應(yīng)用

淡黃色粉劑，易溶于水，水溶液室溫下可保存24h；現(xiàn)配現(xiàn)用。藥液呈強(qiáng)堿性，pH10.5~11，不可與酸性藥相混。不單獨以此藥施行麻醉主要用于：全麻誘導(dǎo)、控制驚厥、腦保護(hù)（基礎(chǔ)麻醉——小兒,少用）顱腦手術(shù)時降低顱內(nèi)壓（腦復(fù)蘇）臨床應(yīng)用淡黃色粉劑，易溶于水，水溶液室溫下可保存219不良反應(yīng)呼吸抑制；血壓驟降；誘發(fā)喉痙攣；反流誤吸過敏反應(yīng):1/3萬；心率↑→心肌耗氧量↑——心動過速、冠心病不宜用刺激性強(qiáng)：強(qiáng)堿性，誤注入動脈引起強(qiáng)烈收縮，肢體和指端劇痛、皮膚蒼白、動脈搏動消失——立即由原動脈注入普魯卡因、罌粟堿等血管擴(kuò)張藥或臂叢阻滯。處理不及時→肢體壞死。酶誘導(dǎo)作用，增加卟啉生成——誘發(fā)卟啉癥（血紫質(zhì)癥）急性發(fā)作。不良反應(yīng)呼吸抑制；血壓驟降；誘發(fā)喉痙攣；反流誤吸20禁忌證呼吸道梗阻；支氣管哮喘；卟啉癥（紫質(zhì)癥）；嚴(yán)重失代償心臟病（心功能IV級）、心血管狀態(tài)不穩(wěn)定的情況：如休克、脫水禁忌證呼吸道梗阻；21美索比妥藥理作用與硫噴妥鈉基本相似對血壓影響輕，很少引起喉痙攣和支氣管痙攣易引起肌張力↑，已基本不用。硫戊比妥與硫噴妥鈉基本相同，無突出優(yōu)點，已基本不用美索比妥藥理作用與硫噴妥鈉基本相似22第二節(jié)

非巴比妥類靜脈全麻藥

廣義：

苯二氮卓類、阿片類鎮(zhèn)痛藥、普魯卡因及本章節(jié)介紹的藥物第二節(jié)

非巴比妥類靜脈全麻藥廣義：23丙泊酚propofol，又名異丙酚、

二異丙酚不溶于水，脂溶性高，制劑為異丙酚乳劑，使用前需振蕩混勻，不可與其他藥物混合靜注。250C貯存，但不宜冷凍。肝臟代謝，腎臟排泄，代謝產(chǎn)物無活性，適用于連續(xù)靜脈輸注維持麻醉。無蓄積作用機(jī)制未明，主要通過增強(qiáng)γ-氨基丁酸的作用——鎮(zhèn)靜、催眠、遺忘丙泊酚propofol，又名異丙酚、

二異丙酚不溶于水，脂溶24[藥理作用]1.CNS起效迅速、誘導(dǎo)平穩(wěn)，無肌肉不自主運動、咳嗽、呃逆等副作用作用快而短（90~100s達(dá)峰效應(yīng)，持續(xù)5~10min），沒有興奮現(xiàn)象，蘇醒迅速完全，醒后無宿醉感，可控性強(qiáng)有抗驚厥作用，降低腦血流、腦代謝、顱內(nèi)壓。無明顯鎮(zhèn)痛、肌松作用，也無抗痛作用[藥理作用]25丙泊酚2.呼吸系統(tǒng)明顯抑制：頻率↓，潮氣量↓，有時暫停。應(yīng)高度重視，短小手術(shù)的麻醉應(yīng)備有人工呼吸用具以備急用。3.心血管系統(tǒng)明顯抑制：血壓↓，心排血量、心臟指數(shù)、總外周阻力↓，老年人抑制更重。4.其他對肝、腎功能無明顯影響。有藥物過敏史慎用丙泊酚2.呼吸系統(tǒng)26[臨床應(yīng)用]：新型、短效、蘇醒迅速完全、持續(xù)輸注不易蓄積，其他靜脈麻醉藥無法比擬。普遍用于：麻醉誘導(dǎo)、鎮(zhèn)靜、麻醉維持；特別適用于門診病人胃腸鏡檢查、人流等短小手術(shù)麻醉；常用于ICU病人鎮(zhèn)靜[不良反應(yīng)]呼吸、循環(huán)抑制注射部位疼痛和局部靜脈炎

[臨床應(yīng)用]：27異丙酚輸注綜合征：6.5mg/kg.h，低于5mg/kg.h不出現(xiàn)，時間24-48h。出現(xiàn)不明原因的心律失常、代酸、高血鉀、心肌細(xì)胞溶解，心衰致死小兒也類似——患兒血脂增高；多發(fā)生在腦外傷及小兒16歲以下不推薦用于ICU鎮(zhèn)靜抑制脂質(zhì)代謝及血小板功能異丙酚輸注綜合征：6.5mg/kg.h，低于5mg/kg.h28氯胺酮ketamine右旋體麻醉效價為左旋體4倍，且蘇醒期精神運動反應(yīng)少鹽酸鹽，易溶于水，刺激性小

氯胺酮ketamine右旋體麻醉效價為左旋體4倍，29體內(nèi)過程脂溶性高：誘導(dǎo)快，再分布，蘇醒較迅速肝臟代謝：去甲氯胺酮仍有藥理活性F口服=16.5%，因去甲KTM的作用，可用于小兒麻醉前用藥酶誘導(dǎo)作用：加速自身代謝、耐受氟烷和地西泮可延遲其生物轉(zhuǎn)化，延長作用時間體內(nèi)過程脂溶性高：誘導(dǎo)快，再分布，蘇醒較迅速30作用機(jī)制

①NMDA-R（N-甲基-D-天冬氨酸受體）非競爭性拮抗劑（全麻主要機(jī)制）選擇性阻滯脊髓網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)束對痛覺信號的傳入，阻斷疼痛向丘腦皮質(zhì)區(qū)傳播。②激動κ–R→鎮(zhèn)痛作用激活邊緣系統(tǒng)

作用機(jī)制31藥理作用藥理作用32中樞神經(jīng)系統(tǒng)鎮(zhèn)痛作用顯著（唯一，內(nèi)臟痛差）單獨注射后呈木僵狀：意識消失，眼睛睜開凝視，眼球震顫，角膜反射、對光反射、咳嗽反射、吞咽反射存在。肌張力↑，少數(shù)病人牙關(guān)緊閉、四肢不自主活動——分離麻醉中樞神經(jīng)系統(tǒng)鎮(zhèn)痛作用顯著（唯一，內(nèi)臟痛差）33氯胺酮腦血流↑，腦耗氧量↑，顱內(nèi)壓↑（唯一），過度通氣可改善興奮邊緣系統(tǒng)→蘇醒期精神運動反應(yīng)：噩夢、幻覺、譫妄、恐怖感等——安定、咪達(dá)唑侖減輕

氯胺酮腦血流↑，腦耗氧量↑，顱內(nèi)壓↑（唯一），過度通氣可改善34

“分離麻醉”（dissociativeanesthesia）

①中樞表現(xiàn)分離（睜眼、凝視、震顫、肌張力增加、不自主活動、木僵；鎮(zhèn)靜、遺忘、鎮(zhèn)痛）

②邊緣系統(tǒng)（興奮）與丘腦-新皮質(zhì)系統(tǒng)（抑制）分離

③鎮(zhèn)痛與其他作用（眼瞼、角膜、喉反射不受抑制）分離“分離麻醉”35心血管系統(tǒng)

直接抑制心肌的作用；興奮交感中樞而間接興奮心血管（抑制NA再攝取，促進(jìn)NA釋放）不同狀態(tài)病人表現(xiàn)不同：通常興奮，危重及交感活性降低者抑制心血管系統(tǒng)36呼吸系統(tǒng)呼吸抑制輕：但當(dāng)注射劑量大或速度快、與麻醉性鎮(zhèn)痛藥合用時，抑制明顯。松弛支氣管平滑肌：適用于哮喘；唾液、支氣管分泌物增加(小兒明顯)→誘發(fā)喉痙攣：麻醉前需用阿托品；咳嗽、呃逆、喉痙攣小兒較成人多見喉反射抑制不明顯，但保護(hù)性喉反射↓，有誤吸可能呼吸系統(tǒng)呼吸抑制輕：但當(dāng)注射劑量大或速度快、與麻醉性鎮(zhèn)37其他作用：眼壓升高收縮妊娠子宮不影響肝腎功能其他作用：38臨床應(yīng)用顯著鎮(zhèn)痛，尤其體表鎮(zhèn)痛效果好，對呼吸、循環(huán)影響輕，主要適用于短小手術(shù)、植皮、清創(chuàng)、更換敷料、小兒麻醉（小兒基礎(chǔ)麻醉）及血流動力學(xué)不穩(wěn)定病人的麻醉誘導(dǎo)。低血容量病人需補(bǔ)充血容量可靜脈、肌內(nèi)、口服多途徑給藥禁忌證：嚴(yán)重高血壓、肺心病、肺動脈高壓、顱內(nèi)高壓綜合征、心功能不全、甲亢、精神病等臨床應(yīng)用顯著鎮(zhèn)痛，尤其體表鎮(zhèn)痛效果好，對呼吸、循環(huán)影響39不良反應(yīng)精神運動反應(yīng)：蘇醒期出現(xiàn)精神激動和夢幻現(xiàn)象，如譫妄、狂躁、肢體亂動等,成人易發(fā)生。視覺障礙：個別復(fù)視、視物變形，甚至一過性失明心血管系統(tǒng)：一般病人血壓↑，心率↑，但失代償休克、心功能不全：血壓↓↓，心率↓，甚至停跳。其他：偶有呃逆、惡心、嘔吐、誤吸等，有時發(fā)生喉痙攣或支氣管痙攣耐受性、依賴性：連續(xù)應(yīng)用可產(chǎn)生不良反應(yīng)精神運動反應(yīng)：蘇醒期出現(xiàn)精神激動和夢幻現(xiàn)40硫噴妥鈉、氯胺酮的比較輕重局部刺激輕重呼吸抑制

BP

HR興奮為主抑制

循環(huán)強(qiáng)---

鎮(zhèn)痛

腦耗O2

腦血流

ICP分離麻醉普遍抑制

CNS

氯胺酮

硫噴妥鈉

硫噴妥鈉、氯胺酮的比較輕重局部刺激輕重呼吸抑制BP41羥丁酸鈉sodiumoxybate此藥國外應(yīng)用較少，因睡眠時間長（時效長）、無鎮(zhèn)痛、肌松作用；但毒性小，呼吸循環(huán)抑制輕，國內(nèi)用于復(fù)合麻醉。機(jī)制：不清。是GABA中間代謝產(chǎn)物，可能模擬GABA的作用羥丁酸鈉sodiumoxybate此藥國外應(yīng)用較少，因睡42體內(nèi)過程

1.口服易致吐，靜注2.通過血腦屏障慢3.轉(zhuǎn)化為γ-丁酸內(nèi)酯起效：慢（15min）4.充分代謝，產(chǎn)生H2O、CO2和能量體內(nèi)過程

1.口服易致吐，靜注43藥理作用藥理作用44抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)1.引起近似生理性睡眠，其催眠作用：呈劑量依賴性2.麻醉作用慢、長、弱，可控性差3.無明顯鎮(zhèn)痛、肌松作用，但可增強(qiáng)其他藥的鎮(zhèn)痛作用。4.對腦血流、顱內(nèi)壓影響小抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)1.引起近似生理性睡眠，其催眠作用：呈劑量45心血管輕度興奮

BP↑，脈搏有力、HR↓，CO稍大或不變增加心肌對缺氧的耐受力外周血管擴(kuò)張，毛細(xì)血管充盈良好，膚色紅潤心血管輕度興奮46呼吸抑制輕

不抑制中樞對PaCO2的反應(yīng)性，潮氣量稍增加，呼吸頻率稍慢，通氣量不變*劑量過大也會引起呼吸抑制減弱咽喉和氣管反射唾液和支氣管分泌物增多——興奮副交感呼吸抑制輕47其他

無肝、腎毒性——可用于黃疸病人；使血鉀轉(zhuǎn)入細(xì)胞內(nèi)，產(chǎn)生一過性低鉀。

低血鉀慎用其他48臨床應(yīng)用靜脈誘導(dǎo)：兒童、老人或不宜硫噴妥鈉的危重病人麻醉維持：需合用鎮(zhèn)痛藥

臨床應(yīng)用靜脈誘導(dǎo)：兒童、老人或不宜硫噴妥49不良反應(yīng)運動系統(tǒng)反應(yīng)：麻醉誘導(dǎo)和蘇醒期可出現(xiàn)錐體外系癥狀，手、肩、臂、面部肌不自主的顫動，多數(shù)可自行消失，術(shù)前宜給巴比妥類或哌替啶預(yù)防。副交感神經(jīng)興奮：唾液和呼吸道分泌物↑，有時惡心、嘔吐

低血鉀使血漿鉀離子轉(zhuǎn)入細(xì)胞內(nèi)依賴性連續(xù)使用可產(chǎn)生不良反應(yīng)運動系統(tǒng)反應(yīng)：麻醉誘導(dǎo)和蘇醒期可出現(xiàn)錐體外系癥狀，手50禁忌證癲癇史、低血鉀、完全性房室傳導(dǎo)阻滯、哮喘、嚴(yán)重高血壓禁忌證癲癇史、51依托咪酯etomidate

又名乙咪酯，僅右旋體有鎮(zhèn)靜、催眠作用咪唑基團(tuán)——酸性條件下為水溶性；生理PH下為脂溶性機(jī)制：不清。可能作用于GABA-R，增強(qiáng)其抑制性張力——鎮(zhèn)靜、催眠依托咪酯etomidate又名乙咪酯，僅右旋體有鎮(zhèn)靜、催52藥理作用對CNS的影響：起效、蘇醒迅速,效價是硫妥的12倍誘導(dǎo)過程可見震顫、陣攣、強(qiáng)直等肌肉不協(xié)調(diào)動作——芬太尼0.05mg預(yù)防無鎮(zhèn)痛、肌松作用,可減少氟烷使用濃度降低腦耗氧量、腦血流、顱內(nèi)壓——腦保護(hù)作用藥理作用對CNS的影響：53心血管影響輕是其突出優(yōu)點。心率略↓，血壓輕度↓，輕度擴(kuò)張冠脈，不增加心肌耗氧量——適于冠心病、瓣膜病和其他心臟儲備功能差的病人呼吸抑制較硫妥輕。不影響肝腎功能，不釋放組胺

快速降低眼內(nèi)壓缺點：抑制腎上腺皮質(zhì)功能——ICU病人不宜長時間使用

心血管影響輕是其突出優(yōu)點。心率略↓，血壓輕度↓，輕度擴(kuò)張54經(jīng)肝臟酯酶水解。臨床應(yīng)用：全麻誘導(dǎo)：可用于心血管疾病、呼吸系疾病、顱內(nèi)高壓以及不宜采用SP的病人

經(jīng)肝臟酯酶水解。55不良反應(yīng)局部刺激性：注射部位疼痛（多發(fā)生在小靜脈）、局部靜脈炎等誘導(dǎo)期興奮：可見震顫、陣攣、強(qiáng)直等肌肉不協(xié)調(diào)動作——預(yù)先注射氟哌利多或芬太尼（0.05mg）預(yù)防抑制腎上腺皮質(zhì)功能：ICU病人不宜長時間使用

術(shù)后惡心、嘔吐不良反應(yīng)局部刺激性：注射部位疼痛（多發(fā)生在小靜脈）、局56依托咪酯的特點1.作用快、強(qiáng)、短2.對心血管抑制輕3.抑制腎上腺素皮質(zhì)4.刺激性強(qiáng)5.適用于不宜用硫妥者6.有誘導(dǎo)期興奮、震顫、強(qiáng)直、肌陣攣依托咪酯的特點1.作用快、強(qiáng)、短57甾類

靜脈麻醉藥甾類

靜脈麻醉藥58孕烷醇酮pregnalone麻醉起效快、持續(xù)時間短血流動力學(xué)穩(wěn)定，循環(huán)抑制小再分布入腸消除不良反應(yīng)少：發(fā)熱、白細(xì)胞增多、不自主運動等。孕烷醇酮pregnalone麻醉起效快、持續(xù)時間短59靜脈麻醉藥intravenous-anesthetics__課件60THANKYOU！THANKYOU！61謝謝謝謝62靜脈麻醉藥intravenousanesthetics__幻燈片靜脈麻醉藥intravenousanesthetics__幻燈片靜脈麻醉藥intravenousanesthetics__幻燈片概念和分類定義：凡經(jīng)靜脈途徑給藥產(chǎn)生全身麻醉作用的藥物。分類：巴比妥類；非巴比妥類應(yīng)用：麻醉誘導(dǎo)；靜吸或靜脈復(fù)合麻醉靜脈麻醉藥intravenousanesthetics__63概念和分類定義：凡經(jīng)靜脈途徑給藥產(chǎn)生全身麻醉作用的藥物。分類：巴比妥類；非巴比妥類應(yīng)用：麻醉誘導(dǎo)；靜吸或靜脈復(fù)合麻醉概念和分類定義：凡經(jīng)靜脈途徑給藥產(chǎn)生全身麻醉作用的藥物。應(yīng)64理想條件易溶于水，溶液穩(wěn)定，可長期保存刺激性小，注射無痛，不產(chǎn)生靜脈炎誤入動脈不引起痙攣和栓塞在體內(nèi)無蓄積，可重復(fù)用藥代謝不依賴肝功能，代謝產(chǎn)物無活性理想條件易溶于水，溶液穩(wěn)定，可長期保存65理想條件作用快、強(qiáng)、短，誘導(dǎo)平穩(wěn)，蘇醒迅速毒性低，安全范圍大，不良反應(yīng)少而輕麻醉深度易于調(diào)控，鎮(zhèn)痛、肌松強(qiáng)有特異拮抗劑目前沒有各方面都符合理想的理想條件作用快、強(qiáng)、短，誘導(dǎo)平穩(wěn)，蘇醒迅速66

優(yōu)點(與吸入麻醉藥比)使用方便，不需特殊設(shè)備無呼吸道刺激性；化學(xué)性質(zhì)穩(wěn)定：無燃燒、爆炸不污染手術(shù)室空氣誘導(dǎo)、起效快(1個臂－腦循環(huán)內(nèi)起效)優(yōu)點(與吸入麻醉藥比)使用方便，不需特殊設(shè)備67

缺點麻醉作用不完善，均無肌松作用，除氯胺酮外均無明顯鎮(zhèn)痛消除有賴肺外器官，劑量過大難以迅速排除，多有蓄積作用全麻深度不易控制，蘇醒較慢，蘇醒后有后遺效應(yīng)（倦怠、嗜睡）分期不明顯，表現(xiàn)不典型缺點麻醉作用不完善，均無肌松作用，除氯胺酮外均無明顯鎮(zhèn)68彌補(bǔ)方法1、嚴(yán)密監(jiān)測，尤其應(yīng)加強(qiáng)呼吸、循環(huán)管理2、控制注射速度和劑量3、復(fù)合用藥彌補(bǔ)方法1、嚴(yán)密監(jiān)測，尤其應(yīng)加強(qiáng)呼吸、循環(huán)管理69第一節(jié)

巴比妥類靜脈麻醉藥

CNS抑制：小劑量鎮(zhèn)靜，中劑量催眠，大劑量抗驚厥或麻醉，過量呈呼吸、循環(huán)抑制第一節(jié)

巴比妥類靜脈麻醉藥

CNS抑制：小劑量鎮(zhèn)靜，70硫噴妥鈉

thiopentalsodium

超速（短）效巴比妥類硫噴妥鈉

thiopentalsodium

超71體內(nèi)過程脂溶性高，與CNS有特殊親和力，靜注經(jīng)一次臂-腦循環(huán)（10s）便發(fā)揮作用，30s腦內(nèi)達(dá)峰濃度。但迅速再分布，5min后腦內(nèi)濃度降至峰濃度一半，單次注藥病人蘇醒迅速。血漿蛋白結(jié)合率高。

體內(nèi)過程脂溶性高，與CNS有特殊親和力，靜注經(jīng)一次臂-腦循環(huán)72再分布最初于骨骼肌，15min與血漿濃度達(dá)平衡。再分布于——脂肪：與脂肪親和力高，但脂肪血運差，開始分布少。劑量過大或多次注射，脂肪成為藥物儲庫。血漿濃度↓時藥物從脂肪緩慢釋放→蘇醒后又有長時間睡眠。肥胖病人用量應(yīng)以除去脂肪的體重計算。再分布最初于骨骼肌，15min與血漿濃度達(dá)平衡。73分布受體液pH影響：pKa7.6。酸中毒解離↓，進(jìn)入腦組織↑→麻醉↑肝臟降解速度慢，半衰期11.6h。**肥胖病人Vd增加而致半衰期延長；小兒肝清除率更快而致半衰期縮短。易透過胎盤。分布受體液pH影響：pKa7.6。酸中毒解離↓，進(jìn)入腦組織↑74作用機(jī)制（不清）

突觸前效應(yīng)：減少Ach釋放；突觸后效應(yīng)：減少抑制性神經(jīng)遞質(zhì)GABA與其受體解離的速度——增強(qiáng)GABA作用。抑制網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行激活系統(tǒng)——催眠選擇性抑制交感神經(jīng)節(jié)中傳導(dǎo)——血壓下降。作用機(jī)制（不清）突觸前效應(yīng)：減少Ach釋放；75

藥理作用

藥理作用76中樞神經(jīng)系統(tǒng)中樞抑制（鎮(zhèn)靜、嗜睡、意識消失、“宿醉”）雙頻譜指數(shù)（bispectralindex,BIS）<55

無鎮(zhèn)痛、肌松作用。小劑量使痛閾降低。腦血管收縮，腦血流減少，顱內(nèi)壓下降；降低腦代謝——腦保護(hù)作用腦電抑制：低幅慢波—高幅慢波—等電位。抑制SSEP、AEP呈劑量依賴性：即使等電位，但其成分始終不消失。中樞神經(jīng)系統(tǒng)中樞抑制（鎮(zhèn)靜、嗜睡、意識消失、“宿醉77心血管系統(tǒng)抑制延髓血管運動中樞，降低中樞性交感神經(jīng)活性，→外周容量血管擴(kuò)張，回心血量↓→血壓↓，抑制心肌收縮力血容量正常者：血壓一過性↓，心率反射性↑代償。*低血容量、心功能不全、嚴(yán)重高血壓、正在使用β受體阻斷藥→血壓↓↓不增加心肌的應(yīng)激性。只有在缺氧或CO2蓄積時才引起心律失常。心血管系統(tǒng)抑制延髓血管運動中樞，降低中樞性交感神經(jīng)活78呼吸系統(tǒng)

A、抑制延髓和橋腦呼吸中樞，呼吸中樞對CO2敏感性降低→呼吸抑制：頻率↓、潮氣量↓，甚至呼吸暫停，與呼吸抑制藥（阿片）伍用更易發(fā)生；

B、易誘發(fā)喉痙攣和支氣管痙攣：交感抑制，副交感占優(yōu)勢呼吸系統(tǒng)A、抑制延髓和橋腦呼吸中樞，呼吸中樞對CO279對肝腎損害輕：使肝血流輕微↓，血壓↓→腎血流量和腎小球濾過率↓→尿量↓對消化系統(tǒng)的影響：松弛賁門括約肌——引起返流誤吸；其他：降低眼壓；對糖代謝無影響；血鉀一過性下降；深麻醉時抑制宮縮。對肝腎損害輕：80臨床應(yīng)用

淡黃色粉劑，易溶于水，水溶液室溫下可保存24h；現(xiàn)配現(xiàn)用。藥液呈強(qiáng)堿性，pH10.5~11，不可與酸性藥相混。不單獨以此藥施行麻醉主要用于：全麻誘導(dǎo)、控制驚厥、腦保護(hù)（基礎(chǔ)麻醉——小兒,少用）顱腦手術(shù)時降低顱內(nèi)壓（腦復(fù)蘇）臨床應(yīng)用淡黃色粉劑，易溶于水，水溶液室溫下可保存281不良反應(yīng)呼吸抑制；血壓驟降；誘發(fā)喉痙攣；反流誤吸過敏反應(yīng):1/3萬；心率↑→心肌耗氧量↑——心動過速、冠心病不宜用刺激性強(qiáng)：強(qiáng)堿性，誤注入動脈引起強(qiáng)烈收縮，肢體和指端劇痛、皮膚蒼白、動脈搏動消失——立即由原動脈注入普魯卡因、罌粟堿等血管擴(kuò)張藥或臂叢阻滯。處理不及時→肢體壞死。酶誘導(dǎo)作用，增加卟啉生成——誘發(fā)卟啉癥（血紫質(zhì)癥）急性發(fā)作。不良反應(yīng)呼吸抑制；血壓驟降；誘發(fā)喉痙攣；反流誤吸82禁忌證呼吸道梗阻；支氣管哮喘；卟啉癥（紫質(zhì)癥）；嚴(yán)重失代償心臟病（心功能IV級）、心血管狀態(tài)不穩(wěn)定的情況：如休克、脫水禁忌證呼吸道梗阻；83美索比妥藥理作用與硫噴妥鈉基本相似對血壓影響輕，很少引起喉痙攣和支氣管痙攣易引起肌張力↑，已基本不用。硫戊比妥與硫噴妥鈉基本相同，無突出優(yōu)點，已基本不用美索比妥藥理作用與硫噴妥鈉基本相似84第二節(jié)

非巴比妥類靜脈全麻藥

廣義：

苯二氮卓類、阿片類鎮(zhèn)痛藥、普魯卡因及本章節(jié)介紹的藥物第二節(jié)

非巴比妥類靜脈全麻藥廣義：85丙泊酚propofol，又名異丙酚、

二異丙酚不溶于水，脂溶性高，制劑為異丙酚乳劑，使用前需振蕩混勻，不可與其他藥物混合靜注。250C貯存，但不宜冷凍。肝臟代謝，腎臟排泄，代謝產(chǎn)物無活性，適用于連續(xù)靜脈輸注維持麻醉。無蓄積作用機(jī)制未明，主要通過增強(qiáng)γ-氨基丁酸的作用——鎮(zhèn)靜、催眠、遺忘丙泊酚propofol，又名異丙酚、

二異丙酚不溶于水，脂溶86[藥理作用]1.CNS起效迅速、誘導(dǎo)平穩(wěn)，無肌肉不自主運動、咳嗽、呃逆等副作用作用快而短（90~100s達(dá)峰效應(yīng)，持續(xù)5~10min），沒有興奮現(xiàn)象，蘇醒迅速完全，醒后無宿醉感，可控性強(qiáng)有抗驚厥作用，降低腦血流、腦代謝、顱內(nèi)壓。無明顯鎮(zhèn)痛、肌松作用，也無抗痛作用[藥理作用]87丙泊酚2.呼吸系統(tǒng)明顯抑制：頻率↓，潮氣量↓，有時暫停。應(yīng)高度重視，短小手術(shù)的麻醉應(yīng)備有人工呼吸用具以備急用。3.心血管系統(tǒng)明顯抑制：血壓↓，心排血量、心臟指數(shù)、總外周阻力↓，老年人抑制更重。4.其他對肝、腎功能無明顯影響。有藥物過敏史慎用丙泊酚2.呼吸系統(tǒng)88[臨床應(yīng)用]：新型、短效、蘇醒迅速完全、持續(xù)輸注不易蓄積，其他靜脈麻醉藥無法比擬。普遍用于：麻醉誘導(dǎo)、鎮(zhèn)靜、麻醉維持；特別適用于門診病人胃腸鏡檢查、人流等短小手術(shù)麻醉；常用于ICU病人鎮(zhèn)靜[不良反應(yīng)]呼吸、循環(huán)抑制注射部位疼痛和局部靜脈炎

[臨床應(yīng)用]：89異丙酚輸注綜合征：6.5mg/kg.h，低于5mg/kg.h不出現(xiàn)，時間24-48h。出現(xiàn)不明原因的心律失常、代酸、高血鉀、心肌細(xì)胞溶解，心衰致死小兒也類似——患兒血脂增高；多發(fā)生在腦外傷及小兒16歲以下不推薦用于ICU鎮(zhèn)靜抑制脂質(zhì)代謝及血小板功能異丙酚輸注綜合征：6.5mg/kg.h，低于5mg/kg.h90氯胺酮ketamine右旋體麻醉效價為左旋體4倍，且蘇醒期精神運動反應(yīng)少鹽酸鹽，易溶于水，刺激性小

氯胺酮ketamine右旋體麻醉效價為左旋體4倍，91體內(nèi)過程脂溶性高：誘導(dǎo)快，再分布，蘇醒較迅速肝臟代謝：去甲氯胺酮仍有藥理活性F口服=16.5%，因去甲KTM的作用，可用于小兒麻醉前用藥酶誘導(dǎo)作用：加速自身代謝、耐受氟烷和地西泮可延遲其生物轉(zhuǎn)化，延長作用時間體內(nèi)過程脂溶性高：誘導(dǎo)快，再分布，蘇醒較迅速92作用機(jī)制

①NMDA-R（N-甲基-D-天冬氨酸受體）非競爭性拮抗劑（全麻主要機(jī)制）選擇性阻滯脊髓網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)束對痛覺信號的傳入，阻斷疼痛向丘腦皮質(zhì)區(qū)傳播。②激動κ–R→鎮(zhèn)痛作用激活邊緣系統(tǒng)

作用機(jī)制93藥理作用藥理作用94中樞神經(jīng)系統(tǒng)鎮(zhèn)痛作用顯著（唯一，內(nèi)臟痛差）單獨注射后呈木僵狀：意識消失，眼睛睜開凝視，眼球震顫，角膜反射、對光反射、咳嗽反射、吞咽反射存在。肌張力↑，少數(shù)病人牙關(guān)緊閉、四肢不自主活動——分離麻醉中樞神經(jīng)系統(tǒng)鎮(zhèn)痛作用顯著（唯一，內(nèi)臟痛差）95氯胺酮腦血流↑，腦耗氧量↑，顱內(nèi)壓↑（唯一），過度通氣可改善興奮邊緣系統(tǒng)→蘇醒期精神運動反應(yīng)：噩夢、幻覺、譫妄、恐怖感等——安定、咪達(dá)唑侖減輕

氯胺酮腦血流↑，腦耗氧量↑，顱內(nèi)壓↑（唯一），過度通氣可改善96

“分離麻醉”（dissociativeanesthesia）

①中樞表現(xiàn)分離（睜眼、凝視、震顫、肌張力增加、不自主活動、木僵；鎮(zhèn)靜、遺忘、鎮(zhèn)痛）

②邊緣系統(tǒng)（興奮）與丘腦-新皮質(zhì)系統(tǒng)（抑制）分離

③鎮(zhèn)痛與其他作用（眼瞼、角膜、喉反射不受抑制）分離“分離麻醉”97心血管系統(tǒng)

直接抑制心肌的作用；興奮交感中樞而間接興奮心血管（抑制NA再攝取，促進(jìn)NA釋放）不同狀態(tài)病人表現(xiàn)不同：通常興奮，危重及交感活性降低者抑制心血管系統(tǒng)98呼吸系統(tǒng)呼吸抑制輕：但當(dāng)注射劑量大或速度快、與麻醉性鎮(zhèn)痛藥合用時，抑制明顯。松弛支氣管平滑肌：適用于哮喘；唾液、支氣管分泌物增加(小兒明顯)→誘發(fā)喉痙攣：麻醉前需用阿托品；咳嗽、呃逆、喉痙攣小兒較成人多見喉反射抑制不明顯，但保護(hù)性喉反射↓，有誤吸可能呼吸系統(tǒng)呼吸抑制輕：但當(dāng)注射劑量大或速度快、與麻醉性鎮(zhèn)99其他作用：眼壓升高收縮妊娠子宮不影響肝腎功能其他作用：100臨床應(yīng)用顯著鎮(zhèn)痛，尤其體表鎮(zhèn)痛效果好，對呼吸、循環(huán)影響輕，主要適用于短小手術(shù)、植皮、清創(chuàng)、更換敷料、小兒麻醉（小兒基礎(chǔ)麻醉）及血流動力學(xué)不穩(wěn)定病人的麻醉誘導(dǎo)。低血容量病人需補(bǔ)充血容量可靜脈、肌內(nèi)、口服多途徑給藥禁忌證：嚴(yán)重高血壓、肺心病、肺動脈高壓、顱內(nèi)高壓綜合征、心功能不全、甲亢、精神病等臨床應(yīng)用顯著鎮(zhèn)痛，尤其體表鎮(zhèn)痛效果好，對呼吸、循環(huán)影響101不良反應(yīng)精神運動反應(yīng)：蘇醒期出現(xiàn)精神激動和夢幻現(xiàn)象，如譫妄、狂躁、肢體亂動等,成人易發(fā)生。視覺障礙：個別復(fù)視、視物變形，甚至一過性失明心血管系統(tǒng)：一般病人血壓↑，心率↑，但失代償休克、心功能不全：血壓↓↓，心率↓，甚至停跳。其他：偶有呃逆、惡心、嘔吐、誤吸等，有時發(fā)生喉痙攣或支氣管痙攣耐受性、依賴性：連續(xù)應(yīng)用可產(chǎn)生不良反應(yīng)精神運動反應(yīng)：蘇醒期出現(xiàn)精神激動和夢幻現(xiàn)102硫噴妥鈉、氯胺酮的比較輕重局部刺激輕重呼吸抑制

BP

HR興奮為主抑制

循環(huán)強(qiáng)---

鎮(zhèn)痛

腦耗O2

腦血流

ICP分離麻醉普遍抑制

CNS

氯胺酮

硫噴妥鈉

硫噴妥鈉、氯胺酮的比較輕重局部刺激輕重呼吸抑制BP103羥丁酸鈉sodiumoxybate此藥國外應(yīng)用較少，因睡眠時間長（時效長）、無鎮(zhèn)痛、肌松作用；但毒性小，呼吸循環(huán)抑制輕，國內(nèi)用于復(fù)合麻醉。機(jī)制：不清。是GABA中間代謝產(chǎn)物，可能模擬GABA的作用羥丁酸鈉sodiumoxybate此藥國外應(yīng)用較少，因睡104體內(nèi)過程

1.口服易致吐，靜注2.通過血腦屏障慢3.轉(zhuǎn)化為γ-丁酸內(nèi)酯起效：慢（15min）4.充分代謝，產(chǎn)生H2O、CO2和能量體內(nèi)過程

1.口服易致吐，靜注105藥理作用藥理作用106抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)1.引起近似生理性睡眠，其催眠作用：呈劑量依賴性2.麻醉作用慢、長、弱，可控性差3.無明顯鎮(zhèn)痛、肌松作用，但可增強(qiáng)其他藥的鎮(zhèn)痛作用。4.對腦血流、顱內(nèi)壓影響小抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)1.引起近似生理性睡眠，其催眠作用：呈劑量107心血管輕度興奮

BP↑，脈搏有力、HR↓，CO稍大或不變增加心肌對缺氧的耐受力外周血管擴(kuò)張，毛細(xì)血管充盈良好，