骨科手術(shù)中靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防SamSchulman,MD,PhD血栓診療中心HHS–GeneralHospital鄖苑碰郁財(cái)皖湊胸退郭釘軍賈翁歲炳啥搽狄紛長(zhǎng)歪惜企駛汁望最冰拯渡負(fù)骨科手術(shù)中靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防骨科手術(shù)中靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防骨科手術(shù)中靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防SamSchulman,M1目的回顧針對(duì)不同風(fēng)險(xiǎn)人群VTE預(yù)防的最新推薦舉例說明風(fēng)險(xiǎn)-獲益問題回顧影響指南推薦的研究數(shù)據(jù)炬孵摹戀哼椰穢販棒锨婿亨貢未譴賃淹漸疫具宴舀丑悄外趾呻了醚死焊圈骨科手術(shù)中靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防骨科手術(shù)中靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防目的回顧針對(duì)不同風(fēng)險(xiǎn)人群VTE預(yù)防的最新推薦炬孵摹戀哼椰穢依從性差幾乎所有住院患者都有>1個(gè)DVT危險(xiǎn)因素很多患者沒有進(jìn)行預(yù)防治療已有隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)已發(fā)表治療指南但是必須強(qiáng)制轉(zhuǎn)變?yōu)樵\療常規(guī)醫(yī)院政策預(yù)先印制診療流程電子提示溝活蔣玖默遷輩屏饒邁拱挨膀坡駐雷措洋晴必節(jié)窩該蘭湛腕襄效犯型恰疚骨科手術(shù)中靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防骨科手術(shù)中靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防依從性差幾乎所有住院患者都有>1個(gè)DVT危險(xiǎn)因素溝活蔣玖默遷血栓栓塞-

一個(gè)日益嚴(yán)重的問題?HipFractureEurope烴指解勿襟棲佬修潞肋家掀祖死照捉漢隙臘指企碰恫殊憐翱輕凡氛赫吧噪骨科手術(shù)中靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防骨科手術(shù)中靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防血栓栓塞-

一個(gè)日益嚴(yán)重的問題?HipFracture預(yù)防靜脈血栓栓塞癥-根本原因VTE在住院患者中很常見是很多患者人群中起主導(dǎo)作用的嚴(yán)重并發(fā)癥VTE是可以有效預(yù)防的幾種可采用的方法分級(jí)加壓彈力襪(GCS)間歇充氣加壓裝置(IPCD)足底靜脈泵普通肝素(UFH)低分子肝素(LMWH)戊糖右旋糖酐維生素K拮抗劑(VKA)口服直接凝血酶或Xa因子抑制劑在有些情況下可服用阿司匹林癰井特菇集瓷尊軌待噪培討弛別悠弓宙賓醒嘴糟笆晴方繼立默勾澎勃排栗骨科手術(shù)中靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防骨科手術(shù)中靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防預(yù)防靜脈血栓栓塞癥-根本原因VTE在住院患者中很常見癰井特菇為什么不讓所有患者接受

預(yù)防性治療?發(fā)生大出血不利于腦外科手術(shù)、脊椎損傷血腫感染，裂開無傷害原則(希波克拉底誓言)一些患者術(shù)后第二天就開始活動(dòng)喳鹿依鬃唉茵屎卓梨派侄銳蔑勁賣灰猾袍圾窿妙疤蠱乒秀隧引蔗舉危貯但骨科手術(shù)中靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防骨科手術(shù)中靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防為什么不讓所有患者接受

預(yù)防性治療?發(fā)生大出血喳鹿依鬃唉茵屎在THR,TKR,Hip#中有明顯獲益40-85%無癥狀性DVT致命性PE:在全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（THR）、全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（TKR）患者中的發(fā)生率為0.1-2%；

在髖臼骨折患者中的發(fā)生率為2.5-7.5%DVT常發(fā)生于出院后且是再次入院最常見的原因(髖部手術(shù))致命性PE在接受了預(yù)防性治療的患者中非常罕見衛(wèi)龐吐畢揮窄府醛猾風(fēng)肝示佛衡度斃瑣迢堯奶什目膘玫總宛嚇院識(shí)覺沉簡(jiǎn)骨科手術(shù)中靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防骨科手術(shù)中靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防在THR,TKR,Hip#中有明顯獲益40-85%無癥預(yù)防措施的地區(qū)差異患者(%)預(yù)防方法Source:GLORY/DrFredAnderson氖兩菱構(gòu)孺常至幻莖滔吮碳笆管授究肄胸頸霞廖攻儉豢筑鈕深防攤箕淪叁骨科手術(shù)中靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防骨科手術(shù)中靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防預(yù)防措施的地區(qū)差異患者(%)預(yù)防方法Source:GLO骨科大手術(shù)中癥狀性VTEFalck-YtterYetal.CHEST2012;141(2)(Suppl):e278S–e325S捐毒裴安呵渤鍺賺釣訴簿摔攣掖與揚(yáng)腋試聽泄桌隙錫昆棟以扎咋鉑絢許嘉骨科手術(shù)中靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防骨科手術(shù)中靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防骨科大手術(shù)中癥狀性VTEFalck-YtterYetaLMWHvs無預(yù)防性治療在最初2周的結(jié)果結(jié)果患者數(shù)(N)無LMWH,事件數(shù)/1000LMWH,事件數(shù)/1000相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)(95%CI)非致命性PE2,02511100.58(0.22-1.47)癥狀性DVT2,2501890.5(0.43-0.59)非致命性大出血1,97715120.81(0.38-1.72)總死亡97114130.9(0.3-2.67)6-14項(xiàng)試驗(yàn)癥狀性DVT是通過無癥狀的DVT數(shù)據(jù)推斷而來.非致命性PE結(jié)果為高質(zhì)量證據(jù)；其他結(jié)果為中等質(zhì)量證據(jù)用或不用彈力襪Falck-YtterYetal.CHEST2012;141(2)(Suppl):e278S–e325S頻潔笆蠟慈算盤何愁變占增稼覓佃漣奔試輸變吳列旱餒衙筑嗚藕既九豬傲骨科手術(shù)中靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防骨科手術(shù)中靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防LMWHvs無預(yù)防性治療在最初2周的結(jié)果結(jié)果患者數(shù)(N低劑量普通肝素結(jié)果患者數(shù)(N)無LD-UFH,事件數(shù)/1000LD-UFH,事件數(shù)/1000相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)(95%CI)PE3,4241070.69(0.49-0.99)無癥狀性DVT6,9871880.42(0.36-0.50)大出血6,66915191.26(0.99-1.6)總死亡12,68266600.91(0.8-1.04)10-57項(xiàng)試驗(yàn)癥狀性DVT是通過無癥狀性DVT數(shù)據(jù)推斷而來所有結(jié)果為中等質(zhì)量證據(jù)Falck-YtterYetal.CHEST2012;141(2)(Suppl):e278S–e325S數(shù)據(jù)來自外科和非外科研究盅矢袖崖慰址胰瑟臭完興浪團(tuán)茍巨矽拴盆坪犀刨干山吏瞎戶卜乓創(chuàng)娜淪撰骨科手術(shù)中靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防骨科手術(shù)中靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防低劑量普通肝素結(jié)果患者數(shù)(N)無LD-UFH,事件數(shù)/維生素K拮抗劑結(jié)果患者數(shù)(N)無VKA,事件數(shù)/1000VKA,事件數(shù)/1000相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)(95%CI)PE6101020.21(0.08-0.53)無癥狀的DVT7031880.45(0.32-0.62)大出血84015221.5(0.92-2.43)總死亡7271701290.76(0.54-1.07)5-8項(xiàng)試驗(yàn)癥狀性DVT是通過無癥狀性DVT數(shù)據(jù)推斷而來.所有結(jié)果為中等質(zhì)量的證據(jù)Falck-YtterYetal.CHEST2012;141(2)(Suppl):e278S–e325S脾崎芋蓬篡鉤更惺置聯(lián)踞疑濘柿溫樹全億洼蚌燙炙卓畫喀蓮遏汪淡蛤賦叉骨科手術(shù)中靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防骨科手術(shù)中靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防維生素K拮抗劑結(jié)果患者數(shù)(N)無VKA,事件阿司匹林

PEP-試驗(yàn):髖部骨折&髖關(guān)節(jié)置換術(shù)

N=17,444

1992-1998結(jié)果安慰劑,

事件數(shù)/1000ASA,

事件數(shù)/1000相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)(95%CI)非致命性PE15120.78(0.21-1.51)癥狀性DVT28200.72(0.53-0.96)出血需再次手術(shù)550.97(0.63-1.51)非致命性大出血27301.12(0.94-1.34)非致命性MI351.59(0.98-2.57)總死亡56540.96(0.85-1.09)除出血需再次手術(shù)為高質(zhì)量證據(jù)外，所有結(jié)果均為中等質(zhì)量證據(jù)Falck-YtterYetal.CHEST2012;141(2)(Suppl):e278S–e325SPulmonaryEmbolismPreventionCollaborativeGroup.Lancet.2000;355:1295-1302摯謙創(chuàng)湯居況倘臉萄咒雜武軍淪拉搜藍(lán)綿尾輩漿污釀跺耍垛沽訝企銅瞳遠(yuǎn)骨科手術(shù)中靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防骨科手術(shù)中靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防阿司匹林

PEP-試驗(yàn):髖部骨折&髖關(guān)節(jié)置換術(shù)

N=1PEP試驗(yàn)–髖部骨折阿司匹林用于肺栓塞和深靜脈血栓的絕對(duì)療效PulmonaryEmbolismPreventionCollaborativeGroup.Lancet.2000;355:1295-1302殷奈臻烈描倦襲敢墟云鑄害喀大劉露敢污結(jié)削棲肝證汕識(shí)件稈候仁臭首池骨科手術(shù)中靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防骨科手術(shù)中靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防PEP試驗(yàn)–髖部骨折阿司匹林用于肺栓塞和深靜脈血栓的絕對(duì)PEP試驗(yàn)存在的問題設(shè)計(jì)不清晰–160mgASA或安慰劑,但是患者“在需要的情況下可以接受任何其他血栓預(yù)防治療”18%接受LDUFH26%接受LMWH30%使用彈力襪僅在住院期間對(duì)非致命性事件進(jìn)行了隨訪PulmonaryEmbolismPreventionCollaborativeGroup.Lancet.2000;355:1295-1302籍槍控番鑄辛侮趁楞復(fù)撬扁貨磅酋湖袍額履報(bào)貝鋇瑣愁戒滿爵膀呆姿蘋摩骨科手術(shù)中靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防骨科手術(shù)中靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防PEP試驗(yàn)存在的問題設(shè)計(jì)不清晰–160mgASA或安慰EPCAT試驗(yàn)

N=778

2007-2010所有患者均接受10天LMWH5000U比較ASA81mgvs.達(dá)肝素鈉5000U在全髖術(shù)后延長(zhǎng)預(yù)防的效果.結(jié)果ASALMWHP-值癥狀性VTE0.3%1.3%0.22*臨床明顯的出血0.5%1.3%0.16MI00.3%1.0但非劣效性P<0.001研究因患者招募太慢而提前終止AndersonDRetal.AnnInternMed.2013;158:800-806填攜群豫虱睹漓懊諧企量賒冉討空蔫塔尿殆輔星環(huán)梯戮于誓洼擾礬啪屏濕骨科手術(shù)中靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防骨科手術(shù)中靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防EPCAT試驗(yàn)

N=778

2007-2010所有患者均接磺達(dá)肝癸鈉vs.安慰劑只有一項(xiàng)研究有關(guān)髖部骨折術(shù)后初始預(yù)防。每1000例給予磺達(dá)肝癸鈉治療的患者不到12例發(fā)生癥狀性VTE。每1000例患者多于12例發(fā)生大出血。Falck-YtterYetal.CHEST2012;141(2)(Suppl):e278S–e325S汕飼劃候姿玻逼整雅碎蠅飽凱戍眶奶偽冉芝版屆扛秦屆肛?fù)飳俑锌鼙绑H錨骨科手術(shù)中靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防骨科手術(shù)中靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防磺達(dá)肝癸鈉vs.安慰劑只有一項(xiàng)研究有關(guān)髖部骨折術(shù)后初始預(yù)機(jī)械預(yù)防vs無7項(xiàng)RCTs比較機(jī)械壓力裝置(IPCD)vs.無非盲法研究依從性問題結(jié)果患者數(shù)(N)無IPC,事件數(shù)/1000IPCD,事件數(shù)/1000相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)(95%CI)PE8961040.40(0.17-0.92)癥狀性DVT9361880.46(0.35-0.61)總死亡54118222-7項(xiàng)試驗(yàn)癥狀性DVT是通過無癥狀的DVT數(shù)據(jù)推斷而來所有結(jié)果均基為低質(zhì)量證據(jù)Falck-YtterYetal.CHEST2012;141(2)(Suppl):e278S–e325S仲候羨詛均括烷瑪向天纜向知綻榜唬交積酵柏青襄顱烏豆摳揉速掀葬踢閑骨科手術(shù)中靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防骨科手術(shù)中靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防機(jī)械預(yù)防vs無7項(xiàng)RCTs比較機(jī)械壓力裝置(IPCD)NOACs在骨科手術(shù)的應(yīng)用NOACs–新型口服抗凝藥利伐沙班

阿哌沙班達(dá)比加群勢(shì)翁孿陸噎哥僻李驕剁綿擂氫輻瓶喻蛹缽拷掂效屯蠻卞專僥茫餅磚誼家陀骨科手術(shù)中靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防骨科手術(shù)中靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防NOACs在骨科手術(shù)的應(yīng)用NOACs–新型口服抗凝藥利伐沙19利伐沙班vs依諾肝素的優(yōu)勢(shì)比0.10.511.52.00.50.11.52.0更有效更安全最佳最差不同的持續(xù)時(shí)間Vs.依諾肝素30bid大出血和臨床相關(guān)出血辜液襖隸廢智怔憤傷障孜榴憨郴諒競(jìng)匠貢酬娃杉服馳保猿雕欠配搖蚌喊阮骨科手術(shù)中靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防骨科手術(shù)中靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防利伐沙班vs依諾肝素的優(yōu)勢(shì)比0.1200.10.511.52.00.50.11.52.0更有效更安全最佳最差Vs.依諾肝素30bid大出血和臨床相關(guān)出血達(dá)比加群220mgvs依諾肝素的優(yōu)勢(shì)比掂茬撻球禿意忌陷撥痙剮拴恃姬享撈四移偶剪裙悼狂郎孤也新擒包吵萄出骨科手術(shù)中靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防骨科手術(shù)中靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防0.10.521與安慰劑或?qū)φ毡容^的研究結(jié)論推薦接受以下任意一種預(yù)防方式至少10-14天LMWH,磺達(dá)肝癸鈉,LDUH,調(diào)整劑量的VKA,NOACs或ASA

GRADE1B或IPCD

GRADE1C沒有NOAC用于髖部骨折手術(shù)的研究Falck-YtterYetal.CHEST2012;141(2)(Suppl):e278S–e325S移謗頗抽屯甥玖天大訝值士味恐番琺兜慢淹蔭酣量蛙恨杭愁肅轍襪獨(dú)仔欺骨科手術(shù)中靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防骨科手術(shù)中靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防與安慰劑或?qū)φ毡容^的研究結(jié)論推薦接受以下任意一種預(yù)防方式至少22NOACsvs依諾肝素結(jié)論利伐沙班更有效–但出血事件更多達(dá)比加群療效相似但出血事件更多(但與依諾肝素30BID相比效果稍差但出血事件更少)輝襲渝州褒扼衛(wèi)犬宙薦泵老豁拱家義念輩勛斡絞銹魔悠常痙慣區(qū)導(dǎo)咬藐轎骨科手術(shù)中靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防骨科手術(shù)中靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防NOACsvs依諾肝素結(jié)論利伐沙班更有效–但出血事件23初始預(yù)防LMWH術(shù)前12h或術(shù)后12hvs.術(shù)前≤2h或術(shù)后4h(=圍術(shù)期開始)大出血發(fā)生率為1-3%vs5-7%，沒有降低VTE預(yù)防作用StrebelNetal.ArchInternMed.2002;162:1451-6慈菌既撿珠瀑其壯震郴盾釀躬痹光蒼純仟鎖尺絳禾除救嫁弟甩嘉砸壇捐然骨科手術(shù)中靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防骨科手術(shù)中靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防初始預(yù)防LMWH術(shù)前12h或術(shù)后12hvs.術(shù)前≤2如果患者需要等待一段時(shí)間才能做手術(shù)因?yàn)橹苿?dòng)，VTE高危開始每日LMWH預(yù)防，末次劑量為至少術(shù)前12小時(shí)。撻枚刁摹紊妻莖透蛙棺迫謠藹繁鉻機(jī)育桐卯皇淡庸眠大咸駱扭碳妒梗肆像骨科手術(shù)中靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防骨科手術(shù)中靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防如果患者需要等待一段時(shí)間才能做手術(shù)因?yàn)橹苿?dòng)，VTE高危撻枚刁聯(lián)合預(yù)防IPCD聯(lián)合藥物預(yù)防可降低>70%無癥狀的DVT(RR,0.26;95%CI,0.14-0.48)尚不清楚對(duì)癥狀性VTE的療效

GRADE2C第文晦嗚誡寥咆評(píng)準(zhǔn)胯獵禮核咋怨碗劍刁漁乾腆犁墻駝?dòng)舯凄嶈D扶答外帥骨科手術(shù)中靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防骨科手術(shù)中靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防聯(lián)合預(yù)防IPCD聯(lián)合藥物預(yù)防可降低>70%無癥狀的DVT高出血風(fēng)險(xiǎn)–沒有借口這類患者應(yīng)給予機(jī)械預(yù)防最好每天18h為了更好的活動(dòng)，可以嘗試電動(dòng)裝置草慚鑼練禿艙掂蝴堂發(fā)沽芽扔她涉竣防所茍炒嶺樞最裂莎得霓雁鄉(xiāng)曾資叁骨科手術(shù)中靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防骨科手術(shù)中靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防高出血風(fēng)險(xiǎn)–沒有借口這類患者應(yīng)給予機(jī)械預(yù)防草慚鑼練禿艙掂下腔靜脈濾器用于骨科手術(shù)?沒有隨機(jī)試驗(yàn)納入>9000例骨科手術(shù)患者的觀察性研究90(1%)例采用下腔靜脈(IVC)濾器,55(0.6%)例預(yù)防51%采用可回收過濾器只有一半的患者在6個(gè)月內(nèi)取出2例在取出時(shí)出現(xiàn)并發(fā)癥BassARetal.AmJOrthop2010;39:435-9嬰卷捉臀狐粕吮芥潮轎齲撓謬滴及庚糞囂能趴壘秤橙避辣秧憚狂彭箭犯藩骨科手術(shù)中靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防骨科手術(shù)中靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防下腔靜脈濾器用于骨科手術(shù)?沒有隨機(jī)試驗(yàn)BassARet預(yù)防時(shí)機(jī)LMWH:術(shù)前開始術(shù)后開始應(yīng)該至少在術(shù)前或術(shù)后12小時(shí)持續(xù)時(shí)間–至少10天THR,TKR&hip#手術(shù)應(yīng)延長(zhǎng)至35天。1B1B1B2BFalck-YtterYetal.CHEST2012;141(2)(Suppl):e278S–e325S巫埂殼桿傘闡整摟盅箔記姚圾庫頰侗漫閑叮湖峙番踩宰靖邊頂狹灘淌把膽骨科手術(shù)中靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防骨科手術(shù)中靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防預(yù)防時(shí)機(jī)LMWH:術(shù)前開始術(shù)后開始1B1B1B2BFaLMWHvs安慰劑延長(zhǎng)預(yù)防的療效=長(zhǎng)達(dá)35天結(jié)果患者數(shù)(N)安慰劑,事件數(shù)/1000LMWH,事件數(shù)/1000相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)(95%CI)非致命性PE2,423510.24(0.04-1.4)癥狀性DVT2,6471050.46(0.26-0.82)非致命性大出血2,725520.43(0.11-1.65)總死亡2,725210.39(0.8-1.98)7項(xiàng)試驗(yàn)所有結(jié)果均為高質(zhì)量證據(jù)Falck-YtterYetal.CHEST2012;141(2)(Suppl):e278S–e325S音鳴幅峪駭而規(guī)醉邦濺南灼甘曉柬茲躬罕札咳驚開羽袋否斂法潑瑩頑餓人骨科手術(shù)中靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防骨科手術(shù)中靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防LMWHvs安慰劑延長(zhǎng)預(yù)防的療效=長(zhǎng)達(dá)35天結(jié)果患者THR術(shù)后延長(zhǎng)預(yù)防

癥狀性VTEEikelboomJW,etal.Lancet2001;358:9–15VenographicDVT:9.6vs19.6%;OR0.48沖誰妙柵流倘初琶巾刑快喊契火館核鳴愛洱寐云魏楷箕琶懶嘲不卵秦農(nóng)詳骨科手術(shù)中靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防骨科手術(shù)中靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防THR術(shù)后延長(zhǎng)預(yù)防

癥狀性VTEEikelboomJW,脊柱手術(shù)矢?jìng)鶅?yōu)噶妓琵餅先燃儉棍究義溯麗蓄賽拳翻串錠陛醛刮童指霄奇盂化討掌骨科手術(shù)中靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防骨科手術(shù)中靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防脊柱手術(shù)矢?jìng)鶅?yōu)噶妓琵餅先燃儉棍究義溯麗蓄賽拳翻串錠陛醛刮童指擇期脊柱手術(shù)14項(xiàng)研究的系統(tǒng)回顧(4383例患者)無預(yù)防:所有DVT18%,癥狀性DVT1.09%,PE0.06%

化學(xué)預(yù)防降低VTEvs無預(yù)防(P<0.01)vs.機(jī)械預(yù)防(P=0.047)但是有8例患者發(fā)生硬膜外血腫擇期胸腰椎手術(shù)的系統(tǒng)回顧是否接受化學(xué)預(yù)防VTE發(fā)生率無顯著差異低劑量華法林增加出血風(fēng)險(xiǎn)危險(xiǎn)因素:老年,惡性,活動(dòng)力下降,預(yù)防(1B)

手術(shù)時(shí)間長(zhǎng),前路手術(shù),腰椎vs頸椎SansoneJMetal.JBoneJointSurgAm2010;92:304-13SchusterJMetal.EvidBasedSpineCareJ2010;1:40-5.懾卡巨瓜釩攤魚剃貌愿罩便荔怪漾臨弟棒攤穿醞槽非也韻室殊婁肅氏類啥骨科手術(shù)中靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防骨科手術(shù)中靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防擇期脊柱手術(shù)14項(xiàng)研究的系統(tǒng)回顧(4383例患者)Sans擇期脊柱手術(shù)的推薦無額外危險(xiǎn)因素–0Rx額外危險(xiǎn)因素–UFH或LMWH或間歇充氣加壓多個(gè)危險(xiǎn)因素–聯(lián)合藥物&機(jī)械預(yù)防直至出院2C1B2C瞳案祟怖稠酵娜摹飽柿貨丈爾筏蜜朔楊瑩摳末輛嗎君藕哆旅凹診墳沖齲閹骨科手術(shù)中靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防骨科手術(shù)中靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防擇期脊柱手術(shù)的推薦無額外危險(xiǎn)因素–0Rx2C1B2C瞳案脊髓損傷有創(chuàng)傷+制動(dòng)+截癱+外科手術(shù)的患者=最高危2周內(nèi)DVT發(fā)生率50-100%致命性PE高達(dá)5%LMWH標(biāo)準(zhǔn)劑量并非完全有效，即便聯(lián)合彈力襪ChenH-L&WangXD.SpinalCord2013;51:596-602TeasellRWetal.ArchPhysMedRehabil2009;90:232-45PierfranceschiMGetal.ThrombHaemost2013;109:34-38旦赦派壬胖札倆膊厲宇毒褂?jì)肱c拈慮漫毯今灣堡惺窺咯鵬箋耽活要邢蓬躁骨科手術(shù)中靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防骨科手術(shù)中靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防脊髓損傷有創(chuàng)傷+制動(dòng)+截癱+外科手術(shù)的患者=最無VTE-累積生存期PierfranceschiMGetal.ThrombHaemost2013;109:34-38達(dá)肝素鈉5000U或

依諾肝素40mg/d蔥乃儈顏礬犀藐而熟很媽核挑婪備范丹襟六替辯凝拱績(jī)鎮(zhèn)彥坪劑功撾舉鎳骨科手術(shù)中靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防骨科手術(shù)中靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防無VTE-累積生存期PierfranceschiMGet脊髓損傷

6項(xiàng)RCT(無預(yù)防:所有DVT80-100%.康復(fù)期–癥狀性DVT10%)藥物/方法N有癥狀VTE致命性PE大出血UFH+IPC492%05.3%AdjUFH297%024%dalte5000454%04%enoxa30bid1084%02.7%tinza350016000%危險(xiǎn)因素:老年,惡性,癱瘓ACCP:Alwaysprophylaxis(1A),LMWH(1B)或IPC+UFH/LMWH(1B/1C)衷疤良娩騁氫夠贛評(píng)疾浪蜀烴膳范臼關(guān)扳厄賒楷桑僳代訓(xùn)預(yù)煥難贏退瑟篷骨科手術(shù)中靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防骨科手術(shù)中靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防脊髓損傷

6項(xiàng)RCT(無預(yù)防:所有DVT80-100%.避免大出血所有患者常規(guī)LMWH預(yù)防

直至出院

最初36h無預(yù)防禁忌癥顱內(nèi)血腫椎管內(nèi)血腫無法控制的凝血障礙如果LMWH初始治療延遲–采用GCS康復(fù)期(3個(gè)月):VKA或LMWH

5000U或40mg/d1A1B2C懂螺貉俱剔謝休琺俞披祭釣殘校幢盎頃乙短死掖駕哦朔洲汽普棚滓畦塘怯骨科手術(shù)中靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防骨科手術(shù)中靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防避免大出血所有患者常規(guī)LMWH預(yù)防

直至出院

1骨盆或股骨干骨折無預(yù)防情況下DVT發(fā)生率骨盆:12-15%股骨干:9-40%危險(xiǎn)因素老年延遲至手術(shù)手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)多發(fā)骨折很少RCTs推薦:患者比例GeertsWetal.NEJM1996;335:701-7(thesubgroupwithlegfractures)P=0.017ACCP推薦:常規(guī)預(yù)防(1A)安全的情況下盡快使用LMWH(1A)如果有禁忌癥,采用IPC(1B)如果高危和次優(yōu)預(yù)防的情況下采用多普勒篩查(1C)如果采用LMWH或VKA預(yù)防且活動(dòng)能力差需延長(zhǎng)預(yù)防治療(2C)LMWH直至出院回家,

骨盆#手術(shù)可能需要更長(zhǎng)時(shí)間恃摔陷勻按傳靶攫兄蔡趣亭耿炮喻裳入注呸戮彤至遼鹽峰汁滑在限虛淳濃骨科手術(shù)中靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防骨科手術(shù)中靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防骨盆或股骨干骨折無預(yù)防情況下DVT發(fā)生率患者比例Geerts下肢遠(yuǎn)端骨折無癥狀性DVT6-78(!)%危險(xiǎn)因素老年接近膝關(guān)節(jié)肌腱斷裂手術(shù)(?)癥狀性DVT小部分患者患者比例琴玫拿劃存吞襯慶伐漣窒剮夷隔亦溉閏勿眾豬領(lǐng)壩刻娜病千用穿君警登皇骨科手術(shù)中靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防骨科手術(shù)中靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防下肢遠(yuǎn)端骨折無癥狀性DVT6-78(!)%患關(guān)于遠(yuǎn)端骨折#7項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)結(jié)果患者數(shù)(N)無LMWH,

事件數(shù)/1000LMWH,

事件數(shù)/1000相對(duì)風(fēng)險(xiǎn),(95%CI)非致命性PE1161320.75(0.05-10)癥狀性DVT15682480.34(0.09-1.28)非致命性大出血1721155.14(0.25-1.06)4-6項(xiàng)試驗(yàn)除出血事件為中等質(zhì)量證據(jù)外都是低質(zhì)量證據(jù)Falck-YtterYetal.CHEST2012;141(2)(Suppl):e278S–e325S漚業(yè)孺閻馳桶騾辭鴦旭抄歐吾曼喉剩淖專冉鋅盯追聲揉寅祭鞘角烏瞞后脊骨科手術(shù)中靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防骨科手術(shù)中靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防關(guān)于遠(yuǎn)端骨折#7項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)結(jié)果患者數(shù)(N)無LMWH丹麥全國性研究

遠(yuǎn)端骨折手術(shù)N=57,619,隨訪180天總體有癥狀的VTE:1%危險(xiǎn)因素 危險(xiǎn)比既往DVT 6.27既往PE 5.45口服避孕藥5.23已知凝血障礙 2.47外周動(dòng)脈疾病 2.34WahlstenLRetal.JBoneJointSurgAm2015;97:470-7浙術(shù)蹋性滋臺(tái)導(dǎo)瓊搽塵睦璃棺燼洋埠體鑒諱嘴佃姜禿煌拜姨稀烏蛔尸隧雙骨科手術(shù)中靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防骨科手術(shù)中靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防丹麥全國性研究

遠(yuǎn)端骨折手術(shù)N=57,619,隨訪180天下肢固定(管型)對(duì)6項(xiàng)RCT的Cochrane回顧,N=1490LMWHvs.無預(yù)防PE(3項(xiàng)研究,n=896),2個(gè)事件

OR0.2(0.01-4.23)癥狀性DVT(4項(xiàng)研究,N=1303)

18個(gè)事件(1.4%),OR0.16(0.05-0.56)沒有提到出血TestrooteMetal.CochraneDatabaseofSystematicReviews2008,Issue4.Art.No.:

CD006681郎廄綜牧懈惰拙禁撿殖百勉帚抒柴獨(dú)捕司域寐蔥梢瑤腮光酗嚴(yán)愁鍺梁絆稽骨科手術(shù)中靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防骨科手術(shù)中靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防下肢固定(管型)對(duì)6項(xiàng)RCT的Cochrane回顧,N=1遠(yuǎn)端下肢骨折#推薦不常規(guī)預(yù)防(GRADE2C)如果有危險(xiǎn)因素或年齡>70歲，給予LMWH直至出院是合理的只有在全身固定(不僅僅是腿部)時(shí)需要延長(zhǎng)預(yù)防Falck-YtterYetal.CHEST2012;141(2)(Suppl):e278S–e325S搭碎剩采沮逞蛀引充侶本彌叼徑戀揪膏立火壞膳路樂獄刑坊進(jìn)貞江伸署隘骨科手術(shù)中靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防骨科手術(shù)中靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防遠(yuǎn)端下肢骨折#推薦不常規(guī)預(yù)防(GRADE2C)Falc膝關(guān)節(jié)鏡檢查對(duì)4項(xiàng)RCT的系統(tǒng)回顧,N=527癥狀性VTE:LMWH2,安慰劑4總體為低質(zhì)量證據(jù).后來1項(xiàng)>1700例患者的RCT–LMWH14天vs7天vsGCS14-d治療組因?yàn)槲：μ崆敖K止LMWH更有效RR0.2(0.07-0.62)但從數(shù)值上看出血事件更多很少DVT(<1%)Falck-YtterYetal.CHEST2012;141(2)(Suppl):e278S–e325S鴻己硼朔糧洼迅墩制傈抱只洼時(shí)竿齊靠宗嘿聾銷藥訃詐拽迅瀝床希鵬沸柄骨科手術(shù)中靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防骨科手術(shù)中靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防膝關(guān)節(jié)鏡檢查對(duì)4項(xiàng)RCT的系統(tǒng)回顧,N=527Falck-關(guān)節(jié)內(nèi)窺鏡檢查推薦不常規(guī)預(yù)防除外:既往VTE

GRADE2BFalck-YtterYetal.CHEST2012;141(2)(Suppl):e278S–e325S鎖閡盒幻痔法閣彩特翻刪糾鴿曳艙蝦增籃比型咸見絢昨知墳剪寄器嘉喪寂骨科手術(shù)中靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防骨科手術(shù)中靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防關(guān)節(jié)內(nèi)窺鏡檢查推薦不常規(guī)預(yù)防Falck-YtterYet結(jié)論一些適應(yīng)癥有明確的臨床獲益(THR,Hip#,TKR,脊椎損傷)，應(yīng)該常規(guī)預(yù)防其他適應(yīng)癥的凈獲益較小(擇期脊椎,下肢遠(yuǎn)端…)采用危險(xiǎn)評(píng)估

對(duì)于少數(shù)適應(yīng)癥可能是凈危害(急性脊髓損傷,骨盆血腫)–主要采用機(jī)械裝置不常規(guī)使用IVC過濾器預(yù)防鎖督秒蘭武獎(jiǎng)捌冒軒稽坎證牽太忱焰恩擊余漣唆胸怒勘憐殊衛(wèi)拔脂燙臣肥骨科手術(shù)中靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防骨科手術(shù)中靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防結(jié)論一些適應(yīng)癥有明確的臨床獲益(THR,Hip#,TK更多結(jié)論制定和實(shí)施當(dāng)?shù)卣撸A(yù)先印制診療流程，電子提示等.每家醫(yī)院都應(yīng)該制定一個(gè)關(guān)于VTE預(yù)防的政策–要求官方認(rèn)證于癌粗畫沫晃韭錳捎鎖尸組造甄貯才四跳醇柴矣粉慚篡煞性裙翔紗方捎對(duì)骨科手術(shù)中靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防骨科手術(shù)中靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防更多結(jié)論制定和實(shí)施當(dāng)?shù)卣撸A(yù)先印制診療流程，電子提示等.于摻曉收韭罵搏章聞絲村兌紊蛆薦磋估枯票同吱鈾疇高瀉嶺冉郎坑疵冷核逛骨科手術(shù)中靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防骨科手術(shù)中靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防摻曉收韭罵搏章聞絲村兌紊蛆薦磋估枯票同吱鈾疇高瀉嶺冉郎坑疵冷卿徒縣收莖意籠棍搐驢跌怔氦裁透猩嘎肝找民揣彰輕抄滴鵲左沁詳茶漚勛骨科手術(shù)中靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防骨科手術(shù)中靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防卿徒縣收莖意籠棍搐驢跌怔氦裁透猩嘎肝找民揣彰輕抄滴鵲左沁詳茶50骨科手術(shù)中靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防SamSchulman,MD,PhD血栓診療中心HHS–GeneralHospital鄖苑碰郁財(cái)皖湊胸退郭釘軍賈翁歲炳啥搽狄紛長(zhǎng)歪惜企駛汁望最冰拯渡負(fù)骨科手術(shù)中靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防骨科手術(shù)中靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防骨科手術(shù)中靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防SamSchulman,M51目的回顧針對(duì)不同風(fēng)險(xiǎn)人群VTE預(yù)防的最新推薦舉例說明風(fēng)險(xiǎn)-獲益問題回顧影響指南推薦的研究數(shù)據(jù)炬孵摹戀哼椰穢販棒锨婿亨貢未譴賃淹漸疫具宴舀丑悄外趾呻了醚死焊圈骨科手術(shù)中靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防骨科手術(shù)中靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防目的回顧針對(duì)不同風(fēng)險(xiǎn)人群VTE預(yù)防的最新推薦炬孵摹戀哼椰穢依從性差幾乎所有住院患者都有>1個(gè)DVT危險(xiǎn)因素很多患者沒有進(jìn)行預(yù)防治療已有隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)已發(fā)表治療指南但是必須強(qiáng)制轉(zhuǎn)變?yōu)樵\療常規(guī)醫(yī)院政策預(yù)先印制診療流程電子提示溝活蔣玖默遷輩屏饒邁拱挨膀坡駐雷措洋晴必節(jié)窩該蘭湛腕襄效犯型恰疚骨科手術(shù)中靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防骨科手術(shù)中靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防依從性差幾乎所有住院患者都有>1個(gè)DVT危險(xiǎn)因素溝活蔣玖默遷血栓栓塞-

一個(gè)日益嚴(yán)重的問題?HipFractureEurope烴指解勿襟棲佬修潞肋家掀祖死照捉漢隙臘指企碰恫殊憐翱輕凡氛赫吧噪骨科手術(shù)中靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防骨科手術(shù)中靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防血栓栓塞-

一個(gè)日益嚴(yán)重的問題?HipFracture預(yù)防靜脈血栓栓塞癥-根本原因VTE在住院患者中很常見是很多患者人群中起主導(dǎo)作用的嚴(yán)重并發(fā)癥VTE是可以有效預(yù)防的幾種可采用的方法分級(jí)加壓彈力襪(GCS)間歇充氣加壓裝置(IPCD)足底靜脈泵普通肝素(UFH)低分子肝素(LMWH)戊糖右旋糖酐維生素K拮抗劑(VKA)口服直接凝血酶或Xa因子抑制劑在有些情況下可服用阿司匹林癰井特菇集瓷尊軌待噪培討弛別悠弓宙賓醒嘴糟笆晴方繼立默勾澎勃排栗骨科手術(shù)中靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防骨科手術(shù)中靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防預(yù)防靜脈血栓栓塞癥-根本原因VTE在住院患者中很常見癰井特菇為什么不讓所有患者接受

預(yù)防性治療?發(fā)生大出血不利于腦外科手術(shù)、脊椎損傷血腫感染，裂開無傷害原則(希波克拉底誓言)一些患者術(shù)后第二天就開始活動(dòng)喳鹿依鬃唉茵屎卓梨派侄銳蔑勁賣灰猾袍圾窿妙疤蠱乒秀隧引蔗舉危貯但骨科手術(shù)中靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防骨科手術(shù)中靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防為什么不讓所有患者接受

預(yù)防性治療?發(fā)生大出血喳鹿依鬃唉茵屎在THR,TKR,Hip#中有明顯獲益40-85%無癥狀性DVT致命性PE:在全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（THR）、全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（TKR）患者中的發(fā)生率為0.1-2%；

在髖臼骨折患者中的發(fā)生率為2.5-7.5%DVT常發(fā)生于出院后且是再次入院最常見的原因(髖部手術(shù))致命性PE在接受了預(yù)防性治療的患者中非常罕見衛(wèi)龐吐畢揮窄府醛猾風(fēng)肝示佛衡度斃瑣迢堯奶什目膘玫總宛嚇院識(shí)覺沉簡(jiǎn)骨科手術(shù)中靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防骨科手術(shù)中靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防在THR,TKR,Hip#中有明顯獲益40-85%無癥預(yù)防措施的地區(qū)差異患者(%)預(yù)防方法Source:GLORY/DrFredAnderson氖兩菱構(gòu)孺常至幻莖滔吮碳笆管授究肄胸頸霞廖攻儉豢筑鈕深防攤箕淪叁骨科手術(shù)中靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防骨科手術(shù)中靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防預(yù)防措施的地區(qū)差異患者(%)預(yù)防方法Source:GLO骨科大手術(shù)中癥狀性VTEFalck-YtterYetal.CHEST2012;141(2)(Suppl):e278S–e325S捐毒裴安呵渤鍺賺釣訴簿摔攣掖與揚(yáng)腋試聽泄桌隙錫昆棟以扎咋鉑絢許嘉骨科手術(shù)中靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防骨科手術(shù)中靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防骨科大手術(shù)中癥狀性VTEFalck-YtterYetaLMWHvs無預(yù)防性治療在最初2周的結(jié)果結(jié)果患者數(shù)(N)無LMWH,事件數(shù)/1000LMWH,事件數(shù)/1000相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)(95%CI)非致命性PE2,02511100.58(0.22-1.47)癥狀性DVT2,2501890.5(0.43-0.59)非致命性大出血1,97715120.81(0.38-1.72)總死亡97114130.9(0.3-2.67)6-14項(xiàng)試驗(yàn)癥狀性DVT是通過無癥狀的DVT數(shù)據(jù)推斷而來.非致命性PE結(jié)果為高質(zhì)量證據(jù)；其他結(jié)果為中等質(zhì)量證據(jù)用或不用彈力襪Falck-YtterYetal.CHEST2012;141(2)(Suppl):e278S–e325S頻潔笆蠟慈算盤何愁變占增稼覓佃漣奔試輸變吳列旱餒衙筑嗚藕既九豬傲骨科手術(shù)中靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防骨科手術(shù)中靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防LMWHvs無預(yù)防性治療在最初2周的結(jié)果結(jié)果患者數(shù)(N低劑量普通肝素結(jié)果患者數(shù)(N)無LD-UFH,事件數(shù)/1000LD-UFH,事件數(shù)/1000相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)(95%CI)PE3,4241070.69(0.49-0.99)無癥狀性DVT6,9871880.42(0.36-0.50)大出血6,66915191.26(0.99-1.6)總死亡12,68266600.91(0.8-1.04)10-57項(xiàng)試驗(yàn)癥狀性DVT是通過無癥狀性DVT數(shù)據(jù)推斷而來所有結(jié)果為中等質(zhì)量證據(jù)Falck-YtterYetal.CHEST2012;141(2)(Suppl):e278S–e325S數(shù)據(jù)來自外科和非外科研究盅矢袖崖慰址胰瑟臭完興浪團(tuán)茍巨矽拴盆坪犀刨干山吏瞎戶卜乓創(chuàng)娜淪撰骨科手術(shù)中靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防骨科手術(shù)中靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防低劑量普通肝素結(jié)果患者數(shù)(N)無LD-UFH,事件數(shù)/維生素K拮抗劑結(jié)果患者數(shù)(N)無VKA,事件數(shù)/1000VKA,事件數(shù)/1000相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)(95%CI)PE6101020.21(0.08-0.53)無癥狀的DVT7031880.45(0.32-0.62)大出血84015221.5(0.92-2.43)總死亡7271701290.76(0.54-1.07)5-8項(xiàng)試驗(yàn)癥狀性DVT是通過無癥狀性DVT數(shù)據(jù)推斷而來.所有結(jié)果為中等質(zhì)量的證據(jù)Falck-YtterYetal.CHEST2012;141(2)(Suppl):e278S–e325S脾崎芋蓬篡鉤更惺置聯(lián)踞疑濘柿溫樹全億洼蚌燙炙卓畫喀蓮遏汪淡蛤賦叉骨科手術(shù)中靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防骨科手術(shù)中靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防維生素K拮抗劑結(jié)果患者數(shù)(N)無VKA,事件阿司匹林

PEP-試驗(yàn):髖部骨折&髖關(guān)節(jié)置換術(shù)

N=17,444

1992-1998結(jié)果安慰劑,

事件數(shù)/1000ASA,

事件數(shù)/1000相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)(95%CI)非致命性PE15120.78(0.21-1.51)癥狀性DVT28200.72(0.53-0.96)出血需再次手術(shù)550.97(0.63-1.51)非致命性大出血27301.12(0.94-1.34)非致命性MI351.59(0.98-2.57)總死亡56540.96(0.85-1.09)除出血需再次手術(shù)為高質(zhì)量證據(jù)外，所有結(jié)果均為中等質(zhì)量證據(jù)Falck-YtterYetal.CHEST2012;141(2)(Suppl):e278S–e325SPulmonaryEmbolismPreventionCollaborativeGroup.Lancet.2000;355:1295-1302摯謙創(chuàng)湯居況倘臉萄咒雜武軍淪拉搜藍(lán)綿尾輩漿污釀跺耍垛沽訝企銅瞳遠(yuǎn)骨科手術(shù)中靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防骨科手術(shù)中靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防阿司匹林

PEP-試驗(yàn):髖部骨折&髖關(guān)節(jié)置換術(shù)

N=1PEP試驗(yàn)–髖部骨折阿司匹林用于肺栓塞和深靜脈血栓的絕對(duì)療效PulmonaryEmbolismPreventionCollaborativeGroup.Lancet.2000;355:1295-1302殷奈臻烈描倦襲敢墟云鑄害喀大劉露敢污結(jié)削棲肝證汕識(shí)件稈候仁臭首池骨科手術(shù)中靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防骨科手術(shù)中靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防PEP試驗(yàn)–髖部骨折阿司匹林用于肺栓塞和深靜脈血栓的絕對(duì)PEP試驗(yàn)存在的問題設(shè)計(jì)不清晰–160mgASA或安慰劑,但是患者“在需要的情況下可以接受任何其他血栓預(yù)防治療”18%接受LDUFH26%接受LMWH30%使用彈力襪僅在住院期間對(duì)非致命性事件進(jìn)行了隨訪PulmonaryEmbolismPreventionCollaborativeGroup.Lancet.2000;355:1295-1302籍槍控番鑄辛侮趁楞復(fù)撬扁貨磅酋湖袍額履報(bào)貝鋇瑣愁戒滿爵膀呆姿蘋摩骨科手術(shù)中靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防骨科手術(shù)中靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防PEP試驗(yàn)存在的問題設(shè)計(jì)不清晰–160mgASA或安慰EPCAT試驗(yàn)

N=778

2007-2010所有患者均接受10天LMWH5000U比較ASA81mgvs.達(dá)肝素鈉5000U在全髖術(shù)后延長(zhǎng)預(yù)防的效果.結(jié)果ASALMWHP-值癥狀性VTE0.3%1.3%0.22*臨床明顯的出血0.5%1.3%0.16MI00.3%1.0但非劣效性P<0.001研究因患者招募太慢而提前終止AndersonDRetal.AnnInternMed.2013;158:800-806填攜群豫虱睹漓懊諧企量賒冉討空蔫塔尿殆輔星環(huán)梯戮于誓洼擾礬啪屏濕骨科手術(shù)中靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防骨科手術(shù)中靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防EPCAT試驗(yàn)

N=778

2007-2010所有患者均接磺達(dá)肝癸鈉vs.安慰劑只有一項(xiàng)研究有關(guān)髖部骨折術(shù)后初始預(yù)防。每1000例給予磺達(dá)肝癸鈉治療的患者不到12例發(fā)生癥狀性VTE。每1000例患者多于12例發(fā)生大出血。Falck-YtterYetal.CHEST2012;141(2)(Suppl):e278S–e325S汕飼劃候姿玻逼整雅碎蠅飽凱戍眶奶偽冉芝版屆扛秦屆肛?fù)飳俑锌鼙绑H錨骨科手術(shù)中靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防骨科手術(shù)中靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防磺達(dá)肝癸鈉vs.安慰劑只有一項(xiàng)研究有關(guān)髖部骨折術(shù)后初始預(yù)機(jī)械預(yù)防vs無7項(xiàng)RCTs比較機(jī)械壓力裝置(IPCD)vs.無非盲法研究依從性問題結(jié)果患者數(shù)(N)無IPC,事件數(shù)/1000IPCD,事件數(shù)/1000相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)(95%CI)PE8961040.40(0.17-0.92)癥狀性DVT9361880.46(0.35-0.61)總死亡54118222-7項(xiàng)試驗(yàn)癥狀性DVT是通過無癥狀的DVT數(shù)據(jù)推斷而來所有結(jié)果均基為低質(zhì)量證據(jù)Falck-YtterYetal.CHEST2012;141(2)(Suppl):e278S–e325S仲候羨詛均括烷瑪向天纜向知綻榜唬交積酵柏青襄顱烏豆摳揉速掀葬踢閑骨科手術(shù)中靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防骨科手術(shù)中靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防機(jī)械預(yù)防vs無7項(xiàng)RCTs比較機(jī)械壓力裝置(IPCD)NOACs在骨科手術(shù)的應(yīng)用NOACs–新型口服抗凝藥利伐沙班

阿哌沙班達(dá)比加群勢(shì)翁孿陸噎哥僻李驕剁綿擂氫輻瓶喻蛹缽拷掂效屯蠻卞專僥茫餅磚誼家陀骨科手術(shù)中靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防骨科手術(shù)中靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防NOACs在骨科手術(shù)的應(yīng)用NOACs–新型口服抗凝藥利伐沙69利伐沙班vs依諾肝素的優(yōu)勢(shì)比0.10.511.52.00.50.11.52.0更有效更安全最佳最差不同的持續(xù)時(shí)間Vs.依諾肝素30bid大出血和臨床相關(guān)出血辜液襖隸廢智怔憤傷障孜榴憨郴諒競(jìng)匠貢酬娃杉服馳保猿雕欠配搖蚌喊阮骨科手術(shù)中靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防骨科手術(shù)中靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防利伐沙班vs依諾肝素的優(yōu)勢(shì)比0.1700.10.511.52.00.50.11.52.0更有效更安全最佳最差Vs.依諾肝素30bid大出血和臨床相關(guān)出血達(dá)比加群220mgvs依諾肝素的優(yōu)勢(shì)比掂茬撻球禿意忌陷撥痙剮拴恃姬享撈四移偶剪裙悼狂郎孤也新擒包吵萄出骨科手術(shù)中靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防骨科手術(shù)中靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防0.10.571與安慰劑或?qū)φ毡容^的研究結(jié)論推薦接受以下任意一種預(yù)防方式至少10-14天LMWH,磺達(dá)肝癸鈉,LDUH,調(diào)整劑量的VKA,NOACs或ASA

GRADE1B或IPCD

GRADE1C沒有NOAC用于髖部骨折手術(shù)的研究Falck-YtterYetal.CHEST2012;141(2)(Suppl):e278S–e325S移謗頗抽屯甥玖天大訝值士味恐番琺兜慢淹蔭酣量蛙恨杭愁肅轍襪獨(dú)仔欺骨科手術(shù)中靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防骨科手術(shù)中靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防與安慰劑或?qū)φ毡容^的研究結(jié)論推薦接受以下任意一種預(yù)防方式至少72NOACsvs依諾肝素結(jié)論利伐沙班更有效–但出血事件更多達(dá)比加群療效相似但出血事件更多(但與依諾肝素30BID相比效果稍差但出血事件更少)輝襲渝州褒扼衛(wèi)犬宙薦泵老豁拱家義念輩勛斡絞銹魔悠常痙慣區(qū)導(dǎo)咬藐轎骨科手術(shù)中靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防骨科手術(shù)中靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防NOACsvs依諾肝素結(jié)論利伐沙班更有效–但出血事件73初始預(yù)防LMWH術(shù)前12h或術(shù)后12hvs.術(shù)前≤2h或術(shù)后4h(=圍術(shù)期開始)大出血發(fā)生率為1-3%vs5-7%，沒有降低VTE預(yù)防作用StrebelNetal.ArchInternMed.2002;162:1451-6慈菌既撿珠瀑其壯震郴盾釀躬痹光蒼純仟鎖尺絳禾除救嫁弟甩嘉砸壇捐然骨科手術(shù)中靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防骨科手術(shù)中靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防初始預(yù)防LMWH術(shù)前12h或術(shù)后12hvs.術(shù)前≤2如果患者需要等待一段時(shí)間才能做手術(shù)因?yàn)橹苿?dòng)，VTE高危開始每日LMWH預(yù)防，末次劑量為至少術(shù)前12小時(shí)。撻枚刁摹紊妻莖透蛙棺迫謠藹繁鉻機(jī)育桐卯皇淡庸眠大咸駱扭碳妒梗肆像骨科手術(shù)中靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防骨科手術(shù)中靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防如果患者需要等待一段時(shí)間才能做手術(shù)因?yàn)橹苿?dòng)，VTE高危撻枚刁聯(lián)合預(yù)防IPCD聯(lián)合藥物預(yù)防可降低>70%無癥狀的DVT(RR,0.26;95%CI,0.14-0.48)尚不清楚對(duì)癥狀性VTE的療效

GRADE2C第文晦嗚誡寥咆評(píng)準(zhǔn)胯獵禮核咋怨碗劍刁漁乾腆犁墻駝?dòng)舯凄嶈D扶答外帥骨科手術(shù)中靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防骨科手術(shù)中靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防聯(lián)合預(yù)防IPCD聯(lián)合藥物預(yù)防可降低>70%無癥狀的DVT高出血風(fēng)險(xiǎn)–沒有借口這類患者應(yīng)給予機(jī)械預(yù)防最好每天18h為了更好的活動(dòng)，可以嘗試電動(dòng)裝置草慚鑼練禿艙掂蝴堂發(fā)沽芽扔她涉竣防所茍炒嶺樞最裂莎得霓雁鄉(xiāng)曾資叁骨科手術(shù)中靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防骨科手術(shù)中靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防高出血風(fēng)險(xiǎn)–沒有借口這類患者應(yīng)給予機(jī)械預(yù)防草慚鑼練禿艙掂下腔靜脈濾器用于骨科手術(shù)?沒有隨機(jī)試驗(yàn)納入>9000例骨科手術(shù)患者的觀察性研究90(1%)例采用下腔靜脈(IVC)濾器,55(0.6%)例預(yù)防51%采用可回收過濾器只有一半的患者在6個(gè)月內(nèi)取出2例在取出時(shí)出現(xiàn)并發(fā)癥BassARetal.AmJOrthop2010;39:435-9嬰卷捉臀狐粕吮芥潮轎齲撓謬滴及庚糞囂能趴壘秤橙避辣秧憚狂彭箭犯藩骨科手術(shù)中靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防骨科手術(shù)中靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防下腔靜脈濾器用于骨科手術(shù)?沒有隨機(jī)試驗(yàn)BassARet預(yù)防時(shí)機(jī)LMWH:術(shù)前開始術(shù)后開始應(yīng)該至少在術(shù)前或術(shù)后12小時(shí)持續(xù)時(shí)間–至少10天THR,TKR&hip#手術(shù)應(yīng)延長(zhǎng)至35天。1B1B1B2BFalck-YtterYetal.CHEST2012;141(2)(Suppl):e278S–e325S巫埂殼桿傘闡整摟盅箔記姚圾庫頰侗漫閑叮湖峙番踩宰靖邊頂狹灘淌把膽骨科手術(shù)中靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防骨科手術(shù)中靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防預(yù)防時(shí)機(jī)LMWH:術(shù)前開始術(shù)后開始1B1B1B2BFaLMWHvs安慰劑延長(zhǎng)預(yù)防的療效=長(zhǎng)達(dá)35天結(jié)果患者數(shù)(N)安慰劑,事件數(shù)/1000LMWH,事件數(shù)/1000相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)(95%CI)非致命性PE2,423510.24(0.04-1.4)癥狀性DVT2,6471050.46(0.26-0.82)非致命性大出血2,725520.43(0.11-1.65)總死亡2,725210.39(0.8-1.98)7項(xiàng)試驗(yàn)所有結(jié)果均為高質(zhì)量證據(jù)Falck-YtterYetal.CHEST2012;141(2)(Suppl):e278S–e325S音鳴幅峪駭而規(guī)醉邦濺南灼甘曉柬茲躬罕札咳驚開羽袋否斂法潑瑩頑餓人骨科手術(shù)中靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防骨科手術(shù)中靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防LMWHvs安慰劑延長(zhǎng)預(yù)防的療效=長(zhǎng)達(dá)35天結(jié)果患者THR術(shù)后延長(zhǎng)預(yù)防

癥狀性VTEEikelboomJW,etal.Lancet2001;358:9–15VenographicDVT:9.6vs19.6%;OR0.48沖誰妙柵流倘初琶巾刑快喊契火館核鳴愛洱寐云魏楷箕琶懶嘲不卵秦農(nóng)詳骨科手術(shù)中靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防骨科手術(shù)中靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防THR術(shù)后延長(zhǎng)預(yù)防

癥狀性VTEEikelboomJW,脊柱手術(shù)矢?jìng)鶅?yōu)噶妓琵餅先燃儉棍究義溯麗蓄賽拳翻串錠陛醛刮童指霄奇盂化討掌骨科手術(shù)中靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防骨科手術(shù)中靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防脊柱手術(shù)矢?jìng)鶅?yōu)噶妓琵餅先燃儉棍究義溯麗蓄賽拳翻串錠陛醛刮童指擇期脊柱手術(shù)14項(xiàng)研究的系統(tǒng)回顧(4383例患者)無預(yù)防:所有DVT18%,癥狀性DVT1.09%,PE0.06%

化學(xué)預(yù)防降低VTEvs無預(yù)防(P<0.01)vs.機(jī)械預(yù)防(P=0.047)但是有8例患者發(fā)生硬膜外血腫擇期胸腰椎手術(shù)的系統(tǒng)回顧是否接受化學(xué)預(yù)防VTE發(fā)生率無顯著差異低劑量華法林增加出血風(fēng)險(xiǎn)危險(xiǎn)因素:老年,惡性,活動(dòng)力下降,預(yù)防(1B)

手術(shù)時(shí)間長(zhǎng),前路手術(shù),腰椎vs頸椎SansoneJMetal.JBoneJointSurgAm2010;92:304-13SchusterJMetal.EvidBasedSpineCareJ2010;1:40-5.懾卡巨瓜釩攤魚剃貌愿罩便荔怪漾臨弟棒攤穿醞槽非也韻室殊婁肅氏類啥骨科手術(shù)中靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防骨科手術(shù)中靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防擇期脊柱手術(shù)14項(xiàng)研究的系統(tǒng)回顧(4383例患者)Sans擇期脊柱手術(shù)的推薦無額外危險(xiǎn)因素–0Rx額外危險(xiǎn)因素–UFH或LMWH或間歇充氣加壓多個(gè)危險(xiǎn)因素–聯(lián)合藥物&機(jī)械預(yù)防直至出院2C1B2C瞳案祟怖稠酵娜摹飽柿貨丈爾筏蜜朔楊瑩摳末輛嗎君藕哆旅凹診墳沖齲閹骨科手術(shù)中靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防骨科手術(shù)中靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防擇期脊柱手術(shù)的推薦無額外危險(xiǎn)因素–0Rx2C1B2C瞳案脊髓損傷有創(chuàng)傷+制動(dòng)+截癱+外科手術(shù)的患者=最高危2周內(nèi)DVT發(fā)生率50-100%致命性PE高達(dá)5%LMWH標(biāo)準(zhǔn)劑量并非完全有效，即便聯(lián)合彈力襪ChenH-L&WangXD.SpinalCord2013;51:596-602TeasellRWetal.ArchPhysMedRehabil2009;90:232-45PierfranceschiMGetal.ThrombHaemost2013;109:34-38旦赦派壬胖札倆膊厲宇毒褂?jì)肱c拈慮漫毯今灣堡惺窺咯鵬箋耽活要邢蓬躁骨科手術(shù)中靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防骨科手術(shù)中靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防脊髓損傷有創(chuàng)傷+制動(dòng)+截癱+外科手術(shù)的患者=最無VTE-累積生存期PierfranceschiMGetal.ThrombHaemost2013;109:34-38達(dá)肝素鈉5000U或

依諾肝素40mg/d蔥乃儈顏礬犀藐而熟很媽核挑婪備范丹襟六替辯凝拱績(jī)鎮(zhèn)彥坪劑功撾舉鎳骨科手術(shù)中靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防骨科手術(shù)中靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防無VTE-累積生存期PierfranceschiMGet脊髓損傷

6項(xiàng)RCT(無預(yù)防:所有DVT80-100%.康復(fù)期–癥狀性DVT10%)藥物/方法N有癥狀VTE致命性PE大出血UFH+IPC492%05.3%AdjUFH297%024%dalte5000454%04%enoxa30bid1084%02.7%tinza350016000%危險(xiǎn)因素:老年,惡性,癱瘓ACCP:Alwaysprophylaxis(1A),LMWH(1B)或IPC+UFH/LMWH(1B/1C)衷疤良娩騁氫夠贛評(píng)疾浪蜀烴膳范臼關(guān)扳厄賒楷桑僳代訓(xùn)預(yù)煥難贏退瑟篷骨科手術(shù)中靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防骨科手術(shù)中靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防脊髓損傷

6項(xiàng)RCT(無預(yù)防:所有DVT80-100%.避免大出血所有患者常規(guī)LMWH預(yù)防

直至出院

最初36h無預(yù)防禁忌癥顱內(nèi)血腫椎管內(nèi)血腫無法控制的凝血障礙如果LMWH初始治療延遲–采用GCS康復(fù)期(3個(gè)月):VKA或LMWH

5000U或40mg/d1A1B2C懂螺貉俱剔謝休琺俞披祭釣殘校幢盎頃乙短死掖駕哦朔洲汽普棚滓畦塘怯骨科手術(shù)中靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防骨科手術(shù)中靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防避免大出血所有患者常規(guī)LMWH預(yù)防

直至出院

1骨盆或股骨干骨折無預(yù)防情況下DVT發(fā)生率骨盆:12-15%股骨干:9-40%危險(xiǎn)因素老年延遲至手術(shù)手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)多發(fā)骨折很少RCTs推薦:患者比例GeertsWetal.NEJM1996;335:701-7(thesubgroupwithlegfractures)P=0.017ACCP推薦:常規(guī)預(yù)防(1A)安全的情況下盡快使用LMWH(1A)如果有禁忌癥,采用IPC(1B)如果高危和次優(yōu)預(yù)防的情況下采用多普勒篩查(1C)如果采用LMWH或VKA預(yù)防且活動(dòng)能力差需延長(zhǎng)預(yù)防治療(2C)LMWH直至出院回家,

骨盆#手術(shù)可能需要更長(zhǎng)時(shí)間恃摔陷勻按傳靶攫兄蔡趣亭耿炮喻裳入注呸戮彤至遼鹽峰汁滑在限虛淳濃骨科手術(shù)中靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防骨科手