55/55護(hù)理部工作制度一、依照院工作打算，結(jié)合臨床醫(yī)療和護(hù)理工作實際，定期擬定醫(yī)院護(hù)理工作打算，經(jīng)院長批準(zhǔn)后，具體組織實施。二、經(jīng)常督促檢查護(hù)理工作制度和護(hù)理技術(shù)操作常規(guī)及護(hù)理人職員作職責(zé)的貫徹執(zhí)行，提高基礎(chǔ)護(hù)理和疾病護(hù)理的質(zhì)量。三、合理打算和調(diào)配使用護(hù)理人員，做到護(hù)理任務(wù)和力量的差不多平衡，加強(qiáng)對護(hù)士長工作的具體指導(dǎo)，充分發(fā)揮護(hù)士長的作用。組織護(hù)士長查房和各科之間定期交叉檢查和不定期抽查。四、負(fù)責(zé)全院護(hù)理人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)。開展業(yè)務(wù)知識的學(xué)習(xí)和操作技術(shù)的訓(xùn)練，統(tǒng)一常規(guī)技術(shù)的操作規(guī)程和定期考核。加強(qiáng)護(hù)理工作的技術(shù)治理，開展護(hù)理工作的科研和技術(shù)革新活動，不斷提高護(hù)理技術(shù)水平。五、做好病房治理，達(dá)到環(huán)境整潔，安靜、舒適安全、工作有序的要求。對患者進(jìn)行住院指導(dǎo)和生活治理，搞好基礎(chǔ)護(hù)理，合理操縱陪護(hù)，積極制造條件，搞好病房設(shè)置規(guī)范化。六、定期對各科（病房）常備藥品、器械物品的領(lǐng)取、保管和使用情況進(jìn)行檢查。七、了解或參加各科開展的新業(yè)務(wù)、新技術(shù)及危重患者的搶救。八、經(jīng)常深入科室了解實際情況，督促檢查各項工作的落實，杜絕護(hù)理事故，減少護(hù)理不良事件的發(fā)生，分析護(hù)理工作質(zhì)量，發(fā)覺問題及時解決，并作好記錄。定期向院長匯報工作，提出改進(jìn)工作措施。九、掌握全院護(hù)理人員的工作學(xué)習(xí)、思想情況，做好思想政治工作，關(guān)懷護(hù)士生活。十、建立本部門大事記。護(hù)理工作會議制度一、護(hù)士長例會由護(hù)理部主任主持，每月召開1次，參加人員為全院護(hù)士長。要緊內(nèi)容：傳達(dá)上級指示，總結(jié)護(hù)理工作，布置工作打算；分析講評護(hù)理質(zhì)量、護(hù)理不良事件分析、討論等；介紹護(hù)理治理經(jīng)驗，交流護(hù)理治理信息；聽取各病區(qū)護(hù)士長對護(hù)理部及全院護(hù)理工作的意見和建議，關(guān)心各科室解決實際困難。二、護(hù)士大會全院護(hù)士大會：每年1—2次，“5·12”護(hù)士節(jié)和春節(jié)前后分不召開，邀請院領(lǐng)導(dǎo)和相關(guān)職能科室、臨床科主任出席，全院護(hù)士參加。要緊內(nèi)容：總結(jié)年度工作、明年工作打算及目標(biāo)、進(jìn)行職業(yè)道德教育、表彰先進(jìn)集體和個人、演講競賽、護(hù)理知識、護(hù)理技能操作競賽和文藝演出等。三、病區(qū)護(hù)士例會由病區(qū)護(hù)士長主持，每月1次，全科護(hù)士參加。要緊內(nèi)容：傳達(dá)護(hù)士長會議精神及護(hù)理部工作要求；總結(jié)護(hù)理工作，分析講評護(hù)理質(zhì)量；護(hù)理安全教育、護(hù)理不良事件分析討論等。四、專題座談會護(hù)理部定期召開護(hù)理質(zhì)量操縱委員會、護(hù)理安全治理委員會、護(hù)士接著教育委員會及帶教老師會等專題座談會，總結(jié)成績，交流體會，改進(jìn)工作，解決存在的問題。五、護(hù)理部與相關(guān)科室協(xié)調(diào)會對各病區(qū)護(hù)理工作中出現(xiàn)的意外情況或疑難問題由護(hù)理部組織召開與相關(guān)科室協(xié)調(diào)會，邀請相關(guān)科室的人員參加，協(xié)助臨床科室解決實際問題。六、晨會各科室每日由護(hù)士長主持召開晨會，結(jié)合夜班護(hù)士交班情況，布置當(dāng)日工作，提出工作中應(yīng)注意的問題，必要時可進(jìn)行短時刻的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)或提問。每次會議均應(yīng)詳細(xì)記錄，會后定期檢查會議精神的落實情況。護(hù)理部主任、護(hù)士長夜查房制度1、為保證夜間護(hù)理工作的正常運行，及時解決臨床各科室護(hù)理工作中的問題，由護(hù)理部組織安排，每周1次，每次2人進(jìn)行夜間護(hù)理查房，負(fù)責(zé)夜間護(hù)理工作的質(zhì)量治理。2、夜查房護(hù)士長應(yīng)按規(guī)定著裝，佩戴胸卡，遇有專門情況時，記錄在護(hù)士長夜查房記錄本上。3、按時上崗，按要求進(jìn)行病房巡視，并在護(hù)士長夜查房記錄本記錄。4、夜查房護(hù)士長職責(zé)：（1）負(fù)責(zé)對夜間護(hù)理工作的組織領(lǐng)導(dǎo)。（2）檢查護(hù)理人員崗位職責(zé)、勞動紀(jì)律、著裝儀表、服務(wù)態(tài)度、護(hù)理工作完成及各項規(guī)章制度執(zhí)行情況。（3）指導(dǎo)護(hù)理工作：檢查危重、搶救、大手術(shù)后、進(jìn)行專門檢查治療病人的護(hù)理，遇有專門情況及時與總值班協(xié)作臨時進(jìn)行人力物力調(diào)配。（4）檢查病區(qū)治理及安全情況。（5）認(rèn)真填寫查房記錄并簽名，次日向護(hù)理部匯報。物品、藥品、器材治理制度病區(qū)內(nèi)所有物品、藥品、器械的領(lǐng)取、保管及使用由護(hù)士長或護(hù)士長指定專人負(fù)責(zé)治理，并建立賬目、分類保管，定期檢查，做到帳物相符。各負(fù)責(zé)人工作調(diào)動時，必須辦理移交手續(xù)，交接雙方共同清點并簽名。1、一般物品治理制度（1）治理人員要掌握各類物品的領(lǐng)取、使用時刻，做到定期清點、保養(yǎng)維修，提高使用率。（2）凡因不負(fù)責(zé)，違反操作規(guī)程，損壞、丟失各類物品，應(yīng)依照醫(yī)院賠償制度進(jìn)行處理。（3）借出物品，必須辦理履行登記手續(xù)，借物人要簽名，貴重物品須經(jīng)護(hù)士長同意方可借出，搶救器材一般不外借。2、被服治理制度（1）各病區(qū)依照床位確定被服基數(shù)與機(jī)動數(shù)，定期清點，如基數(shù)不符或遺失，須立即追查緣故。（2）病人入院時，責(zé)任護(hù)士應(yīng)介紹被服治理制度，以取得病人的配合。（3）病人出院時，責(zé)任護(hù)士應(yīng)將被服清點、收回。（4）臟被服放于指定地點，與洗衣房人員當(dāng)面清點。（5）病區(qū)的被服，私人不得借用。3、病區(qū)藥品治理制度（1）為方便臨床科室治療及搶救，設(shè)立小藥柜，由專人治理。（2）小藥柜的藥品配備以本科常用和搶救藥品為主，其品種和數(shù)量由藥劑科會同臨床科室協(xié)定。（3）小藥柜的藥品應(yīng)分類妥善存放、標(biāo)簽醒目，以保證藥品質(zhì)量和取用安全方便。（4）定期清點（每天清點、每周整理一次，護(hù)士長每月總核對一次）：檢查藥品有效期、藥品的質(zhì)量、及時清除變質(zhì)藥品、清點藥品數(shù)量，防丟失，做到帳物相符。（5）毒、麻、精神類藥品應(yīng)設(shè)專用抽屜加鎖保管，遵醫(yī)囑使用后應(yīng)及時補(bǔ)充。（6）搶救藥品做到五定：定數(shù)量品種、定點放置、定專人治理、定期消毒、滅菌、定期檢查維修。護(hù)士班班交接，并建立登記本。（7）嚴(yán)禁損害病人利益開搭車藥品。多余藥品應(yīng)認(rèn)真查核、能退則退、確實不能退回的要妥善保存，藥劑科定期集中收管，各科室不得自行處理。（8）藥劑科、護(hù)理部對全院小藥柜治理負(fù)有監(jiān)管責(zé)任，應(yīng)隨時抽查各病區(qū)小藥柜治理情況。4、貴重設(shè)備、儀器保管使用制度（1）設(shè)備儀器應(yīng)執(zhí)行“四定”制度，即額定數(shù)量、定點放置、定人負(fù)責(zé)、定期檢查維修。（2）各負(fù)責(zé)治理人員每周應(yīng)檢查儀器設(shè)備的性能、數(shù)量、定點位置、使用維修、清潔等情況，并做好記錄。（3）各科應(yīng)建立資料檔案，內(nèi)容包括：原始的使用講明書及有關(guān)資料；原始方法的依據(jù)；操作程序；記錄使用重要儀器情況；記錄維修維護(hù)情況。（4）使用者必須了解儀器的性能，嚴(yán)格按操作程序進(jìn)行操作。不熟悉性能者不許擅自操作儀器。如需對相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)等，須經(jīng)護(hù)士長同意，并在主管護(hù)士、帶教老師指導(dǎo)下方可使用。（5）重要儀器設(shè)備做到班班清點，保持清潔、干燥、性能良好，需要維修的儀器有標(biāo)識并及時送修，且須交接班，預(yù)備替代品。護(hù)理人員定期考核制度1、成立醫(yī)院護(hù)士定期考核委員會，加強(qiáng)對護(hù)士定期考核工作的領(lǐng)導(dǎo)，組織、協(xié)調(diào)、監(jiān)督、指導(dǎo)全院護(hù)士定期考核工作，保證考核工作嚴(yán)格規(guī)范的進(jìn)行。2、護(hù)理部負(fù)責(zé)擬定護(hù)士定期考核工作制度、培訓(xùn)打算，制定具體實施方案，組織落實護(hù)士定期考核工作，切實履行對護(hù)士的使用、培養(yǎng)和治理的職責(zé)，實現(xiàn)對各級護(hù)理人員的逐級考核。3、護(hù)士定期考核與護(hù)士執(zhí)業(yè)、專業(yè)進(jìn)展及職稱晉升相結(jié)合，原則上每五年為一個考核周期。4、建立《護(hù)士定期考核檔案》，記錄所有考核項目和護(hù)士執(zhí)業(yè)行為及考核結(jié)果。5、護(hù)士定期考核工作實行集體評議，每年召開護(hù)士定期考核工作會議對護(hù)士定期考核結(jié)果進(jìn)行評定。6、護(hù)士定期考核分為年度考評和護(hù)士技術(shù)職稱任期內(nèi)完成指定項目考評兩部分，年度考評于次年1—2月份完成，護(hù)士技術(shù)職稱任期內(nèi)完成指定項目考評每五年為一個周期，于次年1—2月份完成。7、護(hù)士定期考核項目包括工作成績考核、職業(yè)道德評定和業(yè)務(wù)水平的測評。工作成績考核內(nèi)容：護(hù)士執(zhí)業(yè)過程中遵守有關(guān)規(guī)定和要求，完成職級崗位工作的數(shù)量、質(zhì)量和政府指令性工作的情況。職業(yè)道德評定內(nèi)容：護(hù)士執(zhí)業(yè)秉承救死扶傷、以病人為中心的服務(wù)宗旨、依法執(zhí)業(yè)情況和醫(yī)德高尚、嚴(yán)慎重獨、團(tuán)結(jié)協(xié)作的工作態(tài)度等。業(yè)務(wù)水平測評內(nèi)容：護(hù)士掌握醫(yī)療衛(wèi)生治理相關(guān)法律法規(guī)和診療護(hù)理常規(guī)，應(yīng)用“三基”和專業(yè)知識、技能解決實際問題的能力。業(yè)務(wù)水平考核分為差不多理論知識、差不多技能水平測試和護(hù)士技術(shù)職稱任期內(nèi)完成指定考評項目的成績。8、護(hù)士“三基”水平測試包括衛(wèi)生法規(guī)、專業(yè)知識、專業(yè)能力綜合筆試和護(hù)理技術(shù)操作考核，每年2次理論2次技能考核。9、醫(yī)院對護(hù)士工作成績考核、職業(yè)道德評定和業(yè)務(wù)水平中的“三基”水平測試是護(hù)士同意的常規(guī)考核項目，每年年底匯總一次考核結(jié)果，將結(jié)果記入《護(hù)士定期考核表》和《護(hù)理人員專業(yè)技術(shù)檔案》留存。10、醫(yī)院和護(hù)士本人應(yīng)如實填寫《護(hù)士定期考核表》、《護(hù)理人員專業(yè)技術(shù)檔案》，表明依法執(zhí)業(yè)、同意接著教育和“三基”考核、臨床服務(wù)中履行崗位職責(zé)及工作任務(wù)完成情況、獎勵或處罰等。11、醫(yī)院護(hù)士定期考核委員會依照測評成績及評定意見對護(hù)士做出考核結(jié)論，并在《護(hù)士定期考核表》上簽署意見。12、依照《安徽省護(hù)士定期考核治理方法》要求，對護(hù)士執(zhí)業(yè)行為實行記錄制度，將護(hù)士執(zhí)業(yè)行為分為良好記錄和不良記錄，并填報《護(hù)士執(zhí)業(yè)記錄表》，每年匯總一次，發(fā)生不良記錄者，立即上報衛(wèi)生行政主管部門和護(hù)士定期考核委員會。護(hù)士執(zhí)業(yè)良好記錄包括護(hù)士受到的表彰、獎勵及完成政府指令任務(wù)的情況等內(nèi)容。護(hù)士執(zhí)業(yè)不良記錄包括護(hù)士因違反《條例》以及其他衛(wèi)生治理法律、法規(guī)、規(guī)章或診療技術(shù)規(guī)范的規(guī)定受到行政處罰、處分的情況等內(nèi)容。13、護(hù)士定期考核的結(jié)果分為合格和不合格。工作成績、職業(yè)道德、業(yè)務(wù)水平考核中任一項不合格以及發(fā)生不良記錄者即為不合格。有以下情形之一視為考核不合格：（1）參加全國護(hù)士執(zhí)業(yè)資格考試成績不合格者；（2）護(hù)士定期考核周期內(nèi)年病、事假超過3個月（法定節(jié)假日、公休假除外）;（3）無正當(dāng)理由不參加護(hù)士定期考核或者擾亂考核秩序；（4）護(hù)士技術(shù)職稱期內(nèi)未完成指定考評項目；（5）未經(jīng)護(hù)士執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)或衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)擅自進(jìn)行異地執(zhí)業(yè)活動；（6）在發(fā)生的醫(yī)療事故中負(fù)完全或要緊責(zé)任；（7）出具虛假醫(yī)學(xué)證明文件，參加虛假醫(yī)療廣告宣傳和藥品醫(yī)療機(jī)械促銷；（8）衛(wèi)生服務(wù)活動中索要患者及其親友財物，牟取其他不正當(dāng)利益；（9）以賄賂或欺騙手段取得考核結(jié)果；（10）違反《護(hù)士條例》等法規(guī)，被行政處罰者。14、護(hù)士定期考核不合格者，責(zé)令其暫停執(zhí)業(yè)活動3個月至6個月，并同意培訓(xùn)和接著醫(yī)學(xué)教育，暫停執(zhí)業(yè)活動期滿，由護(hù)士定期考核委員會再次進(jìn)行考核，合格者報請注冊機(jī)關(guān)同意其接著執(zhí)業(yè)，不合格者，由衛(wèi)生行政部門注銷注冊，收回《護(hù)士執(zhí)業(yè)證書》。15、對護(hù)士定期考核成績優(yōu)秀者醫(yī)院將給予相應(yīng)的表彰和獎勵。護(hù)理人員排班制度1、各病區(qū)的護(hù)理人員分工由護(hù)士長按照護(hù)理部規(guī)定，結(jié)合科室工作需要統(tǒng)籌安排，每周排班一次(注明人員、班次，分工明確)，護(hù)士不得擅自更改班次，不得自行換班、替班。2、各科班次上班時刻、工作程序相對固定，作息時刻由醫(yī)院統(tǒng)一安排，各科可依照工作需要向護(hù)理部申請增加早晚班、連班，必要時安排護(hù)師或主管護(hù)師上二線班。3、護(hù)理人員上全天班每周休息2天，上輪班每周休息2天；請假或轉(zhuǎn)科時，一周內(nèi)出勤4天以上者休息2天，出勤3天者休息1天，出勤3天以下或全部缺勤者不享受休息。4、同意各科在床位使用率低于40%或高于100%時采取彈性排班：護(hù)士長忙時抽人加班護(hù)士應(yīng)無條件服從，閑時補(bǔ)休應(yīng)到護(hù)理部備案。5、護(hù)士長以科室治理為主，不參加值班，但應(yīng)參加全院護(hù)士長夜查房，遇有專門情況經(jīng)護(hù)理部同意可適當(dāng)頂班。6、護(hù)士婚育假參照人事部門有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。妊娠滿7個月后至小孩滿10個月前一般不參加值夜班；哺乳期每班工作時刻內(nèi)可給予2次授乳時刻，每次30分鐘，不可累積使用，子女不在周圍的不享受哺乳時刻。7、實習(xí)生、輪轉(zhuǎn)生應(yīng)有專人帶教，一般不上夜班，禁止單獨上班，遇專門情況必須經(jīng)護(hù)理部批準(zhǔn)。8、護(hù)理人員在各類假期到期前一周的排班日，必須與護(hù)士長聯(lián)系排班或申辦續(xù)假手續(xù)。危重病人搶救制度1、組織形式及人員安排（1）危重病人搶救，需依照病情執(zhí)行相應(yīng)的搶救方案，護(hù)士協(xié)助大夫共同進(jìn)行。（2）參加搶救人員必須保持嚴(yán)肅、認(rèn)真、積極而有序的工作態(tài)度，熟練掌握各種器械、儀器的性能及使用方法，分秒必爭搶救病人。（3）大夫未到時，護(hù)理人員應(yīng)依照病情及時給予吸氧、吸痰、測量血壓、建立靜脈通道等力所能及的處置。明確分工，緊密配合，聽從指揮，堅守崗位，準(zhǔn)確執(zhí)行各項診療操作規(guī)程。（4）嚴(yán)密觀看病情，記錄要及時詳細(xì)，用藥處置要準(zhǔn)確，對危重病人應(yīng)就地?fù)尵龋∏榉€(wěn)定后方可移動，需急診手術(shù)者，應(yīng)積極做好術(shù)前預(yù)備。（5）嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度和查對制度，搶救通過、各種用藥要詳細(xì)交班；所有藥品的空安瓿，須經(jīng)二人核對后方可棄去；口頭醫(yī)囑在執(zhí)行前應(yīng)加以復(fù)核，執(zhí)行后應(yīng)及時督促大夫書寫醫(yī)囑。及時向病人家屬通報病情及搶救情況，以取得理解與配合。（6）搶救結(jié)束后，清理用物、檢查藥品、及時補(bǔ)充，做好終末處理，并認(rèn)真做好搶救記錄。2、搶救藥品及器材裝備的供應(yīng)保障（1）搶救設(shè)備齊全呈備用狀態(tài)。（2）搶救車做到“五定”：定專人治理、定數(shù)量品種、定點放置、定期檢查維修、定期消毒滅菌。（3）搶救藥品標(biāo)簽醒目，消毒包只是期。（4）搶救藥品、物品一律不外借，以保證應(yīng)急使用，如遇專門情況，需經(jīng)護(hù)士長同意。危重病人上報制度護(hù)士長針對危重病人的實際情況，填寫《危重病人報告單》24小時內(nèi)上報護(hù)理部，護(hù)理部依照《危重病人報告單》不定期檢查、指導(dǎo)危重病人的護(hù)理工作。對未上報、漏報的科室，結(jié)合每月護(hù)理質(zhì)量檢查的內(nèi)容進(jìn)行相應(yīng)的處罰。護(hù)理告知制度1、患者有權(quán)了解有關(guān)的治療、護(hù)理信息，也有權(quán)同意和拒絕治療。護(hù)士應(yīng)和患者及其家屬保持良好的溝通，增進(jìn)護(hù)患信任。2、護(hù)士在實施護(hù)理操作前，應(yīng)向患者及家屬進(jìn)行講明，使其了解治療的過程、潛在的危險、副作用和預(yù)期的后果等，以取得相應(yīng)的配合。3、進(jìn)行復(fù)雜的侵入性護(hù)理操作（如胃管）前，應(yīng)告知患者和家屬該操作的目的、操作過程、潛在危險等，患者或家屬理解并簽署書面同意書后，護(hù)士方可進(jìn)行操作。4、護(hù)士應(yīng)使用患者或其家屬能夠理解的語言和方式講明相關(guān)診療信息，對患者反饋的意見予以確認(rèn)，必要時做好記錄。5、對患者進(jìn)行安全告知，如熱水袋安全使用、電插座的使用規(guī)定、防火安全、防盜安全、安全警示、防跌倒警示、不得外宿、保管好自己的貴重物品等。6、應(yīng)用愛護(hù)性約束時，必須嚴(yán)格掌握指征，告知患者或家屬（患者清醒時告知患者）約束的目的，認(rèn)真做好護(hù)理記錄。7、因病情危重致患者不宜翻身或家屬堅決拒絕搬動患者時，應(yīng)告知患者及家屬其后果，并請家屬簽字，護(hù)士認(rèn)真做好護(hù)理記錄。8、不管何種緣故導(dǎo)致操作失敗時，應(yīng)禮貌道歉，取得患者諒解。9、及時解答患者及家屬提出的各種質(zhì)疑或詢問，如本人無法解答者，可向護(hù)士長或科主任請教。護(hù)理請示報告制度1、凡有下列情況，必須及時向護(hù)理部、有關(guān)部門或院領(lǐng)導(dǎo)請示報告：（1）收治甲類傳染病或衛(wèi)生行政主管部門指定上報的傳染病；發(fā)生群傷如重大交通事故、中毒、嚴(yán)峻工傷等；需要緊急調(diào)動護(hù)理人員搶救病人時。（2）收治有自殺跡象及涉及法律、政治問題的病人。（3）發(fā)生醫(yī)療糾紛、護(hù)理意外事件、給藥差錯、壓瘡、管路滑脫、跌倒墜床、嚴(yán)峻的護(hù)理差錯、輸液輸血反應(yīng)、暴發(fā)院內(nèi)感染等以及其他的嚴(yán)峻阻礙病人安全的問題。（4）貴重器材或毒、麻、精神藥物損壞、丟失，以及發(fā)覺成批藥品、醫(yī)療用品質(zhì)量問題等。（5）進(jìn)購較貴重的護(hù)理儀器、用具及侵入性的護(hù)理用品；首次開展的護(hù)理新技術(shù)和創(chuàng)新護(hù)理用具首次在臨床應(yīng)用。（6）護(hù)士因公差、院外進(jìn)修、學(xué)習(xí)等；科室同意特不規(guī)來院進(jìn)修、參觀的護(hù)理人員等。（7）護(hù)士發(fā)生職業(yè)暴露或其他護(hù)理工作方面的重大問題。2、因工作粗疏、責(zé)任心不強(qiáng)或交接不清等緣故導(dǎo)致打錯針、發(fā)錯藥、抽錯血等，按情節(jié)輕重確定為一般護(hù)理差錯、嚴(yán)峻護(hù)理差錯、護(hù)理事故。3、上報程序：（1）一般護(hù)理不良事件：當(dāng)事人應(yīng)立即口頭報告上級分管護(hù)士或病區(qū)護(hù)士長，并及時采取相應(yīng)措施，將損害降至最低；24小時內(nèi)填報《護(hù)理不良事件上報表》，經(jīng)護(hù)士長簽字后上報護(hù)理部。（2）嚴(yán)峻護(hù)理不良事件：當(dāng)事人應(yīng)立即報告護(hù)士長、科主任或總值班人員，及時采取措施，將損害降到至最低，同時上報護(hù)理部，由護(hù)理部上報分管院長，必要時組織進(jìn)行全院多科室的會診、搶救等工作。重大事件的報告時限不超過6小時，當(dāng)事科室應(yīng)在6小時內(nèi)填報《護(hù)理不良事件上報表》，護(hù)理部于搶救或緊急處理措施結(jié)束后立即組織進(jìn)行調(diào)查、核實。4、各科室應(yīng)建立護(hù)理差錯、不良事件及高危病人護(hù)理質(zhì)量登記本，發(fā)生問題及時登記，并組織全科人員進(jìn)行討論，分析緣故，及時提出整改措施，并由護(hù)士長統(tǒng)計，于每月5號前上報護(hù)理部。5、護(hù)理部在每月護(hù)士長例會上對護(hù)理差錯、不良事件進(jìn)行分析，并提出處理意見。6、免罰及獎懲：（1）關(guān)于主動上報的護(hù)理不良事件的科室或責(zé)任人，依照給病人造成的后果，經(jīng)護(hù)理部討論減輕或免于處罰。（2）關(guān)于主動上報護(hù)理不良事件的非責(zé)任護(hù)士給予表揚或獎勵。（3）對護(hù)理不良事件首先提出建設(shè)性意見的科室或個人給予表揚或獎勵。（4）對護(hù)理不良事件不報告者追究當(dāng)事人及科室負(fù)責(zé)人責(zé)任，視情節(jié)輕重分不給以相應(yīng)的處罰。壓瘡上報治理制度1、院內(nèi)發(fā)生和院外帶入的壓瘡，均須報告病區(qū)護(hù)士長，并及時填寫壓瘡報告單，當(dāng)班責(zé)任護(hù)士簽名，護(hù)士長簽字后上報護(hù)理部。2、認(rèn)真填寫壓瘡報告單：需描述壓瘡的部位、大小、深淺、分級、院外發(fā)生依舊院內(nèi)發(fā)生，并制訂相應(yīng)的護(hù)理措施，護(hù)士長在班時，由護(hù)士長簽名，節(jié)假日或護(hù)士長不在時，由指定責(zé)任護(hù)士(主班護(hù)士或責(zé)任組長)簽名。護(hù)士長查看后簽署意見上報護(hù)理部。3、護(hù)理部負(fù)責(zé)到科室核查并記錄。如科室隱瞞不報或漏報者，一經(jīng)發(fā)覺按護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)兌現(xiàn)相應(yīng)考核。4、對壓瘡高危病人，應(yīng)及時評估，積極采取預(yù)防措施，緊密觀看皮膚變化并準(zhǔn)確記錄。病人轉(zhuǎn)科時，應(yīng)交代皮膚情況，并接著加強(qiáng)檢測與護(hù)理。5、難免壓瘡實行科室向護(hù)理部直報制度。（1）申報條件：以強(qiáng)迫體位如骨盆骨折、高位截癱、生命體征不穩(wěn)定、心力衰竭等病情嚴(yán)峻、醫(yī)囑嚴(yán)格限制翻身為差不多條件，并存在大小便失禁、高度水腫、極度消瘦3項中的1項或幾項可申報難免壓瘡。（2）申報程序：科室護(hù)士長依照申報條件向護(hù)理部書面報告難免壓瘡病例，護(hù)理部及時到科室進(jìn)行病情核實，協(xié)助制訂預(yù)防措施，并對護(hù)理措施及效果進(jìn)行動態(tài)評估。護(hù)理會診制度1、凡屬復(fù)雜、疑難或?qū)I(yè)的護(hù)理問題和護(hù)理操作技術(shù)，均可申請護(hù)理會診。2、科間會診時，由要求會診科室的責(zé)任護(hù)士提出，護(hù)士長同意后填寫護(hù)理會診申請單，送至被邀請科室。被邀請科室接到通知后12小時內(nèi)完成（急診會診者應(yīng)及時完成），并書寫會診記錄。3、科內(nèi)會診，由責(zé)任護(hù)士提出，護(hù)士長或主管護(hù)師主持，召集有關(guān)人員參加，并進(jìn)行總結(jié)。責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)匯總會診意見。4、參加會診人員原則上應(yīng)由主管護(hù)師以上人員，或由被邀請科室護(hù)士長指派人員承擔(dān)。5、集體會診者，由護(hù)理部組織，申請科室主管護(hù)士負(fù)責(zé)介紹患者的病情，并認(rèn)真記錄會診意見。疑難病例護(hù)理討論制度1、在護(hù)理工作中,凡遇到專門病例、危重?fù)尵炔±⒁呻y病例、新手術(shù)開展等應(yīng)進(jìn)行會診、討論,集思廣益,提高護(hù)理質(zhì)量。2、對病情需要特級護(hù)理的搶救病員,護(hù)士長應(yīng)組織全病區(qū)的護(hù)理人員進(jìn)行討論,分析病情,配合治療,擬定護(hù)理打算,落實護(hù)理人員,必要時成立特護(hù)小組進(jìn)行護(hù)理。3、凡需要其它科室參與護(hù)理工作的病員,應(yīng)由病區(qū)護(hù)士長提出會診.討論的申請,由護(hù)理部組織相關(guān)科室護(hù)士長或高年資護(hù)師(主管.主任護(hù)師)提出解決問題的方法。4、在疑難病例護(hù)理討論過程中,可邀請經(jīng)管醫(yī)師參與討論。5、討論情況經(jīng)整理后,記錄于護(hù)理查房本中。病人轉(zhuǎn)科交接登記制度危重病人轉(zhuǎn)科時，責(zé)任護(hù)士遵醫(yī)囑通知患者轉(zhuǎn)科，協(xié)助整理物品，做好宣教。按照醫(yī)囑預(yù)備相關(guān)藥品、急救物品、儀器以備轉(zhuǎn)運途中應(yīng)用。做好相關(guān)記錄，整理病歷，護(hù)士進(jìn)行微機(jī)結(jié)算、轉(zhuǎn)病區(qū)，電話通知轉(zhuǎn)入科室做好預(yù)備。轉(zhuǎn)出前責(zé)任護(hù)士評估患者，在危重病人轉(zhuǎn)運交接單上記錄生命體征、皮膚、管道、使用藥物等信息，由大夫、護(hù)士專人護(hù)送。協(xié)助轉(zhuǎn)入科室安置患者，取合適臥位，與新病區(qū)護(hù)士雙人核對病人姓名和腕帶，交接生命體征、皮膚、管道、用藥、病情變化等，清點病歷及護(hù)理記錄單，由轉(zhuǎn)入科室填寫危重患者轉(zhuǎn)科交接記錄單中的轉(zhuǎn)入時生命體征和轉(zhuǎn)入時刻，并進(jìn)行雙簽字。如轉(zhuǎn)運途中發(fā)生病情變化，應(yīng)及時采取就地、就近原則，積極搶救。并將情況記錄在“轉(zhuǎn)科交接記錄單”中，重點交接雙簽字。手術(shù)室接送危重病人均按照術(shù)前術(shù)后交接單中項目，與科室實行雙人雙核雙簽名。8、危重患者轉(zhuǎn)科交接記錄單不入病歷，科室單獨建冊存放，每月匯總整理，并檢查填寫情況。護(hù)理文書書寫制度1、護(hù)理文書書寫應(yīng)做到客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整。2、護(hù)理文書書寫除專門講明外，應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水書寫。

3、護(hù)理文書書寫應(yīng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語。4、護(hù)理文書書寫應(yīng)做到書寫工整、字跡清晰、表述準(zhǔn)確、語句通順、標(biāo)點符號正確。書寫過程中出現(xiàn)錯時，應(yīng)用原色在錯字字體上劃雙線作出修改并簽名，不得采納刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來字跡。5、護(hù)理文書應(yīng)按照規(guī)定的格式和內(nèi)容書寫，幸免重復(fù)，并由相應(yīng)的護(hù)理人員簽名。

6、實習(xí)期間或試用期護(hù)理人員書寫的護(hù)理文書，必須通過本科室具有執(zhí)業(yè)資格并經(jīng)注冊的護(hù)理人員批閱，雙簽名。

7、具有執(zhí)業(yè)資格并經(jīng)注冊的進(jìn)修護(hù)士書寫護(hù)理文書，要先經(jīng)接收進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)依照其勝任本專業(yè)工作的實際情況經(jīng)認(rèn)定后方能單獨簽名。

8、上級護(hù)理人員有審查、修改下級護(hù)理人員書寫的護(hù)理文書的責(zé)任。修改和補(bǔ)充時需用紅色水筆，修改人員須簽名并注明修改日期。修改須保持原記錄清晰、可辨。

9、因搶救急、危重病人未能及時書寫護(hù)理文書的，須在搶救結(jié)束后6h內(nèi)據(jù)實補(bǔ)記，并加以注明。

10、護(hù)理文書書寫須采納中華人民共和國法定計量單位及通用外文縮寫。表格內(nèi)已注明計量單位的，記錄時只填數(shù)，不必重復(fù)寫單位名稱。執(zhí)行醫(yī)囑制度1、護(hù)士應(yīng)遵照醫(yī)囑為病人實施各種治療和護(hù)理。

2、值班護(hù)士必須認(rèn)真閱讀醫(yī)囑內(nèi)容，并確認(rèn)患者姓名、床號、藥名、劑量、次數(shù)、用法和時刻，填寫各種執(zhí)行卡。

3、執(zhí)行者應(yīng)依照執(zhí)行卡內(nèi)容嚴(yán)格執(zhí)行“三查八對”制度。

4、除搶救病人外，一般不執(zhí)行口頭醫(yī)囑。

5、搶救病人時對大夫下達(dá)的口頭醫(yī)囑，護(hù)士應(yīng)復(fù)述一遍確認(rèn)無誤后再執(zhí)行，并監(jiān)督大夫補(bǔ)開醫(yī)囑。6、對有疑問的醫(yī)囑問清后再執(zhí)行。

7、護(hù)士每班要查對醫(yī)囑，每周由護(hù)士長組織查對一次，做好查對記錄。護(hù)理工作質(zhì)量考評制度護(hù)理質(zhì)量與護(hù)理安全是護(hù)理治理工作的主線和核心，為加強(qiáng)護(hù)理質(zhì)量和護(hù)理安全治理，促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，特制訂護(hù)理質(zhì)量評價制度。1、成立以分管院長領(lǐng)導(dǎo)下，護(hù)理部主任和科室護(hù)士長為主的護(hù)理質(zhì)量治理委員會，各科室成立相應(yīng)的護(hù)理質(zhì)量操縱小組。護(hù)理質(zhì)量治理委員會負(fù)責(zé)護(hù)理質(zhì)量評價，制訂護(hù)理質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)。2、護(hù)理質(zhì)量治理委員會負(fù)責(zé)全院護(hù)理質(zhì)量的督導(dǎo)和檢查工作，對護(hù)理質(zhì)量每月進(jìn)行一次檢查考評，并進(jìn)行追蹤評價。3、科室各級護(hù)理質(zhì)量操縱小組要定期或不定期開展活動，做好事先操縱，環(huán)節(jié)操縱和終末操縱，發(fā)覺問題及時糾正，定期對各項護(hù)理工作質(zhì)量進(jìn)行評價。4、各科室護(hù)理質(zhì)量操縱小組要做好環(huán)節(jié)質(zhì)量操縱，并將查出的問題及時記錄并提出改進(jìn)措施。護(hù)士長每月組織護(hù)士或護(hù)理骨干召開護(hù)理質(zhì)量分析會，護(hù)士長在會上依照跟班檢查結(jié)果、自查結(jié)果、護(hù)理部專項護(hù)理質(zhì)量檢查小組和護(hù)士長例會通報的情況等進(jìn)行分析講評，重點講評護(hù)理工作的完成質(zhì)量、存在問題、整改意見及獎懲，并布置下月工作任務(wù)和要求。5、各級護(hù)理質(zhì)量操縱小組成員在檢查評價工作中要嚴(yán)肅認(rèn)真，從全局動身，要遵循實事求是、公平原則，盡量幸免片面性和局限性，按護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評價。6、護(hù)理部定期召開護(hù)理質(zhì)量治理講評會議，總結(jié)質(zhì)量檢查情況，找出存在問題，分析討論，將存在的問題及時反饋到責(zé)任科室，制定改進(jìn)措施。7、每年年底護(hù)理質(zhì)量治理委員會要對全年護(hù)理質(zhì)量檢查結(jié)果進(jìn)行分析和講評，對全年護(hù)理工作中存在的要緊護(hù)理問題制定新的治理方案，提出整改意見和整改措施。飲食治理制度1、病人的飲食種類由大夫依照病情決定，大夫開出醫(yī)囑后，護(hù)士應(yīng)及時告知病人，向病人宣教治療膳食的臨床意義，并按規(guī)定在床頭做好飲食標(biāo)志。2、對禁食病人，應(yīng)在床頭設(shè)有醒目標(biāo)志，并告知病人家屬禁食的緣故和時限。3、開飯時，對生活不能自理的病人要予以協(xié)助。4、注意食物的衛(wèi)生和保溫，對其家屬送來的食物須經(jīng)醫(yī)護(hù)人員同意后方可使食用。5、護(hù)理人員要關(guān)懷病人飲食情況，加強(qiáng)巡視，對食欲不振的病人應(yīng)適當(dāng)鼓舞進(jìn)食，以加強(qiáng)營養(yǎng)。6、隨時征求病人意見，及時和食堂取得聯(lián)系，加以改進(jìn)。病員探視、陪護(hù)制度1、為了建立良好的休息環(huán)境，減輕病人的負(fù)擔(dān)，應(yīng)適當(dāng)降低陪護(hù)率，病人陪護(hù)應(yīng)視病人的病情決定。2、陪護(hù)者必須遵守法律法規(guī)、醫(yī)院及病區(qū)的規(guī)章制度，配合醫(yī)務(wù)人員關(guān)心病人早日康復(fù)。不談?wù)撚械K病人健康和治療的事宜；陪護(hù)者不得擅自翻閱病歷和其他醫(yī)療記錄；不得私自將病人帶出院外，離開醫(yī)院要辦理書面的請假手續(xù)。3、為了保持病房整潔安靜，減少交叉感染，陪護(hù)者不要使用病員的用具；不在病床上坐臥；不在病房吸煙；愛護(hù)公物，節(jié)約水電。4、探視者要按病區(qū)規(guī)定的時刻探病，學(xué)齡前兒童不宜帶入病房。5、凡探視、陪護(hù)人員損壞或丟失醫(yī)院物品，應(yīng)負(fù)責(zé)賠償。病區(qū)工休座談會制度1、工休座談會由護(hù)士長組織，科主任和科室醫(yī)護(hù)人員參加，必要時可邀請護(hù)理部或相關(guān)職能科室參加會議。2、每月召開一次工休座談會，有專門情況可增加開會次數(shù)。3、參加座談會的病員、陪護(hù)人員可由各病室推選，人數(shù)不限。4、會議的要緊內(nèi)容為：（1）介紹我院和科室的各項規(guī)章制度和《住院病人須知》。（2）聽取病員和陪護(hù)人員對病區(qū)治理、治療和護(hù)理等工作的意見及建議。（3）宣傳國家衛(wèi)生工作方針、政策。（4）宣傳健康、衛(wèi)生和疾病防治知識。5、做好會議記錄，認(rèn)真聽取病員及家屬的意見和建議，提出改進(jìn)措施，涉及有關(guān)部門的意見應(yīng)及時轉(zhuǎn)達(dá)。6、護(hù)理部每季度檢查一次。新護(hù)士崗前培訓(xùn)制度1、培訓(xùn)對象：新畢業(yè)護(hù)士。2、培訓(xùn)時刻：上崗工作前培訓(xùn)教育1周。3、培訓(xùn)內(nèi)容：（1）醫(yī)院簡介：環(huán)境介紹、組織機(jī)構(gòu)、規(guī)模層次、服務(wù)功能及治理模式。（2）職業(yè)道德、醫(yī)德規(guī)范、護(hù)士條例、醫(yī)院有關(guān)規(guī)定、規(guī)章制度及要求。（3）護(hù)士素養(yǎng)培訓(xùn)：儀表、行為、語言等。（4）護(hù)理核心制度：分級護(hù)理制度、護(hù)理查對制度、護(hù)理值班、交接班、護(hù)理文書書寫制度、消毒隔離制度、護(hù)理安全治理制度等。（5）護(hù)理差不多理論及技術(shù)操作培訓(xùn)。（6）急診、急救知識與技能培訓(xùn)。（7）院感知識培訓(xùn)。4、教育方式：（1）整批來院的護(hù)理人員以集中授課的方式進(jìn)行，舉辦培訓(xùn)班。（2）個不調(diào)入的護(hù)理人員單獨進(jìn)行教育。（3）崗前教育結(jié)束后，進(jìn)行崗前摸底考核，合格后方可上崗。實習(xí)護(hù)生治理制度1、來院實習(xí)的護(hù)生，需出示所在學(xué)校提供的實習(xí)聯(lián)系函，有教學(xué)關(guān)系的學(xué)校優(yōu)先。護(hù)理部審核同意后發(fā)出實習(xí)通知。2、實習(xí)護(hù)生來院報到后，護(hù)理部安排集中崗前培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括醫(yī)院的各項規(guī)章制度、行為規(guī)范、院感知識、護(hù)理安全等。培訓(xùn)結(jié)束后，由護(hù)理部組織上崗前考核，成績合格送往各科實習(xí)，成績不合格者，接著學(xué)習(xí)，直到考核合格后方可進(jìn)入科室實習(xí)。3、實習(xí)護(hù)生應(yīng)按照護(hù)理部制定的實習(xí)打算按時到各科實習(xí)，各科室應(yīng)依據(jù)實習(xí)大綱制定帶教打算，指定具有資格的老師帶教，落實帶教措施，做好出科考試、考核。4、實習(xí)護(hù)生尊重帶教老師和醫(yī)院的工作人員，關(guān)愛病人，謙虛慎重，勤學(xué)好問，刻苦鉆研業(yè)務(wù)，理論聯(lián)系實際，達(dá)到實習(xí)目標(biāo)（掌握差不多知識和差不多技能并能運用于臨床實際工作）。5、遵守醫(yī)院的各項規(guī)章制度和勞動紀(jì)律，關(guān)懷集體、團(tuán)結(jié)同學(xué)，愛護(hù)公物，節(jié)約水電及物品、器材。按時上下班，不得隨意離開工作崗位或調(diào)換實習(xí)科室。如因病、因事不能堅持實習(xí)，須辦理請假手續(xù)：一天內(nèi)假期經(jīng)病區(qū)護(hù)士長同意，2-3天要經(jīng)醫(yī)院護(hù)理部批準(zhǔn)，一周以上須經(jīng)醫(yī)院和學(xué)校聯(lián)合批準(zhǔn)，在實習(xí)中凡連續(xù)請假一周以上者應(yīng)補(bǔ)實習(xí)。6、實習(xí)期間要以醫(yī)院的工作需要為主，妥善安排好各項活動，主動搞好宿舍和工作場所的衛(wèi)生，養(yǎng)成良好的衛(wèi)生適應(yīng)。7、實習(xí)護(hù)生的護(hù)理操作必須在上級老師的指導(dǎo)下完成，嚴(yán)禁未經(jīng)許可擅自進(jìn)行技術(shù)操作，嚴(yán)格遵守診療常規(guī)，執(zhí)行消毒隔離制度。8、每科實習(xí)結(jié)束時，按時寫好出科小結(jié)，并請指導(dǎo)老師及時寫好評語，將《實習(xí)手冊》帶交下一實習(xí)科室。護(hù)理教學(xué)治理制度1、護(hù)理部負(fù)責(zé)教學(xué)治理工作，定期召開教學(xué)會議。2、負(fù)責(zé)選拔和聘任臨床帶教老師及檢查臨床帶教情況。3、負(fù)責(zé)護(hù)生教學(xué)活動的實施，包括業(yè)務(wù)講座、技能培訓(xùn)、教學(xué)查房。4、督促檢查臨床護(hù)生實習(xí)打算的完成情況。5、負(fù)責(zé)帶教老師教學(xué)的培訓(xùn)和考核。6、做好教學(xué)評價。急診室護(hù)理工作制度1、急診室護(hù)理人員應(yīng)堅守崗位，嚴(yán)格執(zhí)行交接班及急診室各項規(guī)章制度。熱情接待急診病人，并做好各項記錄。2、關(guān)于病情危重者，應(yīng)立即開放綠色通道，實行先搶救后補(bǔ)手續(xù)。依照病情立即行必要的應(yīng)急措施，同時報告值班醫(yī)師作緊急搶救處理，準(zhǔn)確記錄危重病人到達(dá)時刻及搶救時刻，急需轉(zhuǎn)運的病人由大夫或護(hù)士護(hù)送。3、遇重大搶救，如大批急性食物中毒、意外工傷事故等，應(yīng)立即通知護(hù)士長，并向醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、總值班匯報，組織搶救工作。凡涉及法律糾紛的病人，在積極搶救的同時，應(yīng)立即向有關(guān)部門報告。4、病情較重者如需做專門檢查，必須有工作人員陪送，及時聯(lián)系了解檢查結(jié)果。5、遇有法定傳染病病人來診，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照操作流程進(jìn)行分診，同時協(xié)助做好消毒隔離工作，向上級匯報，防止疾病傳播。6、各類搶救藥品、器械應(yīng)預(yù)備齊全，定位、定量、定人保管，定期消毒滅菌。每日檢查維修，及時補(bǔ)充、保持備用狀態(tài)。7、工作人員應(yīng)保持通訊聯(lián)系暢通，以備應(yīng)急。8、定期組織護(hù)理人員業(yè)務(wù)培訓(xùn)及考核。手術(shù)室治理制度1、凡手術(shù)室工作人員，必須嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則，保持室內(nèi)安靜和整潔，關(guān)閉手機(jī)或?qū)⑹謾C(jī)存放更衣柜內(nèi)。進(jìn)入手術(shù)室必須穿戴手術(shù)室的鞋帽、隔離衣及口罩。2、進(jìn)入手術(shù)室見習(xí)、參觀，需經(jīng)科室負(fù)責(zé)人和手術(shù)室護(hù)士長同意，參觀或見習(xí)手術(shù)者，應(yīng)同意手術(shù)室工作人員的指導(dǎo)，不得任意出入及串室。3、手術(shù)器械、藥品、敷料均應(yīng)有專人保管，放在固定位置。4、預(yù)備器械時應(yīng)認(rèn)真進(jìn)行查對，檢查性能，保證適用，手術(shù)包必須標(biāo)明物品名稱、滅菌日期及有效期。5、手術(shù)器械不得外借，專門情況需外借時，須經(jīng)手術(shù)室護(hù)士長同意。麻醉藥與劇毒藥應(yīng)有明顯標(biāo)記，加鎖保管。6、無菌手術(shù)與有菌手術(shù)應(yīng)分室進(jìn)行，手術(shù)前后應(yīng)清點手術(shù)器械、敷料等數(shù)目，并記錄于手術(shù)護(hù)理記錄單，簽全名。7、手術(shù)中采取的標(biāo)本，正確保存，認(rèn)真核對，及時送檢并與病理科嚴(yán)格交接班，不得遺失。8、手術(shù)室在夜間及節(jié)假日應(yīng)派專人值班，以便隨時進(jìn)行各種急診手術(shù)。9、對手術(shù)病人應(yīng)作詳細(xì)登記，按月統(tǒng)計上報，如發(fā)覺感染病人，應(yīng)協(xié)同有關(guān)科室研究感染緣故，并及時采取防范措施。10、手術(shù)室每周應(yīng)完全清掃、消毒一次，每月做細(xì)菌培養(yǎng)一次（包括空氣、洗過的手、消毒后的物品、物體表面等）。11、手術(shù)通知單需手術(shù)前一日交手術(shù)室，以便進(jìn)行充分預(yù)備。12、接手術(shù)病人時，要攜帶病歷并核對病人姓名、年齡、床號、手術(shù)名稱和部位，防止差錯。手術(shù)室消毒隔離制度1、必須分清無菌區(qū)、相對無菌區(qū)、非無菌區(qū)。

2、手術(shù)間分清無菌間、有菌間。如手術(shù)間有限，應(yīng)先做無菌手術(shù)，再做污染手術(shù)。

3、對感染和特異性感染等手術(shù)，所用的器械、敷料等用物要有嚴(yán)格消毒處理措施。不得與其他敷料混合，并有標(biāo)識。手術(shù)后手術(shù)間地面和空氣嚴(yán)格消毒。

4、手術(shù)室洗手、護(hù)士鋪臺、刷手、穿隔離衣、戴手套和手術(shù)配合均應(yīng)符合無菌操作要求。

5、巡回護(hù)士進(jìn)行各種治療注射、拿放無菌物品，應(yīng)符合無菌操作要求。

6、各種無菌包及無菌容器中的消毒液，由專人負(fù)責(zé)定期消毒或更換，盡量減少使用浸泡消毒的器械，絲線、刀片、剪等應(yīng)高壓蒸汽消毒。

7、工作人員熟悉各種消毒液的濃度及使用方法，定期檢測。

8、經(jīng)常啟蓋的無菌盒，每周重復(fù)消毒滅菌，固定的敷料包、器械包，過期應(yīng)重新滅菌。

9、每月對各項滅菌項目進(jìn)行細(xì)菌監(jiān)測，每月對工作人員作細(xì)菌培養(yǎng)，并做好記錄。

10、用紫外線燈消毒時，應(yīng)有時數(shù)登記和紫外線強(qiáng)度監(jiān)測并登記。

11、手術(shù)室有定期清潔衛(wèi)生制度，每日、每周、每月定人、定點、定時，做好清潔、消毒工作。定期做空氣培養(yǎng)，手術(shù)室空氣中細(xì)菌總數(shù)不得超過200個／m3。消毒供應(yīng)室治理制度1、消毒供應(yīng)室工作人員應(yīng)熟練掌握各種器械、物品的清潔、消毒、滅菌方法，嚴(yán)格執(zhí)行各項規(guī)章制度及各種操作規(guī)程。2、負(fù)責(zé)全院各科室無菌器械、物品、敷料的消毒供應(yīng)工作。供應(yīng)的醫(yī)療器械，做到及時、準(zhǔn)確、適用和絕對無菌。3、負(fù)責(zé)各類敷料的供應(yīng)，各室物品存放有序，定點定位。4、嚴(yán)格區(qū)分污染區(qū)、清潔區(qū)、無菌區(qū)，實行由“污”到“潔”的行走路線，不得逆行。5、無菌物品分類分架存放，無菌包內(nèi)外應(yīng)放置包內(nèi)、包外化學(xué)指示卡，膠帶封包，常規(guī)滅菌包應(yīng)標(biāo)明物品名稱、包裝者、滅菌器號、滅菌批次、滅菌日期、失效日期。6、無菌間及包裝間每日工作結(jié)束后，進(jìn)行空氣消毒，工作臺、地面用消毒液抹拖，每月做空氣細(xì)菌培養(yǎng)，有記錄。7、各科室用過的物品，需初步處理后，再回收至供應(yīng)室，按常規(guī)分類浸泡消毒后再處理。金屬器械清洗后應(yīng)使用潤滑劑進(jìn)行器械保養(yǎng)，做到各軸節(jié)、齒牙處光潔，無血漬、污漬、銹斑、水垢，功能完好。8、各種消毒液劑量準(zhǔn)確、濃度有效，每日檢測。9、按時下收下送，保證各類物品的及時供應(yīng)。10、保持每室清潔，無蛛網(wǎng)、污跡及衛(wèi)生死角。12、每日下班前應(yīng)切斷電源，關(guān)閉水源、關(guān)緊門窗。消毒供應(yīng)室消毒滅菌制度1、消毒供應(yīng)室人員要有高度的責(zé)任心，著裝整潔，樹立為一線服務(wù)的思想，嚴(yán)格遵守各項規(guī)章制度及技術(shù)操作規(guī)程。2、操作室每月做空氣細(xì)菌培養(yǎng)一次，消毒物品按規(guī)定抽樣培養(yǎng)。3、依照物品性質(zhì)采納適當(dāng)?shù)臏缇椒ǎ瑖?yán)格掌握滅菌程序和時刻。

4、采納高壓蒸氣滅菌法，滅菌前必須檢查包布是否雙層無破損，物品是否清潔，包扎是否嚴(yán)密。放置玻璃器材時不得擠壓，消毒包體積不應(yīng)超過30×30×30cm。消毒員不得擅自離開，應(yīng)嚴(yán)格掌握壓力和時刻，以保證滅菌效果。滅菌完畢后，必須待汽壓表的指針下降至“0”處，方可打開鍋門，以免發(fā)生危險。

5、各類人員拿取無菌物品時，必須洗凈雙手，戴口罩、帽子、穿工作服。

6、已滅菌物品和未滅菌物品應(yīng)嚴(yán)格分開放置，以免混淆。污染區(qū)、清潔區(qū)、無菌區(qū)要有明確標(biāo)志。工作程序和運行路線不交叉，不逆行。

7、不適用高壓滅菌的物品，可用化學(xué)藥品消毒，但浸泡前必須洗刷清潔。所用消毒液應(yīng)定期更換，隨時監(jiān)測。

8、保持每室清潔，下班前必須完全檢查水、電、高壓鍋閥門和門窗關(guān)閉情況，以確保供應(yīng)室安全。產(chǎn)房治理制度1、產(chǎn)房應(yīng)24小時值班，值班人員應(yīng)堅守崗位不得擅離職守。2、產(chǎn)房內(nèi)應(yīng)備有產(chǎn)程中所必需的用品、藥品和急救設(shè)備，做到專人保管，定期檢查，及時補(bǔ)充和更換。3、工作人員進(jìn)入產(chǎn)房必需穿戴產(chǎn)房的鞋帽、隔離衣及口罩；接產(chǎn)時，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程。4、值班人員應(yīng)熱情接待產(chǎn)婦，嚴(yán)密觀看產(chǎn)程。產(chǎn)婦在待產(chǎn)和分娩過程中，如有異常情