社區常見急癥及救治概要梅河口市新華醫院文振豪

社區常見急癥常見急性病癥：昏迷、休克、誤咽、呼吸困難等意外損傷：機械性損傷、燙傷、燒傷、凍傷、毒蟲蜇傷等中毒：CO、食物、安眠藥、鼠藥等昏迷與暈厥1急性心梗及心臟驟停2休克3急腹癥5急性肺水腫4咯血與嘔血6

高熱、嘔吐、煩躁、驚厥兒童、青年中老年DM、甲狀腺、腎上腺、垂體疾病及肝腎肺功能不全內分泌及代謝障礙性疾病臨床思維方向急性感染性疾病（顱內、全身）HBP或A粥樣硬化病史發病急，運動功能障礙急性腦血管疾病腦腫瘤或全身其他部位腫瘤病史腦腫瘤

高溫或強烈熱輻射環境下作業伴煩躁、抽搐、驚厥中暑長期進食困難，劇烈嘔吐，充血性心衰（限鹽）病史水、電解質平衡紊亂（水、堿、酸中毒）中毒（食物、藥物、氣體、農藥等）確定或可疑毒物、藥物食入或吸入，伴或不伴異常氣味臨床思維方向治療措施病因治療對癥治療有機磷中毒：清洗、洗胃、導瀉，同時阿托品2mgiH/iv（解磷定）低血糖：50%GS20-40mliv中暑：物理降溫保持呼吸道通暢，糾正休克，迅速補液擴容（0.9%NS快速ivgtt），心肺復蘇，降顱內壓（20%甘露醇250ml快速ivgtt，地米5mgiv）暈厥有傾向或懷疑診斷不能解釋的暈厥進一步檢查、證實疾病或系統紊亂心臟結構異常或異常ECG心臟結構正常或正常ECG相關心臟進一步檢查確診偶爾暈厥經常暈厥陰性陽性門診隨訪觀察NS評價確診治療陰性陽性重新評估早期評價：病史、體格檢查、仰臥位血壓、標準ECG急性心肌梗死（AMI）

一、診斷要點AMI的診斷主要根據臨床表現、心電圖、和血清酶譜的變化而作出。（一）臨床表現是典型AMI突出的主要癥狀，主要位于胸骨后和心前區，呈壓榨樣、窒息瀕死感，疼痛可放射至下頜、頸部、肩背部及左上肢，持續時間多在1/2h以上，可達數小時至數天，休息或舌下含服硝酸甘油不能緩解。（三）血清酶學檢查（四）診斷心肌梗死的診斷標準如下：1、肯定的AMI①肯定性心電圖改變和/或肯定性酶變化→明確AMI（病史可典型或不典型）②當出現肯定的心電圖改變→確認的梗死→可稱為穿壁性③如僅有ST-T波段的演變而不出現Q波或QS波→但有肯定的酶學變化→則稱為非穿壁性或心內膜下梗死。2、可能的AMI當序列、不肯定性心電圖改變持續超過24小時以上，伴有或不伴有酶的不肯定性變化，均可診斷為可能急性心肌梗死，病史可典型或不典型。成人無脈性心跳驟停搶救流程緊急評估神智是否清醒有無氣道阻塞有無呼吸，呼吸的頻率和程度有無脈搏、循環是否充分神志不清、氣道阻塞無呼吸無脈搏D/R：判斷危險和呼救A：清除氣道異物，開放氣道，氣管插管B：人工呼吸，2次，避免過度通氣

C：胸外心臟按壓，以100次/分的頻率，快速有力按壓30次無脈性心跳驟停盡早心肺復蘇（CPR）盡早除顫（AED）盡早高級生命支持（ACLS）

生

存

鏈徒手心肺復蘇程序（BLS）1)判斷環境是否危險(Danger)2)判斷患者反應(Response)3)開放氣道（Airway）4)人工呼吸（Breath）5)人工循環（Circulation）檢查病人反應（R）的方法拍病人的肩膀并問：“你還好嗎”如病人有反應但受傷或需要醫學處理：啟動急救醫療服務。如病人無反應時:對猝然倒地的成人患者：啟動急救醫療服務。對淹溺、窒息病人或昏迷兒童：先給5周期CPR（約2分鐘），再去啟動急救醫療服務。A－開放氣道和檢查呼吸

應立即使患者仰臥在堅固的平（地）面上。頭側位，清除口腔異物。檢查呼吸是否足夠：“嘆氣樣”呼吸

按額抬頦法

抬舉下頜法

●觸摸頸動脈有無搏動。●心前區捶擊術：需除顫但除顫器未到時可考慮應用。

C－人工循環要點按壓部位姿勢按壓與放松間隔相等幅度及頻率按壓/通氣比率步驟3另一手掌根部緊貼食指放在胸骨上，步驟4四指交叉抬起不接觸胸壁進行按壓。用力壓：幅度4-5cm，雙人按壓時，每2min換人一次，以避免勞累。快速壓：100次/分鐘（所有患者）盡量不間斷心臟按壓幅度及頻率

按壓/通氣比率（不包括新生兒）成人患者：30：2（無論單雙）患者＜8歲單人時：30：2雙人時：15：2按壓有效指征觸到脈搏瞳孔逐漸縮小口唇轉紅開始有自主呼吸等。高級生命支持

心肺復蘇技術的第二階段

有經驗的醫護人員參與此時的搶救工作，并且常有明確的分工，協調處理呼吸、胸外心臟按壓、輔助藥物應用、輸液、監護及必要的記錄。

高級生命支持（ACLS）是在基礎生命支持（BLS）的基礎上繼續BLS的同時，應用輔助設備和特殊技術（如心電監護、除顫器、人工呼吸器和藥物等）建立與維持更有效的通氣和血液循環。ACLS包括：（1）BLS；（2）用附屬器械和特殊技術建立和維持有效的通氣和循環；（3）心電監測；（4）建立和維持靜脈通路；（5）盡快明確心臟或呼吸停止患者的致病原因并行對癥治療。休克1、臨床表現

突出的表現有：皮膚蒼白、冷汗、虛脫、脈搏細弱、呼吸困難。2、休克程度分類

分為4類：創傷性與失血性休克程度分類項目前期輕度中度重度收縮壓（mmHg）正常80~9060~80<60脈壓（mmHg）>3020~3010~200~10脈搏（次/min）<100100~200>120太弱數不清脈搏/收縮壓（mmHg）0.5~11~1.51.5~2>2失血量（ml）<750750~15001500~2500>2500失血量占血容量的百分率（%）<1515~3030~45>45中心靜脈壓（cmH2O）5~1050~5零至負數臨床表現無癥狀冷汗呼吸急促點頭呼吸皮膚涼口渴發紺昏迷皮膚蒼白煩躁情緒激動3、失血量的估計（1）休克指數（脈搏/收縮壓）：正常值為0.45。休克指數為1，失血約1000ml；指數為2，失血約2000ml。（2）收縮壓：收縮壓10.7kPa（80mmHg）以下，失血約為1500ml以上。（3）凡有以下情況之一者，失血量約1500ml以上：1）皮膚蒼白、口喝；2）頸外靜脈塌陷；3）快速輸平衡液1000ml，血壓仍不回升；4）一側股骨開放性骨折或骨盆骨折。

休克搶救流程血壓：收縮壓<90mmHg和（或）脈壓差<30mmHg臥床休息，頭低位。開放氣道并保持通暢，必要時氣管插管建立大靜脈通道、緊急配血備血大流量吸氧，保持血氧飽和度95%以上監護心電、血壓、脈搏和呼吸留置導尿/中心靜脈置管測中心靜脈壓（CVP），記每小時出入量（特別是尿量）鎮靜：地西泮5～10mg或勞拉西泮1～2mg肌肉注射或靜脈注射如果有明顯的體表出血盡早外科止血，以直接壓迫為主初步容量復蘇（血流動力學不穩定者），雙通路輸液：快速輸液20～40ml/kg等滲晶體液（如林格液或生理鹽水）及膠體液（低分子右旋糖酐或羥基淀粉）100～200ml/5~10min

經適當容量復蘇后仍持續低血壓則給予血管加壓藥：收縮壓70～100mmHg多巴胺2.5～20μg/（kg·min）收縮壓<70mmHg去甲腎上腺素0.5～30μg/min

糾正酸中毒：機械通氣和液體復蘇無效的嚴重酸中毒則考慮碳酸氫鈉100～250ml靜脈滴注評估休克情況

生命體征神志（不同程度改變）

病史（外傷、過敏原）

皮膚表現（蒼白、瘀斑、出汗）血常規、電解質異常心電圖、心肌標志物異常病因診斷及治療保持氣道通暢靜脈輸入晶體液，維持平均動脈壓>70mmHg，否則加用正性肌力藥（多巴胺、多巴酚丁胺）嚴重心動過緩：阿托品0.5～1mg靜脈推注，必要時每5分鐘重復，總量3mg，無效則考慮安裝起搏器激素：脊髓損傷8小時內甲基潑尼松龍30mg/kg注射15分鐘以上，繼以5.4mg/（kg·h），持續靜脈滴注23小時請相關專科會診心源性休克糾正心律失常、電解質紊亂若合并低血容量：予膠體液（如低分子右旋糖酐）100～200ml/5～10min，觀察休克征象有無改善如血壓允許，予硝酸甘油5mg/h，如血壓低，予正性肌力藥物（如多巴胺、多巴酚丁胺）嗎啡：2.5mg靜脈注射重度心衰：考慮氣管插管機械通氣積極復蘇，加強氣道管理穩定血流動力學狀態：每5～10分鐘快速輸入晶體液500ml（兒童20ml/kg），共4～6L（兒童60ml/kg），如Hb<7～10g/dl考慮輸血正性肌力藥：多巴胺5～20μg/（kg·min），血壓仍低則去甲腎上腺素8～12μg靜脈推注，繼以2～4μg/min靜脈滴注維持平均動脈壓60mmHg以上清除感染源：如膿腫清除引流等盡早經驗性抗生素治療可疑腎上腺皮質功能不全：氫化可的松琥珀酸鈉100mg靜脈滴注神經源性休克低血容量性休克

過敏性休克膿毒性休克第1、2步腎上腺素1mgiv、地塞米松10mgiv急性左側心力衰竭（急性肺水腫）（一）診斷依據1、有高血壓史或心臟病史。2、發作時呼吸困難、端坐呼吸、咳嗽、咯泡沫樣或粉紅色泡沫樣痰、大量出汗、胸悶、心悸。3、兩肺聽診有廣泛大小不一的濕性啰音。4、注意與支氣管哮喘鑒別。（二）注意事項1、呋塞米（速尿）、嗎啡、硝酸甘油舌下給藥、氧氣治療為I類藥物，硝酸甘油靜脈滴注及多巴胺、多馬酚丁胺為IIa類效果藥物，氨茶堿、毛花苷C（西地蘭）靜脈注射為IIb類藥物。治療時按順序應用，若癥狀、體征好轉就可跳過以下程序，護送患者去醫院。2、毛花甘C只用于近期未用過洋地黃類藥物者。毛花苷C、氨茶堿靜脈推注時要緩慢，邊推邊觀察病情。3、若不能區分心源性還是肺源性氣喘，應使用氨茶堿和吸氧，不能使用嗎啡。

初診為急性左側心力衰竭（急性肺水腫）（三）操作程序（二）操作程序初診為急腹癥：0.9%Nacl250mlivgtt、阿托品0.5mgiH或im

護送去醫院急腹癥（一）診斷依據1、有急性腹痛，呈持續或陣發性，或持續疼痛陣發加劇，以及腹部體征。2、有可能造成急腹痛的原因。3、鑒別診斷急腹癥的鑒別診斷疾病主要癥狀部位體格檢查膽道蛔蟲突然發作，可突然停止，呈劇烈絞痛，有鉆頂感上腹部偏右僅有劍突下壓痛膽石癥（膽囊炎）呈持續性疼痛，陣發性加劇，加劇時呈絞痛，向右肩部放射右上腹右上腹壓痛，不同程度肌緊張和反跳痛，墨菲征陽性急生胰腺炎常呈束腰帶狀劇烈疼痛，有暴飲暴食史上腹部，呈束腰帶狀上腹中部或左上腹有壓痛潰瘍病穿孔上腹部突然劇痛腹部全腹肌呈板樣僵直，明顯壓痛，反跳痛急性胃炎逐漸加劇上腹痛，多嘔吐和腹瀉上腹部上腹部壓痛急性闌尾炎起病為上腹部或臍周痛，約6～12h疼痛轉移，并局限于右下腹，可有惡心、發熱右腹部右下腹麥氏點壓痛，反跳痛，肌緊張腎、輸尿管結石腎區突發絞痛，多有血尿腎區或左右側腹部腎區叩擊痛明顯，或腹部沿輸尿管部位壓痛急性腸梗阻陣發性疼痛，腹脹，嘔吐，無排便和排氣臍周或全腹可觸及腸型或腫塊，有壓痛、反跳痛和肌緊張異位妊娠有停經史，下腹部劇痛，不規則陰道出血，可伴休克下腹部明顯壓痛、反跳痛，脈搏細速，血壓下降病案患者紀××，女，61歲，以腹痛為主訴就診。問診要點：1.既往有無類似病史？近1年內發作5次。

2.腹痛起病情況:⑴有無飲食、外科手術等誘因?無暴飲暴食史、無大量飲酒史、無進食油膩食物史、無腹部手術及外傷史，抵抗力低下時發作。⑵緩解因素？每次發作后住院經抗菌素輸液治療10+天后可緩解，未查出病因。

3.腹痛的性質和嚴重程度？持續性、脹痛、難以忍受

4.腹痛的部位？全腹

5.腹痛的時間？與進食、活動及體位無關

6.伴隨癥狀？惡心、嘔吐4次，吐出少量清口水，時有黃色膽液，無咖啡樣胃內容物吐出，無發熱、寒戰，無反酸、噯氣，無腹瀉，無血尿，無貧血，無黃疸等。

7.既往史？否認結核、肝炎、腫瘤病史體征：T37.0℃、P76次/分、R21次/分、BP110/70mmHg，痛苦表情，雙肺呼吸音清，心界不大，心律齊，各瓣膜聽診區未聞及雜音，腹軟，無壓痛、反跳痛及肌緊張，莫菲征（-）、麥氏點壓痛（-），肝脾不大，移動性濁音（-），腸鳴音正常，雙下肢無水腫。NS（-）輔查：血Rt：WBC11×109/L、N78.4%診斷？病案討論診斷考慮：1.急性腸炎？

2.不完全性腸梗阻？

3.急性闌尾炎？

腹部平片：未見異常腹部CT：闌尾內壁增厚就診住院次日，患者體溫升高至38.2℃，出現轉移性右下腹疼痛，腹肌緊張、麥氏點壓痛（+）。急轉外科手術治療。咯血與嘔血的鑒別病史出血方式血液顏色內容物嘔血患者多有胃、十二指腸潰瘍，腫瘤或肝硬變等病史咯血患者一般有結核、支氣管擴張或心肺疾病等。嘔血多隨嘔吐引起咯血一般是咳嗽后吐出。嘔血的顏色呈紫紅或咖啡色，無泡沫咯血的則為鮮紅，有泡沫嘔血的食物殘渣及胃液咯血的混有痰液。嘔血前常先發生上腹疼痛，飽脹不適咯血前常有喉癢、咳嗽、胸悶。出血前癥狀血液反應大便檢查咯血與嘔血的鑒別嘔血的血液呈酸性咯血的血液呈弱堿性。嘔血患者常拉柏油樣便，大便隱血試驗陽性咯血患者大便隱血試驗常陰性，除非吞下血液外，一般糞便正常。咯血搶救流程氣道阻塞呼吸異常呼之無反應，無脈搏緊急評估有無氣道阻塞有無呼吸，呼吸的頻率和程度有無脈搏，循環是否充分神志是否清楚突發咯血或者可疑咯血心肺復蘇清除氣道血塊和異物，保持氣道通暢：大管徑管吸痰氣管切開或插管無上述情況或經處理解除危及生命的情況后絕對臥床休息，側臥位，患側向下避免誤吸和窒息，嚴格限制探視建立靜脈通道進一步監護心電、血壓、脈搏和呼吸緊急配血、備血大流量吸氧，保持血氧飽和度95%以上一般不鎮咳：劇咳妨礙止血時，可待因或美沙芬15～30mg鎮靜：地西泮5-10mg或者嗎啡3-10mg肌肉或靜脈注射，必要時重復大咯血：一般認為24小時500ml以上或一次咯血大于100ml以上小量出血（24小時咯血100ml以下）

臥床休息、觀察

口服地西泮5-10mgTid

維生素K34mgTid

卡巴克絡5-10mgTid

擇期性影像、內鏡檢查出血量評估補充血容量低血容量者，給予快速補液或者輸血；早期、快速、足量補液三原則有凝血障礙可以給予新鮮冷凍血漿，血小板、冷沉淀（富含凝血因子的血漿沉淀制品）

糖皮質激素（可短期少量應用）氫化可的松琥珀酸鈉100～200mg/d，或氫化可的松100～200mg/d、甲潑尼龍琥珀酸鈉20～40mg/d、地塞米松10～20mg/d，靜脈滴注藥物止血垂體后葉素：老年、心血管病者、孕婦不宜使用酚妥拉明：有垂體后葉素禁忌者可選用。0.1mg/min靜脈滴注，根據血壓調整滴速，最大可至1.5-2mg/min，保證平均動脈壓>70mmHg為宜凝血功能障礙者或肝功能不全者：魚精蛋白注射液50-100mg加入生理鹽水40ml中靜脈滴注，每日1-2次，連續使用不超過72小時其他可選用藥物維生素K3（4mg肌肉注射）、立止血（1kU）、云南白藥；硝酸甘油、阿托品、654-2、氯丙嗪、普魯卡因；止血芳栓。急性上消化道出血搶救流程嘔血、黑便、便血、胃管吸取物呈血性，確認急性上消化道出血次緊急評估：有無高危因素年齡＞60歲休克、低體位性低血壓血壓、心率、血紅蛋白出血量伴隨疾病意識障礙加重快速的臨床分層評估與鑒別病史：既往消化性潰瘍、上消化道出血史；肝炎肝硬化史；使用非甾體類抗炎藥或抗凝劑史；飲酒后劇烈嘔吐嘔血實驗室檢查：血常規、血小板、肝腎功能、凝血功能、電解質有條件者可緊急內鏡檢查低危（小量出血）

普通病房觀察

口服雷尼替丁0.15gBid或奧美拉唑20mgQd

擇期內鏡檢查快速輸注晶體液（生理鹽