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皮膚軟組織感染Skinandsofttissueinfection（SSTI）

皮膚及皮下結構皮膚軟組織感染——定義與范疇SSTI是由化膿性致病菌侵犯表皮、真皮和皮下組織引起的炎癥性疾病SSTI臨床十分常見，涉及范圍廣泛，從淺表的局限性感染，到深部組織壞死性感染，甚至肢殘、危及生命。人體常見的正常菌群部位主要細菌皮膚葡萄球菌、類白喉棒狀桿菌、銅綠假單胞菌、丙酸桿菌、白假絲酵母菌、非致病性分支桿菌，金黃色葡萄球菌、鏈球菌（暫住菌）口腔葡萄球菌、甲型和丙型鏈球菌、肺炎鏈球菌、非致病性奈瑟菌、卡他布蘭漢菌、乳桿菌、類白喉棒狀桿菌、放線菌、螺旋體、白假絲酵母菌、梭桿菌鼻咽腔葡萄球菌、甲型和丙型鏈球菌、肺炎鏈球菌、非致病性奈瑟菌、卡他布蘭漢菌、類桿菌、流感嗜血桿菌、銅綠假單胞菌外耳道葡萄球菌、類白喉棒狀桿菌、銅綠假單胞菌、非致病性分支桿菌陰道乳桿菌、大腸埃希菌、陰道棒狀桿菌、表皮葡萄球菌腸道雙歧桿菌、大腸埃希菌、產氣腸桿菌、變形桿菌、銅綠假單胞菌、葡萄球菌、腸球菌、類桿菌、產氣莢膜梭菌、破傷風梭菌、真桿菌、乳桿菌、白假絲酵母菌醫學微生物學，人民衛生出版社，第6版，86-87皮膚及軟組織感染膿皰瘡深膿皰毛囊炎癤、癰淋巴管炎-丹毒急性蜂窩織炎壞死性筋膜炎手術切口感染褥瘡感染糖尿病足感染咬傷后感染氣性壞疽皮膚及軟組織感染——特殊類型炭疽——皮膚炭疽貓爪病皮膚蠕蟲蚴移行癥慢性移行性紅斑麻風尋常狼瘡疥瘡皮膚及軟組織感染——主要內容

毛囊炎、癤、癰淋巴管炎-丹毒急性蜂窩織炎手術后切口感染糖尿病足感染主要致病菌：金黃色葡萄球菌毛囊炎、癤、癰毛囊炎：化膿性球菌侵犯毛囊口周圍，局限于毛囊上部的炎癥，好發于頭部、頸部、前胸及后背。丘疹——丘疹性膿瘡——干燥、結痂、脫痂。癤（Furuncle）：化膿菌侵入毛囊及周圍組織引起的急性化膿性炎癥。好發于頭、面、頸、臀等部位，夏秋季多見。紅色結節——中央化膿壞死——潰破或吸收。癰（carbuncle）：為相鄰近的多個毛囊及毛囊周圍急性化膿性炎癥，好發皮膚較厚的部位，如頸項部，背部和大腿處，常伴有發熱和乏力。病原學病原菌幾乎均為金葡菌；發生于腹股溝或會陰部，則可伴有腸桿菌科細菌的混合感染

治療手術治療：毛囊炎及小的癤常自行破潰并愈合；較大的癤及癰需切開引流。但面部癤應盡量避免切開，危險三角千萬別擠壓。抗菌治療：局部可使用莫匹羅星軟膏；合并有全身癥狀，靜脈使用抗菌藥物針對金葡菌治療；對反復發作癤，可口服利福平、四環素等抗菌治療及局部使用莫匹羅星消除寄殖金葡菌。淋巴管炎——丹毒是細菌通過皮膚或粘膜的破損處侵犯皮內網狀淋巴管所致的急性炎癥很少擴散至真皮層下丹毒蔓延很快，一般不化膿，也很少有組織壞死。丹毒好發于四肢或面部

丹毒——流火指發于小腿部之丹毒。多發于小腿肚之下。初起即有全身不適，惡寒發熱等癥狀。隨之患處皮膚出現紅腫發亮，熱痛如燒，色如涂丹，不潰不爛。病原學本病多由β溶血鏈球菌引起，主要是A組溶血性鏈球菌所致——化膿性鏈球菌治療局部：50%硫酸鎂濕敷抗炎：青霉素G200萬U，每6小時靜脈滴注

抗菌藥物A（584）B（499）C（51）G（39）青霉素0.00.00.00.0紅霉素91.557.854.068.4克林霉素90.150.665.369.4頭孢呋辛0.21.510.50.0頭孢噻肟0.00.03.80.0頭孢曲松0.00.05.30.0萬古霉素0.00.00.00.0利奈唑胺0.00.00.00.0左氧氟沙星1.138.63.40.02011年15家醫院株β溶血性鏈球菌的耐藥率（%）急性蜂窩織炎為細菌侵入皮下、筋膜下及深部疏松結締組織而引起的急性炎癥，向四周迅速擴散，與正常組織無明顯界限。常發生于皮膚破損(如潰瘍、濕疹、銀屑病、癬感染)后。高危因素：糖尿病、下肢潰瘍、淋巴水腫、靜脈曲張或外周血管病變。急性蜂窩織炎——診斷主要靠臨床表現蜂窩織炎常常侵犯下肢，表現為局部紅腫熱痛，與丹毒不同，邊界不清或表面不隆起。常合并血栓性靜脈炎、淋巴管炎、區域性淋巴結腫大和發熱。可發展為局部膿腫伴表面皮膚壞死。急性蜂窩織炎的病原學UPTODATE2014.10急性蜂窩織炎病原學及治療非化膿性：鏈球菌，主要是A組溶血性鏈球菌治療：青霉素、阿莫西林或第一、第二代頭孢菌素化膿性：金黃色葡萄球菌治療：耐酶青霉素或頭孢唑啉，MRSA高發地區覆蓋MRSA蜂窩織炎糖尿病足感染中、重度感染通常為混合感染陽性菌：金葡菌、B組溶血性鏈球菌、腸球菌陰性菌：革蘭陰性桿菌厭氧菌：厭氧革蘭陽性球菌和擬桿菌屬褥瘡感染糖尿病足常見而且難治

蜂窩織炎、軟組織壞死或伴竇道的骨髓炎

糖尿病足感染患者的病原菌分布（214株）中華醫院感染學雜志.2014,24(4),831-832糖尿病足病原菌分布特點研究

——廣州111例嚴重程度上，輕度感染以陽性菌常見71.05%，重度感染以陰性桿菌多見70.59%。隨著感染嚴重程度加重，混合感染增多。中華醫院感染學雜志.2014,24(4),833-834分類表現病原治療輕度存在2項或以上感染癥狀（化膿、紅斑、腫脹、皮溫高，硬結），但潰瘍周圍蜂窩織炎或紅斑≤2CM，感染局限于皮膚、皮下組織淺層金葡菌、無乳鏈球菌和化膿鏈球菌口服或靜脈使用第一、第二代頭孢菌素或耐酶青霉素中度患者全身情況好，但具有以下一項或一項以上表現：蜂窩織炎病灶＞2CM，沿淋巴管播散，累及淺層筋膜，深部膿腫，壞疽，以及累及肌肉、韌帶、關節或骨骼混合感染：G+:金葡菌、B組溶血性鏈球菌、腸球菌屬G-桿菌厭氧菌口服：阿莫西林/克拉維酸聯合SMZ/TMP;環丙沙星、左氧氟沙星或莫西沙星聯合利奈唑胺。靜脈給藥：氨芐西林/舒巴坦、替卡西林/克拉維酸、哌拉西林/他唑巴坦、厄他培南、美羅培南、亞胺培南/西司他丁、多立培南，聯合萬古霉素、利奈唑胺或達托霉素2-4周重度患者出現全身中毒癥狀或代謝不穩定（發熱，寒戰，心動過速，低血壓，意識障礙，嘔吐，白細胞升高，酸中毒，嚴重高血糖，氮質血癥）糖尿病足診斷分類及治療病史摘要患者老年，78歲，女性因“進行性消瘦伴進食困難2個月，發現褥瘡1月”2011.4.4入院，現無發熱，精神軟；1個月前因“發熱及有褥瘡感染”我院住院的，當時給予抗炎治療好轉。血常規CRP、NAP積分診斷？治療？診斷：皮膚軟組織感染（褥瘡感染）繼發敗血癥？病原：混合感染：G-,G+,厭氧菌？1個月前曾使用舒普深好轉？現局部皮膚發黑，組織壞死明顯？耐藥性評估：老年女性，1個月前住院病史，反復使用抗菌藥物病史，皮膚破損（時間長），G-：腸桿菌科細菌—ESBL?G+:MRSA?頭孢哌酮/舒巴坦＋利奈唑胺4.8分泌物培養：奇異變形桿菌4.8血培養：金黃色葡萄球菌要注重病原菌的采集！！！進行膿腫部位和其他化膿性SSTIs分泌物培養！經驗治療目標治療手術部位感染——切口手術部位感染：表淺手術切口深部手術切口手術器官切口感染：最常見的病原菌有金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌、腸球菌、大腸埃希菌、綠膿桿菌、腸桿菌屬和其他腸道細菌屬、其他鏈球菌、念珠菌屬和厭氧菌切口感染危險因素宿主免疫力、營養狀況、糖尿病手術類型、外科技術、假體微生物濃度和獨立、對圍手術期用藥是否耐藥外科手術切口感染的病原菌分布及耐藥現狀中華醫院感染學雜志.2012,22(4),840-842外科手術切口感染的病原菌分布及耐藥現狀銅綠、鮑曼不動桿菌等對碳青霉烯類耐藥率18.8-26.7%MRSA比例42%中華醫院感染學雜志.2012,22(4),840-842醫院手術切口感染的病原菌分布及耐藥性檢測切口感染的治療外科治療：切開引流、清除全部壞死組織、去除異物以及局部傷口護理。大部分需要保持開放。抗菌治療：應根據臨床表現（如蜂窩織炎、全身癥狀）來決定是否需要抗微生物治療；初始抗生素選用應根據手術類型控制最可能的病原菌，經驗性覆蓋葡萄球菌。然后再根據細菌培養和藥敏結果調整用藥。金黃色葡萄球菌是革蘭陽性菌的代表！是皮膚軟組織感染最主要的病原菌！存在廣致病力強導致的感染多耐藥性金黃色葡萄球菌的耐藥發展JClinInvest.2009;119(9):2464–2474.EmergingInfectiousDiseases.2001;7(2):178-182葡萄球菌——耐藥機制耐藥機制產生滅活酶修飾酶外排作用靶位改變青霉素酶氨基糖苷類修飾酶乙酰轉移酶排出胞內四環素大環內酯類克林霉素青霉素結合蛋白DNA旋轉酶靶位改變拓撲異構酶Ⅳ變異MRSA?MSSA?methicillin-resistantStaphylococcusaureus金黃色葡萄球菌-MRSA金黃色葡萄球菌對甲氧西林耐藥，其含義是：MSSA+mecA：青霉素結合蛋白PBP2a對所有β-內酰胺類抗生素耐藥對絕大多數大環內酯類、氟喹諾酮類、氨基糖苷類等同時耐藥DiagnosticMicrobiologyandInfectiousDisease.2009;64:191–201.不同地區的MRSA檢出率：加拿大：55.7%拉丁美洲：平均為50.1%(29.0%-64.1%)歐洲：平均為28.2%(1.7%-56.2%)亞太地區：平均為44.2%(25.3%-68.0%)ZAAPS監測常見皮膚軟組織感染病原菌——金葡菌DiagnMicrobiolInfectDis2007;57:7–13.DiagnMicrobiolInfectDis2007;57:7–13.皮膚軟組織感染——MRSAMoranGJetal,EnglJMed2006皮膚軟組織感染的常見病原(美國CA-MRSA)SSTI的治療-指南？門診非化膿蜂窩織炎：推薦經驗性β溶血鏈球菌治療(AⅡ)，根據個體情況建議治療5-10天門診化膿性蜂窩織炎：在未有細菌培養結果前，推薦經驗性CA-MRSA治療(AⅡ)，建議治療5-10天；院內復雜SSTI：覆蓋MRSA治療ClinicalInfectiousDiseases2011;1–38IDSAGUIDELINES2011年CHINET監測網各醫院金葡菌MR菌株檢出率醫院金黃色葡萄球菌醫院金黃色葡萄球菌MR株數/總株數（%）MR株數/總株數（%）華山醫院341/53364.0上海兒童醫院/133/48027.7瑞金醫院264/45558.0重慶醫大一附院/74/16943.8協和醫院195/58233.5甘肅省人民醫院/172/30057.3同濟醫院476/82357.8新疆醫大一附院/142/28749.5浙醫一附院261/47754.7安徽醫大一附院160/28755.7廣州一附院160/25662.5昆明醫大一附院103/22545.8北京醫院360/42285.3浙江邵逸夫醫院101/25339.9上海兒科醫院91/45120.2總計3033/600050.6亞洲地區社區獲得MRSA流行情況ANSORPSurveillanceinAsia-2005-6%SongJH,HsuehPRetal.ANSORP2006data社區MRSA?中華臨床醫師雜志，2010，4（7）939-944金黃色葡萄球菌感染治療MSSAMRSAComparativeeffectivenessofnafcillinorcefazolinversusvancomycininmethicillin-susceptibleStaphylococcusaureusbacteremia.BMCInfectDis.2011;11:279.3%1/387%10/13520%19/94金黃色葡萄球菌感染的治療MSSA：苯唑西林、氯唑西林等耐酶青霉素頭孢唑林、頭孢噻吩等第一代頭孢菌二代頭孢喹諾酮類克林霉素等；MRSA：萬古霉素、去甲萬古霉素、替考拉寧、利奈唑胺、替加環素、達托霉素等，根據藥敏可聯合夫西地酸、磷霉素、SMZ-TMP等。萬古霉素、替考拉寧、利奈唑胺在組織中濃度比較組織/體液萬古霉素替考拉寧利奈唑胺骨7-13%150-60%860%12腦脊液0-18%2,310%970%13上皮細胞襯液

11-17%4,531%450%13炎性滲出液-77%10104%14肌肉30%640%1194%12腹透液20%740%1061%15汗液--55%1.Graziani1988;2.Matzke1986;3.Albanese2000;4.Georges1997;5.Lamer1993;6.Daschner1987;7.Blevins1984;8.Wilson2000;9.Stahl1987;10.Wise1986;11.Frank1997;12.Lovering2002;13.SmPC;14.Gee2001;15.Gendjar2001.

一般情況患者，男性，56歲，農民，浙江上虞人主訴：乏力4天，加重伴惡心嘔吐1天基礎：有高血壓病史4年余，血壓最高不詳，平素不規則服藥，痛風病史3年余，平素發作時自服止痛藥現病史患者4天前出現全身乏力不適，無頭暈心慌，無腹痛腹脹，惡心嘔吐，無皮膚鞏膜顏色加深，無發熱等不適，患者未診治；1天前患者晚餐后出現惡心嘔吐1次，嘔吐物為胃內容物，無咖啡樣及膽汁樣物質，伴有四肢肌肉及關節疼痛不適明顯，以膝關節為甚，無其他不適；至上虞人民醫院就診，查CRP211mg/L，ESR72mm/小時，白細胞2.7×10E9/L，中性粒細胞90.4%，淋巴細胞6.9%，血小板42×10E9/L，血生化肝腎功能異常，測體溫為38℃，出現雙下肢腫出現瘀斑，為求進一步診治來我院急診，擬“敗血癥”收入ICU治療；自病來，精神軟，胃納差，睡眠一般，二便無殊，體重無明顯減輕。

入院查體體溫:35.8度;脈搏:118次/分鐘;呼吸:21次/分鐘;血壓:92/76mmHg;疼痛評分:0/分頸軟，無抵抗，顏面部及前胸壁未見明顯出血點，咽不紅，扁桃體未見腫大，兩肺呼吸音粗，右下肺可聞及少許濕羅音，全腹軟，右上腹部有明顯壓痛，無反跳痛，腸鳴音4-5次/分。雙下肢可見多處瘀斑。雙側巴氏征未引出輔助檢查2014-02-07我院血常規：WBC2.5x10E9/L，N93.3%,HB14.4g/dl，PLT39x10E9/L;腎功能：尿素氮21.7mmol/L，肌酐208μmol/L超敏C反應蛋白312.8mg/L；

上腹部CT平掃：輕度脂肪肝，右肝鈣化灶；膽囊微小結石考慮。附見兩側胸腔少許積液顱腦CT平掃,胸部CT平掃：左側海馬鈣化灶。兩肺紋理稍增多，兩側胸腔少量積液入院診斷敗血癥膽道感染？急性腎損傷脂肪肝膽囊結石

問題1抗菌治療方案耐酶青霉素或者廣譜青霉素一二代頭孢菌素三四代頭孢菌素復合制劑如特治星或舒普深碳氫霉烯類喹諾酮類糖肽類其他抗菌治療方案耐酶青霉素或者廣譜青霉素一二代頭孢菌素三四代頭孢菌素復合制劑如特治星或舒普深碳氫霉烯類喹諾酮類糖肽類其他抗菌治療選擇：什么細菌？耐藥性?病情評估？感染部位藥物濃度？機體狀態？費用？病原體評估：膽道感染常見病原大腸埃希菌：最主要的陰性桿菌25-50%肺炎克雷伯菌：15-20%腸桿菌屬細菌：5-10%腸球菌：最主要的陽性菌，10-20%Uptodate2014嚴重程度評估嚴重程度評估問題2病情嚴重程度評估敗血癥，膽道感染？

膿毒血癥重度膿毒血癥感染性休克CriticalCareMedicine.2013（41）2SurvivingSepsisCampaign:InternationalGuidelinesforManagementofSevereSepsisandSepticShock:20121.感染導致低血壓2.乳酸高于上限實驗室正常3.液體復蘇仍尿量<0.5ML/KG/H大于2小時4.急性肺損傷，與Pao2<250（沒有肺炎）、Pao2<200（肺炎）5.肌酐>2.0mg/dL(176.8μmol/L)6.膽紅素>2mg/dL(34.2μmol/L)7.血常規血小板<100000/μL8.凝血障礙(國際標準化比率>1.5)病情變化？患者仍有發熱，伴有可見雙下肢多發瘀斑，局部皮膚發紅，以右側大腿外側為重，伴疼痛活動受限，較前明顯。于右下肢大腿外側、右小腿遠端內外側做3各縱向切口，左側大腿外側、左膝關節內側、左外踝各做3個縱向切口，切開皮膚及皮下組織后大量黃褐色液體滲出。可見右側大腿外側筋膜廣泛壞死，壞死筋膜呈暗褐色，局部股四頭肌色暗，予大量廣泛切除壞死組織。余切口內筋膜部分變性壞死，呈暗褐色，予切除壞死組織碳青霉烯類壞死性筋膜炎問題3抗菌藥物調整？1.繼續碳氫霉烯類抗炎2.加用糖肽類或其他針對耐藥陽性菌藥物3.換用主要針對陽性菌的藥物4.碳氫霉烯類降階梯，加用主要針對陽性菌藥物5.其他抗菌藥物調整？1.繼續碳氫霉烯類抗炎2.加用糖肽類或其他針對耐藥陽性菌藥物3.換用主要針對陽性菌的藥物4.碳氫霉烯類降階梯，加用主要針對陽性菌藥物5.其他碳青霉烯類+達托霉素病原例數鏈球菌屬31金黃色葡萄球菌26克雷伯菌屬17腸球菌14鮑曼不動桿菌13大腸埃希菌12銅綠假單胞菌10腸桿菌屬6變形桿菌6擬桿菌屬6真菌（白色念珠菌）5消化鏈球菌4梭菌屬2Uptodate2014壞死性筋膜炎的病原體壞死性筋膜炎常用抗菌藥物最佳方案不確定廣譜：陽性菌、陰性菌、厭氧菌碳青霉烯類或β-內酰胺/β-內酰胺酶抑制劑，與克林霉素或者抗MRSA的藥物（如糖肽類、利奈唑胺、達托霉素、替加環素及頭孢羅林）Uptodate2014血培養陰性血培養陰性引流液培養涂片陰性血培養陰性引流液培養涂片陰性CRP:31232035229623111489