兒科大病歷范文入院病歷姓名李俊性別男年齡9月籍貫上海市民族漢親屬姓名兒母呂一敏住址上海哈密路1220號(hào)入院日期1991—12—69:00病史記錄日期1991—12—69:40病史陳述者兒母主訴咳嗽3天，加重伴發(fā)熱、氣急3天。現(xiàn)病史患兒于12月1日起，在著涼后流清涕，鼻阻，繼而咳嗽，為陣發(fā)性干咳，無(wú)痰。2天后咳嗽加重，有疾，不易咯出。12月4日起發(fā)熱，38.5?39.5°C(肛溫)，同時(shí)伴輕度氣促，哭鬧時(shí)口周發(fā)紺。病初自服小兒止咳糖漿12月3日因癥狀加重到地段醫(yī)院就診，口服紅霉素2天，但咳嗽仍未減輕。12月5日來(lái)院門(mén)診，予青霉素肌注治療。今晨因高熱39.8C，咳嗽氣急加重急診入院。病后精神食欲漸差，發(fā)熱后尿黃量少，大便每天1次，干。無(wú)氣喘聲嘶、也無(wú)盜江咯血、尿頻、雙耳溢膿等癥狀。無(wú)嘔吐，腹瀉和抽搐。個(gè)人史胎兒及圍產(chǎn)期情況第一胎第一產(chǎn)，足月順產(chǎn)。于1991年3月3日生于上海市金星婦幼保健院，娩出時(shí)體重3.1kg,apgdr評(píng)分10分，無(wú)畸形及出血。母妊娠期體健，無(wú)感染發(fā)熱史，無(wú)藥物過(guò)敏及外傷等病史。喂養(yǎng)史母乳少，以牛乳、奶粉為主。偶有溢奶、無(wú)嘔吐，2個(gè)月后加米湯，5個(gè)月后加蒸蛋，6個(gè)月時(shí)加喂菜粥及餅干、蘋(píng)果泥。間斷服過(guò)鈣粉，未加服魚(yú)肝油。發(fā)育史3個(gè)月會(huì)抬頭，4個(gè)月會(huì)笑認(rèn)媽?zhuān)?個(gè)月能扶坐、出牙，現(xiàn)能叫爸爸媽媽?zhuān)芊稣荆胁荒苓~步。生活習(xí)慣每晚睡眠10?12小時(shí)，白天睡2?3小時(shí)，易驚醒，大便每天1次，成形，色黃。過(guò)去史一般健康狀況平時(shí)易出汗，6個(gè)月后患感冒、支氣管炎各1次無(wú)氣喘病史。傳染病史無(wú)麻診、水痘等傳染病史。過(guò)敏史無(wú)藥物及食物等過(guò)敏史。外傷手術(shù)史無(wú)外傷手術(shù)史。預(yù)防接種史生后1周接種卡介苗，6個(gè)月時(shí)服小兒麻痹糖丸，7個(gè)月注射百自破三次聯(lián)疫苗。家族史父母年齡及健康狀況父29歲，母28歲，均為工人，非近親結(jié)婚，身體健康。家庭成員情況祖母60歲患冠心病，家庭成員中無(wú)支氣管氣喘、結(jié)核患者，無(wú)遺傳病史。家庭環(huán)境經(jīng)濟(jì)情況和住房條件一般，患兒由祖母照管。體格檢查一般測(cè)量體溫38.9C(R)，脈搏140/min，呼吸38/min，血壓9.4/7.4kpa(70/55mmHg)，體重8.0kg，身長(zhǎng)74cm。，坐高42.5cm，頭圍45cm。胸圍44crn。一般狀況發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，自動(dòng)平臥位，神志清楚，精神差。皮膚皮膚彈性正常，無(wú)黃染，無(wú)皮疹出血點(diǎn)，無(wú)水腫，腹壁皮下脂肪厚1.5cm。淋巴結(jié)全身表淺淋巴結(jié)不腫大。頭部頭顱頭顱輕度方形，骨縫閉合，前囟約2.0*2.0cm，平，毛發(fā)稀疏、細(xì)黃、欠光澤，枕部環(huán)形脫發(fā)，無(wú)皮脂溢出，無(wú)疤痕。眼部雙眼窩不下陷，哭有淚。球結(jié)膜不充血，無(wú)出血，瞼結(jié)膜不蒼白。鞏膜無(wú)黃染，眼球活動(dòng)正常，無(wú)斜視，無(wú)震顫。耳部?jī)蓚?cè)耳郭無(wú)畸形，外耳道無(wú)溢液耳屏無(wú)壓痛，耳郭無(wú)牽拉痛，乳突區(qū)無(wú)紅腫及壓痛。鼻部外形正常，輕度鼻翼扇動(dòng)，鼻前庭無(wú)糜爛、無(wú)膿性分泌物外溢。口腔四周輕度發(fā)紺，口唇無(wú)瘡疹，無(wú)口角較裂，乳齒，齒齦無(wú)紅腫，口粘膜無(wú)瘡疹，無(wú)出血及潰瘍，無(wú)假膜附著，兩側(cè)腮腺管開(kāi)口處無(wú)紅腫，舌苔白薄。咽充血、懸壅垂居中，咽反射正常，扁桃體不腫大，無(wú)聲嘶。頸部頸軟，兩側(cè)對(duì)稱(chēng)，無(wú)腫塊，氣管居中，甲狀腺不腫大，無(wú)異常搏動(dòng)，頸靜脈無(wú)明顯怒張。胸部胸廓呈圓桶形，無(wú)雞胸及漏斗胸，有輕度郝氏溝及肋緣外翻，胸壁無(wú)腫塊。肺臟視診：呼吸深快，腹式呼吸為主，右側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)較左側(cè)稍淺。觸診：哭時(shí)語(yǔ)顫兩側(cè)略增強(qiáng)。叩診：兩肺上部均呈清音，兩肺下部反響較上部低肺下界在右肩腫下角第9肋間，呼吸移動(dòng)度約0.5cm。聽(tīng)診：雙肺中下部可聞中等量中細(xì)濕羅音，以右肺為著。心臟視診：心前區(qū)不隆起，無(wú)異常搏動(dòng)，心尖搏動(dòng)在左第4肋間鎖骨中線外1cm處。觸診：心尖搏動(dòng)位置同視診，搏動(dòng)范圍約1.5cm，無(wú)抬舉感，無(wú)震顫。叩診：心上界在第2肋間胸骨左緣外2cm，心左界在第四肋間鎖骨中線外1cm，心右濁音界在第四肋間胸骨右緣外約0.5cm處。聽(tīng)診：心率140/min，心音略低，節(jié)律齊，各瓣音區(qū)未聞及雜音。P2>A2。腹部視診：腹平，對(duì)稱(chēng)，未見(jiàn)胃腸蠕動(dòng)波，無(wú)臍問(wèn)。觸診：腹部柔軟，無(wú)壓病，無(wú)肌緊張，未觸及腫塊。肝下緣距右鎖骨中線助緣2.5cm，脾下緣距左鎖骨中線助緣1cm。質(zhì)均軟，邊緣略鈍，無(wú)觸痛，膀胱未及。叩診：無(wú)移動(dòng)性濁音，無(wú)波動(dòng)感，無(wú)過(guò)度反響。肝濁音上界在右鎖骨中線第4肋間，肝脾區(qū)無(wú)叩擊痛。聽(tīng)診：腸鳴音不亢進(jìn)，胃區(qū)無(wú)振水聲，腹部無(wú)血管雜音。外陰及肛門(mén)外生殖器外觀正常，兩側(cè)睪丸均已降至陰囊，陰囊無(wú)水腫，包皮能上翻，肛門(mén)周?chē)鸁o(wú)糜爛，無(wú)直腸脫垂，無(wú)肛裂。脊柱及四肢脊柱呈正常生理彎曲，活動(dòng)正常。肋脊角無(wú)壓痛及叩擊痛。四肢無(wú)畸形，關(guān)節(jié)局部無(wú)紅腫，自動(dòng)與被動(dòng)活動(dòng)不受限制，肌張力本減低，肢端不發(fā)紺，無(wú)杵狀指趾。股動(dòng)脈及肱動(dòng)脈無(wú)槍擊音。神經(jīng)系統(tǒng)感覺(jué)反應(yīng)正常存在，腹壁反射，兩側(cè)膝腱反射、提睪反射存在，巴彬斯奇征及克尼格征均陰性。檢驗(yàn)及其他檢查血常規(guī)：Hb110g/L,RBC4.0*1012/L,WBC12.0*109/L,N70%,L30%。大便常規(guī)：黃色軟便，鏡檢陰性。尿常規(guī)：蛋白陰性，WBC2?3/HP。X線胸片：雙肺野中下部小斑。兒科護(hù)理病歷分析這是一個(gè)急性感染性喉炎的病例。護(hù)理診斷：1、有體溫過(guò)高驚厥的可能；2、呼吸不暢、氣體交換受損；3、呼吸道阻塞的可能、清理呼吸道無(wú)效；4、潛在并發(fā)癥護(hù)理措施改善呼吸功能，保持呼吸道通暢。保持室內(nèi)空氣清新，溫、濕度適宜，及時(shí)吸氧，用1%一3%的麻黃堿和腎上腺糖皮質(zhì)激素超聲霧化吸人，以迅速消除喉頭水腫，恢復(fù)呼吸道通暢。遵醫(yī)囑給予抗生素、激素治療，以控制感染，減輕喉頭水腫，緩解癥狀。密切觀察病情變化，隨時(shí)做好氣管切開(kāi)的準(zhǔn)備，以免因吸氣性呼吸困難而窒息致死。維持正常體溫，促進(jìn)舒適。密切觀察體溫變化，體溫超過(guò)38.5°C時(shí)給予物理降溫。補(bǔ)充足量的水分和營(yíng)養(yǎng)，喂飯、喝水時(shí)避免患兒發(fā)生嗆咳。盡可能將所需要的檢查及治療集中進(jìn)行，一般情況下不用鎮(zhèn)靜劑，以免使喉頭肌松弛，加重呼吸困難。健康教育兒科病例范文,兒科病例怎么寫(xiě)你可以多看醫(yī)學(xué)兒科的優(yōu)秀論文范例，在?創(chuàng)新醫(yī)學(xué)網(wǎng)?有很多這方面的論文，另外也有醫(yī)學(xué)論文的寫(xiě)作技巧，專(zhuān)家視頻講座，可以學(xué)習(xí)一下【摘要】手足口病的流行，時(shí)時(shí)刻刻威脅著嬰幼兒的身心健康，作為孩子的家長(zhǎng)更是感覺(jué)到恐懼，不知如何應(yīng)對(duì)。筆者根據(jù)多年的臨床經(jīng)驗(yàn)淺談手足口病，通過(guò)一系列得當(dāng)?shù)闹委熂白o(hù)理，使疾病得到較好的預(yù)后。【關(guān)鍵詞】手足口病；傳播流行；防控手足口病（hand,footandmouthdisease,HFMD）又稱(chēng)手足口綜合征，是由腸道病毒引起的傳染病，多發(fā)生于嬰幼兒，可引起手、足、口腔等部位的皰疹，個(gè)別患者可引起心肌炎、肺水腫、無(wú)菌性腦膜腦炎等并發(fā)癥。引發(fā)手足口病的腸道病毒有20多種（型），柯薩奇病毒A組的16、4、5、9、10型，B組的2、5型，以及腸道病毒71型均為手足口病較常見(jiàn)的病原體，其中以柯薩奇病毒A16型（CoxA16）和腸道病毒71型（EV71）最為常見(jiàn)。疾病的特點(diǎn)該病的潛伏期為2~7天，在發(fā)病期間會(huì)在孩子的手掌、指端、足底和足趾及足趾外側(cè)、臀部、下肢等部位，出現(xiàn)直徑2~10mm的皮疹或玫瑰色斑疹，中央有清澈透明的小水皰，成離心性分布。另外，在口腔黏膜會(huì)出現(xiàn)水皰，水皰迅速破潰形成潰瘍。前期多為上感癥狀，孩子經(jīng)常會(huì)表現(xiàn)為發(fā)熱、咽痛、口腔疼痛、拒食、流涎等癥狀。該病為自限性疾病，多數(shù)預(yù)后良好，不留后遺癥。極少數(shù)患兒可引起腦膜炎、腦炎、心肌炎、弛緩性麻痹、肺水腫等嚴(yán)重并發(fā)癥。疾病的傳播方式該病傳播方式多樣，以通過(guò)人群密切接觸傳播為主。染源包括患者和隱性感染者。流行期間，患者為主要傳染源。患者在發(fā)病急性期病毒可通過(guò)唾液、皰疹液、糞便等污染的手、毛巾、手絹、牙杯、玩具、食具、奶具以及床上用品、內(nèi)衣等引起間接接觸傳播；患者咽喉分泌物及唾液中的病毒可通過(guò)飛沫傳播；如接觸被病毒污染的水源，亦可經(jīng)污染水感染；門(mén)診交叉感染和口腔器械消毒不合格亦是造成傳播的原因之一。手足口病分布廣泛，無(wú)明顯的地區(qū)性；四季均可發(fā)病，以夏秋季高發(fā)。本病常呈暴發(fā)流行后散在發(fā)生；流行期間，幼兒園和托兒所易發(fā)生集體感染，家庭也亦可發(fā)生聚集發(fā)病現(xiàn)象。該病傳染性強(qiáng)，傳播途徑復(fù)雜，在短時(shí)間內(nèi)可造成較大規(guī)模流行。人群對(duì)引起手足口病的腸道病毒普遍易感，感染后可獲得免疫力。由于不同病原型別感染后抗體缺乏交叉保護(hù)力，因此，人群可反復(fù)感染發(fā)病。成人大多已通過(guò)隱性感染獲得相應(yīng)抗體，因此，手足口病的患者主要為學(xué)齡前兒童，尤以<3歲年齡組發(fā)病率最高。病歷書(shū)寫(xiě)的基本要求是什么病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。通用的外文縮寫(xiě)和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱(chēng)等可以使用外文。病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。病歷當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書(shū)寫(xiě)，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)由接收進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專(zhuān)業(yè)工作的實(shí)際情況認(rèn)定后書(shū)寫(xiě)病歷。上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷的責(zé)任。修改時(shí)，應(yīng)當(dāng)注明修改日期，修改人員簽名，并保持原記錄清楚、可辨。因搶救急危患者，未能及時(shí)書(shū)寫(xiě)病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6個(gè)時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。對(duì)按照有關(guān)規(guī)定需取得患者書(shū)面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)（如特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療等），應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署同意書(shū)。患者不具備完全民事行為能力時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無(wú)法簽字時(shí)應(yīng)當(dāng)由其近親屬簽字，沒(méi)有近親屬的，由其關(guān)系人簽字；為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關(guān)系人無(wú)法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說(shuō)明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書(shū)，并及時(shí)記錄。患者無(wú)近親屬的或者患者近親屬無(wú)法簽署同意書(shū)的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書(shū)。兒科第四周周記怎么寫(xiě)忙碌的外科實(shí)習(xí)輪轉(zhuǎn)結(jié)束后，就去了兒科.兒科分為兒內(nèi)，兒外，一共4周時(shí)間.首先去的是兒內(nèi).第一次進(jìn)入病房，覺(jué)得很干凈，病床突然小了一號(hào)，看到的都是些小朋友.整個(gè)病區(qū)分為2個(gè)部分，前面的是常見(jiàn)疾病，比如支氣管肺炎，腹瀉，內(nèi)分泌疾病等，還有個(gè)搶救室，里面則收治了早產(chǎn)兒.曾經(jīng)有個(gè)2個(gè)床位房間，但收治了1個(gè)孩子居然患阿米巴痢疾（經(jīng)口傳播，主要表現(xiàn)為腹痛，腹瀉，排出果醬樣糞便，有腥臭味，主要流行于熱帶與亞熱帶，上海少見(jiàn)）.而后面的則是急淋，再障等的孩子，一般情況下，醫(yī)護(hù)人員也盡量避免出現(xiàn)病區(qū)后部分.因?yàn)檫@些孩子都是化療病人，自身免疫力低下，如果人員流通過(guò)度的話，容易引起這些孩子的感染.在大量的化療藥物作用下，他們都是光頭，面色蒼白.并且由于長(zhǎng)期化療藥物的刺激，使的他們的靜脈脆性增加.一天的補(bǔ)液，常會(huì)打上好幾次頭皮針.我看到最大的孩子，也就12歲，最小出生才幾個(gè)月.后來(lái)聽(tīng)其她同學(xué)說(shuō)，那個(gè)12歲的女孩，最終還是死于并發(fā)癥-感染，不過(guò)那是后來(lái)的我出科的事情了.內(nèi)科的早上是最熱鬧的，鬧到耳朵也要聾了.整個(gè)病區(qū)集體大合哭，哭的撕心裂肺的.比起內(nèi)科，外科就要清凈多了.兒外主要收治的是開(kāi)包皮的孩子.我就看見(jiàn)1個(gè)孩子是車(chē)禍住院的.在兒外的時(shí)候，碰到這么兩個(gè)孩子，都是開(kāi)包皮的.當(dāng)我一走進(jìn)病房，就看見(jiàn)這兩個(gè)孩子光溜溜的躺在床上，醫(yī)生開(kāi)出醫(yī)囑照光bid，早上的時(shí)候，靠窗的孩子曬著太陽(yáng),而旁邊的小朋友曬不到，他的爸爸變把窗往一邊挪了一下，看見(jiàn)就一個(gè)小雞雞曬在太陽(yáng)底下.到了下午，靠窗的孩子拿著枕頭遮掩著繼續(xù)曬太陽(yáng)，我對(duì)他說(shuō)：讓你爸爸給你撐把傘，傘上面挖個(gè)洞，這樣其他地方都曬不到，就曬個(gè)小雞雞就可以了.而另外個(gè)孩子是曬不到了，他爸爸邊跑到護(hù)士臺(tái)說(shuō)：護(hù)士小姐，什么時(shí)候來(lái)烤小雞雞啊.給我印象深的是一個(gè)僅3歲還裹著尿片的小男孩.男孩很可愛(ài)，頭發(fā)卷卷的，眼睛大大的，笑起來(lái)露出兩顆老虎牙.后來(lái)我一翻他的病例，患有未分化腎母細(xì)胞瘤（腹部惡性腫瘤，常見(jiàn)于小兒，該類(lèi)型預(yù)后差）.有次我去他的床位，叫他小寶貝，他甜甜的笑了.我問(wèn)他，喜歡我這么叫嗎？他笑著點(diǎn)頭說(shuō)，喜歡.有次看到他爸爸，抱著他去兒內(nèi)做腎穿刺，回來(lái)的時(shí)候，眼淚汪汪的.現(xiàn)在，也不知道他的情況怎么樣立刻.整個(gè)外科床位周轉(zhuǎn)率并不高，就算我出科的時(shí)候，這里面人員也沒(méi)怎么改變.其實(shí)我并不喜歡孩子，但當(dāng)看到這些孩子，還是會(huì)從心底的可憐他們.現(xiàn)在想想，人活著就是一種幸福，因?yàn)樵僖矝](méi)有比生命的存在更具有意義的事情了.好好的活著吧！一個(gè)月的兒科實(shí)習(xí)階段轉(zhuǎn)眼即逝，時(shí)間從指縫中悄然溜走，抓不住的光陰，猶如白駒過(guò)隙。一個(gè)實(shí)習(xí)的結(jié)束同時(shí)又是另一個(gè)實(shí)習(xí)階段的開(kāi)始，準(zhǔn)備著實(shí)習(xí)階段又一個(gè)接力.進(jìn)入兒科科室，我從帶教老師那兒了解到，兒科是個(gè)綜合性很強(qiáng)的科室，涵蓋了內(nèi)科外科的各種疾病情況.但兒童疾病的種類(lèi)與成人大不同：起病急，來(lái)勢(shì)兇，變化快。因此，我們護(hù)理人員要根據(jù)其疾病特點(diǎn)制定一系列相應(yīng)的護(hù)理措施.由于兒童自身的特點(diǎn)以及年齡小不會(huì)或不能準(zhǔn)確描述病情，不懂得與醫(yī)護(hù)人員配合，所以?xún)嚎谱o(hù)理工作內(nèi)容多，難度大，要求高.除基礎(chǔ)護(hù)理，疾病護(hù)理外，還有大量的生活護(hù)理和健康教育，病情觀察應(yīng)細(xì)微敏銳，發(fā)現(xiàn)變化及時(shí)通知醫(yī)生，進(jìn)行救治.了解了兒科護(hù)理工作的基本情況后，我開(kāi)始投身實(shí)習(xí)工作中.在臨床老師孜孜不倦的教導(dǎo)下，我不斷汲取和探索專(zhuān)業(yè)知識(shí)，也積累了一定的工作經(jīng)驗(yàn).也許這些心得體會(huì)只是浩瀚大海中的水珠一滴；無(wú)垠沙漠中的沙礫一顆，但對(duì)我