任課教師:成人IBD治療規范1.預測未來的最好方法，就是創造未來。

2.再煩，也別忘微笑；再急，也要注意語氣；再苦，也別忘堅持；再累，也要愛自己。

3.再長的路，一步步也能走完，再短的路，不邁開雙腳也無法到達。

4.相信別人不如相信自己，相信自己不如戰勝自己。

5.心簡單，世界就簡單，幸福才會生長；心自由，生活就自由，到哪都有快樂。

6.心量要大，自我要小。

7.炫耀是需要觀眾的，而炫耀恰恰讓我們失去觀眾。

8.學習時的苦痛是暫時的，未學到的痛苦是終生的。

9.眼睛里沒有追求的時候，一定是心如死灰的時候。

10.要僅僅滿足于自己伸手就可以拿到的東西，踮起腳尖，你會發現，自己的天空有多寬廣。

11.要克服生活的焦慮和沮喪，得先學會做自己的主人。

12.一個成功的人是以幽默感對付挫折的。

13.一個人成功要懂得放棄和選擇的智慧。

14.一千個人就有一千種生存方式和生活道路，要想改變一些事情，首先得把自己給找回來。

15.一時的挫折往往可以通過不屈的搏擊，變成學問及見識。

16.以鍛煉為本，學會健康；以修進為本，學會求知。以道德為本，學會做人；以適應為本，學會生存。

17.毅力可以征服任何一座高峰。

18.勇敢地面對現實，逃避解決不了任何問題。

19.把人生一分為二，前半生不猶豫，后半生不后悔。

20.保持樂觀積極地情緒，逆著陽光，一路向前！

21.比別人多一點志氣，你就會多一份出息。

22.不管別人的嘲笑，我要走自己想走的路。

23.這世界不單單是靠聰明伶俐支撐起來的，還有天道酬勤。

24.正如惡劣的品質可以在幸運中暴露一樣，最美好的品質也是在厄運中被顯示的。——培根

25.考驗人的才能不在于他是否拿到一副好牌，而在他能打好一副壞牌。

26.靠山山會倒，靠人人會跑，只有自己最可靠。

27.了解過去，活在當下，為將來做好準備！

28.有些人因為貪婪，想得更多的東西，卻把現在所有的也失掉了。——伊索

29.有志者，事竟成。

30.愚昧者怨天尤人,無能者長吁短嘆,儒弱者頹然放棄。

31.與其相信依靠別人，不如相信依靠自己。

32.昨天已逝，明日是謎，面對今朝，盡力而為！

33.留一片空白，隨時濃墨重彩。

34.流過淚的眼睛更明亮，滴過血的心靈更堅強！

35.漫漫長路，荊棘叢生，待我用雙手踏平。

36.沒有口水與汗水，就沒有成功的淚水。

37.沒有實力的憤怒毫無意義。

38.沒有所謂幸運或厄運，每件事情有因必有果。

39.努力造就實力，態度決定高度。

40.瀑布對懸崖無可畏懼，所以唱出氣勢磅礴的生命之歌。

41.其實根本就沒有什么假如，每個人的人生都不可重新設計。

42.勤奮的含義是今天的熱血，而不是明天的決心，后天的保證。

43.讓珊瑚遠離驚濤駭浪的侵蝕嗎？那無異是將它們的美麗葬送。

44.人的一生，想要幸福，就要有預知未來的能力。

45.人的欲望不可能都實現，不能的事情不可太強求；學會控制自我，明白自己的理想、人生價值、需求生活方式，面對現實，把握自己，珍惜人生。

46.人生的一切變化，一切魅力。一切美都是由光明和陰影構成的。——托爾斯泰

47.人生在世，兩種事應該少干：用自己的嘴干擾別人的人生；靠別人的腦子思考自己的人生。

48.人生只有必然，沒有偶然。

49.人生自有其沉浮，每個人都應該學會忍受生活中屬于自己的一份悲傷。

50.人往往拿已知的東西來判斷未知的事物；人往往拿著錯誤的推論當正確的結論。

51.自律可以幫助你做你不想做但又必須做的事情。

52.自以為聰明的人往往是沒有好下場的。世界上最聰明的人是最老實的人，因為只有老實人才能經得起事實和歷史的考驗。——周恩來

53.最怕自己平庸碌碌還安慰自己平凡可貴。

54.昨天下了雨，今天刮了風，明天太陽就出來了。

55.如果可恨的挫折使你嘗到苦果，朋友，奮起必將讓你嘗到人生的歡樂。

56.不要亂說話。話說出去之前你還是話的主人，話說出去之后你就成了話的奴隸。

57.不要忘記最初那顆不倒的心。

58.不要在你的智慧中夾雜著傲慢。不要使你的謙虛心缺乏智慧。

59.不知道明天干什么的人是不幸的！

60.成功便是站起比倒下多一次。

61.成功的方法多種多樣，別不接受你看不慣的方法。

62.成功的關鍵在于相信自己有成功的能力。——拿破侖?希爾

63.用放大鏡去看人生，人生則是一場悲劇；而用望遠鏡去看人生，人生則是一場喜劇。

64.有了夢想，就應該迅速有力地實施。坐在原地等待機遇，無異于盼天上掉餡餅。毫不猶豫盡快拿出行動，為夢想的實現創造條件，才是夢想成真的必經之路。

65.有無目標是成功者與平庸者的根本差別。

66.我討厭什么都不做，卻有所期待的自己！

67.無論何時，都要做好獨自生活的準備。

68.現在的努力，是為了小時候吹過的牛逼！

69.如果你覺得現在走的辛苦，那就證明你在走上坡路！

70.如果你足夠努力，再加上一點點運氣，你就會成功。

71.沒有一個朋友比得上健康，沒有一個敵人比得上病魔，與其為病痛暗自流淚，不如運動健身為生命添彩。

72.每天晚上疲憊地坐到椅子上時，才覺得真真切切地過了一天。

73.美麗屬于自信者，從容屬于有備者，奇跡屬于執著者，成功屬于頑強者。

74.命運一半掌握在上帝手中，另一半掌握在自己手中。成功就是用自己手中的一半去贏得上帝手中的另一半。

75.弱者才會訴苦，強者永遠找方法！

76.善用內在潛能，你就是走運的人。

77.生活不是單行線，一條路走不通，你可以轉彎。

78.生活總會給你答案的，但不會馬上把一切都告訴你。只要你肯等一等，生活的美好，總在你不經意的時候，盛裝蒞臨。

79.時間并不會真的幫我們解決什么問題，它只是把原來怎么也想不通的問題，變得不再重要了。

80.世界會向那些有目標和遠見的人讓路。

81.世上的事，只要肯用心去學，沒有一件是太晚的。

82.所有成功的人都是把握先機，所有失敗的人都是守株待兔。

83.天才就是無止境刻苦勤奮的能力。

84.我的青春不要留白，我敢異想就會天開。

85.我還年輕，從不服輸。

86.我們不能做到青春活得不留遺憾，但要做到在青春里活得心安。

87.我死了嗎？沒有，所以我不能活得像死了一樣！

88.不寬恕眾生，不原諒眾生，是苦了你自己。

89.不要被任何人打亂自己的腳步，因為沒有誰會像你一樣清楚和在乎自己的夢想。

90.不要幻想自己成為招聘會上的寵兒，當你明白百分之七十的初中生都可以上大學時，你應該明白人們不會去崇拜一個群體的大多數的。

91.成功的秘訣，是在養成迅速去做的習慣，要趁著潮水漲得最高的一剎那，不但沒有阻力，而且能幫助你迅速地成功。——勞倫斯

92.當你無法從一樓蹦到三樓時，不要忘記走樓梯。要記住偉大的成功往往不是一蹴而就的，必須學會分解你的目標，逐步實施。

93.當你知道迷惑時，并不可憐;當你不知道迷惑時，才是最可憐的。

94.當我們眺望遠方的時候，近處的風景便看不清了。

95.凡事要三思，但比三思更重要的是三思而行。

96.成功的人永遠只有辦法，失敗的人永遠只有理由。

97.成功者說：雖然這個很困難，但它是可能的；失敗者說：那是可能的，但它太困難。

98.當你不能成就偉業，請你把握住平凡的幸福；當你不能讓自己輝煌燦爛，請保持恒久的微笑。

99.當你的才華還撐不起你的野心時，那你就應該靜下心來學習。

100.成功和失敗最大的差別在于想法。1、明天不一定更好,。但更好的明天一定會來。2、干涉原則，就是不以人的好惡之心刻意去添減改變大自然。3、聰明外露，不如智慧深藏。4、要做的事情總找得出時間和機會；不愿意做的事情也總能找得出借口。5、快樂是一時的。幸福是值得反復回味的。6、愛，如呼吸。深愛，就是深呼吸。7、世上最精明的胡涂便是“忘記”。8、世上有很多好東西，是“帶不走”的。9、除了無法達成心愿之外，就數心愿達成了最傷感。10、人一定要受過傷才會沉默專注，無論是心靈或肉體上的創傷，對成長都有益處。11、有能力的人影響別人，沒能力的人，受人影響。12、無做什么，記得為自己而做，那就毫無怨言。13、做人要含蓄點，不必斤斤計較，水清無魚，人清無徒，誰又不跟誰一輩子，有些事放在心中自己知道就算了。14、最佳的報復不是仇恨，而是打心底發出的冷淡，干嘛花力氣去恨一個不相干的人。15、有智者立長志，無志者長立志。（勵志名言）16、一年四季總要分明.我們又何必感嘆。17、錯過的東西永遠比失去的多。那還悲傷什么。18、真相，是為了剿滅幻想。19、那些過去的眼淚終將風干在記憶里。20、今天比昨天好，就是希望。21、看得出相愛,看不到未來。22、我欲將心向明月,奈何明月照溝渠。23、想的多一定沒做的多有效，然而不想便做一定沒什么效果。24、上有天，下有地，中間站著你自己，做一天人，盡一天人事兒。25、往事不要再提，人生已多風雨。縱然記憶抹不去，愛與恨都還在心底。26、善良的人永遠是受苦的，那憂苦的重擔似乎是與生俱來的，因此只有忍耐。27、我們必須拿我們所有的，去換我們所沒有的。28、當你年輕時，以為什么都有答案，可是老了的時候，你可能又覺得其實人生并沒有所謂的答案。29、閃電從不打在相同的地方.人不該被相同的方式傷害兩次。30、人來自泥土而歸于泥土,其實也是土地上的作物。成人IBD治療規范歷史潰結：遠古的希波革拉底著作中已有肛門瘺管的描述，且有用反射鏡檢查直腸的說明以及掛線打結直至瘺管脫落的描述；公元607-690年，Paul描述用阿片止瀉治療“痢疾與腸道潰瘍”；17世紀醫學書籍中有非傳染性血便的記載。成人IBD治療規范1.預測未來的最好方法，就是創造未1成人IBD治療規范課件2成人IBD治療規范課件3成人IBD治療規范課件4成人IBD治療規范課件5成人IBD治療規范課件6克羅恩病：1932年Crohn首次提出節段性回腸炎（回顧病例報告包括1813、1828及1913年的個案報道），主要特點為回腸末端及小腸的亞急性或慢性壞死性及瘢痕樣炎癥，以年輕患者肉芽腫與瘺管形成為臨床特征；1952年證實結腸亦為該病的部分，同期也發現胃、十二指腸病變。

克羅恩病：1932年Crohn首次提出節段性回腸炎（回顧病例7當代：1962年起用6-MP治療潰結，1969年用硫唑嘌呤治療CD，79%達維持緩解；1940-1960年代改道手術盛行，終因細菌過度生長及無效而放棄，廣泛切除病變腸段導致短腸綜合征且易于復發；對于兒童局限狹窄伴生長遲緩內科治療失敗者，局部手術切除仍為選擇；對于結腸炎型可用次全結腸切除加回腸造瘺后回直腸吻合可獲成功；1984年起發現腸內營養有助于維持生長遲緩兒童的緩解，與激素療效相仿。當代：1962年起用6-MP治療潰結，1969年用硫唑嘌呤治8

現狀：上世紀60-70年代兒童潰結報道較多，隨著1978年腸鏡的使用CD逐漸增加至2000年CD發病率為潰結的兩倍；對于兒童患者的治療由早期使用皮質醇變為腸內營養誘導緩解，而對復發患者則以硫唑嘌啉為標準治療；對于嚴重的腹膜病變則以FK506局部或系統治療，infliximab用于難治性病例；手術適宜生長遲緩且內科治療失敗病灶能切除或狹窄者，然而未來復發仍不可避免。現狀：上世紀60-70年代兒童潰結報道較多，隨著199IBD的免疫學IBD的免疫學10IBD發生的免疫學任何細胞數目及功能的改變，特別是可溶性介質的局部釋放，導致不可控制的炎癥及組織損傷。正常腸道固有膜T細胞占1/3，CD4+與CD8+的細胞與周圍血相同；IBD患者腸道有活化的T細胞，且人與動物研究證實T細胞對凋亡抵抗；各種抗細胞活素抗體的治療作用為誘導凋亡。IBD發生的免疫學任何細胞數目及功能的改變，特別是可溶性介質11T細胞的分化Th1細胞產生白介12與γ干擾素，主要與細胞介導的免疫有關，活化巨噬細胞，促進CD8+淋巴細胞轉化為活化的細胞毒細胞，亦有部分體液免疫反應。Th2細胞產生白介4（對過敏原與寄生蟲感染產生抗體）、白介5則促進嗜酸細胞增殖與活化，刺激IgM及補體固定的IgG1抗體。T細胞的分化Th1細胞產生白介12與γ干擾素，主要與細胞介導12成人IBD治療規范課件13成人IBD治療規范課件14成人IBD治療規范課件15成人IBD治療規范課件16成人IBD治療規范課件17成人IBD治療規范課件18疾病嚴重性評估疾病嚴重性評估19潰瘍性結腸炎臨床評估（UC）

輕度：排便＜4次/日，有或無血，無全身癥狀，血沉正常。中度：排便＞4次/日，輕微全身癥狀。重度：血便＞6次/日，發熱、心動過速、貧血及血沉＞30mm/hr。潰瘍性結腸炎臨床評估（UC）20UCDAI排便次數：0（正常），1（1-2/日），2（3-4），3（＞5）便血：0（無），1（血絲），2（明顯），3（全血）內鏡：0（正常/非活動性），1（充血/脆性增加），2（易出血），3（自發性出血）醫生評估：0（正常），1（輕度），2（中度），3（重度）總分（癥狀＋評估）：輕度（3-5），中度（6-10），重度（＞6）UCDAI排便次數：0（正常），1（1-2/日），2（3-421內鏡下評估

0

正常粘膜1

血管紋理不清2

顆粒狀但脆性不增加3

脆性增加4

自發性出血及潰瘍內鏡下評估

0

正常粘膜22潰瘍性大腸炎重癥中等癥軽癥炎癥性??????潰瘍性大腸炎重癥中等癥軽癥炎癥性??????23成人IBD治療規范課件24簡化CDAI計算法

1．一般情況

0：良好；1：稍差；2：差；3：不良；4：極差

2．腹痛

0：無；1：輕；2：中；3：重

3．腹瀉

稀便每日1次記1分

4．腹塊(醫師認定)

0：無；1：可疑；2：確定；3：伴觸痛

5．并發癥(關節痛、虹膜炎、

結節性紅斑、壞疽性膿皮病、

每個1分

阿弗他潰瘍、裂溝、新瘺管

及膿腫等)

<4分為緩解期；5～8分為中度活動期；>9分為重度活動期

2.

嚴重度：CD的嚴重度可參考CDAI作出。可將無全身癥狀、腹部壓痛、包塊及梗阻者定為輕度；明顯腹痛、腹瀉、全身癥狀及并發癥者定為重度；界于其間者定為中度

3．病變范圍，參考影像學及內鏡檢查結果確定，如腸道病變可分為小腸型、結腸型和回結腸型。

4．全身表現及并發癥：腸外可有口、眼、關節、皮膚、泌尿及肝膽等系統受累；并發癥可有腸梗阻、瘺管、炎性包塊或膿腫、出血、腸穿孔等。

簡化CDAI計算法

1．一般情況

25

UC病例中血小板計數和血小板平均體積平均值表血小板計數血小板平均體積UC輕度173.3±69.1×109/L10.1±1.4flUC中度250.9±133.3×109/L**,△9.3±1.8fl*UC重度317.9±130.8×109/L*

*,△△7.9±1.4fl**,△△,□與非IBD組相比*p<0.05,**p<0.01;與UC輕度組相比，△P<0.05,△△p<0.01；與UC重度相比□

p<0.05。

UC246.0±128.7×109/L**9.2±1.8fl**

非IBD181.0±53.8×109/L9.8±1.6flUC病例中血小板計數和血小26

CD病例中血小板計數和血小板平均體積平均值表

CD緩解期184.7±48.0×109/L10.0±1.3fl12CD活動期299.6±121.4×109/L8.7±1.7fl63

血小板計數血小板平均體積例數CD281.2±120.4×109/L**8.9±1.7fl**75非IBD181.0±53.8×109/L9.8±1.6fl121CD病例中血小板計數和血小板平均體積平均值表27

28成人IBD治療規范課件29治療藥物評估治療藥物評估30氨基水楊酸類劑型：片劑、粉劑、混懸劑、液體、泡沫劑及栓劑口服制劑：依賴pH釋放、樹脂包衣（Asacol)、時間控制釋放（Pentasa)、載體分子（SASP，奧沙拉嗪）氨基水楊酸類劑型：片劑、粉劑、混懸劑、液體、泡沫劑及栓劑31作用機制阻斷花生四烯酸代謝產物：環氧酶通路（前列腺素D、E、I，前列環素，凝血惡烷A）；酯氧酶途徑（LTB4等）；抑制血小板活化因子；清除氧自由基；抑制巨噬細胞、嗜中性細胞的化學趨向性及黏附，SASP抑制黏附分子活化；減少γ干擾素表達，阻斷TNF-α的產生；抑制白介8；抑制TNF-α刺激的NF-κB的活化作用機制阻斷花生四烯酸代謝產物：環氧酶通路（前列腺素D、E、325-ASA類維持UC的緩解期治療；所有衍生物療效相仿，薈萃分析顯示SASP略好；80%不能耐受SASP者可接受5-ASA；長期維持治療減少75%的UC結腸癌變；對CD的維持治療療效不佳對活動性炎癥（輕度UC及CD）較安慰劑好（＞3g/d）5-ASA類維持UC的緩解期治療；33臨床驗證（RCTs）美沙拉嗪：19組，2032例與安慰劑有2倍差異與SASP則無差異Pentasa：615例回結腸CD，4g/d，16周

CDAI指數平均減少63分安慰劑為45分臨床驗證（RCTs）美沙拉嗪：19組，2032例34副作用SASP副作用發生率10-45%，與劑量相關美沙拉嗪不耐受達15%（腹瀉、頭疼、惡心、皮疹），與安慰劑相當。急性反應3%（血性腹瀉）罕見腎損（間質性腎炎、腎病綜合征）副作用SASP副作用發生率10-45%，與劑量相關35成人IBD治療規范課件36艾迪莎的產品特點獨創的超微丸緩釋技術艾迪莎的產品特點37獨創的超微丸緩釋技術專利的

Sparklet?技術：常用顆粒劑中最微小的一種腸道PH值依賴性定點釋放獨創的超微丸緩釋技術專利的Sparklet?技術：38Sparklet

?

最微小顆粒劑型普通微丸顆粒直徑范圍：500-1500m艾迪莎超微丸顆粒直徑范圍：250-500m更廣泛的粘膜接觸面積最微小顆粒Sparklet?最微小顆粒劑型普通微丸顆粒直徑范圍：539Sparklet?

PH依賴性定點釋放每一個顆粒都是完整的緩釋系統中性核心ES層+美沙拉秦(PH>7.0)EL層(PH>6.0)Sparklet?

PH依賴性定點釋放每一個顆粒都是完整40組成：甲基丙稀酸（MA）

甲基丙稀酸甲酯（MMA）

丙稀酸乙酯（EA）EudragitL:MA-EA=1:1,PH>6.0EudragitS:MA-MMA=1:2,PH>7.0甲基丙稀酸酯聚合物艾迪莎PH從屬性輔料組成：甲基丙稀酸（MA）甲基丙稀酸酯聚合物艾迪莎PH從屬性輔41部位PH平均通過時間消化系統PH值分布梯度胃1-210分鐘-1小時(空腹)1-4小時(與食物)

十二指腸4-65-15分鐘空腸6-72-3.5小時回腸7-83-6小時結、直腸7-83-4小時部位PH42高濃度覆蓋局部病灶EL層有效抵御胃酸，艾迪莎活性成分5-ASA在上消化道不被吸收，可直達遠端病灶。ES層保證活性成分5-ASA在末段回腸溶出起效，至全結腸及直腸保持均較高的藥物濃度中性核心：不吸收，以原型排出體外艾迪莎顆粒高濃度覆蓋局部病灶EL層有效抵御胃酸，艾迪莎活性成分5-AS43主要5-氨基水楊酸藥物的比較藥品名稱劑型特點釋放部位藥效的發揮美沙拉秦緩釋顆粒（艾迪莎）EtiasaSparklet技術PH依賴釋放，顆粒的直徑小末段回腸、結、直腸病灶部位藥物濃度高,單個微丸的微小體積保證了和病灶的最大接觸面積,副作用少美沙拉秦腸溶片（莎爾福）PH依賴釋放小腸末端、結腸病灶部位藥物濃度高美沙拉秦緩釋片（頗得斯安）美沙拉秦包入乙基纖維素半透膜的微顆粒中，直徑0.7-1mm的顆粒壓制成片十二指腸、空回腸、結腸，近50％的有效成分在上消化道中被吸收藥物釋放與腸道蠕動有關，可在各腸段釋放，無法保證病灶部位藥物濃度奧沙拉秦由偶氮鍵連接兩個5-ASA分子結腸通過細菌的偶氮還原酶，水解偶氮鍵后分解出5-ASA，可能發生劑量相關的分泌性腹瀉柳氮磺胺吡啶片劑結腸依賴腸道菌群的分解主要5-氨基水楊酸藥物的比較藥品名稱劑型特點釋放部位藥效的發44艾迪莎緩解期有效預防復發艾迪莎緩解期45緩解期維持治療最重要緩解期的維持治療更重要處于緩解期的患者比率()%Ref:KaneSalet.MedicationAdherenceIsAssociatedWithImprovedOutcomein

PatientsWithQuiescentUC,Gastroenterology2000;4:A8861009080706050403020100051015202530（月）

P<0.01堅持維持治療未堅持維持治療緩解期維持治療最重要緩解期的維持治療更重要處于緩解期的患者比46有效預防復發艾迪莎更高的緩解率疾病緩解率()%9080706050403020100036912（周）46%61%71%60%79%60%71%57%美沙拉秦顆粒美沙拉秦片P＜0.05Ref:CosimoPranteraalet.MesalamineintheTreatmentofMildtoModerateActiveCrohn'sDisease:ResultsofaRandomized,MulticenterTrial.Gastroenterology2019:116;521-526有效預防復發艾迪莎更高的緩解率疾病緩解率()%90047艾迪莎的處方信息包裝規格：10袋/盒，500mg/袋適應癥：治療潰瘍性結腸炎：急性發作期：4g/天（8袋）緩解期維持治療：1.5g/天（3袋）治療克羅恩病：

緩解期維持治療：2g/天（4袋）可與各餐混用，可以流質食物送服應整個吞服，不能壓碎或咀嚼艾迪莎的處方信息包裝規格：10袋/盒，500mg/袋48皮質激素口服：強的松、地米、布地奈德靜脈：氫考、甲強龍經肛門給藥：栓劑、泡沫劑機制：抑制白介素轉錄，誘導NF-κB穩定物IκB，抑制花生四烯酸代謝途徑，刺激固有膜淋巴細胞凋亡。用于中重度UC及CD活動期治療，維持期不用皮質激素口服：強的松、地米、布地奈德49用法口服強的松40mg/d，對輕中度患者緩解率77%；口服+經肛門給藥優于單用；60mg/d并不增加療效，且副作用大；減藥過快易復發；≤15mg/d無效重癥者氫考100mgivq6h×7-14日布地奈德用于回盲部CD或UC，療效略差用法口服強的松40mg/d，對輕中度患者緩解率77%；50臨床驗證0.5-0.75mg/kg/d，17周，60%緩解，安慰劑僅30%；1mg/kg/d，18周，83%緩解；1mg/kg/d，連續7周不減量，92%緩解臨床驗證0.5-0.75mg/kg/d，17周，60%緩解，51皮質激素的療效誘導緩解率達48%治療開始30天內癥狀改善達38%20%患者對激素抵抗初期緩解者有45%于1年內成為激素依賴CD患者激素減量后復發者再用激素不能誘導緩解。

APDW2019Seoul皮質激素的療效誘導緩解率達48%52成人IBD治療規范課件53免疫抑制劑硫唑嘌啉（AZA）可用于活動性IBD患者及維持期治療；CD的維持治療至少3-4年；不耐受者可用6-mp;指征：一年內用2次以上激素治療；強的松減至15mg/d則復發；停激素6周后復發及術后預防CD瘺管發生；AZA2-2.5mg/kg/d,6-mp1-1.5mg/g/d長期用不增加淋巴瘤發生，妊娠期用安全免疫抑制劑硫唑嘌啉（AZA）可用于活動性IBD患者及維持期治54牛津IBD診所回顧30年用硫唑嘌呤治療622例（CD272，UC346）的結果,平均療程634天，5年總的緩解率：CD45%，UC58%。因副作用而停藥者28%（多為消化道反應，血細胞減少僅為4.6%，敗血癥9例，無死亡病例），無效而停藥者46例，需手術者68例。牛津IBD診所回顧30年用硫唑嘌呤治療62255甲氨喋啉(Methotrexate)口服劑量12.5mg/kg/周對活動性UC無效對照研究顯示低劑量口服亦不能誘導CD緩解肌注25mg/周則對激素依賴或抵抗的CD有效，并可維持緩解及撤除激素副作用：皮疹、惡心、黏膜炎及骨髓抑制，17%的停藥率

ADPW2019甲氨喋啉(Methotrexate)口服劑量12.5mg/k56環孢霉素4組（111例）難治性UC用環孢霉素治療的結果：環孢霉素4mg/kg/d靜點14天，82%有治療反應，6個月后維持緩解率為45%，對急性期與維持期的療效均優于甲強龍；單用與強的松龍聯用比較，聯合組93%緩解；2mg/kg/d與4mg/kg/d比較療效相似，但副作用減少；環孢霉素可起橋梁作用，而最終停用激素。尚無口服治療的臨床對照。對CD治療未能顯示有效。環孢霉素4組（111例）難治性UC用環孢霉素治療的結果：環孢57FK-506與驍悉FK-506（tacrolimus）抑制T細胞活化，與環孢霉素有相同的免疫抑制作用。膠囊（0.5\1\5mg)，注射劑（5mg/ml）MycophenolateMofetil驍悉：選擇性抑制淋巴細胞增殖及其功能（抗體形成、細胞黏附及移行）；膠囊（250mg）、片劑（500mg）、粉懸劑（200mg/ml）；主要用于實體臟器移植后抗排異，對嘌啉類及/或甲氨喋啉無反應或不耐受的IBD患者可作為替代治療。FK-506與驍悉FK-506（tacrolimus）抑制T58TNF-α是目前治療IBD的新方法的主要目標。作用為：增加其他化學因子的白細胞粘膜趨向性；上調血管內皮的黏附分子；影響結締組織細胞及纖維原細胞導致急性時相反應增加；誘導特異性酶致組織破壞，增加腸道通透性、離子轉運產生腹瀉。IBD復發時血清TNF濃度增高，UC的平均濃度(27pg/ml)大于CD(16pg/ml)，活動性潰結的黏膜濃度亦增高。TNF-α是目前治療IBD的新方法的主要目標。作用59TNF-α單克隆抗體有兩種：infliximab和CDP571，均由人與鼠的組分合成。Infliximab為FDA通過的唯一用于治療活動性及伴發瘺管的CD的新藥。其作用機制為：中和TNF，溶解活化的免疫細胞，誘導巨噬細胞及T細胞凋亡。TNF-α單克隆抗體有兩種：infliximab60200例CD治療中，開放組中8/10進入靜止期；多中心RCTs治療中-重度CD,單劑量（5、10、20mg/kg）治療，平均4周起效，維持8周，治療組33%緩解，對照組僅4%。對CD瘺管治療分三次（0、2、6周），4周50%閉合，總閉合率為62%，對照僅26%，完全閉合為46%，對照為13%。無明顯副作用。

200例CD治療中，開放組中8/10進入靜止期；61成人IBD治療規范課件62臨床驗證（2019，DDW,US）中重度UC,364例，用激素或免疫抑制治療仍活動，內鏡下為中重度者；0，2，6周給予5或10mgiv，后8周一次維持共46周，有安慰劑對照；8周時治療組70%癥狀明顯改善，安慰劑組僅37%，且治療組停用激素率高;副作用：5例肺炎，1例結核，1例狼瘡樣改變臨床驗證（2019，DDW,US）中重度UC,364例，用激63IFX治療的安全性研究5年期間，200個中心，6290例，半年一次隨訪，平均隨訪1.9年。3179例為IFX組，其余為6-MP,MTX等。注射反應率4.6%,嚴重反應0.12%,死亡率與對照無異.嚴重感染見于重度CD，同時用激素、麻醉藥者；惡性病/淋巴瘤發生與對照無異。對妊娠與胎兒無影響；無TB發生。重復給藥產生抗體、輸液反應及療效下降，平均靜注3.9次、10個月后抗體產生達61%。IFX治療的安全性研究5年期間，200個中心，6290例，半64聯合用藥與局部給藥IFX5mg/kg/8wiv.及MTX20mg/wm用于耐藥者或不耐受硫嘌者，48周，與單用IFX比較。聯合組早緩解（2周），單藥組（18周），激素撤除：聯合組24周時為0mg/d，單藥組為16.6mg/d。聯合用藥降低抗體濃度，反應減少50%，增加IFX的血濃度。局部黏膜內注入IFX治療術后復發CD（非狹窄炎性局灶，＜5cm），平均30mg。鏡下部分愈合-明顯改善-完全愈合，50%組織學改善，部分加重。臨床長期緩解。聯合用藥與局部給藥IFX5mg/kg/8wiv.及MT65新藥（2019，DDW,US）Adalimumab(Humira)：全人組分，皮下給藥。220例，CDAI為246，40mg/2周，6個月，4/5患者降低70，1/3完全緩解（＜150），安全且耐受。已通過Ⅰ、Ⅱ期臨床，有報道在類風關治療中產生抗體。Alequel：結腸黏膜活檢細胞溶解后抽提自身蛋白，3次/周，口服；31例CD，6-9周起效，58%緩解，安慰劑僅29%，生活質量明顯改善，無副作用。新藥（2019，DDW,US）Adalimumab(Humi66UC治療規范UC治療規范67活動性左半或泛結腸UC活動性左半或泛結腸UC68續續69活動性遠端UC活動性遠端UC70續續71重癥UC重癥UC72續續73續續74維持期治療維持期治療75續續76CD治療規范CD治療規范77活動性病變活動性病變78重癥活動患者重癥活動患者79肛管或肛周疾病肛管或肛周疾病80其他部位CD其他部位CD81緩解期治療緩解期治療82慢性活動期或激素依賴者慢性活動期或激素依賴者83對592例CD的長期隨訪表明，病變的部位與預后相關，回結腸病變手術率達91%，小腸病變為65%，結腸伴肛門直腸病變則達58%，且術后多年癥狀仍持續，生活質量下降，該組隨訪中死亡75例，與CD直接相關的死亡率為6%[24]；一般認為，初診CD患者1.5-2年內的復發率為54%-78%，術后CD3年內的復發率為34%-86%對592例CD的長期隨訪表明，病變的部位與預后相關，84防止術后復發防止術后復發85續（結腸癌監測）續（結腸癌監測）86一些新治療方法一些新治療方法87脈沖式靜點環磷酰胺治療難治性IBD

脈沖式靜點環磷酰胺治療難治性IBD88環磷酰胺用于治療自身免疫性疾病取得滿意效果，高劑量的環磷酰胺可使T、B細胞數量減少、功能下降，能有效治療

SLE、系統性血管炎、Wergener’s肉芽腫等，有效控制壞俎性膿皮病

環磷酰胺用于治療自身免疫性疾病取得滿意效果，高劑量的89每日低劑量環磷酰胺口服長期應用可有嚴重副作用，如性功能減退（70%），骨髓抑制，出血性膀胱炎（17%-34%），且有發生腫瘤的可能性，脈沖式中等劑量的環磷酰胺靜點療效與小劑量口服相當，該法治療SLE十多年的經驗尚無出血性膀胱炎及腫瘤的報道。每日低劑量環磷酰胺口服長期應用可有嚴重副作用，如性功能90Stallmach等報道7例IBD的治療經過，其中6例有腸外表現，CDAI為264-479。于入院后12小時內給予靜點環磷酰胺750mg，后每周查血像，每月重復一次，共4-6次，強的松逐漸減量。全部病例于一次治療后CDAI下降，2次后6例完全緩解，CDAI＜150，1例小腸、結腸CD臨床改善，6次后均長期緩解，平均緩解期18個月，無嚴重并發癥發生。Stallmach等報道7例IBD的治療經過，91IntravenouspulsecyclophosphamidetherapyinCrohn’sdiseaseandulcerativecolitisBarta,Z

GUT2019,53/7:1058FourpatientswithCDandfourwithUCwereadministeredpulsecyclophosphamidetherapymonthly(forsixmonths,800mgeachtime).allpatientsachievedlonglastingremission.Itisalsorecommendedasafirstlineadjunctto,orreplacementfor,systemiccorticosteroidsinthetreatmentofIBD.Intravenouspulsecyclophospha92鼓樓醫院脈沖式靜點CYP治療難治性IBD經驗難治性IBD，屬于該范疇的UC有3例（2男1女，年齡分別為46，17，16歲），占同期UC的9.1%；屬于難治性CD的有11例（9男2女，年齡為22-53歲），占同期CD的26.8%。本組所用CYP劑量為400mg-600mg/次，對于初次發病或年輕患者用400mg/次，病程長或反復發作者則用600mg/次，大多數患者于1次CYP靜點后主要癥狀消失，本組總緩解率達85.7%，用藥期間未發現有明顯副作用，食欲無影響，血、尿檢查無異常，可以認為小劑量CYP脈沖式給藥治療難治性IBD是安全有效的。故認為對難治性CD患者，初次CYP治療有效者即使復發再次用藥仍然有效。

中華消化雜志2019第九期

鼓樓醫院脈沖式靜點CYP治療難治性IBD經驗93成人IBD治療規范課件94HSCT在鼓樓醫院的應用HSCT在鼓樓醫院的應用95病例1：陸某某

病歷號：431704病例1：陸某某

病歷號：43170496病史患者為46歲男性，2019年7月因間歇性腹痛、腹脹三個月在本院腸鏡檢查示回盲部克羅恩病，后以激素治療；2019年因“腸梗阻”收入院經保守治療緩解；2019年9月因腹脹、消瘦再入院，腸鏡復查示升結腸至回盲部深凹大潰瘍及卵石樣變，病理見有上皮樣肉芽腫，一周后癥狀緩解出院，后癥狀復發就診予以強的松40mg/日口服，然癥狀加重于11月30日再入院。腹痛、高熱，腸鏡示肝曲狹窄不能通過。病史患者為46歲男性，2019年7月因間歇性腹痛、腹脹三個月97HSCT治療

2019年12月25日開始動員造血干細胞，2019年1月5日行外周造血干細胞采集，1月14日開始移植前預處理，1月19日行外周造血干細胞回輸，HSCT治療2019年12月25日開始動員造血干細胞98治療結果出倉時體重42公斤。患者自覺無明顯不適，食欲增加，大便成型，1-2次/日，稍有腹脹，停用激素及CD相關藥物，兩周后體重增至50公斤，移植后2月尚無CD復發表現，CDAI＜100，出院時體重54公斤。4個月后患者體重為63公斤，自覺良好。5個月后由于飲食不當而復發，病情逐漸加重，后因費用問題而拒絕手術，1年后因并發腹膜炎而死亡。治療結果出倉時體重42公斤。患者自覺無明顯不適，食欲增加，大99治療前后（2月）腸鏡表現治療前后（2月）腸鏡表現100病例二：陳某，408267925歲女性，有三年右半結腸CD史（包括回盲部），反復腹痛、腹瀉及體重下降至40kg，結腸鏡示橫結腸狹窄（CDAI為175）。持續激素治療（強的松30mg/日）及脈沖式CTX（600mg/兩周，共五次）均未能改善癥狀。于2019年9月行HSCT治療，3個月后，癥狀完全消失，體重增加3kg，自覺良好，僅服強的松10mg,q.o.d.一年后體重增加5kg，無明顯不適，2019年9月結婚。病例二：陳某，408267925歲女性，有三年右半結腸CD史101成人IBD治療規范課件102病例三：孫某，415473030歲女性，兩年回盲部CD伴右下腹包塊（10×10cm），癥狀為腹痛、間斷發熱及體重下降，結腸鏡檢示升結腸狹窄（CDAI:196)。藥物治療均無反應，患者拒絕手術。于2019年9月行HSCT治療，，體重增加2kg，腹塊縮小至5×5cm，3個月后仍時有腹痛，加用6-MP治療，一年后癥狀消失，體重增加達10kg，僅服用微生態藥物。病例三：孫某，415473030歲女性，兩年回盲部CD伴右103成人IBD治療規范課件104病例4吳某男性27歲病史2年，以腹部隱痛及消瘦為主要表現，外院腸鏡示右半結腸CD（病理符合）。血沉56mm/hr.，C-RP增高，Hb9.2g/dl，血小板38萬。HSCT后1個月體重增加5kg，血象及炎癥指標正常，目前無癥狀，體重增加10kg，僅用維生素。病例4吳某男性27歲病史2年，以腹部隱痛及消瘦為主要105病例5姜某男性23歲3年病史,以腹痛、發熱、便血及消瘦為特點，對激素、環磷酰胺及長達1個月的TPN治療無反應，今年5月行HSCT治療，術后1個月仍有輕度腹痛，第2月起癥狀完全消失，停用一切藥物，現體重由出倉時的67斤增至102斤。8個月后出現腹不適，大便不成型，體重略下降。病例5姜某男性23歲3年病史,以腹痛、發熱、便血及消瘦為106病例6周某某男性43歲CD病史3年，腹痛、消瘦及反復尿路感染3個月。腸鏡示乙狀結腸增生行改變，鋇灌腸示結腸膀胱瘺管形成。HSCT后癥狀消失，體重增加20公斤，復查BE顯示瘺管閉合。5個月后出現腹不適，排便次數增多，體重減輕，尿路刺激癥狀。病例6周某某男性43歲107成人IBD治療規范課件108成人IBD治療規范課件109

ＨＳＣＴ的原理:通過大劑量放、化療或其他免疫抑制預處理,清除受體體內的腫瘤細胞或異常克隆細胞,阻斷發病機制,然后把自體或異體造血干細胞(ＨＳＣ)移植給受體,使受體重建造血和免疫功能,從而達到治療目的。異基因移植是治療有ＨＳＣ缺陷的ＡＩＤ的有效方法,而環境刺激等引起的ＡＩＤ,可通過自體ＨＳＣＴ治療達到滿意療效。自體外周造血干細胞移植（APBSCT）是治療嚴重自身免疫性疾病的新療法，先將造血干細胞動員至外周血，經血細胞分離機采集、分選、純化后凍存，待預處理后再回輸給患者，使其造血及免疫重建。目前的經驗顯示近期療效滿意，但仍不能根治。

ＨＳＣＴ的原理:通過大劑量放、化療或其他免疫抑制預處理110非常感謝您的收看非常感謝您的收看111

任課教師:成人IBD治療規范1.預測未來的最好方法，就是創造未來。

2.再煩，也別忘微笑；再急，也要注意語氣；再苦，也別忘堅持；再累，也要愛自己。

3.再長的路，一步步也能走完，再短的路，不邁開雙腳也無法到達。

4.相信別人不如相信自己，相信自己不如戰勝自己。

5.心簡單，世界就簡單，幸福才會生長；心自由，生活就自由，到哪都有快樂。

6.心量要大，自我要小。

7.炫耀是需要觀眾的，而炫耀恰恰讓我們失去觀眾。

8.學習時的苦痛是暫時的，未學到的痛苦是終生的。

9.眼睛里沒有追求的時候，一定是心如死灰的時候。

10.要僅僅滿足于自己伸手就可以拿到的東西，踮起腳尖，你會發現，自己的天空有多寬廣。

11.要克服生活的焦慮和沮喪，得先學會做自己的主人。

12.一個成功的人是以幽默感對付挫折的。

13.一個人成功要懂得放棄和選擇的智慧。

14.一千個人就有一千種生存方式和生活道路，要想改變一些事情，首先得把自己給找回來。

15.一時的挫折往往可以通過不屈的搏擊，變成學問及見識。

16.以鍛煉為本，學會健康；以修進為本，學會求知。以道德為本，學會做人；以適應為本，學會生存。

17.毅力可以征服任何一座高峰。

18.勇敢地面對現實，逃避解決不了任何問題。

19.把人生一分為二，前半生不猶豫，后半生不后悔。

20.保持樂觀積極地情緒，逆著陽光，一路向前！

21.比別人多一點志氣，你就會多一份出息。

22.不管別人的嘲笑，我要走自己想走的路。

23.這世界不單單是靠聰明伶俐支撐起來的，還有天道酬勤。

24.正如惡劣的品質可以在幸運中暴露一樣，最美好的品質也是在厄運中被顯示的。——培根

25.考驗人的才能不在于他是否拿到一副好牌，而在他能打好一副壞牌。

26.靠山山會倒，靠人人會跑，只有自己最可靠。

27.了解過去，活在當下，為將來做好準備！

28.有些人因為貪婪，想得更多的東西，卻把現在所有的也失掉了。——伊索

29.有志者，事竟成。

30.愚昧者怨天尤人,無能者長吁短嘆,儒弱者頹然放棄。

31.與其相信依靠別人，不如相信依靠自己。

32.昨天已逝，明日是謎，面對今朝，盡力而為！

33.留一片空白，隨時濃墨重彩。

34.流過淚的眼睛更明亮，滴過血的心靈更堅強！

35.漫漫長路，荊棘叢生，待我用雙手踏平。

36.沒有口水與汗水，就沒有成功的淚水。

37.沒有實力的憤怒毫無意義。

38.沒有所謂幸運或厄運，每件事情有因必有果。

39.努力造就實力，態度決定高度。

40.瀑布對懸崖無可畏懼，所以唱出氣勢磅礴的生命之歌。

41.其實根本就沒有什么假如，每個人的人生都不可重新設計。

42.勤奮的含義是今天的熱血，而不是明天的決心，后天的保證。

43.讓珊瑚遠離驚濤駭浪的侵蝕嗎？那無異是將它們的美麗葬送。

44.人的一生，想要幸福，就要有預知未來的能力。

45.人的欲望不可能都實現，不能的事情不可太強求；學會控制自我，明白自己的理想、人生價值、需求生活方式，面對現實，把握自己，珍惜人生。

46.人生的一切變化，一切魅力。一切美都是由光明和陰影構成的。——托爾斯泰

47.人生在世，兩種事應該少干：用自己的嘴干擾別人的人生；靠別人的腦子思考自己的人生。

48.人生只有必然，沒有偶然。

49.人生自有其沉浮，每個人都應該學會忍受生活中屬于自己的一份悲傷。

50.人往往拿已知的東西來判斷未知的事物；人往往拿著錯誤的推論當正確的結論。

51.自律可以幫助你做你不想做但又必須做的事情。

52.自以為聰明的人往往是沒有好下場的。世界上最聰明的人是最老實的人，因為只有老實人才能經得起事實和歷史的考驗。——周恩來

53.最怕自己平庸碌碌還安慰自己平凡可貴。

54.昨天下了雨，今天刮了風，明天太陽就出來了。

55.如果可恨的挫折使你嘗到苦果，朋友，奮起必將讓你嘗到人生的歡樂。

56.不要亂說話。話說出去之前你還是話的主人，話說出去之后你就成了話的奴隸。

57.不要忘記最初那顆不倒的心。

58.不要在你的智慧中夾雜著傲慢。不要使你的謙虛心缺乏智慧。

59.不知道明天干什么的人是不幸的！

60.成功便是站起比倒下多一次。

61.成功的方法多種多樣，別不接受你看不慣的方法。

62.成功的關鍵在于相信自己有成功的能力。——拿破侖?希爾

63.用放大鏡去看人生，人生則是一場悲劇；而用望遠鏡去看人生，人生則是一場喜劇。

64.有了夢想，就應該迅速有力地實施。坐在原地等待機遇，無異于盼天上掉餡餅。毫不猶豫盡快拿出行動，為夢想的實現創造條件，才是夢想成真的必經之路。

65.有無目標是成功者與平庸者的根本差別。

66.我討厭什么都不做，卻有所期待的自己！

67.無論何時，都要做好獨自生活的準備。

68.現在的努力，是為了小時候吹過的牛逼！

69.如果你覺得現在走的辛苦，那就證明你在走上坡路！

70.如果你足夠努力，再加上一點點運氣，你就會成功。

71.沒有一個朋友比得上健康，沒有一個敵人比得上病魔，與其為病痛暗自流淚，不如運動健身為生命添彩。

72.每天晚上疲憊地坐到椅子上時，才覺得真真切切地過了一天。

73.美麗屬于自信者，從容屬于有備者，奇跡屬于執著者，成功屬于頑強者。

74.命運一半掌握在上帝手中，另一半掌握在自己手中。成功就是用自己手中的一半去贏得上帝手中的另一半。

75.弱者才會訴苦，強者永遠找方法！

76.善用內在潛能，你就是走運的人。

77.生活不是單行線，一條路走不通，你可以轉彎。

78.生活總會給你答案的，但不會馬上把一切都告訴你。只要你肯等一等，生活的美好，總在你不經意的時候，盛裝蒞臨。

79.時間并不會真的幫我們解決什么問題，它只是把原來怎么也想不通的問題，變得不再重要了。

80.世界會向那些有目標和遠見的人讓路。

81.世上的事，只要肯用心去學，沒有一件是太晚的。

82.所有成功的人都是把握先機，所有失敗的人都是守株待兔。

83.天才就是無止境刻苦勤奮的能力。

84.我的青春不要留白，我敢異想就會天開。

85.我還年輕，從不服輸。

86.我們不能做到青春活得不留遺憾，但要做到在青春里活得心安。

87.我死了嗎？沒有，所以我不能活得像死了一樣！

88.不寬恕眾生，不原諒眾生，是苦了你自己。

89.不要被任何人打亂自己的腳步，因為沒有誰會像你一樣清楚和在乎自己的夢想。

90.不要幻想自己成為招聘會上的寵兒，當你明白百分之七十的初中生都可以上大學時，你應該明白人們不會去崇拜一個群體的大多數的。

91.成功的秘訣，是在養成迅速去做的習慣，要趁著潮水漲得最高的一剎那，不但沒有阻力，而且能幫助你迅速地成功。——勞倫斯

92.當你無法從一樓蹦到三樓時，不要忘記走樓梯。要記住偉大的成功往往不是一蹴而就的，必須學會分解你的目標，逐步實施。

93.當你知道迷惑時，并不可憐;當你不知道迷惑時，才是最可憐的。

94.當我們眺望遠方的時候，近處的風景便看不清了。

95.凡事要三思，但比三思更重要的是三思而行。

96.成功的人永遠只有辦法，失敗的人永遠只有理由。

97.成功者說：雖然這個很困難，但它是可能的；失敗者說：那是可能的，但它太困難。

98.當你不能成就偉業，請你把握住平凡的幸福；當你不能讓自己輝煌燦爛，請保持恒久的微笑。

99.當你的才華還撐不起你的野心時，那你就應該靜下心來學習。

100.成功和失敗最大的差別在于想法。1、明天不一定更好,。但更好的明天一定會來。2、干涉原則，就是不以人的好惡之心刻意去添減改變大自然。3、聰明外露，不如智慧深藏。4、要做的事情總找得出時間和機會；不愿意做的事情也總能找得出借口。5、快樂是一時的。幸福是值得反復回味的。6、愛，如呼吸。深愛，就是深呼吸。7、世上最精明的胡涂便是“忘記”。8、世上有很多好東西，是“帶不走”的。9、除了無法達成心愿之外，就數心愿達成了最傷感。10、人一定要受過傷才會沉默專注，無論是心靈或肉體上的創傷，對成長都有益處。11、有能力的人影響別人，沒能力的人，受人影響。12、無做什么，記得為自己而做，那就毫無怨言。13、做人要含蓄點，不必斤斤計較，水清無魚，人清無徒，誰又不跟誰一輩子，有些事放在心中自己知道就算了。14、最佳的報復不是仇恨，而是打心底發出的冷淡，干嘛花力氣去恨一個不相干的人。15、有智者立長志，無志者長立志。（勵志名言）16、一年四季總要分明.我們又何必感嘆。17、錯過的東西永遠比失去的多。那還悲傷什么。18、真相，是為了剿滅幻想。19、那些過去的眼淚終將風干在記憶里。20、今天比昨天好，就是希望。21、看得出相愛,看不到未來。22、我欲將心向明月,奈何明月照溝渠。23、想的多一定沒做的多有效，然而不想便做一定沒什么效果。24、上有天，下有地，中間站著你自己，做一天人，盡一天人事兒。25、往事不要再提，人生已多風雨。縱然記憶抹不去，愛與恨都還在心底。26、善良的人永遠是受苦的，那憂苦的重擔似乎是與生俱來的，因此只有忍耐。27、我們必須拿我們所有的，去換我們所沒有的。28、當你年輕時，以為什么都有答案，可是老了的時候，你可能又覺得其實人生并沒有所謂的答案。29、閃電從不打在相同的地方.人不該被相同的方式傷害兩次。30、人來自泥土而歸于泥土,其實也是土地上的作物。成人IBD治療規范歷史潰結：遠古的希波革拉底著作中已有肛門瘺管的描述，且有用反射鏡檢查直腸的說明以及掛線打結直至瘺管脫落的描述；公元607-690年，Paul描述用阿片止瀉治療“痢疾與腸道潰瘍”；17世紀醫學書籍中有非傳染性血便的記載。成人IBD治療規范1.預測未來的最好方法，就是創造未112成人IBD治療規范課件113成人IBD治療規范課件114成人IBD治療規范課件115成人IBD治療規范課件116成人IBD治療規范課件117克羅恩病：1932年Crohn首次提出節段性回腸炎（回顧病例報告包括1813、1828及1913年的個案報道），主要特點為回腸末端及小腸的亞急性或慢性壞死性及瘢痕樣炎癥，以年輕患者肉芽腫與瘺管形成為臨床特征；1952年證實結腸亦為該病的部分，同期也發現胃、十二指腸病變。

克羅恩病：1932年Crohn首次提出節段性回腸炎（回顧病例118當代：1962年起用6-MP治療潰結，1969年用硫唑嘌呤治療CD，79%達維持緩解；1940-1960年代改道手術盛行，終因細菌過度生長及無效而放棄，廣泛切除病變腸段導致短腸綜合征且易于復發；對于兒童局限狹窄伴生長遲緩內科治療失敗者，局部手術切除仍為選擇；對于結腸炎型可用次全結腸切除加回腸造瘺后回直腸吻合可獲成功；1984年起發現腸內營養有助于維持生長遲緩兒童的緩解，與激素療效相仿。當代：1962年起用6-MP治療潰結，1969年用硫唑嘌呤治119

現狀：上世紀60-70年代兒童潰結報道較多，隨著1978年腸鏡的使用CD逐漸增加至2000年CD發病率為潰結的兩倍；對于兒童患者的治療由早期使用皮質醇變為腸內營養誘導緩解，而對復發患者則以硫唑嘌啉為標準治療；對于嚴重的腹膜病變則以FK506局部或系統治療，infliximab用于難治性病例；手術適宜生長遲緩且內科治療失敗病灶能切除或狹窄者，然而未來復發仍不可避免。現狀：上世紀60-70年代兒童潰結報道較多，隨著19120IBD的免疫學IBD的免疫學121IBD發生的免疫學任何細胞數目及功能的改變，特別是可溶性介質的局部釋放，導致不可控制的炎癥及組織損傷。正常腸道固有膜T細胞占1/3，CD4+與CD8+的細胞與周圍血相同；IBD患者腸道有活化的T細胞，且人與動物研究證實T細胞對凋亡抵抗；各種抗細胞活素抗體的治療作用為誘導凋亡。IBD發生的免疫學任何細胞數目及功能的改變，特別是可溶性介質122T細胞的分化Th1細胞產生白介12與γ干擾素，主要與細胞介導的免疫有關，活化巨噬細胞，促進CD8+淋巴細胞轉化為活化的細胞毒細胞，亦有部分體液免疫反應。Th2細胞產生白介4（對過敏原與寄生蟲感染產生抗體）、白介5則促進嗜酸細胞增殖與活化，刺激IgM及補體固定的IgG1抗體。T細胞的分化Th1細胞產生白介12與γ干擾素，主要與細胞介導123成人IBD治療規范課件124成人IBD治療規范課件125成人IBD治療規范課件126成人IBD治療規范課件127成人IBD治療規范課件128成人IBD治療規范課件129疾病嚴重性評估疾病嚴重性評估130潰瘍性結腸炎臨床評估（UC）

輕度：排便＜4次/日，有或無血，無全身癥狀，血沉正常。中度：排便＞4次/日，輕微全身癥狀。重度：血便＞6次/日，發熱、心動過速、貧血及血沉＞30mm/hr。潰瘍性結腸炎臨床評估（UC）131UCDAI排便次數：0（正常），1（1-2/日），2（3-4），3（＞5）便血：0（無），1（血絲），2（明顯），3（全血）內鏡：0（正常/非活動性），1（充血/脆性增加），2（易出血），3（自發性出血）醫生評估：0（正常），1（輕度），2（中度），3（重度）總分（癥狀＋評估）：輕度（3-5），中度（6-10），重度（＞6）UCDAI排便次數：0（正常），1（1-2/日），2（3-4132內鏡下評估

0

正常粘膜1

血管紋理不清2

顆粒狀但脆性不增加3

脆性增加4

自發性出血及潰瘍內鏡下評估

0

正常粘膜133潰瘍性大腸炎重癥中等癥軽癥炎癥性??????潰瘍性大腸炎重癥中等癥軽癥炎癥性??????134成人IBD治療規范課件135簡化CDAI計算法

1．一般情況

0：良好；1：稍差；2：差；3：不良；4：極差

2．腹痛

0：無；1：輕；2：中；3：重

3．腹瀉

稀便每日1次記1分

4．腹塊(醫師認定)

0：無；1：可疑；2：確定；3：伴觸痛

5．并發癥(關節痛、虹膜炎、

結節性紅斑、壞疽性膿皮病、

每個1分

阿弗他潰瘍、裂溝、新瘺管

及膿腫等)

<4分為緩解期；5～8分為中度活動期；>9分為重度活動期

2.

嚴重度：CD的嚴重度可參考CDAI作出。可將無全身癥狀、腹部壓痛、包塊及梗阻者定為輕度；明顯腹痛、腹瀉、全身癥狀及并發癥者定為重度；界于其間者定為中度

3．病變范圍，參考影像學及內鏡檢查結果確定，如腸道病變可分為小腸型、結腸型和回結腸型。

4．全身表現及并發癥：腸外可有口、眼、關節、皮膚、泌尿及肝膽等系統受累；并發癥可有腸梗阻、瘺管、炎性包塊或膿腫、出血、腸穿孔等。

簡化CDAI計算法

1．一般情況

136

UC病例中血小板計數和血小板平均體積平均值表血小板計數血小板平均體積UC輕度173.3±69.1×109/L10.1±1.4flUC中度250.9±133.3×109/L**,△9.3±1.8fl*UC重度317.9±130.8×109/L*

*,△△7.9±1.4fl**,△△,□與非IBD組相比*p<0.05,**p<0.01;與UC輕度組相比，△P<0.05,△△p<0.01；與UC重度相比□

p<0.05。

UC246.0±128.7×109/L**9.2±1.8fl**

非IBD181.0±53.8×109/L9.8±1.6flUC病例中血小板計數和血小137

CD病例中血小板計數和血小板平均體積平均值表

CD緩解期184.7±48.0×109/L10.0±1.3fl12CD活動期299.6±121.4×109/L8.7±1.7fl63

血小板計數血小板平均體積例數CD281.2±120.4×109/L**8.9±1.7fl**75非IBD181.0±53.8×109/L9.8±1.6fl121CD病例中血小板計數和血小板平均體積平均值表138

139成人IBD治療規范課件140治療藥物評估治療藥物評估141氨基水楊酸類劑型：片劑、粉劑、混懸劑、液體、泡沫劑及栓劑口服制劑：依賴pH釋放、樹脂包衣（Asacol)、時間控制釋放（Pentasa)、載體分子（SASP，奧沙拉嗪）氨基水楊酸類劑型：片劑、粉劑、混懸劑、液體、泡沫劑及栓劑142作用機制阻斷花生四烯酸代謝產物：環氧酶通路（前列腺素D、E、I，前列環素，凝血惡烷A）；酯氧酶途徑（LTB4等）；抑制血小板活化因子；清除氧自由基；抑制巨噬細胞、嗜中性細胞的化學趨向性及黏附，SASP抑制黏附分子活化；減少γ干擾素表達，阻斷TNF-α的產生；抑制白介8；抑制TNF-α刺激的NF-κB的活化作用機制阻斷花生四烯酸代謝產物：環氧酶通路（前列腺素D、E、1435-ASA類維持UC的緩解期治療；所有衍生物療效相仿，薈萃分析顯示SASP略好；80%不能耐受SASP者可接受5-ASA；長期維持治療減少75%的UC結腸癌變；對CD的維持治療療效不佳對活動性炎癥（輕度UC及CD）較安慰劑好（＞3g/d）5-ASA類維持UC的緩解期治療；144臨床驗證（RCTs）美沙拉嗪：19組，2032例與安慰劑有2倍差異與SASP則無差異Pentasa：615例回結腸CD，4g/d，16周

CDAI指數平均減少63分安慰劑為45分臨床驗證（RCTs）美沙拉嗪：19組，2032例145副作用SASP副作