成人高級心血管生命支持

（ACLS）陳家橋醫院急診科護士長劉天慧成人高級心血管生命支持

（ACLS）陳家橋醫院急心肺復蘇急救成人生存鏈基礎生命支持高級生命支持高級氣道管理藥物治療有效監測心肺復蘇急救成人生存鏈基礎生命支持高級生命支持高級氣道管理高級心血管生命支持定義高級心血管生命支持主要程序氣道管理的輔助措施和通氣心臟驟停的處理心臟驟停后管理內容高級心血管生命支持定義內容高級心血管生命支持（ACLS）

在BLS的基礎上應用特殊儀器及技術，建立和維持有效的呼吸和循環功能，通過ECG監測和心電圖判讀識別及治療心律失常，建立有效靜脈通路，改善并保持心肺功能及治療原發病。高級心血管生命支持（ACLS）在BLS的基礎上ACLS主要程序建立人工氣道機械通氣靜脈通路與藥物復蘇臟器功能監測ACLS主要程序建立人工氣道機械通氣靜脈通路臟器功CPR期間通氣和氧療

1、球囊面罩2、氣道的輔助措施-口咽通氣道3、高級氣道-氣管插管、切開

CPR期間通氣和氧療1、球囊面罩CPR期間通氣和氧療

CPR期間經驗性使用100%的吸氧濃度可盡量優化動脈血氧含量，相應增加氧輸送；故心肺復蘇期間，一旦有可能使用100%的吸氧濃度是合理的。CPR期間通氣和氧療CPR期間經驗性使用100%成人高級心血管生命支持(ACLS)方案氣管插管CPR期間插管目標是限制胸外心臟按壓中斷時間在10秒之內。每分鐘8-10次人工呼吸，伴以持續的胸外按壓觀察觀察兩側胸廓起伏上腹部聽診-聽不見呼吸音兩側肺野聽診-呼吸音對稱且足夠儀器確認氣管插管1.機械通氣是支持呼吸的一種手段，能緩解嚴重的低氧血癥與高碳酸血癥，為搶救呼吸衰竭的基礎疾病及誘發因素爭取時間及條件，最終目的是要使病人恢復有效的自主呼吸。2.常采用的模式是間歇正壓通氣（IPPV）或輔助控制通氣A/C。機械通氣1.機械通氣是支持呼吸的一種手段，能緩解嚴重的低氧血癥與高碳心室顫動無脈性電活動心室停搏除了高質量CPR外，唯一已經證明可提高出院存活率的心律特異性的治療是室顫/無脈室速的除顫且心室停搏與無脈性電活動，均不屬于除顫范圍心臟驟停的處理心室顫動心臟驟停的處理1.適應癥：心室顫動和心室撲動的絕對適應癥2.心跳驟停后先立即行心肺復蘇，同時準備除顫儀，判斷如果是室顫要在3分鐘內除顫。3.一次電除顫后，無需立馬觀察心律，此時應立即恢復新一輪的心肺復蘇，再判斷心律，確定是否再次除顫。（即使一次除顫成功，初期剛恢復心律仍無法滿足重要臟器血液供應）4.除顫成功定義：1）室顫消失，變為心室靜止；2）恢復自主心律。注：不建議“連續三次電擊方案”電除顫（非同步電復律）電除顫（非同步電復律）除顫能量成人除顫除顫能量成人除顫腎上腺素CPR期間最常用的心血管活性藥物；顯著升高中心動脈壓，增加冠狀動脈和腦灌注壓應用大劑量腎上腺素是禁忌或有害的；建議成人每3-5分鐘應用腎上腺素1mg靜脈給藥\骨內給藥（骨髓腔穿刺）\氣管內給藥

用于停搏心律的藥物用于停搏心律的藥物抗心律失常藥首選胺碘酮，序貫應用CPR→電擊→CPR→血管收縮藥治療卻無法取得療效的室顫或無脈室性心動過速患者，可靜脈注射150～300mg胺碘酮如果沒有胺碘酮，可靜脈應用利多卡因（初始劑量為1～1.5mg/kg，每隔5-10min減半重復，最大劑量3mg/kg）用于停搏心律的藥物抗心律失常藥用于停搏心律的藥物心臟驟停期間不推薦常規使用的措施阿托品（不再做為心搏停止和無脈性電活動時的常規用藥，并已從高級生命支持中的心跳驟停處理流程中去掉）碳酸氫鈉（人工氣道建立成功，進行機械通氣后可根據血氣分析給予此藥）不主張聯合用藥，所謂“心三聯針”已經淘汰不主張心內注射，給藥途徑最佳選擇為靠近心臟的大靜脈。心臟驟停期間不推薦常規使用的措施給藥途徑：1.外周靜脈給藥：推藥后再快速推20ml生理鹽水利于藥物進入循環；實驗證明，從外周靜脈給藥自然達到心臟約10-15s）2.骨內給藥：藥物劑量與靜脈給藥相同，但國內難以實現3.中心靜脈給藥：熟練操作的急救人員實施4.氣管導管內給藥：如果不能建立以上通道可氣管內給藥，通常氣管內給藥劑量是靜脈劑量的2-2.5倍，之前用注射用水或生理鹽水稀釋（5-10ml）給藥途徑：?用力（≥5厘米）快速（≥100次/分鐘）按壓并等待胸壁回彈?盡可能減少按壓的中斷?避免過度通氣?每2分鐘交換一次按壓職責?如果沒有高級氣道，應采用30:2的按壓－通氣比率繼續保證高質量的心肺復蘇?用力（≥5厘米）快速（≥100次/分鐘）按壓并等待CPR期間的監測脈搏和血壓冠脈灌注壓(CPP)和動脈舒張壓--如果動脈舒張壓<20mmHg，嘗試提高心肺復蘇質量中心靜脈血氧飽和度（ScvO2）--如果ScvO2<30%，嘗試提高心肺復蘇質量脈搏血氧測定動脈血氣超聲心動圖--可診斷心臟驟停的可逆病因CPR期間的監測心臟呼吸驟停的可逆原因5H5T心臟呼吸驟停的可逆原因5H5T1.恢復自主循環后優化心肺功能和重要器官灌注2.轉移到擁有綜合心臟驟停后治療系統的合適醫院或重癥監護病房3.識別并治療急性冠狀動脈綜合癥(ACS)和其他可逆病因4.控制體溫以促進神經功能恢復，早期進行降溫，頭部為主5.預測、治療和防止多器官功能障礙，包括避免過度通氣和氧過多。心臟驟停后治療的初始目標和長期關鍵目標心臟驟停后的管理1.恢復自主循環后優化心肺功能和重要器官灌注心臟驟停后治療亞低溫和目標體溫管理治療性低溫（亞低溫）能改善存活率和神經功能的康復；院外室顫型心臟驟停ROSC（自主循環恢復）后昏迷成人患者，推薦降溫（肛溫）到32℃～34℃并持續12～24小時；對院內任何初始心律或院外初始心律為PEA（無脈性電活動）或心室停搏的心臟驟停ROSC后昏迷的成年患者，也可以考慮人工低溫；對于心臟驟停復蘇后的自發性輕度低溫（＞32℃）的昏迷者，在ROSC后第一個48小時期間應避免主動復溫；患者ROSC后，應密切監測患者中心體溫，積極采取措施避免體溫過高。亞低溫和目標體溫管理亞低溫治療降低體溫/腦溫降低腦代謝減輕腦水腫降低顱內壓改善腦灌注改善氧供需平衡減少酸中毒抑制氧自由基過氧化反應減少腦細胞死亡亞低溫治療降低體溫/腦溫降低腦代謝減輕腦水腫降低顱內壓改善腦呼吸的評估和支持

ROSC后，應避免常規過度通氣，因為這可能會導致大腦血管過度收縮加重全腦缺血。過度通氣或過大潮氣量會導致胸內壓增高，可導致血液動力學不穩定。可以考慮調整通氣頻率和潮氣量，以維持正常偏高的PaCO2（40～45mmHg）。一旦ROSC，調整FiO2到使SaO2≥94%時所需的最低濃度，確保有足夠氧供同時避免組織氧過多。呼吸的評估和支持心臟和循環的評估與支持ROSC后，應評估患者的12導聯ECG和心臟標記物。應立即做ECG，以確定是否有急性ST段抬高。血流動力學不穩定者，采取補液治療和血管活性藥、正性肌力藥和強心擴管藥。必要時進行調整，以最大優化血壓、心排出量和全身灌注。目前認為合理的目標是MAP（平均動脈壓）≥65mmHg心臟和循環的評估與支持神經學的評估和支持ROSC后癲癇發作常見，發生于5%～20%昏迷的心臟驟停存活者。與用于治療其他病因導致的癲癇持續狀態相同的抗驚厥方案，可以考慮在心臟驟停后患者使用。（地西泮、苯妥英鈉）神經學的評估和支持其他器官系統的評估和支持心臟驟停后ROSC的成年患者，可以考慮血糖中等控制目標（8～10mmol/L）的策略。心臟驟停后不應試圖控制血糖濃度在更低范圍（4.4～6.1mmol/L），因為這會增加低血糖的危險。心臟驟停后人工誘導低溫期間，對于需要機械通氣或抑制寒戰的危重病患者，考慮適當使用鎮靜和鎮痛是合理的。神經肌肉阻滯劑的使用時間應盡量減到最少或不使用。其他器官系統的評估和支持心臟驟停后的管理心ACLS環形流程圖-AHA2010ACLS環形流程圖-AHA2010THANKYOU!THANKYOU!人有了知識，就會具備各種分析能力，明辨是非的能力。所以我們要勤懇讀書，廣泛閱讀，古人說“書中自有黃金屋。”通過閱讀科技書籍，我們能豐富知識，培養邏輯思維能力；通過閱讀文學作品，我們能提高文學鑒賞水平，培養文學情趣；通過閱讀報刊，我們能增長見識，擴大自己的知識面。有許多書籍還能培養我們的道德情操，給我們巨大的精神力量，鼓舞我們前進。人有了知識，就會具備各種分析能力，成人高級心血管生命支持(ACLS)方案成人高級心血管生命支持

（ACLS）陳家橋醫院急診科護士長劉天慧成人高級心血管生命支持

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在BLS的基礎上應用特殊儀器及技術，建立和維持有效的呼吸和循環功能，通過ECG監測和心電圖判讀識別及治療心律失常，建立有效靜脈通路，改善并保持心肺功能及治療原發病。高級心血管生命支持（ACLS）在BLS的基礎上ACLS主要程序建立人工氣道機械通氣靜脈通路與藥物復蘇臟器功能監測ACLS主要程序建立人工氣道機械通氣靜脈通路臟器功CPR期間通氣和氧療

1、球囊面罩2、氣道的輔助措施-口咽通氣道3、高級氣道-氣管插管、切開

CPR期間通氣和氧療1、球囊面罩CPR期間通氣和氧療

CPR期間經驗性使用100%的吸氧濃度可盡量優化動脈血氧含量，相應增加氧輸送；故心肺復蘇期間，一旦有可能使用100%的吸氧濃度是合理的。CPR期間通氣和氧療CPR期間經驗性使用100%成人高級心血管生命支持(ACLS)方案氣管插管CPR期間插管目標是限制胸外心臟按壓中斷時間在10秒之內。每分鐘8-10次人工呼吸，伴以持續的胸外按壓觀察觀察兩側胸廓起伏上腹部聽診-聽不見呼吸音兩側肺野聽診-呼吸音對稱且足夠儀器確認氣管插管1.機械通氣是支持呼吸的一種手段，能緩解嚴重的低氧血癥與高碳酸血癥，為搶救呼吸衰竭的基礎疾病及誘發因素爭取時間及條件，最終目的是要使病人恢復有效的自主呼吸。2.常采用的模式是間歇正壓通氣（IPPV）或輔助控制通氣A/C。機械通氣1.機械通氣是支持呼吸的一種手段，能緩解嚴重的低氧血癥與高碳心室顫動無脈性電活動心室停搏除了高質量CPR外，唯一已經證明可提高出院存活率的心律特異性的治療是室顫/無脈室速的除顫且心室停搏與無脈性電活動，均不屬于除顫范圍心臟驟停的處理心室顫動心臟驟停的處理1.適應癥：心室顫動和心室撲動的絕對適應癥2.心跳驟停后先立即行心肺復蘇，同時準備除顫儀，判斷如果是室顫要在3分鐘內除顫。3.一次電除顫后，無需立馬觀察心律，此時應立即恢復新一輪的心肺復蘇，再判斷心律，確定是否再次除顫。（即使一次除顫成功，初期剛恢復心律仍無法滿足重要臟器血液供應）4.除顫成功定義：1）室顫消失，變為心室靜止；2）恢復自主心律。注：不建議“連續三次電擊方案”電除顫（非同步電復律）電除顫（非同步電復律）除顫能量成人除顫除顫能量成人除顫腎上腺素CPR期間最常用的心血管活性藥物；顯著升高中心動脈壓，增加冠狀動脈和腦灌注壓應用大劑量腎上腺素是禁忌或有害的；建議成人每3-5分鐘應用腎上腺素1mg靜脈給藥\骨內給藥（骨髓腔穿刺）\氣管內給藥

用于停搏心律的藥物用于停搏心律的藥物抗心律失常藥首選胺碘酮，序貫應用CPR→電擊→CPR→血管收縮藥治療卻無法取得療效的室顫或無脈室性心動過速患者，可靜脈注射150～300mg胺碘酮如果沒有胺碘酮，可靜脈應用利多卡因（初始劑量為1～1.5mg/kg，每隔5-10min減半重復，最大劑量3mg/kg）用于停搏心律的藥物抗心律失常藥用于停搏心律的藥物心臟驟停期間不推薦常規使用的措施阿托品（不再做為心搏停止和無脈性電活動時的常規用藥，并已從高級生命支持中的心跳驟停處理流程中去掉）碳酸氫鈉（人工氣道建立成功，進行機械通氣后可根據血氣分析給予此藥）不主張聯合用藥，所謂“心三聯針”已經淘汰不主張心內注射，給藥途徑最佳選擇為靠近心臟的大靜脈。心臟驟停期間不推薦常規使用的措施給藥途徑：1.外周靜脈給藥：推藥后再快速推20ml生理鹽水利于藥物進入循環；實驗證明，從外周靜脈給藥自然達到心臟約10-15s）2.骨內給藥：藥物劑量與靜脈給藥相同，但國內難以實現3.中心靜脈給藥：熟練操作的急救人員實施4.氣管導管內給藥：如果不能建立以上通道可氣管內給藥，通常氣管內給藥劑量是靜脈劑量的2-2.5倍，之前用注射用水或生理鹽水稀釋（5-10ml）給藥途徑：?用力（≥5厘米）快速（≥100次/分鐘）按壓并等待胸壁回彈?盡可能減少按壓的中斷?避免過度通氣?每2分鐘交換一次按壓職責?如果沒有高級氣道，應采用30:2的按壓－通氣比率繼續保證高質量的心肺復蘇?用力（≥5厘米）快速（≥100次/分鐘）按壓并等待CPR期間的監測脈搏和血壓冠脈灌注壓(CPP)和動脈舒張壓--如果動脈舒張壓<20mmHg，嘗試提高心肺復蘇質量中心靜脈血氧飽和度（ScvO2）--如果ScvO2<30%，嘗試提高心肺復蘇質量脈搏血氧測定動脈血氣超聲心動圖--可診斷心臟驟停的可逆病因CPR期間的監測心臟呼吸驟停的可逆原因5H5T心臟呼吸驟停的可逆原因5H5T1.恢復自主循環后優化心肺功能和重要器官灌注2.轉移到擁有綜合心臟驟停后治療系統的合適醫院或重癥監護病房3.識別并治療急性冠狀動脈綜合癥(ACS)和其他可逆病因4.控制體溫以促進神經功能恢復，早期進行降溫，頭部為主5.預測、治療和防止多器官功能障礙，包括避免過度通氣和氧過多。心臟驟停后治療的初始目標和長期關鍵目標心臟驟停后的管理1.恢復自主循環后優化心肺功能和重要器官灌注心臟驟停后治療亞低溫和目標體溫管理治療性低溫（亞低溫）能改善存活率和神經功能的康復；院外室顫型心臟驟停ROSC（自主循環恢復）后昏迷成人患者，推薦降溫（肛溫）到32℃～34℃并持續12～24小時；對院內任何初始心律或院外初始心律為PEA（無脈性電活動）或心室停搏的心臟驟停ROSC后昏迷的成年患者，也可以考慮人工低溫；對于心臟驟停復蘇后的自發性輕度低溫（＞32℃）的昏迷者，在ROSC后第一個48小時期間應避免主動復溫；患者ROSC后，應密切監測患者中心體溫，積極采取措施避免體溫過高。亞低溫和目標體溫管理亞低溫治療降低體溫/腦溫降低腦代謝減輕腦水腫降低顱內壓改善腦灌注改善氧供需平衡減少酸中毒抑制氧自由基過氧化反應減少腦細胞死亡亞低溫治療降低體溫/腦溫降低腦代謝減輕腦水腫降低顱內壓改善腦呼吸的評估和支持

ROSC后，應避免常規過度通氣，因為這可能會導致大腦血管過度收縮加重全腦缺血。過度通氣或過大潮氣量會導致胸內壓增高，可導致血液動力學不穩定。可以考慮調整通氣頻率和潮氣量，以維持正常偏高的PaCO2（40～45mmHg）。一旦ROSC，調整FiO2到使SaO2≥94%時所需的最低濃度，確保有足夠氧供同時避免組織氧過多。呼吸的評估和支持心臟和循