急性白血病目的和要求一般講解急性白血病的的定義及分類。重點講解急性白血病的臨床表現。重點講解急性白血病的實驗室檢查及診斷要點。詳細講解急性白血病的治療原則；急性淋巴白血病，急性非淋巴白血病的常用化療方案；中樞神經系統白血病的防治療；白血病的療效評估標準。白血病的發現Mentith，男，石匠，1845年2月27日因疲乏、無力及腹部巨大腫塊而至英國愛丁堡皇家醫院住院，除脾大外，在頸、腹股溝有幾個小腫塊1845年10月，Bennett醫生對該患者進行尸體解剖，發現死者的血液有特異性改變，他認為患者血液中有膿樣球體，但未發生炎癥，而認為患者死于血液中的膿樣物質白血病的發現Straide，女，50歲，廚師，1845年3月1日住入德國柏林Charite醫院，她是因為體重明顯下降，并伴有咳嗽、腹痛及其他不適而住院Virchow對該患者進行尸體解剖時發現血液中有一種黃白色帶綠色的球體、顯微鏡下為無色或白色小球體，紅血球很少，他否定了“膿”的學說，并指出體內沒有局部化膿的證據，不可能有膿進入血液1847年，提出白血（whiteblood）這一名稱，希臘文稱之為白血病（leukemia）基本概念白血病（leukemia）是一類造血干細胞的惡性克隆性疾病特點：異常的白血病細胞大量增殖，浸潤其他器官和組織，同時正常造血受抑制臨床表現為貧血、出血、感染和浸潤白血病干細胞白血病細胞正常血細胞白血病的發病機理leukemiccellsgroupnormalcellsgroup(正常血細胞群體)(白血病細胞群體)正常造血衰竭

浸潤組織和器官白血病的分類根據白血病細胞的成熟程度和自然病程可分為急性白血病和慢性白血病急性白血病細胞分化停滯在較早階段，以原始細胞和早期幼稚細胞為主，病情發展快，自然病程短慢性白血病細胞分化停滯在較晚階段，以成熟幼稚細胞和成熟細胞為主，病情發展慢，自然病程長白血病的分類按細胞類型來分急性淋巴細胞白血病慢性淋巴細胞白血病急性非淋巴細胞白血病慢性粒細胞白血病發病情況我國白血病發病率2.73/10萬惡性腫瘤死亡率，白血病居男性第6位，女性第8位在兒童及35歲以下成人中居第1位男女比例1.81：1病因病毒人類T細胞病毒Ⅰ型（HTLV-Ⅰ）--成人T細胞白血病/淋巴瘤（ATL）射線日本廣島及長崎原子彈襲擊后，白血病發病率比正常人群高30倍和17倍化學：苯、藥物（乙雙嗎啉）遺傳單卵雙生，一個發生白血病，另一個發生白血病的幾率為1/5其它血液病如骨髓增生異常綜合征、骨髓增殖性疾病等．分型FAB分型1976年，法、美、英(France-America-British)三國的七位血液學專家在巴黎提出的一個急性白血病的分型建議，之后多次修訂．MICM分型急性白血病的FAB分類急性髓系白血病M1

急性粒細胞白血病未分化型M2急性粒細胞白血病部分分化型M3

急性早幼粒細胞白血病M4

急性粒-單核細胞白血病M5

急性單核細胞白血病M6

紅白血病M7

急性巨核細胞白血病急性淋巴細胞白血病L1

以小細胞為主L2

以大細胞為主L3（Burkitt

型）以大細胞為主，大小較一致，細胞內有空泡急性白血病的MICM分類形態學（Morphology）免疫學（Immnology）細胞遺傳學（Cytogenetics）分子生物學（Molecularbiology）臨床表現——正常骨髓造血功能受抑制貧血感染出血貧血常為首發表現，進行性加重癥狀：非特異性癥狀缺血缺氧性癥狀體征：皮膚粘膜蒼白實驗室特征：正細胞正色素性發熱半數的患者以發熱起病特征：可低熱，亦可高達39~40℃以上，伴有畏寒、出汗等機制：腫瘤熱：中低熱，一般＜38.5℃繼發感染：部位：感染可發生在各個部位，如口腔炎、牙齦炎、咽峽炎、肺部感染、肛周感染等，嚴重時可致敗血癥。致病菌：為條件致病菌。最常見為革蘭陰性桿菌；長期應用抗生素者，可出現真菌感染；可有病毒或原蟲感染（CMVPCP）出血急性白血病以出血為早期表現者近40%出血以皮膚粘膜為主，如皮膚淤點、淤斑，鼻衄、牙齦出血；內臟出血可有尿路出血、陰道出血等機制：血小板減少和/或功能障礙凝血機制異常：并發DIC血管壁受侵潤臨床表現——白血病細胞浸潤肝脾淋巴結腫大骨骼和關節骨關節疼痛、胸骨壓痛眼部綠色瘤口腔和皮膚牙齦增生、腫脹以M4、M5常見中樞神經系統ALL常見睪丸ALL常見AMLm4-GumHypertrophyABCChloromasNEJM1998實驗室檢查——血象白細胞增高，也可降低或正常外周血涂片可見原始細胞和（或）幼稚細胞貧血血小板減少有些患者以血三系減少為主要表現，容易誤診，需引起重視實驗室檢查——骨髓象原始細胞占全部骨髓有核細胞≥20%常見急性白血病細胞化學鑒別實驗室檢查——白血病免疫分型白血病細胞的表面有大量的蛋白抗原，可以用單克隆抗體來識別這些抗原和抗體系根據分化群（CD）的號碼來區別由于某些抗原表達于特定系列的不同發育階段的細胞上，因此去識別這些抗原有助于對急性白血病各型和各亞型的診斷和鑒別診斷CellAntibodies實驗室檢查——染色體檢查應用高分辨染色體技術，約80-85％白血病可檢出染色體異常t(15；17):M3inv/del(16):主要見于M4嗜酸型染色體和基因改變染色體異常受累基因常見白血病類型t(8;21)(q22;q22)AML1-ETOM2t(15;17)(q22;q21)PML1-RARαM3inv(16)(p13;q22)CBFβ-MYH11M4EOt(8;14)(q24;q32)MYC-IgHL3t(9;22)(q34;q11)BCR-ABLCML,ALL,AML其他檢查血尿酸DIC系列腦脊液檢查急性白血病的診斷臨床表現血象骨髓象MICM分型鑒別診斷某些感染引起的白細胞異常巨幼細胞性貧血再生障礙性貧血特發性血小板減少性紫癜急性粒細胞缺乏恢復期ANLL,FABM-3(Promyelocytic)

治療：支持治療防治感染控制出血糾正貧血尿酸性腎病的處理抗白血病治療：治療策略誘導緩解治療目標是使患者迅速獲得完全緩解完全緩解（pleteremission,CR）白血病的癥狀和體征消失血象中性粒細胞≥1.5×109/L，血小板≥100×109/L，白細胞分類中無白血病細胞骨髓中原始+早幼粒細胞≤5%，紅細胞及巨核細胞系列正常無髓外白血病緩解后治療目的是爭取患者長期無病生存（DFS）和痊愈化學治療：具體方法誘導緩解治療急性淋巴白血病(ALL)長春新堿+潑尼松(VP方案)VP方案+柔紅霉素(VDP方案)VP方案+門冬酰胺酶(VAP方案)四種藥物同時使用(VDAP)AML

柔紅霉素+阿糖胞苷(DA方案)M3ATRA用誘導方法鞏固4-6個療程;以中劑量阿糖胞苷為主的強化治療;與原誘導治療方案無交叉耐藥的新方案;化療1次/1-2個月,共計1-2年緩解后造血干細胞移植急性早幼粒細胞白血病的治療

——我國對世界白血病治療的巨大貢獻ATRA誘導分化砷劑誘導凋亡陳竺院士

陳賽娟院士

王振義院士

思考題急性白血病完全緩解試述急性白血病的臨床表現。

謝謝各位！急性白血病的化療馮長偉白血病是機體在各種致瘤因素作用下，骨髓及其它造血組織中某一造血細胞的過度異常增生，并浸潤各組織及器官，其本質是惡性腫瘤。白血病干細胞白血病細胞正常血細胞白血病的發病機理正常造血衰竭浸潤組織和器官

（一）按病程緩急和細胞成熟程度分類：

急性白血病

慢性白血病

（二）按受累的細胞類型分類：

急性淋巴細胞白血病

慢性淋巴細胞白血病

急性非淋巴細胞白血病

慢性粒細胞白血病

急性髓系白血病三、分類FAB分型

（根據細胞形態、細胞化學）二、急非淋巴細胞白血病分為8型：M0－急性髓細胞白血病微分化型：M1－急性粒細胞白血病未分化型；M2－急性粒細胞白血病部分分化型；M3－急性早幼粒細胞白血病；M4－急性粒-單核細胞白血病；M5－急性單核細胞白血病；M6－紅白血病；M7－急性巨核細胞白血病。造血干細胞

淋巴系干細胞髓系干細胞粒單袓原紅早細紅中細紅晚細紅網織紅成熟紅原粒早幼粒中幼粒晚幼粒桿狀核分葉核原單幼單成單原巨幼巨顆粒巨產板巨原淋幼淋成熟淋原漿幼漿成熟漿原酸原堿急性白血病原始粒細胞M1骨髓象急性粒細胞白血病未分化型，骨髓中原粒細胞（I型＋II型）≥90%非紅系有核細胞（NEC）急性白血病M2骨髓象早幼粒細胞原始粒細胞急性白血病M3骨髓象早幼粒細胞多顆粒的異常早幼粒細胞≥30%NEC,顆粒粗大,常有成束的Auer小體急性白血病急性粒-單核細胞白血病，骨髓中原粒細胞占非紅系有核細胞的30%以上，其中各階段粒細胞占30%－＜80%，各階段單核細胞＞20%M4b骨髓象急性白血病M5骨髓象原始單核細胞幼稚單核細胞急性白血病M6骨髓象巨幼樣原始紅細胞巨幼樣早幼紅細胞巨幼樣中幼紅細胞急性白血病M7骨髓象小原始巨核細胞小幼稚巨核細胞急性白血病FAB分型

（根據細胞形態、細胞化學）一、急性淋巴細胞白血病分3型：L1－白血病細胞以小細胞為主：L2－白血病細胞以大細胞為主；L3－白血病細胞以大細胞為主，且大小一致、有明顯空泡急性淋巴細胞性白血病-L1型

ALL-L1

BM1000倍

以小細胞為主，大小較一致，核形規則，核染色質較粗，無核仁或有1~2個小核仁。胞質量少Leukemia－11急性淋巴細胞性白血病-L2型

ALL-L2

以大細胞為主，細胞大小不均。核形不規則，常見凹陷或折疊，核染色質疏松，有1個或多個較大而清楚的核仁。胞質量豐富，著色深淺不定。Leukemia－12Leukemia－13急性淋巴細胞性白血病-L3型

ALL-L3

以大細胞為主，細胞大小不均。胞質中有大量空泡，余同ALL-L2白血病MICM分型

①形態學(morphology)②免疫學(immunology)③細胞遺傳學(cytogenetics)④分子生物學(molecularbiology)

圖示皮膚、粘膜出血出血InfectionAMLm4-GumHypertrophy目前治療主要包括幾個方面：①聯合化療②支持治療③腦膜白血病防治④免疫治療⑤造血干細胞移植（一）聯合化療化療分為誘導緩解和鞏固強化治療兩個階段1誘導緩解目的：采用化療是要迅速將白血病細胞減少，使骨髓造血功能恢復正常達到CR完全緩解標準：①患者體內白血病細胞經治療從1013→108白血病的癥狀體征完全消失；②Hb>10克，WBC正常或稍↓，周血片無幼稚細胞；③骨髓原+早（幼）<5%；④Pt>10萬（100×109/L）。2鞏固、強化治療經誘導緩解以后，雖然臨床血象查不出異常，但患者體內還存在著108以下的白血病細胞，必須繼續鞏固治療。減少腫瘤負荷。化療應注意以下幾點：①化療方案的選擇；②藥物劑量；③藥物的毒性；④用藥與停藥的時間。聯合化療方案組合的原則：①細胞周期特異性藥物與周期非特異性藥物的聯合；②不同毒性藥物聯合；③不同藥理作用聯合。療程急性髓系白血病一般5～7天或10天（根據白血病細胞倍增時間為4～6天），間歇10-14天是為了讓病人的正常造血組織和免疫力得到部分恢復以利于化療繼續進行。（二）支持治療1感染的防治尤其在強烈化療后尤應注意，若感染已經存在，應查明感染灶所在部位，反復作血及其它分泌物的細菌培養。發熱原因雖未查明，仍應按抗感染治療。2貧血較重Hb<6克可輸RBC；3因血小板少<20×109/L而出血較重，可輸血小板；4尿酸性腎病的防治化療后白血病細胞被破壞，可導致血中尿酸↑，因此對于WBC↑的病人采用化療應給予別嘌呤醇。水化、堿化，預防腫瘤溶解綜合征。（三）腦膜白血病防治1可在緩解開始后不久鞘內注射MTX10～15mg+Dex5mg,6～8周一次，2若已發生腦白，MTX(10-15)mg+Ara-C50mg+Dex5mg隔日一次，三聯鞘注。直到腦脊液恢復正常后改6～8周一次。IntrathecalchemotherapyCranialirradiationALL的治療誘導緩解長春新堿（VCR）和潑尼松（Pred）組成的VP方案是ALL誘導緩解的基本方案成人ALL需加柔紅霉素（DNR）和門冬酰胺酶（L-ASP）組成VDLP方案VCR：2mg，d1，8，15，21DNR：30mg/m2，d1-3，15-17L-asp：10000u，d19-28Pred：1mg/kg，d1-28緩解率約80~90%AML的治療誘導緩解DA（柔紅霉素+阿糖胞苷）（3+7）方案為標準方案DNR：60mg/m2，d1-3Ara-C：100-150mg/m2，d1-7緩解率50-80%NVT、IDA可替代DNR國內也常用HA誘導緩解AML的治療緩解后治療按細胞遺傳學對AML進行危險情況分組實施緩解后治療高危：首選HSCT，如-5/5q-，-7/7q-，+8，復雜核型低危：首選HDAra-C為主的聯合化療，復發后再行HSCT，如t(8;21)，t(16;16)，inv(16)中危：H