第四章肝膽病癥第一節脅痛脅痛：以一側或兩側脅肋部疼痛為主要表現的病證【病因】①情志不遂②跌仆損傷③飲食所傷④外感濕熱⑤勞欲久病【病機】病位：肝、膽“不榮則痛”基本病機：肝絡失和。實證：肝氣郁結，瘀血停滯，肝膽濕熱，邪阻肝絡，不通則痛；虛證：肝陰不足，肝脈失養，不榮則痛【診斷要點】一側或兩側脅痛，刺痛、脹痛、灼痛、隱痛、鈍痛，可伴胸悶、腹脹、噯氣呃逆、急躁易怒、口苦納呆、厭食惡心，病史【病癥鑒別】脅痛脅痛脅肋疼痛懸飲 飲留脅下，胸脅脹痛持續，可伴見咳嗽（呼吸時加重、咳痰、向病側臥。叩診濁音【辨證要點】①首辨氣血②次辨虛實【治療原則】疏肝活絡止痛。實證：理氣、活血、清利濕熱；虛證：補中寓通，滋陰、養血、柔肝【證治分類】癥狀癥狀舌脈肝郁氣滯證舌苔薄白脈弦肝膽濕熱證舌紅苔黃膩脈弦滑數瘀血阻絡證舌質紫暗沉澀舌紅少苔治發代表方肝失條達，氣機郁滯，絡脈失和疏肝理氣柴胡疏肝散加減濕熱蘊結，肝膽失疏，絡脈失和清熱利濕龍膽瀉肝湯加減瘀血停滯，肝絡痹阻祛瘀通絡血府逐瘀湯或復元活血湯加減肝腎陰虧，精血耗傷，肝絡失養養陰柔肝第二節黃疸黃疸：以目黃、身黃、小便黃為主癥的一種病癥，其中目睛黃染尤為本病的重要特征《傷寒雜病論》黃疸分為“黃疸、谷疸、酒疸、女勞疸、黑疸”五種《景岳全書黃疸》提出“黃疸”病名【病因】①外感濕熱疫毒②內傷飲食（1.過食酒熱甘肥或飲食不潔2.飲食饑飽、生冷或勞倦病后傷脾）③病后續發【病機】病理因素：濕、熱、寒、疫毒、氣滯、瘀血，以濕為主病位：脾胃肝膽病理表現：濕熱、寒濕【診斷要點】以目黃、膚黃、小便黃為特征，可伴脅痛腹痛、納呆惡心，病史【病癥鑒別】黃疸黃疸萎黃病因感受外邪，飲食勞倦，病后饑飽勞倦，食滯蟲積，病后失血病機濕滯脾胃，肝膽失疏，膽汁外溢脾胃虛弱，氣血不足，肌膚失養主證身黃、目黃、小便黃肌膚萎黃不澤，目睛及小便不黃陽黃黃色鮮明，發病急，病程短伴身熱，口苦舌苔黃膩，脈象弦數急黃疸色如金，病情急驟神昏，發斑，出血陰黃黃色晦暗，病勢緩，病程長納少，乏力舌淡，脈沉遲或細緩【辨證要點】以陰陽為綱【治療要點】化濕邪，利小便【證治分類】陽黃：熱重于濕證濕重于熱證膽腑郁熱證疫毒熾盛證（急黃）癥狀 舌舌苔黃膩舌苔厚膩微黃苔黃舌紅舌質紅絳，苔黃而燥脈脈象弦數脈象濡數或濡緩脈弦滑數脈弦滑或數證機概要證機概要膽汁泛溢治法 清熱通腑，利濕退代表方 茵陳蒿湯加減常道利濕化濁運脾，佐以清熱（有表證：麻黃連翹赤豆湯）失疏 心肝疏肝泄熱，利膽退黃 清熱解毒，涼血開大柴胡湯加減 《千金》犀角散加證機概要中陽不振，寒濕滯留，肝膽失于疏泄黃疸日久，脾虛血虧，濕滯殘留治法溫中化濕，健脾和胃健脾養血，利濕退黃代表方茵陳術附湯加減黃芪建中湯加減黃疸消退后調治濕熱留戀證肝脾不調證氣滯血瘀證癥狀 舌苔膩舌苔薄白舌紫斑或紫點脈脈濡數脈來細弦脈澀證機概要治法代表方

濕熱留戀，余邪未清清熱利濕茵陳四苓散加減

肝脾不調，輸運失職調和肝脾，理氣助運柴胡疏肝散或歸芍六君子湯加減第四節鼓脹

氣滯血瘀，積塊留著疏肝理氣，活血化瘀逍遙散和鱉甲煎丸癥狀舌脈癥狀舌脈寒實阻遏證舌淡苔膩脾虛濕滯證舌質淡苔薄脈濡細……治脹必補中行濕，兼以消積，更斷鹽醬【病因】①酒食不節②情志刺激（氣機滯澀，脈絡瘀阻，水濕內停）③蟲毒感染④病后續發【病機】病位：肝脾，久則及腎基本病理變化：總屬肝、脾、腎受損，氣滯、血瘀、水停腹中病性：本虛標實，氣滯、水停、血瘀三者錯雜為患【診斷依據】脘腹作脹，飯后尤甚，繼而腹脹大如鼓，重者門脈高壓征或腹壁淺靜脈怒張，臍突出（癥狀系門脈高壓征典型）病因病史【病癥鑒別（/鼓脹見腎病）氣鼓氣鼓腹部膨隆，噯氣，腹部按之空空然 肝郁氣滯水鼓腹部脹滿膨大，蛙狀腹，常伴下肢浮腫 陽氣不振，水濕內血鼓脘腹堅滿，青筋顯露，腹內塊痛如針刺，面頸部赤絲血縷肝脾血瘀水停【辨證要點】變本虛標實主次，標實者辨氣滯、血瘀、水濕偏盛，本虛者辨陰虛與陽虛不同【治療原則】標實為主：采用行氣、活血、祛濕利水或暫用攻逐之法，配以疏肝健脾本虛為主：采用溫補脾腎或滋養肝腎，配以行氣活血利水本虛標實錯雜者，攻補兼施，補虛不忘實，瀉實不忘虛【證治分類】氣滯濕阻證水濕困脾證水熱蘊結證瘀結水留證陽虛水盛證陰虛水停證癥舌舌苔薄白膩舌苔白膩舌邊尖紅，苔黃膩或兼灰黑舌質紫黯或有紫斑舌體胖，質淡，苔淡白舌質紅絳少津，苔少或光剝狀脈脈弦脈緩脈弦數脈細澀脈沉細無力脈弦細數證機概肝郁氣滯，脾運不濕邪困遏，脾陽不振，寒水濕熱壅盛，蘊結中焦，濁水肝脾瘀結，絡脈滯脾腎陽虛，不能溫運，肝腎陰虛，津液失布，水濕內要健，濕濁中阻內停內停澀，水氣停留水濕內聚停治發疏肝理氣，運脾利濕溫中健脾，行氣利水清熱利濕，攻下逐水活血化瘀，行氣利水溫補脾腎，化氣利水滋腎柔肝，養陰利水代表方柴胡疏肝散合胃苓湯加減實脾飲加減中滿分消丸合茵陳蒿湯加減調營飲加減附子理苓湯或濟生腎氣丸加減六味地黃丸合一貫煎加減第五節頭痛頭痛：臨床常見的自覺癥狀，因外感六淫、內傷雜病引起的，以頭痛為主要表現的一類病證《丹溪心法頭痛》有痰厥頭痛和氣滯頭痛的記載，并提出頭痛“如不愈各加引經藥，太陽川芎，陽明白芷，少陽柴胡，太陰蒼術，少陰細辛，厥陰吳茱萸”【病因】①感受外邪②情志失調③先天不足或房事不節④飲食勞倦及體虛久病⑤頭部外傷或久病入絡【病機】外感頭痛外感頭痛內傷頭痛屬表屬實復雜：氣血虧虛、腎精不足之頭痛，屬虛證；肝陽、痰濁、瘀血所致多屬實證外邪上擾清空，壅滯經絡，絡脈不通與肝、脾、腎三臟功能有關【診斷要點】頭痛。部位、性質、病勢急緩、持續時間，外感內傷病史【病證鑒別】頭痛頭痛眩暈病因外感與內傷內傷為主臨床表現以疼痛為主，實證較多以昏眩為主，虛證較多真頭痛：起病急驟，突發劇烈頭痛，持續不解，陣發加重，手足逆冷至肘膝，甚至噴射性嘔吐，肢厥、抽搐，兇險【辨證要點】①辨外感頭痛與內傷頭痛②辨頭痛之相關經絡臟腑【治療原則】外感頭痛：屬實證，以風邪為主，治療以疏風兼以散寒、清熱、祛濕內傷頭痛：多屬虛證或虛實夾雜證，虛者以滋陰養血，益腎填精為主；實證當平肝、化痰、行瘀；虛實夾雜，酌情兼顧并治【證治分類】外感頭痛癥狀 舌脈證機概要治法證機概要治發代表方證機概要治發代表方動 和 竅 榮 痛平肝潛陽息風 養血滋陰，和絡止痛 健脾燥濕，化痰降逆 養陰補腎，填精生髓 活血化瘀，通竅止天麻鉤藤飲加減 加味四物湯加減 半夏白術天麻湯加減 大補元煎加減 通竅活血湯

風寒頭痛苔薄白脈浮緊疏散風寒止痛川芎茶調散加減

風熱頭痛脈浮數疏風清熱和絡芎芷石膏湯加減

風濕頭痛苔白膩脈濡祛風勝濕通竅羌活勝濕湯加減肝陽頭痛血虛頭痛痰濁頭痛腎虛頭痛瘀血頭痛癥狀舌舌紅苔黃舌質淡，苔薄白舌苔白膩舌紅少苔苔薄白脈脈弦數脈細弱脈滑或弦數脈細無力脈細或細澀眩：指眼花或眼前發黑；暈：頭暈甚或感覺自身或外界景物旋轉《內經》稱“眩冒”

第六節眩暈【病因】①情志不遂②年高腎虧③病后體虛④飲食不節⑤跌撲損傷，瘀血內阻【病機】病位：頭竅，病變臟腑與肝、脾、腎相關基本病理變化：虛者：髓海不足，或氣血虧虛，清竅失養；實者：風、火、痰、瘀擾亂清空病性：虛者多，痰濁中阻、瘀血阻絡、肝陽上亢導致眩暈屬實證或本虛標實證【診斷依據】頭暈目眩，視物旋轉，可伴頭痛、項強、惡心嘔吐、眼球震顫、耳鳴耳聾、汗出、面色蒼白，病因病史眩暈無昏迷、不省人事表現厥證突然昏撲，不省人事，四肢厥冷眩暈無昏迷、不省人事表現厥證突然昏撲，不省人事，四肢厥冷眩暈甚者可撲到無半身不遂及不省人事、口舌歪斜眩暈甚者可撲到無半身不遂及不省人事、口舌歪斜中風猝然昏撲 不省人事，口舌歪斜，半身不遂，失語，口眼歪斜【辨證要點】①辨相關臟腑②辨標本虛實【治療原則】補虛瀉實，調整陰陽。虛者：滋養肝腎，補益氣血，填精生髓；實證：平肝潛陽，清肝瀉火，化痰行瘀證機概要肝陽風火，上擾清竅證機概要肝陽風火，上擾清竅治發代表方天麻鉤藤飲加減氣血虧虛，清陽不展，腦失所養補益氣血，調養心脾歸脾湯加減腎精不足，髓海空虛，腦失所養滋養肝腎，益精填髓左歸丸加減痰濁中阻，上蒙清竅，清陽不升化痰祛濕，健脾和胃半夏白術天麻湯加減瘀血阻絡，氣血不暢，腦失所養祛瘀生新，活血通竅通竅活血湯加減肝陽上亢證氣血虧虛證腎精不足證痰濕中阻證瘀血阻竅證癥狀舌舌紅苔黃舌淡苔薄白舌質嫩，苔白舌苔白膩舌暗有瘀斑脈脈弦而數脈細弱脈弱尺甚脈濡滑脈澀或細澀第七節中風中風：以猝然昏撲，不省人事，半身不遂，口眼歪斜，語言不利為主癥的病證【病因】①內傷積損②勞欲過度③飲食不節④情志所傷⑤氣虛邪中【病機】病理基礎：肝腎陰虛:陰陽失調，氣血逆亂病位：心腦，與肝腎關系密切病性：多屬本虛標實。肝腎陰虛，氣血衰少為致病之本，風、火、痰、氣、瘀發病之標，互為因果【診斷依據】突然昏撲，不省人事，半身不遂，偏身麻木，口眼歪斜，語言謇澀；起病急，多頭暈、頭痛、肢體一側麻木等先兆，病因病史【病癥鑒別】中風中風口眼歪斜半身不遂，情志障礙 陰陽失調，氣血逆亂口僻 伴耳后疼痛，口角流涎，言語不清正氣不足，風邪入絡脈，氣血痹阻中風中風突然昏撲，不省人事神昏時間較長醒后半身不遂，口眼歪斜，言語不厥證 神昏時間短暫四肢逆冷，移時多可自行蘇醒中風半身不遂，口眼歪斜 起病即有神昏而后抽搐中風半身不遂，口眼歪斜 起病即有神昏而后抽搐抽搐時間痙證四肢抽搐，項背強直，甚至角弓反張抽出后神昏 抽搐時間中風神昏 半身不遂日久不能恢復，肌肉日漸消瘦，筋脈遲緩起病急以偏癱不遂為主痿癥不神昏肢體癱瘓，活動無力 起病緩雙下肢癱瘓或四肢癱瘓，神昏嚴重時常難以自行蘇醒中風無聲 半身不遂，口眼歪斜神昏嚴重時長，難以自行蘇醒癎證卒發撲地常口中作聲四肢頻抽，口吐白沫神昏短，移時可自行蘇醒，可再發【辨證要點】①辨中經絡、中臟腑②中臟腑辨閉證與脫證③閉證當辨陽閉和陰閉④辨病期【治療原則】平肝熄風，化痰祛瘀通絡為主。中臟腑閉證：息風清火，豁痰開竅，通腑泄熱；脫證急：回陽固脫；對內閉外脫之證，醒神開竅與扶正固脫兼用。恢復期虛實夾雜，當扶正祛邪，標本兼顧【證治分類】中經絡癥狀癥狀舌脈風痰入絡證舌苔薄白脈浮數風揚上擾證舌質紅苔黃脈弦陰虛風動證舌質紅，苔膩脈弦細數治發代表方脈絡空虛，風痰乘虛入中，氣血閉阻祛風化痰通絡肝火偏旺，陽亢化風，橫竄絡脈平肝潛陽，活血通絡天麻鉤藤飲加減肝腎陰虛，風陽內動，風痰瘀阻經絡滋陰潛陽，息風通絡鎮肝息風湯加減中臟腑（閉證）癥狀癥狀舌脈痰熱腑實證舌質暗紅，或有瘀點瘀斑，苔黃膩脈弦滑或弦澀痰火郁痹證苔黃膩痰濁郁痹證苔白膩脈沉滑緩治發代表方痰熱阻滯，風痰上擾，腑氣不通通腑泄熱，息風化痰桃仁承其他加減肝陽暴張，陽亢風動，痰火壅盛，氣血上逆，神竅閉阻息風清火，豁痰開竅羚角鉤藤湯加減痰濁偏盛，上壅清竅，內蒙心神，神機閉塞化痰息風，宣郁開竅滌痰湯加減癥狀舌癥狀舌脈陰竭陽亡證舌萎脈細弱或脈微欲絕證機概要正不勝邪，元氣衰微，陰陽欲絕治發回陽救陰，益氣固脫代表方參附湯合生脈散加減恢復期風痰瘀阻證氣虛絡郁證肝腎虧虛證癥狀 舌舌紫暗，苔滑膩舌質淡紫或有瘀斑，苔薄白舌紅或淡紅脈脈弦滑脈細澀或細弱脈細或沉細治發代表方治發代表方風痰阻絡，氣血運行不利搜風化痰，行瘀通絡解語丹加減氣虛血瘀，脈阻絡痹益氣養血，化瘀通絡補陽還五湯加減肝腎虧虛，陰血不足，筋脈失養滋養肝腎左歸丸和地黃飲子加減癭病：以頸前喉結兩旁結塊腫大為主要臨床特征的一類疾病（癭氣、癭瘤、癭囊、影袋）《本草綱目》明確指出黃藥子有“涼血降火，消癭解毒”的功效《外科正宗癭瘤論》行散氣血、行痰順氣、活血散堅，該書所載海藻玉壺湯等方【病因】①情志內傷②飲食及水土失宜③體質因素【病機】病位：肝脾，與心有關基本病機：氣滯、痰凝、血瘀壅結頸前病性：以實證居多，久病由實轉虛，可見氣虛、陰虛等虛候或虛實夾雜之候【診斷依據】頸前喉結兩旁結塊腫大，隨吞咽上下移動，女性多發，發生陰虛火旺病機轉化之候，伴甲亢表現【病癥鑒別】癭病癭病瘰疬頸前部出現腫塊癭病腫塊在頸前部正前方，腫塊一般較大瘰疬病變部位在頸前兩側或頜下，腫塊一般較小，每個約黃豆大，個數多少不等癭病癭病消渴病陰虛火旺證多食多飲無三多一少，頸前部有癭腫，伴煩熱心悸三多一少，尿有甜味，