最新:中國產科麻醉專家共識主要內容產科麻醉主要包括孕產婦的手術麻醉?鎮痛和危重癥救治等?產科麻醉風險大,極具挑戰性?特別是近年來產科麻醉發展迅速,新理念?新技術?新方法不斷涌現?為此,中華醫學會麻醉學分會產科麻醉學組組織專家,根據現有文獻證據的綜合分析?專家意見?臨床可行性數據,并結合我國國情,在2017年版專家共識的基礎上撰寫了《中國產科麻醉專家共識(2020)》,供麻醉醫師?麻醉護士?產科醫師?助產士及手術護士參考?本文是快捷版本?一?剖宮產麻醉(一)麻醉前評估和準備1?病史采集既往病史(包括手術麻醉史)?孕期保健?相關的產科病史及相關用藥情況(重點關注產科合并癥和并發癥)?2?體格檢查重點評估氣道?心血管系統?如擬行椎管內麻醉則檢查腰背部脊柱情況?3?實驗室檢查血常規?凝血功能?血型交叉檢查及心電圖檢查等?4?胎心率檢查麻醉前?后由專業人員監測胎心率?5?預防反流誤吸措施⑴對于無合并癥的擇期手術產婦麻醉前禁飲清液體至少2h,禁食固體類食物6~8h?⑵對于急診飽胃或擬行全身麻醉者,麻醉前30min可酌情口服0.3M枸櫞酸鈉30ml?靜脈注射H2受體拮抗劑(如雷尼替丁50mg)和/或胃復安(10mg)等?6?多學科會診對高危產婦,建議在麻醉前組織多學科討論?7?麻醉物品和設備準備并檢查產婦和新生兒搶救相關的藥品?設施設備?(二)麻醉方法選擇麻醉方法的選擇應個體化?主要根據產婦及胎兒的狀態和麻醉的支撐條件選擇麻醉方法?只要有椎管內麻醉的適應證,優先選擇椎管內麻醉?(三)主要麻醉技術及其操作規范1?硬膜外麻醉禁忌證:(1)孕產婦拒絕?(2)患有精神病?嚴重神經官能癥?精神高度緊張等不能配合操作者?(3)嚴重脊柱畸形?外傷等可能影響穿刺者?(4)休克?低血容量等血流動力學不穩定者?(5)穿刺部位感染或菌血癥可能導致硬膜外感染者?(6)低凝血功能狀態者?(7)血小板數量<50*109/L?(8)其他?麻醉實施:(1)麻醉操作體位:側臥屈曲位或坐位?(2)穿刺點:L1-2或L2-3椎間隙?(3)操作方法:可采用正中路?旁正中路或側路進行穿刺?判斷是否進入硬膜外腔可用負壓消退法(建議選用生理鹽水)?穿刺成功后向頭端置入導管3~5cm?(4)局麻藥選擇:1)利多卡因:常用1.5%~2%的鹽酸利多卡因或1.7%碳酸利多卡?后者起效快,特別適合急診剖宮產硬膜外麻醉或硬膜外分娩鎮痛產婦中轉剖宮產時應用?2)布比卡因:目前較少用于剖宮產硬膜外麻醉?如無其他局麻藥可選擇,可應用0.5%布比卡因,禁用0.75%濃度的布比卡因原液?3)羅哌卡因:具有低心臟毒性和低神經毒性的優點,常用0.5%~0.75%?4)左旋布比卡因:安全性高于布比卡因,常用0.5%~0.75%?5)氯普魯卡因:起效迅速,作用時間短暫,常選擇3%氯普魯卡因用于緊急剖宮產硬膜外麻醉?(5)建議麻醉阻滯最高平面:T6-T4?(6)硬膜外麻醉局部麻醉藥用量較大,應警惕局部麻醉藥中毒等不良反應?預防措施包括:注藥前回抽?給予試驗劑量(1.5%利多卡因3~5ml)以排除導管置入血管內;配伍1:200000~1:400000的腎上腺素(合并心臟病?子癇前期的產婦慎用)等?2?蛛網膜下腔阻滯麻醉(腰麻)禁忌證:中樞神經系統疾病,特別是脊髓或脊神經根病變的孕產婦?其余參考硬膜外麻醉禁忌證?麻醉實施:(1)麻醉操作體位:左側屈曲位或坐位?(2)穿刺點:優先選擇L3-4椎間隙?(3)操作方法:推薦筆尖式腰麻針行正中路穿刺?確認腰麻針進入蛛網膜下腔后注入局麻藥?(4)麻醉藥物選擇:羅哌卡因常用劑量為:10~20mg,布比卡因常用劑量為:5~15mg?腰麻時可伍用鞘內阿片類鎮痛藥以減少局麻藥用量?降低低血壓發生率和改善麻醉效果?鞘內常用阿片類藥物為舒芬太尼5~5μg?芬太尼10~25μg?禁用利多卡因和氯普魯卡因?可以通過混合葡萄糖將腰麻藥液配置成重比重液,葡萄糖濃度不宜超過8%?(5)建議麻醉阻滯最高平面:T6-T4?(6)如有必要,可謹慎選用連續腰麻?3?腰硬聯合麻醉(CSEA)禁忌證:參考硬膜外麻醉和腰麻?麻醉實施:(1)麻醉操作體位:左側屈曲位或坐位?(2)操作方法:單點法(針內針)—推薦優先選擇L3-4椎間隙行硬膜外穿刺,成功后用筆尖式腰麻針經硬膜外穿刺針管腔穿破硬膜,確認腦脊液流出后緩慢注入腰麻藥液?拔出腰麻針,經硬膜外針置入硬膜外導管?雙點法—選擇L1-2或T12-L1椎間隙行硬膜外穿刺,成功后留置硬膜外導管?然后選擇L3-4或L4-5椎間隙行腰麻穿刺,確認腦脊液流出后注入腰麻藥液?(3)麻醉藥物選擇:同單純腰麻或單純硬膜外麻醉時的藥物配伍?如麻醉開始即同步硬膜外注入麻醉藥物,腰麻藥物劑量可適當減少?4?全身麻醉(全麻)全麻具有起效迅速?通氣保障?麻醉可控制?舒適度高等優點,但也存在反流誤吸?新生兒抑制?術中知曉?插管拔管困難等缺點?現有證據還不支持全麻作為剖宮產手術的優先麻醉方式,因此應嚴格掌握適應證?麻醉實施:(1)麻醉誘導:優先選擇快速順序誘導,建議在手術的各項準備措施完成后開始?誘導前常規吸純氧3~5min,或深吸氣5~8次(氧氣流量10L·min-1)?麻醉誘導藥物選擇:1)靜脈麻醉藥:①硫噴妥鈉:是經典的產科全麻誘導藥物,推薦劑量為:4~5mg·kg-1?②丙泊酚:剖宮產全麻誘導的常用藥物,推薦劑量為1.5~2.5mg·kg-1?③依托咪酯:適用于血流動力學不穩定或對血流動力學波動耐受性差的孕產婦?推薦劑量:0.2~0.3mg·kg-1?④其他:氯胺酮特別適合于血容量低?合并哮喘產婦的麻醉誘導?推薦劑量:0.5~1mg·kg-1?艾司氯胺酮為右旋氯胺酮,較氯胺酮鎮痛效能更強,蘇醒更快,精神方面的不良反應更少?2)阿片類鎮痛藥:應用阿片類藥物需做好新生兒復蘇的準備?①芬太尼:起效快,作用時間長,易透過血胎屏障?推薦劑量為2~5μg·kg-1靜脈注射?②舒芬太尼:效能大于芬太尼?推薦劑量為0.2~0.5μg·kg-1靜脈注射?③瑞芬太尼:是速效?短效的阿片類鎮痛藥,對胎兒無明顯副作用?推薦劑量:0.5~1μg·kg-1靜脈注射或以3~4ng·ml-1效應室目標濃度靶控輸注(TCI)?④其他阿片類藥物:布托啡諾?納布啡對內臟痛作用有一定優勢,可用于胎兒娩出后的麻醉維持或術后鎮痛?3)肌肉松弛劑:①氯化琥珀膽堿:起效快?作用時間短,是經典的產科全麻誘導的肌松藥?推薦劑量:1~1.5mg·kg-1靜脈注射?②羅庫溴銨:是至今起效最快的非去極化肌松藥,推薦劑量0.6~1.2mg·kg-1靜脈注射?(2)人工氣道建立:建議優先選擇氣管插管?但越來越多的證據支持喉罩用于剖宮產全麻,特別是禁食充分?低反流風險的產婦以及氣管插管失敗者?優先建議選用雙管型喉罩?當選用喉罩作為人工氣道時,因其置入刺激較小,誘導可不用阿片類鎮痛藥物?在人工氣道建立之前,不反對正壓人工面罩通氣,但需要控制通氣壓力(<15cmH2O)?(3)麻醉維持:在胎兒娩出之前,應特別注意麻醉深度和藥物對新生兒抑制之間的平衡,盡量縮短麻醉誘導開始至胎兒娩出的時間,最好在10min之內?胎兒娩出后,重點考慮麻醉深度?麻醉對子宮收縮的影響?胎兒娩出后應降低吸入麻醉藥濃度,適當增加鎮靜藥?鎮痛藥的劑量?(四)剖宮產麻醉低血壓防治1?體位胎兒娩出前保證子宮左傾位,避免仰臥位低血壓綜合征的發生?2?液體擴容可以在麻醉前(預擴容)或麻醉開始即刻(同步擴容)輸注500~1000ml的晶體液或膠體液,以預防麻醉期間低血壓?優先推薦同步擴容?3?血管活性藥物應用血管活性藥物是防治椎管內麻醉低血壓的主要策略?腰麻時優先推薦預防性輸注血管活性藥物以降低低血壓發生率?但對于合并子癇前期?高血壓?心臟病等產婦,不建議預防性應用?(1)α1受體激動劑:去氧腎上腺素?甲氧明等可使收縮壓及舒張壓同時升高,又能減慢心率,降低心肌氧耗,可作為產科低血壓防治的一線藥物?預防性應用:去氧腎上腺素20~40μg靜脈注射或0.5μg·kg-1·min-1靜脈輸注;甲氧明1~2mg靜脈注射或4μg·kg-1·min-1靜脈輸注?治療性應用:去氧腎上腺素50~100μg靜脈注射;甲氧明2~3mg靜脈注射?(2)去甲腎上腺素:提升血壓效果好,沒有明顯的反射性心動過緩的副作用,也可以作為低血壓防治的一線藥物?預防性應用:4~6μg靜脈注射或0.08μg·kg-1·min-1靜脈輸注?治療性應用:6~10μg靜脈注射?(3)麻黃堿:可作為產科低血壓防治的二線藥物,推薦用法:5~15mg靜脈注射或滴注?二?高危產科麻醉及并發癥的處理(一)前置胎盤?胎盤早剝?兇險型前置胎盤?胎盤植入1?麻醉前準備⑴確定異常胎盤的類型?⑵評估術前循環功能狀態和貧血程度?重點關注凝血功能狀態?⑶根據病情,留置橈動脈?頸內靜脈穿刺導管行血流動力學監測?如具備條件,術前留置腹主動脈?髂總動脈或髂內動脈球囊?⑷準備血液回輸相關設施設備?做好大出血預案?2?麻醉選擇⑴如果母體?胎兒情況尚好,估計出血量較少,可選擇椎管內麻醉,備全身麻醉?⑵如果母體?胎兒情況尚好,估計出血量較大,可先選擇椎管內麻醉,胎兒娩出后視出血情況改氣管插管全身麻醉?⑶如果胎兒情況較差需要盡快手術或母體有活動性出血?低血容量休克,有明確的凝血功能異?；駾IC,選擇全身麻醉?3?麻醉管理全麻誘導和維持基本與普通剖宮產麻醉相同?重點關注血容量?血流動力學狀態?胎盤早剝易誘發DIC,對懷疑有DIC傾向的產婦,在完善相關檢查的同時,可謹慎地預防性的給予小劑量肝素,并補充凝血因子和血小板?(二)妊娠期高血壓疾病的麻醉重度子癇前期易并發心力衰竭?腦出血?胎盤早剝等嚴重并發癥,其最有效的處理措施是行剖宮產終止妊娠?HELLP綜合征是妊娠期高血壓疾病患者嚴重的并發癥,主要是在妊娠期高血壓疾病的基礎上并發以肝酶升高?溶血以及血小板減少為主的一種臨床綜合征?一般發生在妊娠的中晚期以及產后的數日內?1?麻醉前評估和準備重點評估氣道情況?凝血功能情況?水電解質酸堿平衡狀態?治療藥物應用等情況?根據手術的緊急程度選用合適降壓藥物調控血壓,使目標血壓控制在收縮壓:140~150mmHg,舒張壓:90~100mmHg?重度子癇前期患者首選硫酸鎂預防子癇?2?麻醉選擇⑴無凝血功能異常?無循環衰竭?意識清醒的產婦,建議首選椎管內麻醉?⑵處于休克?昏迷?子癇?凝血功能異常者,建議選擇全身麻醉?3?麻醉管理不建議積極的容量擴充來改善血流動力學參數,除非有明確的容量不足的證據?子癇前期術中血管活性藥物劑量應適當減少,如術前應用過含利血平成分的降壓藥物,禁用麻黃堿或腎上腺素,建議應用α1受體激動劑?全麻誘導可伍用硫酸鎂?右美托咪定或利多卡因等藥物,以減輕氣管插管的應激反應,避免血流動力學波動過劇?但同時應適當降低全麻誘導藥物劑量,特別是麻醉前應用較大劑量硫酸鎂的患者?亦可選用喉罩替代氣管內插管以減輕氣管插管的應激反應?麻醉復蘇過程力求平穩,重點關注血壓水平及肌力恢復情況?如在復蘇過程或復蘇后發生子癇,首選硫酸鎂靜脈滴注?由于產后肺水腫?持續性高血壓以及卒中等風險依然存在,應密切監測血壓?尿量及液體攝入量?(三)羊水栓塞羊水栓塞(amnioticfluidembolism,AFE)是妊娠期特有的一種并發癥,臨床表現兇險,死亡率高?1?臨床表現主要為“三低”:低氧血癥?低血壓?低凝血功能?2?診斷分娩期間或分娩后即刻出現經典的三聯征:突發低氧?低血壓?低凝血功能是診斷羊水栓塞的臨床標準?需要指出的是肺動脈中檢測到羊水的任何成份都不再作為AFE的診斷標準?3?治療措施應強調多學科合作,包括產科?麻醉科?重癥醫學?血液科和新生兒科?一旦懷疑AFE,應立即啟動搶救流程?AFE的治療措施主要是支持性?對癥性的?⑴如發生心跳呼吸驟停,按照心肺復蘇標準流程進行基礎生命復蘇和高級生命支持?如條件具備,盡可能在5min之內娩出新生兒?⑵出現呼吸困難或低氧血癥時,應保證患者氣道通暢及充足氧供,必要時建立人工氣道?正壓通氣?嚴重者,可采用體外膜肺?心肺轉流術?血液透析等措施?⑶當出現循環系統受累?低血壓時,快速建立暢通的液體輸注通路,必要時留置中心靜脈導管,進行有創血流動力學監測,積極進行液體復蘇,并根據臨床指征合理選擇血管活性藥物(推薦的藥物有去甲腎上腺素?腎上腺素?多巴胺等)?如右心功能不全,推薦選用米力農?液體復蘇的目標為SBP≥90mmHg,PaO?≥60mmHg,尿量≥0.5ml·kg-1·h-1?⑷糾正凝血功能障礙的措施主要為補充凝血物質如輸注新鮮冰凍血漿(FFP)?冷沉淀?血小板等血制品和應用促凝血藥物如氨甲環酸?抑肽酶等?持續性的?頑固性的凝血功能障礙,特別是難以制止的子宮大出血應考慮子宮切除術?⑸建議應用肺動脈擴張藥物如一氧化氮?前列環素?氨茶堿?罌粟堿等治療羊水栓塞的肺動脈高壓?⑹其他措施:腎上腺皮質激素如氫化可的松?5-HT3受體阻滯劑如恩丹西酮等也可應用?需要注意的是,不推薦羊水栓塞時常規應用肝素?對于頑固性羊水栓塞患者,可聯合應用阿托品?恩丹西酮?酮咯酸(即所謂的A-OK治療法)?4?瘢痕子宮經陰道分娩的麻醉剖宮產術后陰道分娩試產(trialoflaborafterpreviouscesareandelivery,TOLAC)在臨床中開展越來越多?建議TOLAC在硬膜外分娩鎮痛下進行?TOLAC最嚴重的并發癥就是子宮破裂,分娩過程中應嚴密監護,如出現突然的胎心率下降和/或突發并持續的劇烈腹痛(分娩鎮痛狀態下可能被掩蓋)?血壓下降等情況,應馬上床旁超聲檢查?診斷明確的子宮破裂應緊急手術,麻醉優先選擇全麻?麻醉的誘導和維持參照剖宮產全麻處理?(五)產科困難氣道妊娠期的生理性改變使得孕產婦困難氣道的風險比非妊娠女性明顯增高?困難氣道是產科全麻?產科急重癥搶救死亡的主要原因之一?每一位擬行產科手術的患者,都應進行仔細的氣道評估?評估氣道的參數主要有:Mallampati分級?甲頦間距?BMI指數?張口度?Cormack分級等?建議應用多參數綜合評估方法,也可以運用超聲技術結合上述參數評估氣道?1?困難氣道產婦的術前準備⑴嚴格禁食,服用非顆粒型抗酸劑和H2受體阻滯劑?⑵準備各種困難氣道設施設備?⑶強調預充氧的重要性?⑷多學科搶救團隊?2?全麻采用快速順序誘導⑴采用速效短效誘導藥物?⑵優化插管體位,頭高位20°~30°能改善直視喉鏡聲門暴露程度,降低胃內容物反流風險?⑶適當的環狀軟骨按壓?⑷在誘導過程中持續吸氧,必要時低壓面罩通氣?建議將可視喉鏡作為首次插管工具,選用較小型號氣管導管?如首次插管失敗,第二次插管應有上級麻醉醫師在場,最多只能嘗試三次氣管插管,而且第三次氣管插管必須由經驗豐富的高年資麻醉醫師實施?氣管插管失敗后如果未發生聲門周圍組織水腫,可以考慮選用喉罩?食管氣管聯合導管等聲門上氣道裝置?如發生無法通氣的情況,可根據產科緊急程度,考慮立即建立頸前入路氣道如氣管切開或者環甲膜穿刺,或考慮喚醒?(六)產科圍術期血液保護產科術中回收式自體輸血(intraoperativecellsalvage,IOCS)主要包括術野血回收?血液回收儀洗滌?回輸前白細胞濾器過濾三個環節?1?適應證⑴預計出血量大于1000ml?⑵術中各種原因導致失血性休克或嚴重貧血,不立即輸血將危及患者生命?⑶預期需要輸血但異體血源緊張?⑷患者拒絕異體輸血?2?禁忌證⑴術野存在感染性病灶?⑵合并惡性腫瘤?⑶術野局部應用過某些化學物質或藥物,如:碘伏?過氧化氫?乙醇?低滲液?明膠海綿等?3?注意事項⑴可以采用兩套吸引裝置分別回收術野血和羊水,也可僅用一套吸引裝置將術野血和羊水一起回收?⑵建議回收術野血的負壓為20~40Kpa?⑶推薦采用肝素作為抗凝液?⑷回輸前建議使用白細胞濾器?Rh(-)剖宮