心外科術后鎮靜鎮痛及肌松藥物的應用心胸外科張俊杰心臟手術圍手術期鎮靜鎮痛

必要性手術創傷/疼痛/應急/焦慮：交感+

血液力動學波動普通患者：睡眠障礙、焦慮、恐懼、抑郁、躁動、精神障礙特殊患者：血液力動學波動可危及生命

嚴重肺動脈高壓

ICU病人有關的不良事件發生率

不良事件病人可回憶的事件(%)事件令病人深感痛苦的比例(%)焦慮5578疼痛4066缺乏休息4563口渴6660氣管插管3857面罩6652胃管7547疼痛的影響睡眠不足、疲勞、定向力障礙、躁動。心動過速、心肌耗氧增加、高凝狀態、免疫抑制和持續分解代謝等應激反應。刺激疼痛區周圍肌肉的保護性反應，全身肌肉僵直或痙攣，限制胸壁和膈肌運動，造成呼吸功能不全。……鎮痛__

減輕或消除對痛覺或惡性刺激的感覺ICU中引起疼痛的因素原發疾病、侵入性操作或外傷監護和治療設備(導管、引流、氣管插管、呼吸機等)長期制動……鎮靜Sedation大于50％的ICU病人有焦慮癥狀多種原因導致焦慮：持續噪音（來自儀器的報警，工作人員和設備）。持續的環境燈光、時間倒錯。過度刺激（疼痛、頻繁測量、翻身等）睡眠干擾、對自身疾病的擔心。……鎮靜鎮痛的目的

___使危重病人處于舒適和安全的理想水平控制煩躁不安的精神癥狀，減輕疼痛的不良影響，緩解應激反應，增加人機協調性，讓病人耐受有創操作，達到鎮靜遺忘的目的?！_保病人安全舒適---ICU工作的基本要求。推薦：所有的危重病患者都有權利獲得足夠的鎮痛治療(C級推薦)。評估鎮靜和(或)鎮痛的最佳水平保持病人正常的睡眠—覺醒周期，使其具有適當的定向力和識別力。通過調節鎮靜劑的輸注速度，使病人能耐受支持療法和護理，身心舒適，有一定的睡眠，但易被喚醒。停止鎮靜處理時，病人的意識狀態應很快恢復清晰。鎮靜過深會使病人失去定向力，循環不穩定，撤機困難，甚至影響對預后的判斷。反應性語音面部表情眼睛評分對正常語調呼正常正常無眼瞼下垂1名反應快(清醒)對正常語調呼稍減慢或含糊稍微放松凝視或眼瞼2名反應冷淡輕度下垂僅對大聲或反不清或明顯變慢明顯放松凝視及眼瞼3復呼名有反應明顯下降(淺睡)僅對輕推動有反應吐字不清4對推動無反應(深睡)5

(Observer’sAssessmentofAlert/sedationscaleOAA/S)語言評分法(Verbalratingscale,VRS)疼痛程度難于忍受Excruciating劇烈疼痛Severe疼痛不適Moderate輕微疼痛Weak不痛None評分43210視覺模擬法(Visualanalogscale,VAS)數字評分法(Numericratingscale,NRS)推薦應該選擇一種適合病人群體的疼痛評估方法，并且系統地對疼痛程度及治療效果進行評估和記錄。(C級推薦)。任何時候，患者的主訴都是評價疼痛程度和鎮痛效果的可靠標準。推薦臨床使用NRS法來評估疼痛。(B級推薦)。不能交流的病人，應通過觀察其疼痛相關的行為(運動、面部表情和姿勢)和生理指標(心率、血壓和呼吸頻率)，并且檢測鎮痛治療后這些參數的變化來評估。(B級推薦)。鎮靜藥物的選擇理想的鎮靜藥應具備下列條件：①臨床鎮靜效果確實；②對呼吸循環功能影響較小；③與其他藥物無明顯的相互作用；④代謝過程不依靠肝、腎和肺；⑤排泄半衰期短；⑥無藥物蓄積作用。至今尚未發現完全具備上述條件的理想的鎮靜藥。但應盡量選擇條件盡量接近的藥物。鎮靜藥物的選擇安定：起效快、消除慢。適用于長期鎮靜治療，重復給藥可產生蓄積。咪唑安定：起效快，維持時間短。適用于治療急性焦慮病人。過度肥胖、低蛋白血癥和腎功能衰竭病人容易蓄積導致鎮靜延時。數小時至幾天的鎮靜可發生藥物耐受。每日間斷喚醒病人，評估鎮靜目標，可減少咪唑安定的用量，縮短機械通氣時間和ICU住院日。病人舒適或達到目標了嗎？排除或糾正可逆轉的原因每日再評估目標：調整或減量以維持目標：考慮每日喚醒;如大劑量治療大于一周應逐漸減量和監測戒斷反應非藥物治療改善環境使用疼痛評分來評估疼痛設定鎮痛目標血液動力學不穩定：芬太尼：25-100ugIVPq5-15min或氫嗎啡酮：0.25-0.75mgIVPq5-15min血液動力學穩定：嗎啡：2-5mgIVPq5-15min重復至疼痛控制、然后定時給藥+prn急性躁動咪唑安定：2-5mgIVPq5-15min直至控制躁動鎮靜進行中氯羥安定：1-4mgIVPq10-20min直到達到目標，然后q2-6hr定時+prn或異丙酚：5ug/kg/min開始，q5min調整，直到達到目標使用鎮靜評分來評估躁動和焦慮設定鎮靜目標異丙酚≥3天？除神外手術病人換藥為氯羥安定譫妄評分評估譫妄設定譫妄控制目標氟哌啶醇：2-10mgIVPq20-30min然后25%負荷劑量q6hrIVP給藥<每2小時一次考慮持續輸注阿片類藥物或鎮靜劑氯羥安定低速泵入,IVP負荷劑量苯二氮卓類或阿片類藥，每天減藥10-25%是否是是推薦急性躁動病人應該使用咪唑安定或安定來達到快速鎮靜(C級推薦)。當快速喚醒很重要時（如為神經系統評估或拔出氣管插管)，丙泊酚是一個很好的鎮靜藥(B級推薦)。咪唑安定僅在短期鎮靜時使用。持續注射超過48-72h，則不可預測蘇醒和拔管時間(A級推薦)。氯羥安定用于大多數病人的鎮靜時，通過靜脈間斷或持續輸注方式給藥(B級推薦)。調整鎮靜藥物用量達到設定的鎮靜深度后，或逐漸減量，或每天停藥一段時間，以此防止鎮靜效果延長(A級推薦)。使用丙泊酚兩天后要監測甘油三脂濃度。營養支持處方應將從丙泊酚中攝入的脂肪量計算入總熱量中(B級推薦)。推薦使用鎮靜治療指南、程序圖表和鎮靜治療方案(B級推薦)。鎮痛藥物選擇氫嗎啡酮：與嗎啡相似，但不產生活性代謝產物或組胺釋放。度冷?。捍x產物去甲哌替啶半衰期長，在體內蓄積可導致神經興奮癥狀(欣快、震顫、譫妄和癲癇)，不宜重復使用。應避免和單胺氧化酶抑制劑及選擇性色胺再攝取抑制劑合用?？纱蜴偼葱ЯΦ?，對大多數病人沒有作用。雷米芬太尼因作用時間很短，需要持續輸注。對某些需中斷鎮痛來進行神經系統檢查的病人，其藥效短暫很有優勢，但費用較高。常用阿片類鎮痛藥的藥理學特性鎮痛效價半衰期代謝途徑活性代謝產物副反應間斷用藥@持續用藥量范圍每天費用#70Kgb芬太尼200μg1.5-6h氧化無代謝產，無蓄積大劑量時肌強直0.35-1.5μg/kgivq0.5-1h0.7-10μg/kg/h100μg/h:26$氫嗎啡酮1.5mg2-3h糖化代謝無

10-30μg/kgivq1-2h7-15μg/kg/h0.75mg/hr:5-11$嗎啡10mg3-7h糖化代謝有（鎮靜特別在腎功能不全時）組織胺釋放0.01-0.5mg/kg0.07-0.5mg/kg/hivq1-2h5mg/hr:3.5-12$度冷丁75-100mg3-4h脫甲基化和氫氧化有，神經興奮，特別在腎功能不全或劑量過大避免MAOIs$和SSRIs&不推薦不推薦

可待因120mg3h脫甲基化和氫氧化有，鎮痛和鎮靜組織胺釋放不推薦不推薦

雷米芬太尼

3-10’血漿酯化酶無………………..0.6-15μg/kg/h10μg/kg/h:170$推薦芬太尼是一個快速起效鎮痛藥，適于急性疼痛病人。(Ｃ級推薦)。芬太尼和氫嗎啡酮適用于血流動力學不穩定和腎功能不全病人。(Ｃ級推薦)。嗎啡和氫嗎啡酮作用時間較長，適用于間斷給藥。(Ｃ級推薦阿片類藥物的使用注意建立個體化鎮痛計劃，與所有的治療師溝通意見，保證協調一致的鎮痛治療(Ｃ級推薦)。每日定時喚醒可更有效的鎮痛和減少藥物總劑量，對病人預后沒有影響，且縮短了機械通氣時間和住ICU時間。定時或持續注射阿片類藥物比“按需求”給藥更適合達到穩定的鎮痛療效(Ｃ級推薦)。鎮痛藥醫囑應當允許隨時調整以達到鎮痛目標及減少副作用。非甾體類鎮痛藥NSAIDs通過非選擇性、競爭性抑制合成前列腺素的環氧化酶(COX)達到鎮痛效果。聯合應用可減少阿片類藥物的需要量。COX1：位于胃、腸、腎及血小板上，保持該組織正常的生理功能。COX2：位于炎癥組織中。NSAIDs有明顯副作用：胃腸道出血、血小板抑制后繼發性出血及腎功能損害。不能用于哮喘和阿斯匹林過敏的病人。選擇性的COX-2抑制劑比傳統的NSAIDs產生更小的胃腸道刺激。非甾體類鎮痛藥的藥理學特性藥物半衰期代謝途徑活性代謝產物副反應間斷用藥劑量酮咯酸2.4-8.6h腎無出血，消化道和腎副作用15－30mgivq6h年齡>65歲或體重>50kg或腎衰減量，避免用藥>5天異布洛酚1.8-2.5h氧化代謝無出血，消化道和腎副作用400mgpoq4-6h對乙基氨基酚2h結合

325-650mgpoq4-6h避免>4g/天推薦某些病人可應用NSAIDs或對乙酰氫基酚來輔助阿片類藥物使用。(B級推薦)酮咯酸用藥最多控制在5天內，并密切監測可能出現的腎功能不全或腸道出血。(B級推薦)其他NSAIDs可通過腸道用于適合的病人。(B級推薦)鎮靜鎮痛藥物選擇原則

根據不同疾患的鎮靜鎮痛特點選擇用藥(如呼吸衰竭行機械通氣、心臟手術后、肝腎功能不全、中樞神經損害、創傷等)。根據單次靜脈注射后藥物作用維持時間的不同，可將其分為超短效(異丙酚作用時間?5分鐘)，短效（咪唑安定、芬太尼，作用時間?15分鐘)和長效(安定、嗎啡、派替啶，作用時間?30分鐘)。長期機械通氣病人鎮靜鎮痛，要注意藥物的蓄積作用(基礎疾病或正壓通氣造成體液分布異常；老齡、肝腎功能改變等)實施鎮靜的注意事項有明顯疼痛癥狀者，鎮靜常需同時應用有效鎮痛藥（疼痛性質未明者禁用），才有一定的鎮靜效果。鎮靜鎮痛藥都有一定的呼吸循環抑制作用，因此對未建立人工氣道者要慎用。出現血壓下降，注意是否有效循環量不足。給藥劑量“個體化”，從小劑量開始使用，對年老體弱著、循環不穩定者、呼吸道不通暢著合并使用鎮痛藥者，應適度減少劑量并對鎮靜強度進行經常性的監測。鎮靜鎮痛藥的撤藥使用大劑量的阿片類藥物或鎮靜藥物治療超過一周，會產生神經性適應或生理性依賴?？焖僦袛噙@些藥物能導致戒斷癥狀。鎮痛鎮靜藥停用后戒斷癥狀發生率在ICU成人和兒童中均可發生。住ICU超過7天、接受氯羥安定大于35mg/天的和芬太尼大于5mg/天的病人有最高風險鎮靜鎮痛的撤藥撤藥速度會影響戒斷癥狀。對阿片類戒斷癥狀高危病人推薦每日劑量減少不應超過5%-10%。從間斷使用改為長效藥物會減輕戒斷癥狀。兒童患者可采用間斷皮下注射方式逐漸撤除芬太尼和咪唑安定。撤藥速度過慢，可導致病人治療管理費用不必要的增加。推薦阿片類藥物、苯二氮卓類藥物和丙泊酚在大劑量使用或超過七天的持續治療后，應考慮停藥戒斷反應。停藥應該系統性的逐漸減少以防戒斷癥狀。（C級推薦）。機械通氣時肌松藥的應用機械通氣時使用肌松藥可發生許多不良反應，應盡量少用或不用。肌松的目的：消除人機對抗、降低氧耗和呼吸作功；首先檢查是否有低氧血癥、代謝性酸中毒及肺順應性降低等，若在短時間內不易糾正者，可使用肌松藥控制抽搐：腦缺氧后抽搐、破傷風發作及癲癇持續狀態等使用肌松藥的注意事項

排除人機對抗的原因：包括呼吸機故障，呼吸參數調節不當、回路漏氣及管道被分泌物阻塞等正確選擇藥物和調節劑量：單次靜注可選擇中長效的肌松藥，如潘庫溴銨或哌庫溴銨。劑量按具體情況調節，一般起始劑量較大，以后逐漸減少，只要能維持良好的機械通氣即可。長期應用最好持續輸注藥物，必要時可用神經肌肉功能監測儀，監測肌松程度，指導用藥。與鎮靜藥和鎮痛藥配合使用，可減少肌松藥的劑量，病人也感覺舒適。常用肌松藥的用法肌松藥首次劑量(mg/kg)單次靜注(mg/kg)連續靜滴(mg/kg/h)潘庫溴銨(Pencuronium)潘龍（Pavulon）0.06～0.10.01～0.05哌庫溴銨(Pipecuronium)阿端(Arduan)0.06～0.10.01～0.05維庫溴銨(Vecuronium)萬可松(Norcuron)0.06～0.150.01～0.040.075～0.1阿曲庫胺(Atracurium)卡肌寧(Tracrium)0.40～0.50.10～0.150.30～0.6高選擇性α2-腎上腺素受體激動劑右美托咪啶與α2和α1受體的親和力比率為1620:1作用于突觸前α2受體，負反饋調節突觸前遞質的釋放作用機制右美托咪啶降低藍斑核去甲腎上腺素能細胞的活性，發揮鎮靜、催眠作用藍斑核是中樞神經系統內主要的去甲腎上腺素能神經支配部位，與覺醒、睡眠及焦慮有密切關系作用機制KamibayashiT,etal.Anesthesiology,2000,93:1345–1349鎮靜、催眠---藍斑核抗傷害性感受---脊髓后角抗交感活性---中樞鎮靜、催眠和麻醉作用“清醒鎮靜”，類似于自然睡眠的非快速動眼相無