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高尿酸血癥及痛風(fēng)鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)部楊再剛【概述】痛風(fēng)(Gout)是一組嘌呤代謝紊亂所致的疾病,其臨床特點(diǎn)為高尿酸血癥及由此而引起的痛風(fēng)性急性關(guān)節(jié)炎反復(fù)發(fā)作,痛風(fēng)石沉積,痛風(fēng)石性慢性關(guān)節(jié)炎和關(guān)節(jié)畸形,腎尿酸結(jié)石和(或)痛風(fēng)性腎實(shí)質(zhì)病變。上述病變可單獨(dú)或聯(lián)合存在。【痛風(fēng)的歷史】痛風(fēng),是古代流行最多的疾病之一,多為帝王將相富貴者所患,因此又稱為“帝王病”、“富貴病”。最早記載痛風(fēng)的是在《圣經(jīng)》中。古埃及一至少在7000年前的木乃伊上,發(fā)現(xiàn)了最古老的尿酸鹽性腎結(jié)石。在埃及的古墓中發(fā)現(xiàn)一老年男性踇指骨骼上有一個包塊,經(jīng)化學(xué)分析鑒定是尿酸鹽。希臘神學(xué)及戲劇家Lucian曾這樣描述痛風(fēng):手指腳端,紅腫酷痛驟然而至,屢犯時緩蛀骨如蠹,久成石結(jié)運(yùn)動受限,累及臟腑反復(fù)發(fā)病,危及生命公元前460-370年,醫(yī)學(xué)家希波克拉底完成有史以來第一部完整、記實(shí)的痛風(fēng)臨床巨著。他對痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎的特征有三句格言:1、
官宦不患痛風(fēng);2、
絕經(jīng)后的婦女方有可能患痛風(fēng);3、
青年男性由于荒淫無度才有痛風(fēng)(男性起在青春性成熟后)。【流行病學(xué)】痛風(fēng)的流行和現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步,經(jīng)濟(jì)的高度發(fā)展,生活水平及方式、疾病狀況和遺傳因素等有著密切的聯(lián)系。歐美痛風(fēng)的發(fā)病率約占總?cè)丝诘?.1-0.37%,年發(fā)病率約為0.20-0.35%。戰(zhàn)后20余年的日本,痛風(fēng)已成為盛行病。其患病率達(dá)0.3%,高尿酸血癥的患病率為2-3%。我國1958年以前報導(dǎo)25例痛風(fēng),80年代以后迅速增加。【病因和發(fā)病機(jī)制】痛風(fēng)可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩大類。(一)原發(fā)性l、遺傳因索:多數(shù)研究認(rèn)為痛風(fēng)患者有家族史,且年齡越小發(fā)病有家族史的比例越高。有人報道,20-50%病人有家族史,為多基因性遺傳。(二)繼發(fā)性1、繼發(fā)于其他先天性代謝病:如糖原累積病I型,因葡萄糖-6-磷酸酶缺乏,可伴同嘌呤合成增加,尿酸生成過多和排泄減少而發(fā)生高尿酸血癥。
2、繼發(fā)于其他疾病或藥物:骨髓增生性疾病和淋巴增生性疾病,如白血病、多發(fā)性骨髓瘤等腫瘤化學(xué)治療和放射治療后,由于核酸轉(zhuǎn)換(分解)增加,致尿酸生成增多;腎臟受損;酒精攝入等均可造成血尿酸增高。在生理的情祝下,當(dāng)體液pH=7.4時,尿酸鹽最高溶解度為0.38mmol/L(6.4μg/dl),當(dāng)血尿酸長期在超飽和濃度以上時,尿酸鹽與血漿白蛋白及球蛋白結(jié)合減少,在局部pH降低、溫度降低等條件下可沉淀為無定形尿酸鈉結(jié)晶沉積在滑膜上,被多形白細(xì)胞吞噬,當(dāng)白細(xì)胞受損時,細(xì)胞內(nèi)的尿酸鹽逸出到關(guān)節(jié)滑液中引起炎癥反應(yīng)。【診斷】(一)臨床表現(xiàn)原發(fā)性痛風(fēng)多見于中、老年男性病人,男性占95%,女性絕經(jīng)前罕見,多于更年期后發(fā)病,常有家族遺傳史。1、無癥狀期:僅有血尿酸持續(xù)或波動性增高,從血尿酸增高至癥狀出現(xiàn)時間可長達(dá)數(shù)年至數(shù)十年,有的高尿酸血癥,患者可以持續(xù)終生不發(fā)生癥狀。乙醇代謝能使血乳酸濃度增高,乳酸可抑制腎小管分泌尿酸,降低了尿酸排泄。乙醇能促進(jìn)腺嘌呤核苷轉(zhuǎn)化,使尿酸合成增加。3、間歇期:急性期緩解后,病人全無癥狀,稱為間歇期,間歇期可長達(dá)10年再發(fā)病,但約60%在一年內(nèi)復(fù)發(fā)。4、痛風(fēng)石與慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎期:未經(jīng)治療的病人,因尿酸鹽產(chǎn)生的速度超過尿酸鹽排泄的速度,持續(xù)高尿酸血癥使尿酸鹽沉積在軟骨、滑囊液、肌腱和軟組織,造成黃白色、大小不一的隆起贅生物即痛風(fēng)結(jié)節(jié)(或痛風(fēng)石)。關(guān)節(jié)可因痛風(fēng)石增大,關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)及軟組織破壞,纖維組織及骨質(zhì)增生而導(dǎo)致畸形和活動受限、關(guān)節(jié)畸形,關(guān)節(jié)周圍、耳廓有時可及痛風(fēng)小結(jié)。5、腎臟病變:歷時較久的痛風(fēng)病人約1/3有腎臟損害,表現(xiàn)為兩種形式:①痛風(fēng)性腎病:早期可僅有蛋白尿,病情進(jìn)一步發(fā)展則可發(fā)生慢性腎功衰;②尿路結(jié)石:原發(fā)性痛風(fēng)患者中約10-25%病人有腎結(jié)石,由于在腎臟的集合管、腎盂、輸尿管形成的尿酸鹽結(jié)晶,嚴(yán)重者可導(dǎo)致尿流阻斷。6、伴隨病:痛風(fēng)的病人常伴有高脂血癥、肥胖、糖尿病、高血壓病、動脈硬化和冠心病等。(二)實(shí)驗室檢查1、血清尿酸鹽測定:血尿酸增高,>0.36mmo1/L,由于尿酸本身的波動性及進(jìn)水利尿和藥物等因素影響,有時檢測血尿酸鹽可正常,需反復(fù)檢查以免漏診。2、尿尿酸測定:正常人尿液尿酸的測定是在低嘌呤飲食5天后,留取24小時尿用尿酸酶等方法測定。其正常水平為1.2-2.4mmol(200-400mg),常規(guī)有嘌呤飲食時24小時尿酸為1.8-4.4mmol(300-750mg)。如低嘌呤飲食時>3.6mmol(600mg)和常規(guī)飲食時>4.8-5.9mmol(800-1000mg)為排出量增高。【鑒別診斷】本病診斷要點(diǎn):①高尿酸血癥;②典型的臨床特征;③關(guān)節(jié)穿刺抽取滑囊液檢查可見針形尿酸鈉結(jié)晶;④服用秋水仙堿后癥狀迅速緩解。鑒別診斷主要與以下疾病區(qū)別1、急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎期:應(yīng)與以下疾病鑒別:①風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎;②類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎;③化膿性關(guān)節(jié)炎;④骨結(jié)核;⑤丹毒或軟組織感染。2、慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎期:應(yīng)與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、假性痛風(fēng)(焦磷酸鈣二水合物結(jié)晶沉積所致)鑒別。【治療】(一)一般治療1、飲食治療:調(diào)節(jié)飲食,防止肥胖,不進(jìn)高嘌呤飲食(肉類、海味動物心、肝、腎、腦等),嚴(yán)格戒酒,多飲水,24小時尿量在2-3升以上,有利于尿酸的排出。2、堿化尿液:一般認(rèn)為尿PH保持6-6.4時,尿酸易于排出,可口服碳酸氫鈉每日3-6克。(二)急性期處理1、秋水仙堿:首選藥物,通過干擾多形核白細(xì)胞的趨化性而減輕炎癥反應(yīng),對本病有特效,劑量為每1小時0.5mg或每2小時lmg口服,直至癥狀緩解或出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等胃腸道副作用或用量已達(dá)最大劑量6mg而病情無改善時停用。一般于服藥后6-12小時癥狀減輕,24-48小時內(nèi)約90%以上病例得到緩解,以后可每次給0.5mg,3次/天,數(shù)天后停藥。如有胃腸反應(yīng)不能口服者,可將2mg溶于200ml生理鹽水中靜脈緩慢注入,注意勿使藥物外漏,若病情需要6-8小時后可再注射。治療中注意白細(xì)胞減少及脫發(fā),年老體弱、心血管及胃腸道疾病患者、肝腎功能不全者慎用。腎功能不全排出秋水仙堿量明顯降低,用量亦應(yīng)減少。2、保泰松或羥基保泰松:有抗炎及促尿酸排泄作用。0.1-0.2克/次,3次/天口服,癥狀敢善后改為1次/天。本藥可引起胃炎及水鈉潴留,有潰瘍病史和心功能不全者忌用。3、消炎痛:作用同保泰松,25-50mg/次,口服,3-4次/天,副作用及禁忌證同上。4、布洛芬:0.2-0.4克/次,2-3次/天,口服。5、炎痛喜康:20mg/次,1次/天口服。6、其他非甾體類抗炎藥如雙氯芬酸鈉、萘曾生和前列腺素El等均可選用。7、ACTH及強(qiáng)的松:對病情嚴(yán)重而秋水仙堿等治療無效時,可采用ACTH25mg加入葡萄糖中靜脈滴注。此藥療效迅速,但停藥后易于“反跳”復(fù)發(fā),可加用秋水仙堿0.5mg/次,2-3次/天,以防止反跳。(三)間歇期及慢性期治療主要是使用排尿酸或抑制尿酸合成藥物,以控制高尿酸血癥,使血尿酸維持在0.36mmol/L(6mg/dl)或以下。此兩組藥物均無消炎止痛作用,且在使用過程中有動員尿酸進(jìn)入血液循環(huán),誘致急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作的可能。因此,不宜在急性期應(yīng)用。在使用降低血尿酸藥物的最初幾個月,可加用秋水仙堿0.5-1.5mg/d。1、排尿酸藥:目前常用約有三種,主要作用是抑制腎小管對尿酸的再吸收而促尿酸排泄。(1)丙磺舒(Probenicid)初用0.25克/次,2次/天,兩周內(nèi)逐漸增至0.5克/次,2-3次/天。(2)苯磺唑酮(Sulfinpyrazone):自小劑量開始50mg/次,2次/天,漸增至100mg/次,1次/天。(3)苯溴馬龍(benzbromnrone,痛風(fēng)利仙)為苯駢呋喃的衍生物,是一種強(qiáng)力促尿酸排泄藥。大部分患者的初始劑量為25-50mg/天,1-3周內(nèi)血尿酸未下降可增加25-50mg,一般維持量可達(dá)50-100mg/天。2、抑尿酸合成藥物:主要為別嘌呤醇(作用機(jī)制是通過抑制黃嘌呤氧化酶,使尿酸生成減少)。初劑量為0.1/次,l次/d,逐漸加量,2-3周增加至3次/d。此藥與排尿酸藥同用可加強(qiáng)療效,特別適用于痛風(fēng)石嚴(yán)重而腎功能良好的病人。副作用有胃腸不適、皮疹、發(fā)熱、毒性表皮壞死松解、肝和骨髓損害等。因此如病人有腎功能不全,別嘌呤醇的劑量應(yīng)減半。以上藥物在潰瘍病或腎功能不全者慎用。(四)無癥狀高尿酸血癥的治療各家意見不一,一般認(rèn)為血尿酸鹽的濃度在476-535μmmol/L(8-9mg/dl)以下者可不給藥物治療,以飲食治療為主。(五)繼發(fā)性痛風(fēng)的治療
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