高尿酸血癥及痛風鄭州大學第一附屬醫院老年醫學部楊再剛【概述】痛風(Gout)是一組嘌呤代謝紊亂所致的疾病，其臨床特點為高尿酸血癥及由此而引起的痛風性急性關節炎反復發作，痛風石沉積，痛風石性慢性關節炎和關節畸形，腎尿酸結石和(或)痛風性腎實質病變。上述病變可單獨或聯合存在。【痛風的歷史】痛風，是古代流行最多的疾病之一，多為帝王將相富貴者所患，因此又稱為“帝王病”、“富貴病”。最早記載痛風的是在《圣經》中。古埃及一至少在7000年前的木乃伊上，發現了最古老的尿酸鹽性腎結石。在埃及的古墓中發現一老年男性踇指骨骼上有一個包塊，經化學分析鑒定是尿酸鹽。希臘神學及戲劇家Lucian曾這樣描述痛風：手指腳端，紅腫酷痛驟然而至，屢犯時緩蛀骨如蠹，久成石結運動受限，累及臟腑反復發病，危及生命公元前460-370年，醫學家希波克拉底完成有史以來第一部完整、記實的痛風臨床巨著。他對痛風關節炎的特征有三句格言：1、

官宦不患痛風；2、

絕經后的婦女方有可能患痛風；3、

青年男性由于荒淫無度才有痛風（男性起在青春性成熟后）。【流行病學】痛風的流行和現代科學技術的進步，經濟的高度發展，生活水平及方式、疾病狀況和遺傳因素等有著密切的聯系。歐美痛風的發病率約占總人口的0.1-0.37%，年發病率約為0.20-0.35%。戰后20余年的日本，痛風已成為盛行病。其患病率達0.3%，高尿酸血癥的患病率為2-3%。我國1958年以前報導25例痛風，80年代以后迅速增加。【病因和發病機制】痛風可分為原發性和繼發性兩大類。（一）原發性l、遺傳因索:多數研究認為痛風患者有家族史，且年齡越小發病有家族史的比例越高。有人報道，20-50%病人有家族史，為多基因性遺傳。（二）繼發性1、繼發于其他先天性代謝病：如糖原累積病I型，因葡萄糖-6-磷酸酶缺乏，可伴同嘌呤合成增加，尿酸生成過多和排泄減少而發生高尿酸血癥。

2、繼發于其他疾病或藥物：骨髓增生性疾病和淋巴增生性疾病，如白血病、多發性骨髓瘤等腫瘤化學治療和放射治療后，由于核酸轉換(分解)增加，致尿酸生成增多；腎臟受損；酒精攝入等均可造成血尿酸增高。在生理的情祝下，當體液pH=7.4時，尿酸鹽最高溶解度為0.38mmol/L(6.4μg/dl)，當血尿酸長期在超飽和濃度以上時，尿酸鹽與血漿白蛋白及球蛋白結合減少，在局部pH降低、溫度降低等條件下可沉淀為無定形尿酸鈉結晶沉積在滑膜上，被多形白細胞吞噬，當白細胞受損時，細胞內的尿酸鹽逸出到關節滑液中引起炎癥反應。【診斷】(一)臨床表現原發性痛風多見于中、老年男性病人，男性占95%，女性絕經前罕見，多于更年期后發病，常有家族遺傳史。1、無癥狀期:僅有血尿酸持續或波動性增高，從血尿酸增高至癥狀出現時間可長達數年至數十年，有的高尿酸血癥，患者可以持續終生不發生癥狀。乙醇代謝能使血乳酸濃度增高，乳酸可抑制腎小管分泌尿酸，降低了尿酸排泄。乙醇能促進腺嘌呤核苷轉化，使尿酸合成增加。3、間歇期：急性期緩解后，病人全無癥狀，稱為間歇期，間歇期可長達10年再發病，但約60%在一年內復發。4、痛風石與慢性痛風性關節炎期：未經治療的病人，因尿酸鹽產生的速度超過尿酸鹽排泄的速度，持續高尿酸血癥使尿酸鹽沉積在軟骨、滑囊液、肌腱和軟組織，造成黃白色、大小不一的隆起贅生物即痛風結節(或痛風石)。關節可因痛風石增大，關節結構及軟組織破壞，纖維組織及骨質增生而導致畸形和活動受限、關節畸形，關節周圍、耳廓有時可及痛風小結。5、腎臟病變：歷時較久的痛風病人約1/3有腎臟損害，表現為兩種形式：①痛風性腎病：早期可僅有蛋白尿，病情進一步發展則可發生慢性腎功衰；②尿路結石：原發性痛風患者中約10-25%病人有腎結石，由于在腎臟的集合管、腎盂、輸尿管形成的尿酸鹽結晶，嚴重者可導致尿流阻斷。6、伴隨病：痛風的病人常伴有高脂血癥、肥胖、糖尿病、高血壓病、動脈硬化和冠心病等。(二)實驗室檢查1、血清尿酸鹽測定：血尿酸增高，>0.36mmo1/L，由于尿酸本身的波動性及進水利尿和藥物等因素影響，有時檢測血尿酸鹽可正常，需反復檢查以免漏診。2、尿尿酸測定：正常人尿液尿酸的測定是在低嘌呤飲食5天后，留取24小時尿用尿酸酶等方法測定。其正常水平為1.2-2.4mmol(200-400mg)，常規有嘌呤飲食時24小時尿酸為1.8-4.4mmol(300-750mg)。如低嘌呤飲食時>3.6mmol(600mg)和常規飲食時>4.8-5.9mmol(800-1000mg)為排出量增高。【鑒別診斷】本病診斷要點：①高尿酸血癥；②典型的臨床特征；③關節穿刺抽取滑囊液檢查可見針形尿酸鈉結晶；④服用秋水仙堿后癥狀迅速緩解。鑒別診斷主要與以下疾病區別1、急性痛風性關節炎期：應與以下疾病鑒別：①風濕關節炎；②類風濕性關節炎；③化膿性關節炎；④骨結核；⑤丹毒或軟組織感染。2、慢性痛風性關節炎期：應與類風濕關節炎、假性痛風(焦磷酸鈣二水合物結晶沉積所致)鑒別。【治療】(一)一般治療1、飲食治療：調節飲食，防止肥胖，不進高嘌呤飲食(肉類、海味動物心、肝、腎、腦等)，嚴格戒酒，多飲水，24小時尿量在2-3升以上，有利于尿酸的排出。2、堿化尿液：一般認為尿PH保持6-6.4時，尿酸易于排出，可口服碳酸氫鈉每日3-6克。(二)急性期處理1、秋水仙堿：首選藥物，通過干擾多形核白細胞的趨化性而減輕炎癥反應，對本病有特效，劑量為每1小時0.5mg或每2小時lmg口服，直至癥狀緩解或出現惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等胃腸道副作用或用量已達最大劑量6mg而病情無改善時停用。一般于服藥后6-12小時癥狀減輕，24-48小時內約90%以上病例得到緩解，以后可每次給0.5mg，3次/天，數天后停藥。如有胃腸反應不能口服者，可將2mg溶于200ml生理鹽水中靜脈緩慢注入，注意勿使藥物外漏，若病情需要6-8小時后可再注射。治療中注意白細胞減少及脫發，年老體弱、心血管及胃腸道疾病患者、肝腎功能不全者慎用。腎功能不全排出秋水仙堿量明顯降低，用量亦應減少。2、保泰松或羥基保泰松：有抗炎及促尿酸排泄作用。0.1-0.2克/次，3次/天口服，癥狀敢善后改為1次/天。本藥可引起胃炎及水鈉潴留，有潰瘍病史和心功能不全者忌用。3、消炎痛：作用同保泰松，25-50mg/次，口服，3-4次/天，副作用及禁忌證同上。4、布洛芬：0.2-0.4克/次，2-3次/天，口服。5、炎痛喜康：20mg/次，1次/天口服。6、其他非甾體類抗炎藥如雙氯芬酸鈉、萘曾生和前列腺素El等均可選用。7、ACTH及強的松：對病情嚴重而秋水仙堿等治療無效時，可采用ACTH25mg加入葡萄糖中靜脈滴注。此藥療效迅速，但停藥后易于“反跳”復發，可加用秋水仙堿0.5mg/次，2-3次/天，以防止反跳。（三)間歇期及慢性期治療主要是使用排尿酸或抑制尿酸合成藥物，以控制高尿酸血癥，使血尿酸維持在0.36mmol/L(6mg/dl)或以下。此兩組藥物均無消炎止痛作用，且在使用過程中有動員尿酸進入血液循環，誘致急性關節炎發作的可能。因此，不宜在急性期應用。在使用降低血尿酸藥物的最初幾個月，可加用秋水仙堿0.5-1.5mg/d。1、排尿酸藥：目前常用約有三種，主要作用是抑制腎小管對尿酸的再吸收而促尿酸排泄。(1)丙磺舒(Probenicid)初用0.25克/次，2次/天，兩周內逐漸增至0.5克/次，2-3次/天。(2)苯磺唑酮(Sulfinpyrazone)：自小劑量開始50mg/次，2次/天，漸增至100mg/次，1次/天。(3)苯溴馬龍(benzbromnrone，痛風利仙)為苯駢呋喃的衍生物，是一種強力促尿酸排泄藥。大部分患者的初始劑量為25-50mg/天，1-3周內血尿酸未下降可增加25-50mg，一般維持量可達50-100mg/天。2、抑尿酸合成藥物：主要為別嘌呤醇(作用機制是通過抑制黃嘌呤氧化酶，使尿酸生成減少）。初劑量為0.1/次，l次/d，逐漸加量，2-3周增加至3次/d。此藥與排尿酸藥同用可加強療效，特別適用于痛風石嚴重而腎功能良好的病人。副作用有胃腸不適、皮疹、發熱、毒性表皮壞死松解、肝和骨髓損害等。因此如病人有腎功能不全，別嘌呤醇的劑量應減半。以上藥物在潰瘍病或腎功能不全者慎用。(四)無癥狀高尿酸血癥的治療各家意見不一，一般認為血尿酸鹽的濃度在476-535μmmol/L（8-9mg/dl）以下者可不給藥物治療，以飲食治療為主。(五)繼發性痛風的治療