高尿酸血癥及痛風(fēng)鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)部楊再剛【概述】痛風(fēng)(Gout)是一組嘌呤代謝紊亂所致的疾病，其臨床特點(diǎn)為高尿酸血癥及由此而引起的痛風(fēng)性急性關(guān)節(jié)炎反復(fù)發(fā)作，痛風(fēng)石沉積，痛風(fēng)石性慢性關(guān)節(jié)炎和關(guān)節(jié)畸形，腎尿酸結(jié)石和(或)痛風(fēng)性腎實(shí)質(zhì)病變。上述病變可單獨(dú)或聯(lián)合存在。【痛風(fēng)的歷史】痛風(fēng)，是古代流行最多的疾病之一，多為帝王將相富貴者所患，因此又稱(chēng)為“帝王病”、“富貴病”。最早記載痛風(fēng)的是在《圣經(jīng)》中。古埃及一至少在7000年前的木乃伊上，發(fā)現(xiàn)了最古老的尿酸鹽性腎結(jié)石。在埃及的古墓中發(fā)現(xiàn)一老年男性踇指骨骼上有一個(gè)包塊，經(jīng)化學(xué)分析鑒定是尿酸鹽。希臘神學(xué)及戲劇家Lucian曾這樣描述痛風(fēng)：手指腳端，紅腫酷痛驟然而至，屢犯時(shí)緩蛀骨如蠹，久成石結(jié)運(yùn)動(dòng)受限，累及臟腑反復(fù)發(fā)病，危及生命公元前460-370年，醫(yī)學(xué)家希波克拉底完成有史以來(lái)第一部完整、記實(shí)的痛風(fēng)臨床巨著。他對(duì)痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎的特征有三句格言：1、

官宦不患痛風(fēng)；2、

絕經(jīng)后的婦女方有可能患痛風(fēng)；3、

青年男性由于荒淫無(wú)度才有痛風(fēng)（男性起在青春性成熟后）。【流行病學(xué)】痛風(fēng)的流行和現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，經(jīng)濟(jì)的高度發(fā)展，生活水平及方式、疾病狀況和遺傳因素等有著密切的聯(lián)系。歐美痛風(fēng)的發(fā)病率約占總?cè)丝诘?.1-0.37%，年發(fā)病率約為0.20-0.35%。戰(zhàn)后20余年的日本，痛風(fēng)已成為盛行病。其患病率達(dá)0.3%，高尿酸血癥的患病率為2-3%。我國(guó)1958年以前報(bào)導(dǎo)25例痛風(fēng)，80年代以后迅速增加。【病因和發(fā)病機(jī)制】痛風(fēng)可分為原發(fā)性和繼發(fā)性?xún)纱箢?lèi)。（一）原發(fā)性l、遺傳因索:多數(shù)研究認(rèn)為痛風(fēng)患者有家族史，且年齡越小發(fā)病有家族史的比例越高。有人報(bào)道，20-50%病人有家族史，為多基因性遺傳。（二）繼發(fā)性1、繼發(fā)于其他先天性代謝病：如糖原累積病I型，因葡萄糖-6-磷酸酶缺乏，可伴同嘌呤合成增加，尿酸生成過(guò)多和排泄減少而發(fā)生高尿酸血癥。

2、繼發(fā)于其他疾病或藥物：骨髓增生性疾病和淋巴增生性疾病，如白血病、多發(fā)性骨髓瘤等腫瘤化學(xué)治療和放射治療后，由于核酸轉(zhuǎn)換(分解)增加，致尿酸生成增多；腎臟受損；酒精攝入等均可造成血尿酸增高。在生理的情祝下，當(dāng)體液pH=7.4時(shí)，尿酸鹽最高溶解度為0.38mmol/L(6.4μg/dl)，當(dāng)血尿酸長(zhǎng)期在超飽和濃度以上時(shí)，尿酸鹽與血漿白蛋白及球蛋白結(jié)合減少，在局部pH降低、溫度降低等條件下可沉淀為無(wú)定形尿酸鈉結(jié)晶沉積在滑膜上，被多形白細(xì)胞吞噬，當(dāng)白細(xì)胞受損時(shí)，細(xì)胞內(nèi)的尿酸鹽逸出到關(guān)節(jié)滑液中引起炎癥反應(yīng)。【診斷】(一)臨床表現(xiàn)原發(fā)性痛風(fēng)多見(jiàn)于中、老年男性病人，男性占95%，女性絕經(jīng)前罕見(jiàn)，多于更年期后發(fā)病，常有家族遺傳史。1、無(wú)癥狀期:僅有血尿酸持續(xù)或波動(dòng)性增高，從血尿酸增高至癥狀出現(xiàn)時(shí)間可長(zhǎng)達(dá)數(shù)年至數(shù)十年，有的高尿酸血癥，患者可以持續(xù)終生不發(fā)生癥狀。乙醇代謝能使血乳酸濃度增高，乳酸可抑制腎小管分泌尿酸，降低了尿酸排泄。乙醇能促進(jìn)腺嘌呤核苷轉(zhuǎn)化，使尿酸合成增加。3、間歇期：急性期緩解后，病人全無(wú)癥狀，稱(chēng)為間歇期，間歇期可長(zhǎng)達(dá)10年再發(fā)病，但約60%在一年內(nèi)復(fù)發(fā)。4、痛風(fēng)石與慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎期：未經(jīng)治療的病人，因尿酸鹽產(chǎn)生的速度超過(guò)尿酸鹽排泄的速度，持續(xù)高尿酸血癥使尿酸鹽沉積在軟骨、滑囊液、肌腱和軟組織，造成黃白色、大小不一的隆起贅生物即痛風(fēng)結(jié)節(jié)(或痛風(fēng)石)。關(guān)節(jié)可因痛風(fēng)石增大，關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)及軟組織破壞，纖維組織及骨質(zhì)增生而導(dǎo)致畸形和活動(dòng)受限、關(guān)節(jié)畸形，關(guān)節(jié)周?chē)⒍袝r(shí)可及痛風(fēng)小結(jié)。5、腎臟病變：歷時(shí)較久的痛風(fēng)病人約1/3有腎臟損害，表現(xiàn)為兩種形式：①痛風(fēng)性腎病：早期可僅有蛋白尿，病情進(jìn)一步發(fā)展則可發(fā)生慢性腎功衰；②尿路結(jié)石：原發(fā)性痛風(fēng)患者中約10-25%病人有腎結(jié)石，由于在腎臟的集合管、腎盂、輸尿管形成的尿酸鹽結(jié)晶，嚴(yán)重者可導(dǎo)致尿流阻斷。6、伴隨病：痛風(fēng)的病人常伴有高脂血癥、肥胖、糖尿病、高血壓病、動(dòng)脈硬化和冠心病等。(二)實(shí)驗(yàn)室檢查1、血清尿酸鹽測(cè)定：血尿酸增高，>0.36mmo1/L，由于尿酸本身的波動(dòng)性及進(jìn)水利尿和藥物等因素影響，有時(shí)檢測(cè)血尿酸鹽可正常，需反復(fù)檢查以免漏診。2、尿尿酸測(cè)定：正常人尿液尿酸的測(cè)定是在低嘌呤飲食5天后，留取24小時(shí)尿用尿酸酶等方法測(cè)定。其正常水平為1.2-2.4mmol(200-400mg)，常規(guī)有嘌呤飲食時(shí)24小時(shí)尿酸為1.8-4.4mmol(300-750mg)。如低嘌呤飲食時(shí)>3.6mmol(600mg)和常規(guī)飲食時(shí)>4.8-5.9mmol(800-1000mg)為排出量增高。【鑒別診斷】本病診斷要點(diǎn)：①高尿酸血癥；②典型的臨床特征；③關(guān)節(jié)穿刺抽取滑囊液檢查可見(jiàn)針形尿酸鈉結(jié)晶；④服用秋水仙堿后癥狀迅速緩解。鑒別診斷主要與以下疾病區(qū)別1、急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎期：應(yīng)與以下疾病鑒別：①風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎；②類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎；③化膿性關(guān)節(jié)炎；④骨結(jié)核；⑤丹毒或軟組織感染。2、慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎期：應(yīng)與類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、假性痛風(fēng)(焦磷酸鈣二水合物結(jié)晶沉積所致)鑒別。【治療】(一)一般治療1、飲食治療：調(diào)節(jié)飲食，防止肥胖，不進(jìn)高嘌呤飲食(肉類(lèi)、海味動(dòng)物心、肝、腎、腦等)，嚴(yán)格戒酒，多飲水，24小時(shí)尿量在2-3升以上，有利于尿酸的排出。2、堿化尿液：一般認(rèn)為尿PH保持6-6.4時(shí)，尿酸易于排出，可口服碳酸氫鈉每日3-6克。(二)急性期處理1、秋水仙堿：首選藥物，通過(guò)干擾多形核白細(xì)胞的趨化性而減輕炎癥反應(yīng)，對(duì)本病有特效，劑量為每1小時(shí)0.5mg或每2小時(shí)lmg口服，直至癥狀緩解或出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等胃腸道副作用或用量已達(dá)最大劑量6mg而病情無(wú)改善時(shí)停用。一般于服藥后6-12小時(shí)癥狀減輕，24-48小時(shí)內(nèi)約90%以上病例得到緩解，以后可每次給0.5mg，3次/天，數(shù)天后停藥。如有胃腸反應(yīng)不能口服者，可將2mg溶于200ml生理鹽水中靜脈緩慢注入，注意勿使藥物外漏，若病情需要6-8小時(shí)后可再注射。治療中注意白細(xì)胞減少及脫發(fā)，年老體弱、心血管及胃腸道疾病患者、肝腎功能不全者慎用。腎功能不全排出秋水仙堿量明顯降低，用量亦應(yīng)減少。2、保泰松或羥基保泰松：有抗炎及促尿酸排泄作用。0.1-0.2克/次，3次/天口服，癥狀敢善后改為1次/天。本藥可引起胃炎及水鈉潴留，有潰瘍病史和心功能不全者忌用。3、消炎痛：作用同保泰松，25-50mg/次，口服，3-4次/天，副作用及禁忌證同上。4、布洛芬：0.2-0.4克/次，2-3次/天，口服。5、炎痛喜康：20mg/次，1次/天口服。6、其他非甾體類(lèi)抗炎藥如雙氯芬酸鈉、萘曾生和前列腺素El等均可選用。7、ACTH及強(qiáng)的松：對(duì)病情嚴(yán)重而秋水仙堿等治療無(wú)效時(shí)，可采用ACTH25mg加入葡萄糖中靜脈滴注。此藥療效迅速，但停藥后易于“反跳”復(fù)發(fā)，可加用秋水仙堿0.5mg/次，2-3次/天，以防止反跳。（三)間歇期及慢性期治療主要是使用排尿酸或抑制尿酸合成藥物，以控制高尿酸血癥，使血尿酸維持在0.36mmol/L(6mg/dl)或以下。此兩組藥物均無(wú)消炎止痛作用，且在使用過(guò)程中有動(dòng)員尿酸進(jìn)入血液循環(huán)，誘致急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作的可能。因此，不宜在急性期應(yīng)用。在使用降低血尿酸藥物的最初幾個(gè)月，可加用秋水仙堿0.5-1.5mg/d。1、排尿酸藥：目前常用約有三種，主要作用是抑制腎小管對(duì)尿酸的再吸收而促尿酸排泄。(1)丙磺舒(Probenicid)初用0.25克/次，2次/天，兩周內(nèi)逐漸增至0.5克/次，2-3次/天。(2)苯磺唑酮(Sulfinpyrazone)：自小劑量開(kāi)始50mg/次，2次/天，漸增至100mg/次，1次/天。(3)苯溴馬龍(benzbromnrone，痛風(fēng)利仙)為苯駢呋喃的衍生物，是一種強(qiáng)力促尿酸排泄藥。大部分患者的初始劑量為25-50mg/天，1-3周內(nèi)血尿酸未下降可增加25-50mg，一般維持量可達(dá)50-100mg/天。2、抑尿酸合成藥物：主要為別嘌呤醇(作用機(jī)制是通過(guò)抑制黃嘌呤氧化酶，使尿酸生成減少）。初劑量為0.1/次，l次/d，逐漸加量，2-3周增加至3次/d。此藥與排尿酸藥同用可加強(qiáng)療效，特別適用于痛風(fēng)石嚴(yán)重而腎功能良好的病人。副作用有胃腸不適、皮疹、發(fā)熱、毒性表皮壞死松解、肝和骨髓損害等。因此如病人有腎功能不全，別嘌呤醇的劑量應(yīng)減半。以上藥物在潰瘍病或腎功能不全者慎用。(四)無(wú)癥狀高尿酸血癥的治療各家意見(jiàn)不一，一般認(rèn)為血尿酸鹽的濃度在476-535μmmol/L（8-9mg/dl）以下者可不給藥物治療，以飲食治療為主。(五)繼發(fā)性痛風(fēng)的治療