急腹癥的診斷(zhěnduàn)與鑒別海軍(hǎijūn)總醫院急診科黃立嵩第一頁，共四十九頁。外科急腹癥1資料概述腹痛，由腹內組織或器官(qìguān)受到某種強烈刺激或損傷所致，但腹痛又是一種主觀感覺。第二頁，共四十九頁。外科急腹癥1資料急腹癥概念(gàiniàn)

急性腹痛(acuteabdominalgia):

起病急、病情重、變化快、病因復雜的特點。許多(xǔduō)內、外、婦、兒、皮膚科疾病均可引起急性腹痛，其中屬于外科范圍者臨床習慣稱“急腹癥”。第三頁，共四十九頁。外科急腹癥1資料

廣義的急腹癥按學科分類（四類）：

內科急腹癥

外科(wàikē)急腹癥

婦產科急腹癥

兒科急腹癥

急腹癥分類(fēnlèi)第四頁，共四十九頁。外科急腹癥1資料對腹痛機制(jīzhì)的認識腹內病變引起腹痛的五類刺激：

腸道擴張或收縮臟器(zānɡqì)牽引、壓迫、扭轉臟器受牽拉化學物質刺激（如炎癥介質）臟器缺血第五頁，共四十九頁。外科急腹癥1資料

Α-δ纖維（肌肉、皮膚）痛刺激痛覺神經末梢

C纖維（肌肉、腹腔內臟、腹膜(fùmó)壁層）Α-δ纖維：快速傳導，產生明確而定位清楚的沖動；C纖維：傳導慢，產生模糊的鈍痛、絞痛、燒灼感，對梗阻、牽拉或張力性收縮敏感；壁層腹膜①含Α-δ纖維、C纖維，與內臟痛相比，對痛刺激定位較好、更明確。②痛可因牽拉、顛動腹膜而加劇，因此壁層腹膜痛者常靜臥不動，有觸痛、肌衛；而單純內臟痛患者常輾轉反側、冷汗淋漓。對腹痛機制(jīzhì)的認識第六頁，共四十九頁。外科急腹癥1資料內臟痛：鈍痛，定位差，常伴有自主神經功能紊亂如惡心、嘔吐、面色蒼白。軀體痛：精確定位在病變部位，較劇烈。放射痛：也稱牽涉痛，遠離(yuǎnlí)病變部位、與病變器官有相同脊髓段神經支配區域(皮膚、深部組織)的感覺或痛覺過敏帶（Head’szones），定位較準確。腹部病變產生(chǎnshēng)的三類腹痛第七頁，共四十九頁。外科急腹癥1資料體格檢查特點(tèdiǎn)為壓痛或深壓痛。內臟性腹痛(fùtònɡ)的特點：第八頁，共四十九頁。外科急腹癥1資料體格檢查特點(tèdiǎn)是肌緊張、反跳痛。軀體性腹痛(fùtònɡ)的特點：第九頁，共四十九頁。外科急腹癥1資料牽涉痛臨床常見于膽囊炎、膽石癥、急性(jíxìng)胰腺炎、胃十二指腸潰瘍穿孔、闌尾炎等。表現為相應部位皮膚和肌肉出現感覺過敏、痛覺過敏。第十頁，共四十九頁。外科急腹癥1資料常見患病臟器(zānɡqì)牽涉痛部位患病臟器牽涉痛部位胃、胰左上腹、肩胛間肝、膽右肩部消化性潰瘍穿孔肩頂部輸尿管結石會陰部、大腿內側闌尾炎上腹部或臍周子宮與直腸疾病腰骶部急性心肌梗塞左臂、頸或下頜部右下葉肺炎(fèiyán)、胸膜炎同側上腹部放射第十一頁，共四十九頁。外科急腹癥1資料

急性(jíxìng)腹痛病因

炎癥臟器破裂(pòliè)或穿孔腹部病變梗阻或絞窄臟器損傷、出血臟器扭轉缺血性

腹外病變內科（腹外臟器）真/假急性腹痛性病變

第十二頁，共四十九頁。外科急腹癥1資料病史腹痛與年齡、性別、職業的關系起病方式和誘因腹痛性質(xìngzhì)

腹痛程度腹痛部位腹痛伴否放射痛腹痛與伴隨癥狀的關系既往史、個人史、月經史

第十三頁，共四十九頁。外科急腹癥1資料腹痛與年齡、性別、職業的關系青壯年/中老年育齡期婦女(fùnǚ)/男性工種起病方式和誘因注意起病急緩、距就診時間與飲食關系（空腹/飽餐/油膩餐/飲酒）、腹外傷、劇烈活動、上感……病史第十四頁，共四十九頁。外科急腹癥1資料腹痛的性質(xìngzhì)：持續性腹痛—腹內炎癥和出血，如急性闌尾炎；陣發性絞痛—空腔臟器梗阻或痙攣，如膽道蛔蟲；持續性腹痛伴陣發性加重—炎癥與梗阻并存。如腸梗阻發生絞窄時，膽道結石全并膽道感染等。病史第十五頁，共四十九頁。外科急腹癥1資料腹痛的程度：實質性臟器發炎可在持續性脹痛。胃、十二指腸潰瘍穿孔常呈突然(tūrán)而劇烈的刀割樣疼痛，是由于化學性刺激腹膜所至。膽道蛔蟲病呈陣發性性鉆頂痛。病史第十六頁，共四十九頁。外科急腹癥1資料腹痛的部位：起病時最先疼和疼痛最顯著的部位，多半是病變所在部位，根據臟器的解剖位置，可以作出病變所在的部位初步判斷。另外，還應注意以下情況：1.轉移性腹痛，如闌尾炎2.異位內臟(nèizàng)引起的腹痛等。2.放射性痛。病史第十七頁，共四十九頁。外科急腹癥1資料腹部(fùbù)的分區（九分法）第十八頁，共四十九頁。外科急腹癥1資料第十九頁，共四十九頁。外科急腹癥1資料腹痛部位

腹內病變

腹外病變

上腹部右上十二指腸潰瘍穿孔、急性膽囊炎、膽石癥、急性肝炎、急性腹膜炎、右膈下膿腫等右下肺及胸膜炎癥、右腎結石或腎盂炎中上膽道蛔蟲癥、潰瘍病穿孔、胃痙攣、急性胰腺炎、闌尾炎早期、裂孔疝等心絞痛、心肌梗死、糖尿病、酸中毒左上急性胰腺炎、胃穿孔、脾曲綜合征、脾周圍炎、脾梗死、左膈下膿腫等左下肺及胸膜炎癥、左腎結石或腎盂炎、心絞痛臍周小腸梗阻、腸蛔蟲癥、小腸痙攣癥、闌尾炎早期、回腸憩室炎、慢性腹膜炎等各種藥物或毒素引起的腹痛下腹部

右下闌尾炎、腹股溝嵌頓疝、局限性腸炎、腸系膜淋巴結炎、小腸穿孔、腸梗阻、腸結核、腸腫瘤等

右輸尿管結石

下腹

宮外孕破裂、卵巢囊腫扭轉、盆腔及盆腔臟器炎癥、盆腔膿腫、痛經等婦科疾病往往偏重于一側

尿潴留、膀胱炎、急性前列腺炎等

左下

腹股溝嵌頓疝、乙狀結腸扭轉、菌痢、阿米巴性結腸穿孔、結腸癌等

左輸尿管結石第二十頁，共四十九頁。外科急腹癥1資料伴隨的消化道癥狀：(1)惡心、嘔吐

(2)大便情況：應注意大便的有無、性狀及顏色。腹痛發作(fāzuò)后，停止排氣、排便，可能是機械性腸梗阻。果醬樣血便是小兒腸套疊的特征。大量腹瀉或便后伴有里急后重，可能是腸炎或痢疾。病史第二十一頁，共四十九頁。外科急腹癥1資料其他伴隨癥狀：絞痛伴有尿頻、尿急、尿痛或血尿，應考慮泌尿感染和結石。腹痛伴有胸悶、咳嗽或伴有心律失常，應考慮肺炎或心絞痛。女性病人應注意月經及陰道流血情況，這有助于婦產和疾病的診斷。外科急腹癥多有低熱，并在腹痛之后。若先有發冷(fālěnɡ)發熱，而后有腹痛，多見于內科疾患。病史第二十二頁，共四十九頁。外科急腹癥1資料

體格檢查應根據病的特點進行針對性的檢查，先作全身檢查，然后(ránhòu)重點檢查腹部。

全身檢查：應對病人的一般情況作全面了解腹部檢查：（1）視診：觀察腹型、腹股溝部有無包塊、腸型、腸蠕動波等。（2）觸診：囑病人平臥屈膝，使用壁松弛，從無痛區域開始，然后再捫及可疑部位。注意壓痛部位，有無腹膜刺激征，包塊。體格檢查第二十三頁，共四十九頁。外科急腹癥1資料腹部壓痛最顯著的部位往往是病變所在之處肌緊張是為腹膜炎的客觀指針(zhǐzhēn)輕度：炎癥早期、出血明顯：化膿性闌尾炎、腸穿孔高度：胃十二指腸潰瘍穿孔、膽道穿孔揉面感：結核性腹膜炎注意：老年人、小兒、衰弱者、經產婦、肥胖者及休克病人腹膜刺激癥狀較輕腹部包塊脹大的腸袢：急性絞榨性腸梗阻柔軟的條索狀腫塊：蛔蟲性腸梗阻臘腸樣包塊：腸套疊體格檢查第二十四頁，共四十九頁。外科急腹癥1資料（3）叩診：注意鼓音、肝濁音界、移動性濁音。（4）聽診腸鳴音亢進常為急性腸炎(chángyán)或機械性腸梗阻的表現氣過水聲或金屬音則為腸梗阻腸鳴音減弱或消失，提示急性腹膜炎（5）直腸指檢體格檢查第二十五頁，共四十九頁。外科急腹癥1資料

三大常規

例行檢查。X線胸片/腹平片（氣腹、液氣平、結石影）B超急診(jízhěn)B超（腹內積液、結石；盆腔婦科疾病)CT

對實質臟器、血管病變極具診斷價值內鏡消化道出血腹腔穿刺、后穹隆穿刺出血、化膿性病變輔助(fǔzhù)檢查第二十六頁，共四十九頁。外科急腹癥1資料診斷性腹腔穿刺術禁忌癥：嚴重腸脹氣妊娠(rènshēn)腹腔內有廣泛粘連者躁動、不能合作或肝昏迷先兆腹腔穿刺術穿刺部位：臍和髂前上棘連線外1/3和中1/3的交點為穿刺點第二十七頁，共四十九頁。外科急腹癥1資料是否是急腹癥

－急腹癥與內急性腹痛(fùtònɡ)的鑒別外科急腹癥特點起病急驟、多無先驅癥狀腹痛由輕到重、由含糊到明確、由局限到彌漫腹痛為主癥，全身中毒反應（發熱等）于后出現有腹膜刺激征體征局限于腹部(fùbù)，其他部位僅為放射痛第二十八頁，共四十九頁。外科急腹癥1資料內科急性腹痛特點起病可急可緩，多有先驅癥狀腹痛呈間歇發作，含糊而固定腹痛是多癥狀之一表現/階段性主癥，常先有全身中毒反應(fǎnyìng)無明顯腹膜刺激征，或呈階段性，并可演變消失腹外病變的急性腹痛常有他部位陽性體征是否是急腹癥

－急腹癥與內科急性腹痛(fùtònɡ)的鑒別第二十九頁，共四十九頁。外科急腹癥1資料內、外科(wàikē)急性腹痛的區別特點內科性外科性癥狀先后先出現發熱、咳嗽、嘔吐后出現腹痛先腹痛后出現其他癥狀腹痛部位無固定部位有固定部位按壓反應喜按拒按體位改變腹痛減輕腹痛不減輕或加重時間延長腹痛減輕或無明顯改變腹痛漸加重活動影響無誘發或加重第三十頁，共四十九頁。外科急腹癥1資料婦科急癥多為急性下腹痛，常見以下原因內出血：宮外孕腫瘤蒂扭轉、破裂：卵巢(luǎncháo)腫瘤、漿膜下子宮肌瘤盆腔器官急性感染：附件炎、盆腹膜炎經血排出受阻：經血逆流；宮腔、頸粘連子宮異常收縮：痛經、子宮腺肌癥是否是急腹癥

－急腹癥與婦科急性腹痛(fùtònɡ)的鑒別第三十一頁，共四十九頁。外科急腹癥1資料是否是急腹癥

－急腹癥與兒科急性腹痛(fùtònɡ)的鑒別

兒科疾病特點(tèdiǎn)：病史訴不清；癥狀和體征多不典型；非特異性腹痛占50%，發病的器官常以小腸為主。1.腸系膜淋巴結炎：壓痛不局限，常合并呼吸道感染；

2.腸套疊：間歇性哭鬧，腹部(fùbù)包塊，粘液血便；

3.過敏性紫癜：陣發性腹痛，腹瀉便血、腹部包塊，關節疼痛及出血性皮疹；

4.腸蛔蟲癥或蛔蟲團性腸梗阻。第三十二頁，共四十九頁。外科急腹癥1資料腹痛原因及臨床(línchuánɡ)特征第三十三頁，共四十九頁。外科急腹癥1資料炎癥性

腹膜炎；空腔(kōnɡqiānɡ)臟器（闌尾、膽囊、胃腸）炎；實質臟器（胰腺）炎；盆腔臟器炎；腸系膜淋巴結炎……

腹痛特點：

1、由模糊到明確，由輕到重

2、持續性

3、炎性病變所在處癥狀最明顯

4、全身中毒反應在腹痛后明顯

第三十四頁，共四十九頁。外科急腹癥1資料破裂或穿孔性

胃、腸、膽等空腔臟器因病變或外傷性破裂或穿孔。腹痛特點

1、驟然發生(fāshēng)、狀如刀割樣

2、持續性

3、腹膜炎強烈

4、全身中毒反應在穿孔后發生

5、X線膈下游離氣體第三十五頁，共四十九頁。外科急腹癥1資料梗阻或絞窄性

腸、膽、輸尿管、卵巢(luǎncháo)……

腹痛特點

1、多急驟

2、初陣發、間歇性，后持續性、陣發加劇

3、痛時多伴胃腸道癥狀

4、腹痛后出現全身中毒癥狀第三十六頁，共四十九頁。外科急腹癥1資料出血性

外傷性（實質臟器）、自發性（肝癌、異位妊娠、黃體……）腹痛特點

1、起病急驟(jízhòu)（+外傷史）

2、持續存在、腹膜炎較明顯

3、腹穿為血性液

4、失血性休克

第三十七頁，共四十九頁。外科急腹癥1資料缺血性動脈栓、閉塞（腸系膜動脈），血栓（腸系膜、門靜脈），梗死（腎、脾）……腹痛特點

1、起病急驟；動脈粥樣硬化(yìnghuà)/心臟病/糖尿病史

2、腹痛劇烈、持續，腹膜炎彌漫、較輕，有時與腹部體征不符

3、腹痛后出現中毒性休克等表現第三十八頁，共四十九頁。外科急腹癥1資料腹腔(fùqiāng)外臟器及全身疾?。ㄒ唬┬夭考膊。盒慕g痛、肺炎、肺梗塞、急性(jíxìng)心肌梗塞、食管裂孔疝、急性(jíxìng)心包炎、胸膜炎、肋間神經痛。（二）結締組織?。合到y性紅斑狼瘡（SLE）、結節性多動脈炎、進行性系統性硬化癥、風濕性關節炎、風濕熱。（三）腹型過敏性紫癜。（四）中毒及代謝性疾?。恒U中毒、急性血卟啉病、糖尿病酮癥酸中毒、低血糖狀態、尿毒癥、血紫質病、原發性高血脂癥、低血鈣、低血鈉癥。（五）急性溶血（六）腹型癲癇（七）腹壁疾病、帶狀皰疹、肌肉勞損。（八）神經官能癥第三十九頁，共四十九頁。外科急腹癥1資料帶狀皰疹

帶狀皰疹是由帶狀皰疹病毒引起的急性炎癥性皮膚病，表現為成簇水皰沿體表一側的皮膚周圍神經作帶狀分布，常伴有神經痛及局部淋巴結腫痛，很少復發。病變主要在表皮，水皰位于表皮的深層，與皮疹(pízhěn)相應的神經節內也有病變，真皮內的感覺神經纖維在皮疹(pízhěn)出現后不久也出現明顯的病變。典型的皮損表現為成簇而不融合的粟粒至黃豆大丘疹，丘疹繼而變成水皰，圍以紅暈；沿外周神經分布，排列成帶狀，患處皮膚灼熱、感覺過敏（針刺樣）或神經痛，很有特征，有診斷價值。神經痛為本病的特征之一，常出現在發疹前或出疹時，老年患者常明顯，呈陣發性加劇，難以忍受，且在皮損消退后可持續數月或更久。帶狀皰疹前驅期及無疹性帶狀皰疹，易誤診為肋間神經痛、胸膜炎或急腹癥。第四十頁，共四十九頁。外科急腹癥1資料腹型過敏性紫癜(zǐdiàn)的臨床特點1、腹痛部位常不固定2、每次發作時腹部(fùbù)癥狀與體征的表現不一致。3、體征（腹肌緊張及強直）不如癥狀（腹痛、腹瀉等）明顯4、多數病例伴有明顯的腹瀉，與一般急腹癥不同。此外半數以上病例血中嗜酸粒細胞增多，提示過敏性疾病。第四十一頁，共四十九頁。外科急腹癥1資料腹型癲癇(diānxián)的臨床特點1、腹痛呈周期性發作，持續幾分鐘至幾小時，發作與終止均較突然，疼痛多在臍周，也可涉及上腹部，常伴有惡心、嘔吐、腹瀉，間歇期腹部無癥狀與體征。2、發作過程中或中止后，?？沙霈F意識障礙、嗜睡、腹部或肢體肌肉跳動或抽動、偏頭痛、流涎和吞咽咀嚼動作的表現(biǎoxiàn)。3、實驗室、X線、B超等檢查無器質性腹部病征發現。4、在發作期作腦電圖檢查，可發現符合癲癇的腦電波，腦電圖正常也不能完全排除此病。5、抗癲癇特效藥物有顯著的療效。第四十二頁，共四十九頁。外科急腹癥1資料泌尿系統(mìniàoxìtǒnɡ)疾病1.腎絞痛：間歇發作，肋脊角扣擊痛，尿常規見血尿，X線查結石；2.急性腎盂腎炎：炎癥征象較重，發熱；3.腎積水或膿腎：雙合診有觸痛包塊；4.急性睪丸扭轉：睪丸下降(xiàjiàng)不全；5.尿毒癥：有麻痹性腸梗阻征象。第四十三頁，共四十九頁。外科急腹癥1資料常見(chánɡjiàn)外科急腹癥的處理原則診斷明確者，按外科原則處理。診斷不明時的處理：●嚴密觀察、反復檢查、邊治療邊認真(rènzhēn)分析；●觀察中的必要處理：按具體病情，采取禁食、胃腸減壓，監測生命體征，糾正水、電解質失調，防治休克；●未