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文檔簡介
年6月23日醫院工作制度與人員崗位職責剪切內容資料內容僅供參考,如有不當或者侵權,請聯系本人改正或者刪除。一、出院管理制度:1.病人常規出院時經主管醫師于出院當日上午10:00前下達臨時醫囑,辦公室護士按規定注銷一切治療、護理,整理病歷,核算住院各項處理治療項目后將出院證交出院處。2.病人接到通知后到出院處結賬,并將結賬單據交科護士長或辦公室護士,值班護士清點床單位物品無誤后,方可出院、3.若病情不宜出院,病人及家屬要求出院者,醫務人員應進行勸阻;勸阻無效者,報科主任同意,由病人或家屬在病歷上簽署”自動出院”并簽名,可按”自動出院”處理。4.應出院而不愿出院或不按時出院者,應做好解釋工作,動員病人按時離院。5.對出院病人護士要做好出院指導,征詢病人需求,必要時請病人留下電話或地址,以便定期出院指導與隨訪工作管理相關制度和要求
二、出院流程:1.主管醫師提前一天開出院醫囑;并填寫出院診斷證明書;開出院帶藥處方。2.主班護士通知臨床班護士。3.臨床班護士將出院帶藥醫囑錄入后,由主班護士到藥房取藥,待患者出示出院證后與患者或家屬一起清點無誤,將藥交給患者或家屬并在領藥單上簽字。4.患者結清住院賬目后,將出院證交給主班護士,以示將住院賬目結清。5.由醫生將長期醫囑停止在出院當日上午,護士核對并簽字或蓋章,給護士將醫囑內容錄入,護士停止各種治療。6.責任護士到患者床前做出院指導,講解辦理出院手續的程序。7.患者出示出院證后,護士將出院診斷證明書、出院帶藥交給患者或家屬并簽字。8.患者離開病房后,臨床護士做好床單位的終末消毒處理。9.主班護士在體溫單上注明出院時間,將病歷整理好放于出院病歷抽屜中,撤下一覽表患者名卡。10.按要求填寫交班報告及日報統計表。三、出院指導:
首先祝賀您病情穩定出院。感謝您在住院期間對我們工作的支持和理解,希望您提出寶貴意見以協助我們改進工作。您的出院診斷為類風濕關節炎/強制性脊柱炎/系統性紅斑狼瘡/肌炎/皮肌炎/干燥綜合癥病,可遷延多年,急性發作與緩解交替出現,它是一種自身免疫性疾病。此種疾病當前有大部分結局良好,僅有少部分遺留關節畸形、關節腫脹、關節疼痛、腰背痛、夜間腰背痛/皮損紅斑/肌肉疼痛/口干、眼干,在治療護理下控制病情發展,使其趨于穩定。但在各種誘因作用下仍可復發;如
治療護理得當,大多數病人能正常生活?,F將有關保健知識做一介紹。1.保持心情舒暢及樂觀情緒,對慢性疾病的治療樹立信心,積極配合,堅持各種治療,避免情緒波動及各種精神刺激。2.保持規律的生活方式,病人要有充分休息和睡眠時間;同時注意勞逸結合,休息時維持正常關節功能位置,以防發生關節的變形;熱水浴、熱敷可減輕關節疼痛?;顒右曰颊吣艹惺転橄薅取猿秩粘I畋M可能自理,經常進行關節功能鍛煉,以保持關節原有的活動度及恢復體力,防止肌肉萎縮。3.應注意非甾體類抗炎藥物,激素類,免疫抑制劑類的副作用。4.遵醫囑服藥,不要擅自減量、停藥、加藥。5.預防感冒及各種感染。6.飲食上應注意,本病為慢性疾病,故應補充高蛋白、高維生素及營養豐富的食物。7.出院后定期門診復查,隨時了解病情變化情況。
四、隨訪制度:
1.建立出院病人住院信息登記電子檔案,內容應包括:姓名、年齡、單位、住址、聯系電話,門診診斷、住院治療結果、出院診斷和隨訪情況等內容,填寫人由病人本次住院期間的主管醫師負責填寫。2.所有出院后需院外繼續治療、康復和定期復診的患者均在隨訪范圍。
3.隨訪方式包括電話隨訪、接受咨詢、上門隨診、書信聯系等,隨訪的內容包括:了解病人出院后的治療效果、病情變化和恢復情況,指導病人如何用藥、如何康復、何時回院復診、病情變化后的處理意見等專業技術性指導、開展患者教育的相關內容告知和宣講。4.隨診時間應根據病人病情和治療需要而定,治療用藥副作用較大、病情復雜和危重的病人出院后應隨時隨訪,一般需長期治療的慢性病人或疾病恢復慢的病人出院24周內應隨訪一次,此后至少三個月隨訪一次。5.負責隨訪的醫務人員由相關科室的科主任、護士長和病人住院期間的主管醫師負責。第一責任人為主管醫師,隨訪情況由主管醫師按要求填寫在住院病人信息檔案隨訪記錄部分。并根據隨訪情況決定是否與上級醫師、科主任一起隨訪。6.科主任應對住院醫師的分管出院病人隨訪情況每月至少檢查一次。對沒有按要求進行隨訪的醫務人員應進行督促。7.科主任應對本科的出院病人信息登記和隨訪情況定期檢查指導,并將檢查情況向業務院長匯報及全院通報。大手術后深靜脈血栓及肺栓塞的預防靜脈血栓栓塞是骨科、婦產科、腦系科等大手術后的主要并發癥,包括深靜脈血栓形(deepvenousthrombosis,DVT)和肺栓塞(pulmonarythromboembolism,PTE),臨床上輕者無癥狀,嚴重者可導致死亡。特別對于肺栓塞來說,肺栓塞是嚴重威脅人類健康的重要疾病,在美國是繼高血壓、心肌梗死排序第3位的循環系統疾病。長期以來,中國醫學界一直將PTE視為少見病,以致造成大量的漏診、誤診,許多病人因此而致殘、致死。急性PTE起病急,病死率高,在近期創傷、脊柱、下肢骨折后臥床,骨科手術后的病人中時有發生,而其臨床表現缺乏特異性,臨床誤診率仍高達80%左右。PTE是住院期間較常見的肺部疾病和致死原因之一。1.深靜脈血栓及肺栓塞形成的原因分析1.1血流緩慢、靜脈內膜損傷及血液高凝狀態是血栓形成的三大因素。手術中脊髓或全身麻醉,導致周圍靜脈擴張,靜脈血流減慢;麻醉時靜脈壁平滑肌松弛,使內皮細胞受牽拉而膠質暴露;術中由于麻醉作用致使下肢肌肉完全麻痹,失去收縮功能;以及術中出血、輸血等。大手術后,凝血因子和血漿纖維蛋白原增加,因而處于高凝和抗凝功能削弱狀態。大手術后,因切口疼痛或其它問題須臥床休息,下肢肌肉處于松弛狀態,有時膝下墊枕呈屈曲狀態,均可使血流緩慢,從而誘發下肢深靜脈血栓形成。大手術后的感染可致血管周圍組織化膿性炎癥,亦可損傷靜脈管壁的內膜,使血小板黏附在病變的內膜上,進而發展成血栓。下肢深靜脈是最常見的靜脈血栓形成部位。由于解剖因素,左下肢DVT的發生率高。大于35歲,肥胖以及術前長期住院,術后長期臥床的患者,常伴有靜脈血流緩慢,故DVT的發生風險也升高。另外,合并糖尿病、充血性心力衰竭、嚴重靜脈曲張、有靜脈血栓形成史及血凝異常疾病,均可增加圍手術期發生DVT的風險
。1.2肺栓塞(pulmonnaryembolism,PE)是內源性或外源性栓子堵塞肺動脈引起肺循環障礙的臨床和病理生理綜合征,其發病率在心血管疾病中僅次于腫瘤和心肌梗死,占致死原因的第三位。手術是引起肺栓塞的高危因素。肺栓塞發生的危險程度與手術大小、手術時間和患者年齡密切相關。最常見的是靜脈系統的血栓隨血流堵塞肺動脈而發生的疾病,血栓多來自機體的深靜脈,肺栓塞患者中約80%存在深靜脈血栓(deepveinthrombosis,DVT)。在致死性肺栓塞的病例中,下腔靜脈、髂總靜脈、股靜脈血栓出現的幾率是腘靜脈、足部靜脈血栓發生率的3倍。2.深靜脈血栓及肺栓塞的臨床表現2.1深靜脈血栓的臨床表現:約50%~80%的DVT可無臨床表現。臨床有癥狀和體征的DVT均由于血栓所致靜脈壁炎變及靜脈回流障礙所引起的,因而其癥狀完全取決于受累血管的大小和部位以及血栓形成的范圍和性質。DVT臨床上常分為兩類:小腿肌肉靜脈叢血栓形成和髂股靜脈血栓形成。前者由于范圍較小,臨床癥狀可不明顯,僅有小腿部疼痛和壓痛以及小腿輕度腫脹(不超過健側3cm),Homans征(直腿伸踝試驗)陽性,Neuhof征(腓腸肌壓迫試驗)陽性。當血栓延伸到髂股靜脈時,主要有三個特征:①產生局部持續性疼痛,壓痛位于髂股靜脈的體表部位;②患肢腫脹超過健側3cm以上;③淺靜脈曲張。廣泛性髂股靜脈閉塞,稱為股青腫或藍色靜脈炎,這是下肢深靜脈血栓形成最嚴重的類型。患肢劇痛,嚴重腫脹、紫紺、肢冷,足背與脛后動脈搏動消失,全身反應嚴重高熱甚至出現休克。如果血栓延伸至下腔靜脈時,雙下肢、臀部、下腹和外生殖器均明顯水腫。如果血栓脫落,可釀成肺栓塞。2.2急性肺栓塞的臨床特點都在患者較長時間臥床后下床活動或排尿排便時突然頭暈、
暈厥、休克、呼吸困難、面色發紺、深大呼吸,
繼而呼吸循環衰竭,PTE的臨床表現多種多樣,臨床醫生應熟悉其臨床表現結合病史及易患因素綜合分析,并作相應檢查,從而減少PTE的誤診和漏診,使患者得到及時準確的治療。將臨床表現歸納為:(1)呼吸困難及氣促:是肺栓塞最常見的癥狀,約80%~90%患者出現呼吸困難,其程度與栓塞面積有關;(2)胸痛:表現為胸膜炎性胸痛和心絞痛樣胸痛,胸膜炎性胸痛發生率約為40%~70%,提示栓塞部位靠近外周,預后可能較好,心絞痛樣胸痛的發生率約為4%~12%,體循環低血壓、冠狀動脈痙攣,右心室張力增高等因素引起冠脈血流減少,加之低氧血癥和心肌耗氧量增加是引起心絞痛樣胸痛的重要原因,嚴重者可出現心肌梗死;(3)暈厥:是由于心輸出量突然下降造成的一過性腦供血不足引起,能夠是PTE唯一首發癥狀,多合并呼吸困難和氣促,往往為大塊栓子栓塞、死亡率高達40%,其中部分患者可猝死;(4)因呼吸困難和劇烈胸痛患者出現煩躁不安,驚恐和瀕死感,發生率約為55%,大面積PTE患者可出現血壓下降,甚至休克;(5)咳血:多于栓塞后24h出現,主要反映局部肺泡血性滲出,早期為鮮紅色,數日后可變為暗紅色,占11%~30%;(6)咳嗽,多為干咳或伴有少量白痰,繼發感染時可出現膿痰;(7)心動過速,心率>100次/min,多于栓塞后立即出現,發生率30%~40%;(8)發熱:因出血壞死物質吸收或繼發感染等因素約43%患者出現發熱。結合體檢患側呼吸運動減低,膈肌上抬,肺下界上移,肺底活動度減少,病變部位叩診呈濁音,聽診可聞及細濕羅音和哮鳴音;(9)可有下肢水腫及下肢深靜脈血栓形成的相應體征等有助于診斷。3.大手術后深靜脈血栓形成及肺栓塞的治療3.1大手術后深靜脈血栓形成的治療措施DVT的治療目的能夠歸納為3個方面:(1)預防肺梗死造成的死亡;(2)防止靜脈血栓復發;(3)防止深靜脈血栓后綜合征。當前抗凝溶栓是DVT的主要治療方法。(1)抗凝療法。(2)溶栓療法。溶栓療法主要用藥是尿激酶、鏈激酶及tPA。3.2對急性肺栓塞的病人要注意全身情況,保持安靜,絕對臥床,避免用力防止栓子再次落。嚴密監測呼吸、心率、血壓、靜脈壓、心電圖及血氣的變化。給予吸氧提高PaO2,對合并嚴重呼吸衰竭可使用經面罩無創機械通氣或經氣管插管機械通氣,應避免氣管切開,以免在抗凝或溶栓過程中局部大量出血,同時應維持心肺功能,抗休克和糾正心率失常。急性肺栓塞的治療包括溶栓治療、抗凝治療、介入治療和外科手術等。常見的抗凝藥物為普通肝素、低分子量肝素和華法令;常見的溶栓藥物為尿激酶(UK)、鏈激酶(SK)和重組組織纖溶酶原激活劑(rtPA),rtPA可使纖維蛋白溶解局限于血栓部位,而不至于出現全身性纖維蛋白溶解亢進。4.深靜脈血栓及肺栓塞預防與護理護理方法根據不同的患者制定不同的護理計劃實施整體護理,包括基礎護理、科學有效的機械護理、健康教育。
4.1
嚴密觀察術后病人的血壓、脈搏、呼吸、肢體活動等情況,如活動時突然出現呼吸困難、胸痛、胸悶、氣短、心悸、咳嗽、大汗、意識不清等情況要高度警惕發生肺栓塞的可能,立即給予平臥、吸氧,并報告醫生及時行心電圖、動脈血氣分析、胸片等檢查,以明確診斷、及時治療。病人臥床期間,應觀察下肢皮膚的顏色、溫度、足背動脈的搏動和下肢靜脈的充盈情況,必要時做四肢血管彩色多普勒。重點觀察下肢腫脹的程度,每天做2次小腿腓腸肌實驗檢查,陽性者提示腓腸肌靜脈叢有血栓形成,應視為深靜脈血栓(DVT)的早期癥狀,要及時通知醫師進行處理。發生DVT后,由于組織缺血缺氧,皮膚溫度可逐漸由暖變冷,膚色蒼白,覺冷,尤以肢端為重。皮膚出現青紫花斑,此時需采取保暖措施,受累肢體可用濕熱敷,溫度宜在38℃~40℃以緩解血管痙攣,有利于側支循環的建立。切忌擠、按摩肢體,防止栓子脫落,及時應用抗凝、溶栓療法等4.2基礎護理4.2.1①術后返回病房立即開始下肢按摩,由遠端向近端擠壓肌肉,促進靜脈血液回流。②術后抬高患肢時,不要在腘窩或小腿下單獨墊枕,以免影響小腿深靜脈回流,必要時下肢熱敷,促進血液循環。③鼓勵患者盡早開始足趾主動活動,并多做深呼吸及咳嗽動作,每小時12~15次,以增加橫膈肌運動,減少胸腔壓力,促進血液循環。④盡可能早期離床活動,逐漸增加肢體各關節的活動范圍以及肌力鍛煉。鼓勵病人在床上多翻身或盡早開始經常的膝、踝、趾關節主動屈伸活動,盡可能早期離床活動,避免長時間的半臥位。對年老體弱者指導家屬為其定時按摩四肢肌肉,并進行雙下肢曲伸運動,以利于血液循環。術后24h~48h鼓勵病人早期下床活動,逐漸增加活動量。若術后持續臥床超過4d者,要定時進行下肢的被動運動,多活動膝關節和踝關節,并定時翻身,也可較好促進下肢靜脈血流而預防血栓形成。同時注意觀察有無靜脈血栓形成的指征,例如大腿腫脹、膚色變暗,小腿壓痛及腫脹等;下地前囑病人及家屬一定要配合,病人應在床上坐5min~10min,在無頭暈不適癥狀后,再慢慢地坐床邊活動雙下肢,然后床邊活動10min,第1d時間不宜過長,以后再逐漸增加活動量,注意避免PE發生。⑤勸吸煙的患者戒煙,避免因尼古丁等刺激引起血管收縮和增加血液黏稠度4.2.2靜脈血管的護理輸液時盡量采用上肢靜脈輸液,避免下肢靜脈的穿刺,特別是股靜脈的穿刺。若非要使用下肢靜脈,應保證一次穿刺成功,減少不必要的股靜脈穿刺。選擇小分支輸液時,針頭宜細。要提高穿刺質量,操作力求一次成功。需長期輸液或經靜脈途經給藥者,應避免在同一部位同一靜脈重復穿刺。使用對靜脈有刺激性的藥物時更應注意,以防誘發血栓形成。拔針后棉球按壓時間不宜過長,扎止血帶不宜過緊。4.2.3保持大便通暢
用力解大便時,易使已形成的栓子在未溶解前脫落,造成肺栓塞。因此保持大便通暢、防止便秘非常重要。指導病人術后進食高蛋白、高維生素、高纖維素、易消化的軟食,對大便干燥的病人,酌情使用開塞露或甘油劑,以保持大便通暢。向病人講解術后第1次大便應在床邊進行,且旁邊要有醫護人員或家屬看護,排便時不能過分用力,以防發生PE。4.2.4警惕肺栓塞的形成,其一般發生在血栓形成1~2周內,且多發生在久臥后開始活動時。當DVT患者出現胸痛、呼吸困難、血氧飽和度下降時,要意識到肺栓塞的可能,并及時處理。對突發性原因不明的呼吸困難、心悸、氣短、胸悶、酷似心絞痛、心肌梗死樣疼痛等,特別是出現腦缺氧的癥狀,如頭痛、頭昏、暈厥、視物模糊等,更要引起重視。疑似肺栓塞早期癥狀,應立即取端坐位,雙下肢下垂,減少回心血量,同時給予鎮靜劑;立即給高濃度氧氣間斷吸入,觀察呼吸困難、發紺是否好轉;嚴格控制輸液速度(30滴/min)及輸液量(不超過1500ml/24h),以免加重心臟負荷;及時執行醫囑,并做好時間記錄,同時藥物交接班要明確,以保證藥物在規定時間內滴入。4.3機械預防措施:主要應用逐級加壓彈力襪和間歇充氣加壓裝置等機械方法,其作用是利用機械性原理促使下肢靜脈血流加速,阻止深靜脈擴張,保護靜脈內膜不致損傷,并有防止足、股部靜脈血流遲緩、促進血液回流、增加靜脈血液流速的作用,從而減少靜脈淤滯,降低術后下肢DVT發生率??筛鶕颊吣挲g、手術時間長短及手術等級,可只選用彈力襪,或彈力襪加加壓裝置。彈力襪穿著長度從足部到大腿根部,要特別注意,不能在襪的近端有彈力圈,以避免近端壓力太大,反而影響靜脈回流。使用間歇充氣加壓裝置時應檢查各接口的密閉性,捆綁時防止管道扭曲,袖帶與患肢接觸面以容下一指為宜,避開肢體關節及導管處,同時注意觀察患肢皮溫、顏色、足背動脈搏動情況。個別患者還可使用足底靜脈泵,可迅速擠壓足部靜脈,增加血流速度。4.5藥物預防措施:藥物預防是預防DVT的根本措施,而基本預防和機械預防是藥物預防的輔助措施。遵醫囑術后4~6h開始皮下注射低分子量肝素(可賽或速碧林)常規劑量的一半,次日增加至常規劑量,每日1次。用藥時間7~10d。用藥期間應嚴密觀察肢體的腫脹程度、膚色、感覺、淺靜脈充盈情況,做到早期診斷和早期治療。有時難以判斷肢體是否存在腫脹,可用皮尺測量患肢不同平面的周徑,并進行兩側對比,以了解腫脹情況。在抗凝治療期間最常見并發癥為出血,要注意調控補液速度,監測凝血酶原時間、血常規等指標,注意觀察有無牙齦出血、鼻出血、手術切口出血、泌尿系統和消化道出血及注射部位出血等情況。5.康復期患者護理及指導
康復治療的目標是減輕癥狀、促進血管再通、消除誘發血栓形成的各種危險因素。要經常采用直立體位,避免血容量降低;足量飲水,保證合理的血容量;預防便秘,避免腹內壓升高;禁止在血栓形成的肢體進行靜脈輸液;禁止在血栓不穩定的肢體進行脈動壓力治療和深部按摩。治療過程中要嚴密注意觀察肢體皮膚色澤和腫脹情況,以判斷效果。6.小結
總之,提高對深靜脈血栓及肺栓塞的診斷意識,加強術前、術后宣教,術后護理,對減少術后病人深靜脈血栓發生率并減少PE。醫療不良事件報告及激勵制度為及時處理醫療不良事件,最大限度減輕不良后果,保障患者安全,實現醫療安全的持續改進,根據醫院實際制定本制度。一、醫療不良事件指因醫療行為直接或間接導致的各種意外、并發癥、差錯或事故。二、每一位工作人員都有報告和及時處理醫療不良事件的責任和義務。三、不良事件分級:1.Ⅰ級事件(警告事件):非預期的死亡,或是非疾病自然進展過程中造成永久性功能喪失。2.Ⅱ級事件(不良后果事件):在疾病醫療過程中是因診療活動而非疾病本身造成的病人機體與功能損害。
3.Ⅲ級事件(未造成后果事件):雖然發生了錯誤事實,但未給病人機體與功能造成任何損害,或有輕微后果而不需任何處理可完全康復。4.
Ⅳ級事件(隱患事件):由于及時發現錯誤,但未形成事實。四、報告范圍凡在醫院內發生的或在院外轉運病人時發生的不良事件均屬主動報告的范圍,各科室年報告≥6件。五、報告程序(1)發生醫療不良事件后,經醫務人員積極處理同時,立即向科主任或護士長報告,科主任立即進行干預、調查,性質嚴重的立即向醫務科報告。(2)各科室要做好醫療不良事件報告登記工作,及時填寫《醫療不良事件報告登記表》,如當月無醫療不良事件能夠注明”本月無醫療不良事件”。(3)可能發生損害或糾紛的醫療不良事件必須立即報告醫務科。(4)發生非正常病人死亡,科室應立即報告醫務科或總值班。六、處理程序(1)醫療不良事件一旦發生,經治醫務人員應立即即采取補救措施,使不良后果控制在最小程度。(2)發生醫療不良事件后,應對發生事故的原始物品、資料保留或封存,必須時對現場和實物予以保護。(3)對已經或可能出現損害或糾紛的醫療不良事件,醫務科要及時進行調查,采取積極補救措施,減輕損害后果。(4)對發生損害后果的醫療不良事件,責任人應有書面材料、簡述發生經過、造成原因、今后應吸取教訓,科室應有整改措施。有醫務科組織醫療缺陷管理委員會討論定性,做出相應處理。(5)對已經或可能出現損害或糾紛的醫療不良事件,醫務科要及時進行定期調查,對重大不安全事件進行根本原因分析,利用信息資源加強管理,實施具體有效的改進措施,對改進措施的執行情況進行評估。
七、報告形式醫療質量管理制度一、醫療質量管理制度1.醫院必須把醫療質量放在首位,把質量管理納入醫院的各項工作中。2.醫院要建立質量保證體系,即建立院、科二級質量管理組織,配備專(兼)職人員,負責質量管理工作。(1)樹立為病人服務的思想。醫療質量管理的內容及措施應力求為滿足病人的需要,保證醫療工作以最佳和技術狀態為病人服務。(2)質量管理以控制預防為主的思想。(3)系統管理的思想。(4)標準化管理的思想。(5)科學性與實用性統一的思想。(6)對新招聘來院人員進行嚴格的崗位教育,學習各項規章制度和崗位職責教育。3.開展全院性質教育。4.各科要定期組織學習規章、職責及各種操作規程和專業基礎知識。5.對質量觀念弱者要進行強化教育。二、醫療質量管理領導小組制度醫院質量管理委員會(領導小組)在院長領導下進行工作,科室質量控制小組在科室主任領導下進行工作。1.醫院質量管理領導小組制度(1)根據醫療、護理、總務、財務等實際情況及上級要求,結合我院的實際情況,制定質量標準。(2)研究提高質量的方法和控制手段。(3)對各科室、各部門的質量完成情況進行考核。(4)隨時對各種質量進行分析,定期向院長匯報。2.科室質量管理小組制度:(1)根據醫院質量管理委員會制定的質量標準,每月統計本科室完成情況,上報醫院財務科。(2)隨時對本科室的質量進行分析,向科領導匯報。(3)收集對質量控制手段以提高質量方法意見和建議,并與醫院(分級管理)院辦公室聯系。四、醫療質量主要標準與指標醫療質量主要標準(1)診斷質量標準正確性:確診要符合診斷要點,病史、體征、實驗室及特殊檢查具有的特性,擬診要基本符合診斷要點。診斷性治療有效。全面性:主病,并發癥,伴發癥應依次列出;診斷疾病名稱以國際疾病分類法為準。及時性:對急、危、重病應力爭在24小時內確診;疑難復雜病癥應及時組織科內會診,需其它科室會診要及時和書面記錄,必要時可組織全院會診或及時轉入上級醫院。(2)療效評判標準治愈:病人癥狀消失,器官功能恢復正常,外傷創口愈合。好轉:病人癥狀減輕,器官功能較首認明顯好轉。(3)護理質量標準按照甘肅省衛生廳印發的《甘肅省醫療機構護理質量評價標準與方法》的標準評定。(4)技術操作規程按照國家衛生部,甘肅省衛生廳頒發的有關技術操作常規與規程,以及高等醫學院校教科書編印的技術操作規程執行。(5)病歷書寫標準按照衛生部印發的《病歷書寫規范》執行。(6)工作質量標準各項工作制度和各級各類人員崗位職責健全,并能認真執行。本院職工對醫療服務的滿意程度在要求的指標以上。五、醫療質量教育方案1.堅持質量第一的指導思想。2.院、科二級質量管理組織要根據上級有關要求和自身醫療工作的實際,健全切實可行的質量管理方案。3.質量管理方案的主要內容:建立質量管理措施、效果評價及信息反饋等。4.醫院加強對全體人員進行質量管理教育,組織參加質量管理活動加強,對新進人員上崗前教育。5.質量管理工作應有文字記錄,并由質量管理組織形成報告,定期、逐級上報。6.醫院質量管理的重點是醫療、護理、醫技病歷及控制院內感染。各級管理人員要把提高醫療質量作為管理工作的核心。7.質量的檢查結果與評價、獎懲相結合。六、醫療質量監督、檢查、評價方案1.院、科二級質量管理小組對院科醫護、醫技質量進行監督、檢查、評價。2.醫療質量檢查每月一次。3.認真評價醫療質量嚴格按照《甘肅省綜合醫院病歷質量考評細則》執行。
1.口頭報告:發生嚴重不良事件時,知情人員立即向護士長、科主任.總值班、護理部口頭報告事件情況。
2.書面報告:知情人員書面填寫《天祝縣不良事件報告表》上報醫務科。3.網絡報告:知情人員登陸醫院內網,填寫完成《天祝縣不良事件報告表》電子表格,以電子郵件形式報告。激勵制度1、對及時發現隱患,主動報告,避免醫療不良事件發生的科室和個人,按照醫院積分制管理有關規定,給予相應的積分。2、對瞞報、謊報、漏報的科室和個人按照《醫療安全管理責任追究制度》處罰,并給予相應的扣分。3、每個季度以科室為單位評定并上報醫療安全(不良)事件報告質量評估。隨訪。病理標本送檢制度(一)常規標本送檢制度1.采取標本時,注意勿用有齒鑷或鉗夾取,勿擠壓,以免發生人為變形。手術標本送檢前請勿自行剖開,應保持原形全部送檢。必須剖開時,最好邀請病理醫師在場;或在病理檢查申請單中詳細描述剖開前后情況。臨床對手術標本有特殊要求時(如照相等),應提前通知病理科,以免在病理科取材時破壞其完整性。2.檢材標本應置于敞口容器內,固定液不少于標本體積的7-10倍。3.送檢科室應建立送檢標本登記本,每次送檢標本應由病理科人員簽收,以避免丟失標本。4.標本切取、固定后應盡快送往病理科,以便于及時取材、制片和診斷,及時發出病理報告。(二)填寫送檢病理申請單:1.病理申請單上各項內容均應填寫并由申請醫師簽字確認,以便診斷時參閱和存檔保留。2.為加強收費管理,請填清送檢單位,科室,住院號,病床號等。3.請在標簽上注明患者姓名及醫囑號,貼在送檢標本容器上,便于核對并避免發生錯號。4.病理科驗收標本人員不得對申請單中由臨床醫師填寫的各項內容進行改動。5.病理醫師在取材時,遇送檢標本與臨床醫師填寫的申請單有疑問邀請臨床醫師解疑時,臨床醫師最好應邀到場。6.病理醫師只對病理科實際驗收標本的病理學診斷負責。7.病理科不接待病人或病人親屬自行到病理科查看手術切除標本,以免發生不必要的誤會。8.臨床醫師對病理報告有疑問時應及時與病理科醫師取得聯系,因為病理標本在病理報告發出后要按規定進行處理,不再保留。以上事項請各科室醫護人員嚴格遵守,以利于及時、準確發出病理告,如因違反上述規定出現的差錯,應由送檢科室及有關人員負責。(三)冷凍切片1.冷凍切片診斷只限于臨床住院病人手術須要器官切除或確定手術范圍的一種快速病理診斷方法。由于組織未得到充分有效的固定、脫水以及切片較厚等等,與石蠟切片病理診斷的準確率有一定的差距,一般僅限于良、惡性的鑒別。2.冷凍切片預約:須在手術的前日,與患者簽署知情同意書,并將填寫的”冷凍病理檢查預約申請單”送達病理科,以便病理科工作人員在手術當日提前開機等候。一般不接受電話預約。3.冷凍切片申請單的填寫:除病人一般情況外,并提供相應的影像學檢查(如B超、X線、CT等),同位素及胃、腸鏡、支氣管鏡檢查等相關結果,以便病理醫師在診斷時參考。4.冷凍切片的手術標本在切除后應立即送到病理科,并注明手術的部位,重點部位應做標記或加以說明。同時手術標本應保持新鮮,不要加用固定液或用含水溶液清洗,以免影響制片和診斷。5.冷凍切片診斷報告一般在手術標本送達病理科后30~40分鐘內做出。并以書面文字形式通知臨床手術科室。但疑為惡性淋巴瘤,送檢組織過小(檢材長徑≤0.2cm者)或為脂肪、骨組織和鈣化組織,需要依據核分裂象計數判斷良、惡性的軟組織腫瘤,已知具有傳染性的標本,一般不亦作冷凍切片的診斷,以待石蠟切片確診。6.等候時間:冷凍切片的等候時間為8:30~16;00。下午16:00時以后冷凍切片機要進入自動除霜系統,以便工作人員進行維護和保養。因此,手術科室的重要手術應盡量安排在上午。如遇手術延時,應在當日下午4時前追加通知病理科,否則,病理科不再等候。7.胸、腹水、心包液及術中的沖洗液等不做”冷凍”診斷,請做常規細胞學檢查。8.冷凍標本送達病理科時,請提供相應的手術間及電話,以便病理科與手術醫師取得聯系。9.手術科室醫師應在手術后及時到病理科補寫手術情況,以便病理科及時發出常規病理報告。(四)細胞學檢查1.細胞學檢查指主要是經過人體病變部位脫落、刮取及穿刺抽取的細胞形態和性質的觀察,對某些疾病進行診斷。細胞學檢查當前主要應用于腫瘤的診斷,也可用于某些疾病的檢查與診斷,如對各種內臟器官的炎性疾病的診斷及激素水平的判斷等。2.痰液細胞學檢查:標本必須新鮮,應是從呼吸道深部咯出,咯痰前應先漱口,痰中不應含食物碎渣和唾液,一般連續送檢三天。3.胸、腹水等體液細胞學檢查:保持新鮮,及時送檢。4.宮頸刮/涂片及穿刺液應及時做成涂片送檢。5.上述檢查申請單填寫請參照病理檢查申請單的要求,并在”標本來源”一項中注明標本的類別:”痰”、”胸水”、”涂片”等。(五)特殊染色和免疫組化檢查1.特殊染色是一種傳統的病理診斷和鑒別診斷手段,是病理科醫師根據個案的診斷需要而實施的特殊染色方法。一般不作為臨床醫師的申請檢查項目。2.免疫組化染色:是二十世紀八、九十年代普遍用于病理診斷和鑒別診斷的手段。由于免疫組化基于免疫學的理論和技術,具有特異性強,敏感性高,定位準確、形態與功能相結合等優點。已成為病理科日常病理診斷中重要的手段。免疫組化檢測一般由病理科醫師根據對該病例的診斷需要而實施,但臨床醫師也可申請其中相關檢測項目。當前,病理科已開展近百種單/多克隆抗體的檢測項目,基本滿足臨床工作需要。(六)尸體剖檢1.臨床科室需要做尸體剖檢的標本,應填寫《尸體剖檢委托申請單》、《尸體剖檢同意書》及《尸檢知情同意書》,并由科主任及病人親屬簽字,醫務處蓋章后送至病理科。2.尸體剖檢申請單應詳細填寫臨床診斷、病史摘要、治療情況及死亡經過等,并提出注意事項及臨床要求,以便病理科有目的、有重點地進行檢查。傳染病尸檢,原則上不得進行。3.尸體剖檢時,其它人員未經病理科或醫院領導同意,不得參觀。參觀者必須嚴格遵守尸檢室規則,未經許可不得隨意取用尸檢器材及標本。在未得出尸檢病理書面報告時,不得對尸檢所見隨意外傳。4.涉及醫療糾紛或醫療事故的尸檢,按相關規定及法規執行。5.遇有自殺、她殺以及其它涉及刑事案件者,應同時報告法律部門。(七)動物實驗及科研工作1.臨床科室、研究室及研究生的科研課題需做病理組織學檢查,應在課題開題前與病理科聯系。因為,動物實驗及科研的組織標本在固定、脫水等組織處理上都不同于病理科常規檢查。2.雙方簽訂科研協議,以保證科研工作的順利進行。病理科工作制度1.活體組織標本應及時用固定液固定,注明科別及姓名,連同申請單及時送病理科。2.前一日與病理科聯系。3.凡各科室需檢癌細胞的分泌物,穿刺標本必須新鮮,取材后立即送交病理科。盛檢癌細胞標本的用具必須干凈,以免污染,混淆診斷。4.病理切片應編號長送檢臟器和較大的標本,不要切開和翻轉,對較小病灶加以標記。做冰凍切片時,一般應在期保存。有價值的病理標本要妥善保管?;顧z大致標本一般保存半年,尸檢大致標本一般保存數年。組織切片和蠟片以及有科研、教學價值的標本均應分類整理,長期保存。5.活體組檢查應于三日內報告,冰凍切片隨時報告,均應留副頁存檔。6、院內借片需辦理登記手續,院外借片需憑醫療單證明經醫務科批準。7.尸檢按《解剖尸體規則》執行。病理科總體工作制度1.病理科的主要臨床任務是經過活體組織病理學檢查、細胞病理學檢查和尸體剖檢等作出疾病的病理學診斷。同時,還要開展教學、培訓病理及臨床醫師和科研等項工作。病理學診斷是病理醫師應用病理學知識、有關技術和個人專業實踐經驗,對送檢的患者標本進行病理學檢查,結合有關臨床資料,經過分析、綜合后,做出的關于該標本病理變化性質的判斷和具體疾病的診斷。病理學診斷為臨床醫師確定疾病診斷、制定治療方案、評估疾病預后和總結診治疾病經驗等提供重要的和決定性的依據。2.病理學診斷報告書是關于疾病診斷的重要醫學文書,病理學診斷報告書還具有法律意義。病理學診斷報告書應由具有執業注冊資格的主治醫師及其以上資質的病理醫師簽發。3.病理學檢查申請單是臨床醫師向病理醫師傳遞關于患者的主要臨床信息、診斷意向和就具體病例對病理學檢查提出的某些特殊要求,為進行病理學檢查和病理學診斷提供重要的參考資料或依據。因此,該申請單是疾病診治過程中的有效醫學文書,各項信息必須真實,應由主管患者的臨床醫師逐項認真填寫并簽名。4.臨床醫師應保證送檢標本與相應的病理學檢查申請單內容的真實性和一致性,所送檢標本應具有病變代表性和可檢查性,并應是標本的全部。5.病理科醫、技人員要認真學習并嚴格遵照國家衛生部委托中華醫學會制定的《臨床技術操作規范-病理學分冊》的有關要求,努力為患者提供優質服務,并注意保護患者的隱私。6.病理科要加強科室建設,不斷完善科室管理制度并實施有效的質量監控。病理科醫、技人員必須嚴格遵守醫院和科室制定的各項管理制度,堅守工作崗位,恪盡職守,做好本職工作。7.病理醫師應嚴格執行《臨床技術操作規范-病理學分冊》有關的病理診斷操作規程,及時對標本進行檢查和發出準確的病理學診斷報告書,認真對待臨床醫師就病理學診斷提出的咨詢。8.病理科技術人員應嚴格執行《臨床技術操作規范-病理學分冊》有關的技術操作規程,提供合格的病理學常規染色、特殊染色片和可靠的其它相關檢測結果,并確保經過技術流程處理的檢材真實無誤。隨訪制度對疑難病例應該盡量獲得病人的聯系電話、家庭住址,以方便對病人病情的隨訪。每月派專人到臨床科室或病案室進行追蹤隨訪。隨訪內容包括病人的影像檢查診斷、臨床診斷、術中所見、病理組織學診斷等,并逐項記錄,特殊情況應在備注中說明,以備復核。隨訪的目的主要作為醫療質量和效率的考核依據,其次作為積累經驗、以利提高診斷水平。每月定期將追蹤病例集中,由CT、普放組共同分析,總結經驗教訓,提高診斷質量,并作為醫學資料存檔。隨訪時應認真聽取臨床醫生的意見和建議,及時匯報科室以便整改。疑難病例討論制度一、每周由科主任組織、醫療質量管理小組成員主持,進行一次疑難病例、少見病例或典型病例集體讀片討論。二、疑難病例讀片由首診醫師準備病例資料、介紹病情、檢查經過,參加人員不分資歷、各抒己見,主持人作總結分析、提出診斷意見。三、疑難病例討論必要時應邀請臨床科室或其它醫技科室人員參加,廣泛聽取各種意見,相互參考,以求作出更準確的分析。四、遇有緊急情況,隨時組織讀片討論,以縮短搶救治療時間。五、疑難病例讀片、討論應指定專人記錄。值班、交接班制度放射科實行24小時值班制。值班醫生分為一線值班和聽班。值班醫生必須能獨立承擔應做的檢查項目和出具報告的資質、能力。聽班醫生由高年資或高職稱的醫生擔任,聽班時間內要保證電話通暢,隨叫隨到。值班醫生要堅守崗位,不得發生空班、漏班和脫崗。值班人員應嚴格做好檢查登記,按時完成檢查報告。認真做好交接班,做好所用機械和儀器等交班工作并記錄到值班本,對本班內發生的重大事件應及時向科室負責人報告,必要時應做書面交班。放射科工作管理制度一、目的規范日常工作,提高投照質量及診斷符合率。二、適用范圍全體放射科工作人員。三、職責1.放射科主任職責(1)在院長和醫技科主任的領導下,負責本科的醫療、教學、科研和行政管理工作。(2)制訂本科工作計劃,并組織實施。經常督促檢查,按期總結匯報。(3)根據本科任務及人員情況進行科學分工,保證對患者進行及時的診斷和治療。(4)定期主持集體閱片,審簽重要的診斷報告單,親自參加臨床會診和對疑難病例的診斷治療,經常檢查放射診斷、治療和投照質量。(5)經常與臨床科室取得聯系,征求意見,改進工作。(6)組織本科人員的業務訓練和技術考核,提出升、調、獎、懲的意見。學習、使用國內外的先進醫學技術,開展科學研究。督促科內人員做好資料保存與登記、統計工作。(7)承擔教學任務,搞好進修、實習人員的業務培訓。(8)領導本科人員認真執行各項規章制度和技術操作規程,檢查工作人員防護情況,嚴防差錯事故。(9)親自或指定專人安排本科人員輪換、值班和休假。(10)審簽本科藥品、器材的請領與報廢,經常檢查機器的使用與保管情況。2.放射科主任醫師、副主任醫師職責(1)在科主任領導下,指導全科各項業務技術工作。(2)定期主持集體閱片,審簽重要的診斷報告單,親自參加臨床會診和對疑難病例的診斷治療。(3)指導本科主治醫師、醫師、技師做好診斷、治療和投照。(4)指導全科的業務學習,擔任教學、科研工作,搞好進修、實習人員的培訓工作,指導全科開展科研工作。(5)運用國內外先進技術,開展新技術、新項目,提高診斷、治療和投照質量。(6)督促下級醫師、技師認真貫徹執行各項規章制度和技術操作規程。副主任醫師參照主任醫師職責執行。s3.放射科主治醫師職責(1)在科主任領導和上級醫師指導下進行工作。(2)參加院內外會診和教學科研工作。(3)主持每天的集體閱片,審簽診斷報告單。(4)指導下級醫師做好進修、實習人員的業務技術培訓。開展醫療新技術。4.放射科醫師職責(1)在科主任領導和主治醫師指導下進行工作。(2)負責X線診斷和放射治療工作,按時完成診斷報告,遇有疑難問題,及時請示上級醫師。(3)參加會診和臨床病歷討論會。(4)擔負一定的科學研究和教學任務,做好進修、實習人員的培訓。(5)掌握X線機的一般原理、性能、使用及投照技術,遵守操作規程,做好防護工作。(6)加強與臨床科室聯系,不斷提高診斷符合率。5.放射科主任、副主任技師職責(1)在科主任的領導下進行工作。(2)參加投照工作,參加復雜的技術操作,并幫助、指導主管技師工作。(3)負責本科機器的安裝、調試修配、檢配、檢查、保養和管理,督促本科人員遵守技術操作規程和安全規則。(4)開展技術革新和科學研究。指導進修實習人員的技術操作,并擔任一定的教學工作。(5)參加集體閱片和講評投照質量。(6)參加對本科室主管技師、技師(士)的技術考核及評定。6.放射科主管技師、技師職責(1)在科主任領導和上級技師指導下進行工作。(2)參加投照工作,參加較復雜的技術操作,并幫助和指導技士、技術員工作。(3)負責本科機器的安裝、修配、檢查、保養和管理,督促本科人員遵守技術操作規程和安全規則。(4)開展技術革新,指導進修實習人員的技術操作,并擔任一定的教學工作。(5)參加集體閱片和講評投照質量。7.放射科技士、技術員職責(1)在科主任領導和上級技師指導下,擔負所分配的各項技術工作。(2)按照醫師的要求,負責進行X線的投照、洗片工作。(3)配合上級技師進行本科機器的安裝、檢修、保養、整理工作。(4)負責機器附件、藥品、膠片等物品的請領、保管及登記統計工作。(5)積極參加技術革新和科研工作。8.放射科登記員職責(1)在科主任領導下負責本科門診、住院患者各項檢查的登記、預約、編號、劃價和記賬工作。(2)負責各種攝片報告的登記、送發、歸檔工作,做到及時準確。(3)負責攝片的保存和管理,辦理院內借片、催還借片等事宜,定期核對、清理歸檔的照片,做到片袋無缺號無重號。(4)負責向患者說明放射科有關檢查的準備要求和注意事項,指導患者做好檢查前的準備。(5)嚴格執行攝片的管理制度。四、工作程序1.接診常規程序(1)透視和普通攝片檢查由住院醫師簽署,特殊造影檢查須由主治醫師以上人員簽署。醫師應按申請單規定逐項填寫。復查者應填前次X線號碼,并扼要寫明前次檢查所見和病情變化,以供放射科醫師參考。情況特殊,如患者不能站立,敷料不能除去,需特定攝片體位者,或患者不能移動,須到病室檢查者,應在申請單上注明。(2)經治醫師和護士應負責督促患者按時就檢,并認真執行放射科有關醫囑。復查者,須寫明以前的X線片號碼,已借出X線片應隨同申請單一并送放射科,以便對比。(3)危重患者,應由醫護人員伴送。特殊造影必要時應由經治醫師協同進行。(4)急癥或病情危重者,須在申請單左上角注明”急”字,以便優先處理。患者因故不能按約定時間來科,或病情變化需提前檢查者,均應預先與放射科聯系。(5)門診透視或攝片、攝片報告2小時出報告。透視、急癥和病情危重者半小時內出報告,特殊疑難病例可于第二天全科會診后再出報告。(6)X線片和特殊造影檢查報告單,須復寫一份,正頁發給患者或有關住院科室,納入病案,副頁貼附申請單隨同X線片納入片袋保存。透視報告寫一份,可記于透視申請單或門診病歷。2.透視檢查程序(1)透視前準備①透視醫師檢查前應詳閱申請單或病案,若復查,應先熟悉以前的X線片及透視情況,以便比較;②如發現機器有異常情況,應立即停用,通知檢修。(2)透視中注意事項①按序進行檢查,優先照顧重患者及老幼。除病情需要陪同外,其它人員一律不得進入透視室,以減少不必要的曝光。填寫透視檢查報告前,應查對姓名,以防差錯;②采取有效措施,防止交叉感染,如定時通風換氣、紫外線消毒等;③透視時患者脫去外衣,注意有無飾物、藥膏、發辮等,以防誤診;④透視后認為須攝片者,透視醫師指定攝片位置,疑難者即與上級醫師或經治醫師聯系。(3)透視后寫出檢查報告最好附簡圖說明。工作完畢后,按關機順序切斷電源。3.常規攝片程序(1)攝片技術員應詳細閱讀申請單,根據診斷要求,決定攝片方法、位置、用片大小和數量。依據攝片部位的厚度、機器及膠片性能選擇曝光條件,并記錄在申請單上,簽名以備查考。復查患者,可參照以前X線片的位置、規格和條件,以保證攝片質量。特殊情況、特殊造影等,應同放射科醫師聯系。(2)在攝片部位內的衣物、飾物、敷料等,應盡量除去。(3)攝片應按統一規定放置號碼、日期、左右等標志。攝片前應查對,防止錯誤。(4)攝片完畢后必要時囑其等候,立即沖洗,待能滿足診斷要求時再讓患者離去。若攝片用具及檢查臺面等受污染,應經消毒后再用。(5)一般照片應當日沖洗。由負責醫師寫出報告,疑難者經上級醫師審閱簽名,登記后發出。(6)濕片及未發報告的X線片一般不外借,急癥、緊急會診、手術急用者,憑借條借用,用后當即歸還。(7)寫檢查報告應注意:①報告所列各項應正確填寫,字跡端正清楚;②按一定順序描寫報告內容,正常者酌情簡化;③病變描寫要詳盡,以說明問題、如實反映情況為原則;④應提出明確的診斷意見;必要時可行討論或提出鑒別診斷及進一步檢查的建議;⑤復查病例應注意前后對比。(8)攝片室與暗室應加強聯系,以提高照片質量。暗室應隨時將藥液新舊、溫度、照片曝光深淺通知攝片室。攝片室應隨時將攝片時的特殊情況,如曝光條件高低、需用膠片規格通知暗室。(9)胸部攝片注意事項:①胸部攝片一般取直立后前位和遠距離技術(以2m為宜),小機器根據性能決定,在吸氣后屏氣拍攝。情況特殊者應調整曝光條件。胸部高電壓攝片(采用12OKV以上電壓),可清晰顯示被肋骨、肩胛骨、乳房、肺門、大血管、心臟、縱隔等所遮蓋的病變,對肺尖部觀察更為滿意。透過脊柱可顯示氣管、支氣管。用高電壓攝片時,散射線較多,需使用濾線器;心臟攝片依病情選擇后前位、右前斜(45°~55°),左前斜(60°~65°)或左側位。(10)腹部攝片注意事項:①一般腹部攝片應事先準備,最好在檢查前3天內不服用X線顯影的藥物(如含鐵、磯、頓、銳、鈣等)以及不易溶化的藥片。檢查前晚沖服番瀉葉8~10g,或蓖麻油20ml,或其它緩瀉劑。必要時檢查前行灌腸或其它使腸道清潔的方法;②急腹癥患者不作準備;③尿路結石檢查應包括膀胱在內;④膽道結石攝俯臥位右上腹片;⑤疑腸梗阻時,應攝立位及臥位片。(11)創傷攝片注意事項:①如有出血、休克等情況應先急救,暫緩X線檢查;②移動患者應輕柔、穩當,防止增加痛苦及危險。危重患者應有經治醫師在場;③頭顱骨折一般攝正側位片,懷疑有顱底骨折者宜待病情穩定后攝顱底位片,以免加重傷情。昏迷者如情況允許,可就患者原位攝互相垂直的兩張初步照片,懷疑有凹陷骨折者應加攝切線位片,后枕部骨折者應加攝枕骨部位片;④脊柱骨折懷疑有脊髓挫傷患者應就患者原位攝正位片,并征得經治醫師同意及在其協助之下攝側位片,或攝水平側位片;⑤四肢骨應以傷部為中心,攝正位、側位或互相垂直的兩張平片,包括一個鄰近關節。(12)X線片質量評定:①甲級片:投照位置準確,清晰度良好,密度標準,對比度適當,解象力良好,失真度微小,無外來異物影干擾,片號、日期準確,X線片平整無折疊。②乙級片:甲級片標準中有一項未達標者。③丙級片:甲級片標準中有兩項未達標者。④廢片:甲級片標準中有三項或以上未達標者,或無法提供有價值診斷信息的X線片。X線片質量評定由當天診斷主班醫師復查評審,無法滿足診斷要求的丙級片、廢片應當及時通知技術人員重照,直至滿足診斷要求。4.閱片及簽發程序(1)以《實用放射診斷學》為標準進行放射診斷工作。(2)急癥和病情危重,或有特殊情況者半小時以內報告。(3)常規于每天由寫片班醫師負責閱片及簽發報告。(4)少見疑難病例請示科主任或主任醫師后再作處理。5.X線片保管程序(1)X線片由放射科保管。(2)本院醫師因醫療教學或科研需要用X線片時,可辦理借用手續,定期歸還。(3)患者出院時,X線片應由病區隨即送回放射科,查對無誤后歸檔。登記員應定期去病區檢查及收回X線片,以防丟失。(4)使用X線片應注意保護,防止遺失、卷折、損壞,或在照片上劃線。(5)院外借片,須憑醫療單位借片證明,定期歸還。(6)X線片保管室須有防火、防潮設備及措施。6.后勤工作程序(1)科主任按規章及本科實際安排值班和休假,保證日常工作的順利進行。(2)科主任指定專人負責科內消耗性醫療用品的請領,保存相應單據。(3)各級醫師,技師嚴格按操作手冊進行開機,關機及維護保養。(4)維持工作場所衛生,保證儀器工作環境適宜,下班前檢查水電及門窗,注意安全。7.科內質量檢查由科主任、質控員負責制定本科室《放射科科內質量檢查考核標準》,每月自查一次,按《標準》進行評分,及時總結,并將考核情況反饋給醫務科,同時配合醫務科每兩月一次的檢查工作。輸血科工作制度1、輸血單由醫生填寫,經上級醫生或科主任審簽后,題簽日送交輸血科;2、儲血冰箱每月消毒一次。每日檢查冰箱溫度,同時觀察血液質量。應嚴格按照不同的保養液要求的期限保存血液,發現質量可疑時,及時報告并妥善處理。儲存血液報廢時,應報醫政處批準。3、配血及發血時必須嚴格執行查對制度。發出的血液、血漿、血液成分等,臨床科室應及時輸用,輸血科不再回收;4、各科室應由醫護人員取血。取血時,臨床科室醫護人員和輸血科工作人員應嚴格執行”雙查雙對”制度。輸血時遇有疑問或異常情況,應立即停止輸血,待查清無誤后再作處理。配血標簽保留24小時,由輸血科在4C±2C條件下保存一周,以備查對;5、設立值班人員,負責值班時間內的交叉配血、供血和安全工作。檢驗科工作制度1、認真執行檢驗技術操作規程,保證檢驗質量和安全,嚴格執行查對制度。2、普通檢驗,一般應于當天發出報告,急診檢驗應在檢驗單上注明”急”字,隨采隨驗,及時發出報告,對不能及時檢驗的標本,要妥善保藏。標本不符合要求者,應重新采集。3、認真核對檢驗結果,填寫檢驗報告單,做好登記,簽名發出。檢驗結果與臨床不符或可疑時,應主動與臨床醫生聯系,重新檢查,發現檢驗項目以外的陽性結果,應主動報告。4、檢驗結束后,要及時清理器材、容器,經清洗、干燥、滅菌后放原處,污物及檢查后標本妥善處理,防止污染。5、采血必須堅持一人一針一管,嚴格無菌操作,防止交叉感染。6、檢驗室應保持清潔整齊,認真執行檢驗儀器的規范操作規程,定期保養、檢測儀器,不得使用不合格的試劑和設備。7、建立并完善實驗室質量保證體系,開展室內質量控制,參加室間質量評價活動。8、配合臨床醫療工作,開展新的檢驗項目和技術革新。9、應制定檢驗后標本保留時間和條件,并按規定執行。廢棄物處理應按國家有關規定執行。10、加強檢驗室安全管理和防護,做好生物及化學危險品、防火等安全防護工作,遵守安全管理規章制度。臨床檢驗危急值報告制度1、”危急值”是指當這種檢驗結果出現時,表明患者可能正處于有生命危險的邊緣狀態,臨床醫生需要及時得到檢驗信息,迅速給予患者有效的干預措施或治療,就可挽救患者生命,否則就有可能出現嚴重后果,失去最佳搶救機會。2、醫院建立危急檢驗項目表與制定危急界限值,并要對危急界限值項目表進行定期總結分析,修改,刪除或增加某些試驗,以適合于本院患者群體的需要。3、建立檢驗室人員處理、復核、確認和報告危急值程序,并在《檢驗危急值結果登記本》上詳細記錄(記錄檢驗日期、患者姓名、病案號、科室床號、檢驗項目、檢驗結果、復查結果(必要時)、臨床聯系人、聯系電話、聯系時間(min)、報告人、備注等項目)。4、醫院定期檢查和總結”危急值報告”的工作,每年至少要有一次總結,重點是追蹤了解患者病情的變化,或是否由于有了危急值的報告而有所改進,提出”危急值報告”的持續改進的具體措施。(一)檢驗工作制度
1.全科人員應自覺遵守勞動紀律,上班后充分做好實驗前的準備工作。
2.檢驗單由醫師逐項填寫,要求字跡清楚,目的明確。急診檢驗單上注明”急”字。
3.收到標本時嚴格執行查對制度。標本不符合要求的應重新采集。對不能立即檢驗的標本,要妥善保管。普通檢驗,一般應于當天下班前發出報告。急診檢驗標本隨時做完隨時發出報告。4.遵守《全國臨床檢驗操作規程》,進行規范化操作,認真做好每項檢驗工作。
5.要認真核對檢驗結果,填寫檢驗報告單,作好登記,簽名后發出報告。檢驗結果與臨床不符合或可疑時,主動與臨床科聯系,重新檢查。發現檢驗目的以外的陽性結果應主動報告。院外檢驗報告,應由主任審簽。
6.特殊檢驗標本發出報告后保留24小時,一般標本檢測后和用具一樣立即消毒。
7.為保證檢測質量,應定期檢查試劑和校對儀器的靈敏度。定期抽查檢驗質量。耐心聽取醫師和病人的意見,妥善處理。
8.建立實驗室內質量控制制度,開展室內質控,并積極參加室間的質量評價活動。
9.積極開展教學、科研和體檢工作,配合臨床,引進新技術,開展新的檢驗項目和技術更新。
10.做好菌種、毒種、劇毒試劑、易燃、安全保衛、清潔衛生、試劑管理、儀器管理、輸血管理、信息反饋、經濟核算等制度,保持檢驗工作的正常運轉和良好的工作環境。檢驗科主任職責1.在院長領導下,實行主任負責制。負責本科室各專業組檢驗、教學、科研和行政管理工作。2.制訂全工作計劃,確定發展方針和目標。明確職責,對人力、資金、設施、場地等資源進行總體管理。3.督促本科各級人員認真執行各項規章制度和技術操作規程,考察各專業組的檢驗質量。4.建立質量控制體系,開展質量控制工作。制定科室質量方針、質量目標和承諾,批準質量手冊、程序文件和本主任規章制度。負責對科室質量管理體系實施監督、核查和評審,使之有效運行。5.審簽器材及耗材的購置、請領與報銷。經常檢查安全措施,發現問題及時解決,嚴防差錯事故。6.負責本科室人員的醫德醫風教育和業務培訓,組織業務學習、技術考核,搞好進修、實習人員的培訓及臨床教學工作,定期檢查實習或進修計劃的完成情況。7.負責專業人員的分工、外出學術交流或進修等任務,督促檢查全員考勤考核,確定本科室人員的輪轉、值班和執行臨時派遣任務的名單,對本科室人員的晉升、獎懲提出具體意見。8.結合臨床醫療,制定科研規劃,不斷引進和吸收國內外新成果、新技術、新方法、新思路、新管理。9.督促檢查分包檢驗項目的質量,組織評估分包實驗室的能力及開展項目的情況。負責領導本科室的合同評審。負責決策本科室的公正性和保密性措施。10..經常深入到臨床各科室,征詢對檢驗質量的意見和要求,督促各專業組做出改進措施,滿足臨床的需求。主任檢驗師、副主任檢驗師職責(1)在科室主任領導下,負責指導本科室的臨床檢驗、教學和科研工作。(2)督促檢查下級人員的檢驗質量,并主持指導做好檢驗質量控制工作。(3)開展科研,擔負教學工作,指導進修、實習人員的學習,協助科室主任做好科內各類技術人員的培養提高工作。(4)參加部分檢驗工作,協助科室主任制定科研計劃,督促實施。(5)積極吸收和引進國內外新成果、新技術,不斷改進各種檢驗方法。主管檢驗師職責(1)在科主任領導下工作,并接受主任或副主任檢驗技師的業務指導,負責指導本室的檢驗、教學和科研工作。(2)參加檢驗工作,并檢查科內的檢驗質量,解決業務上復雜疑難問題。(3)開展科研,擔負教學工作,指導進修、實習人員的學習,做好室內各類技術人員的培養提高工作。(4)學習引進國內外新技術,不斷改進各種檢驗方法。檢驗師職責1.在科主任領導下進行工作。2.親自參加檢驗,并指導檢驗士進行工作,核對檢驗結果,負責特殊檢驗的技術操作和特殊試劑的配制、鑒定、檢查,定期校正檢驗試劑、儀器,嚴防差錯事故。3.負責毒劇藥品,貴重器材的管理和檢驗試劑、材料的計劃和請領、報銷等工作。4.開展科學研究和技術革新,改進檢驗方法,不斷開展新項目,提高檢驗質量。5.負責開展對本專業質量控制工作。檢驗士職責1.在檢驗師的指導下,擔負各種檢驗工作。2.收集和采集檢驗標本,發送檢驗報告單,在檢驗師的指導下進行特殊檢驗。3.認真執行各項規章制度和技術操作規程,隨時核對檢驗結果,嚴防差錯事故。4.負責檢驗藥品、器材的請領、保管、檢驗試劑的配制、培養基的制備,做好登記、統計工作。5.擔任一定的檢驗器材的洗刷,做好消毒隔離工作。手術室工作制度1、手術室工作制度①凡進入手術室人員,必須更衣、換鞋、戴帽子、口罩。手術完畢,所用物品應按指定地點放置。外出時必須更換外出衣、鞋。②保持手術間肅靜,不得在室內大聲喧嘩、閑談,禁止吸煙。③手術室工作人員要分工明確,密切配合,各盡其職,動作敏捷,思想集中,監守工作崗位,積極配合急、平診手術和搶救工作。④室內各種物品定量、定位,由專人保管。定期檢修保證使用。手術室工作員應熟悉各種物品、器械的固定位置及使用方法。急救藥品、器材必須保持完整無缺,以備急用。⑤室內一切器械、物品不準外借,特殊情況者:外院借用由院長批準,院內借用需經科主任、護士長批準。⑥平診手術應于前一日上午10時將手術通知單送交手術室,如需特殊器械,應在手術通知單上注明。急診手術由值2、手術室洗手制度①更換洗手衣褲、戴好帽子、口罩,卷衣袖至肘上10㎝,不能暴露自己的衣服。②修剪、挫平指甲,除去指甲下污垢。③用肥皂水及清水洗凈雙手、前臂及肘部。④用浸透消毒液的紗球搓洗3分鐘后沖洗污沫,用無菌毛巾擦干,再用浸透消毒液的紗球均勻涂抹雙手及前臂以形成保護層,晾干后即可穿無菌手術衣,戴無菌橡皮手套。術前皮膚消毒者,消毒后應再次涂抹消毒液后方可穿手術衣、戴手套。3、手術室更衣制度①凡進入手術室人員,必須更衣、換鞋、戴帽子、口罩。本人衣物、鞋子放入指定的更衣柜、鞋柜(架)內。②手術室人員臨時外出,需要換外出衣、鞋。③手術完畢,需換下洗手衣褲、拖鞋,并放到指定的袋子或容器內。一次性口罩、帽子放于黃色塑料袋內。4、麻醉工作制度負責麻醉者,在術前一天到科室熟悉手術病人病歷和各項檢查結果,詳細檢查病人,了解病人思想情況,確定麻醉方式,開好術前用藥醫囑,做好麻醉會診記錄,向病人及其家屬交代麻醉過程及注意事項以及可能發生的意外情況,并履行簽字手續。重大手術與術者一起參加術前計論,共同制定麻醉方案。方案應認真檢查麻醉藥品、器械是否完備。嚴格執行技術操作常規和查對制度,確保醫療安全。麻醉師在麻醉期間要堅守崗位,密切觀察病人各項生命體征,認真記錄。對主要手術步驟及病人反應,術中輸血、輸液,用藥以及其它處理詳細記錄。發現異常情況,準確判斷,果斷處理。麻醉期間如遇嚴重并發癥及意外,應及時師乃至醫師報告,積極組織會診搶救。手術完畢、麻醉終止,麻醉者要將麻醉記錄單各項填寫清楚,待病人神志清醒、各項生命體征平穩后才能送回病房。對于危重及全麻病人,麻醉師應親自護送至病房,并向值班護士及病人家屬交待注意事項。麻醉后48小時內要及時進行隨訪,檢查有無麻醉后并發癥,并將有關情況記入麻醉記錄單。如遇麻醉并發癥,應及時與手術醫師協同處理。嚴重并發癥應及時向院領導報告。麻醉后及時清理麻醉器械,并妥善保管,定期檢修,麻醉藥品及時補充,并專柜上鎖保管。麻醉值班人員,應及時做好充分準備,隨時參與搶救各種危重病人。七、醫技科室管理制度1、檢驗科工作制度①負責全院臨床檢驗工作,檢驗單由醫師逐項填寫,字跡清楚,目的明確,急診檢查單上注明”急”字。②按照臨床科室的要求,準確、及時報告檢驗結果。③收集標本時,嚴格執行查對制度,查對患者、科別、姓名、性別、標本號、送檢日期用醫生簽章,標本不符合要求,應重新采集,對不能立即檢驗的標本要妥善保管。④要認真核對檢查結果,填寫檢驗報告單,做好登記,簽名后發出報告,檢查結果與臨床不符或可疑時,主動與臨床科室聯系,重新檢查,發現檢查目的以外的陽性結果應主動報告。⑤特殊標本發出報告后保留24小時,一般標本和用具應立即消毒,被污染的器皿應高壓滅菌后方可洗滌.對可疑病原微生物的標本應于消毒液浸泡后,再于指定地點焚燒,防止交叉感染。⑥保證檢驗質量,定期檢查試劑和校對儀器的靈敏度,定期抽查檢驗質量。⑦建立實驗室內質量控制制度,積極參加室間質量控制,以保證檢驗質量。⑧檢驗報告在紫外線照射消毒后方可發出。⑨積極配合醫療、科研,開展新的檢驗科目和技術革新。⑩科室設專人按計劃請領試劑,做好登記,履行必要的審批手續,所有試劑和藥品應按要求存入,做到不積壓、不浪費。⑾菌種、毒種、劇毒試劑、易燃、易爆、強酸、強堿及貴重儀器,指定專人來回保管,定期檢查,稱取劇毒品時要有兩人在場,詳細記錄藥品的種類、數量、用途和用藥時間,且兩人同時簽字備案。開展醫療新技術、新技術準入制度1.是指在本院范圍內首次應用于臨床的診斷和治療技術。包括下列項目:
⑴使用新試劑的診斷項目;
⑵使用二、三類醫療器械的診斷和治療項目;
⑶創傷性的診斷和治療項目;
⑷生物基因診斷和治療項目;
⑸使用產生高能射線設備的診斷和治療項目;
⑹組織、器官移植技術項目;
⑺其它可能對人體健康產生重大影響的新技術項目。2.醫療新技術臨床應用應當遵循科學、安全、先進、合法以及符合社會倫理規范要求和醫院的實際情況的原則。3.申請開展新技術臨床應用的科室應當在申請后10日內提交下列材料至醫務科:
⑴項目申請書;
⑵可行性研究報告;
⑶國內外相關技術資料及檢索報告;
⑷具體實施方案;
⑸醫務人員專項技術培訓合格證明;
⑹涉及醫療器械、藥品的還應提供相應的批準文件。4.醫務科在接到申請科室相關資料后15日內匯報給院領導,并組織相關專家進行評估和審核,準予臨床應用的,書面通知申請科室并行文公告,不準予臨床應用的,書面告知申請科室并說明原因。5.應用新技術、新方法時應將可能發生的意外情況(甚至可能導致的殘疾和死亡)向病人及其家屬說明清楚,在征得病人及家屬同意并履行有關簽字手續后方可實施。6.新技術臨床應用頭1年,開展科室應按季度將臨床應用情況以報告形式提交醫務科。7.新技術臨床就用5年內,開展科室應按年度將臨床應用情況以報告形式提交至醫務科。8.新技術臨床應用期間,醫務科等相關職能科室應定期組織有關專家進行跟蹤評估,評價其應用的實際價值,并將有關評估報告提交院務會;同時及時反饋相關信息至開展科室,建立有效的監測分析機制。9.新技術臨床應用期間,出現各種不良后果由責任科室說明原因,提交分析意見和改進措施,醫務科組織有關專家及時進行評審并提出和落實整改意見。10.建立新技術臨床應用預警機制,出現下列情形之一者,應暫停其臨床應用:
⑴病人死亡率超過允許范圍的;
⑵引起嚴重不良后果或重大醫療意外超過允許范圍的;
⑶醫療效果與常規治療無明顯優勢的;
⑷技術支撐條件發生變化或者消失的。麻醉科麻醉蘇醒室(PACU)工作制度一、基本管理制度和工作流程1、每天的檢查工作檢查搶救車、填充藥柜、清理污物筒、清理吸引、備好氧氣和吸氧管2、病人由手術室護士和麻醉師推入蘇醒室,共同交接。3、病人入室后直接睡在手術室推床上,安排位置。4、進行心電監護或呼吸支持5、護士觀察記錄病人生命體征及其它護理治療7、病人神智清醒,生命體征平穩后,由蘇醒室護士送回病房二、蘇醒室病人交接制度1.交接內容(1)術中情況:手術部位、手術名稱、各種留置管道(2)麻醉情況:氣管插管、術中用藥、生命體征2.既往病史3.病人皮膚情況、隨身帶入物品情況4.與病房或ICU的交接:呼吸和氣道,生命體征,留置管道,皮膚,液體三、蘇醒室病人監測制度1.所有病人必須監測ECG、BP、RR、SPO2,特殊病人監測體溫2.觀察意識狀態3.觀察呼吸、顏面與口唇顏色,保持呼吸道通暢。4.保持留置各種管道妥善固定,引流通暢。5.保持傷口敷料完好,觀察病人的傷口情況和腹部體征。6.煩躁病人用約束帶約束。7.發現特殊情況須立即通知當班醫生:四、蘇醒室護士工作流程1.工作職責:1)接受、觀察、治療、搶救、護理等2)醫囑執行和觀察記錄的書寫3)院內感染4)物資準備和監護儀設備的檢查2.工作流程1)接收別人2)填寫病人登記表、觀察記錄3)觀察、護理病人五、出入蘇醒室的規定1.進入PACU的標準全麻術后的病人、各種阻滯麻醉后尚不穩定的病人、術前有嚴重合并癥的病人2.在PACU停留時間:成人全麻應至少觀察1小時左右,局麻是半小時左右,腰麻和硬膜外麻醉的病人應在血壓穩定后至少觀察1小時。兒童一般情況較好,非插管兒童至少觀察30分鐘,插管需1小時左右.扁桃腺、腺樣體摘除術、腭裂修補術等經口腔手術至少觀察90分鐘。.3.離開PACU標準:病人已完全蘇醒(或意識達術前水平),血流動力學穩定,能正確回答問題。氣道通暢,脫氧情況下能維持SPO2在術前水平;疼痛或惡心減輕或得到控制;或因病情需要轉送ICU病房4.轉運管理:達到出室標準有以下情況須有麻醉醫生和護工一起護送A轉ICU的病人B在PACU病情發生變化,經積極處理后轉回原病房C發生過喉痙攣、舌后墜、支氣管痙攣者,經積極處理后轉回原病房D高齡且伴有重要器官功能障礙或合并癥E有特殊管道(如動脈插管、CVP管、胸腔閉式引流管等)F煩躁不合作的病人藥事委員會職責委員會的日常工作由藥劑科負責,應保存完整的記錄和檔案。藥事管理委員會任務:監督指導全院藥品的科學管理和合理使用。一、認真貫徹執行《藥品管理法》。按照《藥品管理法》等有關法規機構有關藥事管理工作的規章制度并監督實施。二、確定本機構用藥目錄和處方手冊。三、審核本機構擬購入藥品的品種、規格、劑型等,審核申報配制新制劑及新藥上市后臨床觀察的申請。四、建立新藥引進評審制度,制定本機構新藥引進規
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