缺血性卒中診療原則

濟南醫院內科李延敬

2008、12、2缺血性腦血管疾病的流調情況

2008年4月29日第三次全國居民死因調查結果公布，腦血管病及惡性腫瘤列城鄉居民死因前兩位全球每年有570萬人死于卒中。在中國每年有150-200萬新發卒中病例，卒中是第二位的死亡原因，死亡患者數是冠心病的3倍多在我國缺血性卒中是卒中的主要類型，約占卒中總發病率的75%，因此預防和治療缺血性卒中是卒中防治的重點之一腦梗死病理生理學機制分型動脈硬化血栓形成性梗死心源性栓塞腔隙性梗死其他腦梗死的常規診斷臨床特點(1)多數在靜態下急性起病,動態起病者以心源性腦梗死多見,部分病例發病前可有TIA發作。(2)病情多在幾小時或幾天內達到高峰,部分患者癥狀可進行性加重或波動。(3)臨床表現決定于梗死灶的大小和部位,主要為局灶性神經功能缺損的癥狀和體征,如偏癱、偏身感覺障礙、失語,共濟失調等,部分可有頭痛、嘔吐、昏迷等全腦癥狀。2.輔助檢查(1)血液檢查:血小板、凝血功能、血糖等。腦梗死的常規診斷影像學檢查:可直觀地顯示梗死灶范圍、部位、血管分布、有無出血,陳舊和新鮮梗死灶等,幫助判斷組織缺血后是否可逆、血管狀況,以及血流動力學改變;幫助選擇溶栓患者、評估繼發出血的危險程度。①CT:頭部平掃最常用,但對超早期缺血性病變和皮質或皮質下小梗死灶不敏感,特別是顱后窩的腦干和小腦梗死更難檢出。在超早期階段(發病6h內),CT可以發現一些早期征象,如大腦中動脈(MCA)高密度征、豆狀核模糊征、島帶征、灰白質界限不清、逗點征(dotsign)、腦溝變淺、側裂變窄等。若進行CTA、灌注成像,或要排除腫瘤、炎癥等則需注射對比劑增強顯像。腦梗死的常規診斷②頭部MRl:標準MRI序列對發病幾個小時內的腦梗死不敏感。DWI可早期顯示缺血組織大小、部位,甚至皮質下、腦干和小腦小梗死灶,敏感度達88%～100%,特異度95%～100%。PWI改變的區域較DWI改變范圍大,目前認為彌散-灌注不匹配區域為半暗帶。③TCD:對判斷顱內外血管狹窄或閉塞、血管痙攣、側支循環建立程度有幫助?？捎糜谌芩ㄖ委煹谋O測,對預后判斷有參考意義。④血管影像:雖然現代的血管造影已經達到了微創、低風險水平,但是對于腦梗死的診斷沒有必要常規進行數字減影血管造影(DSA)檢查。在開展血管內介療、動脈內溶栓、判斷治療效果等方面DSA有幫助,但仍有一定風險。腦梗死的常規診斷MRA、CTA等是無創檢查,對判斷受累血管及治療效果有一定的幫助。⑤其他PET、氙增強CT、SPECT等,多在有條件的單位研究應用。OCPS臨床分型診斷(4)腔隙性梗死(LACI)表現為腔隙綜合征,如純運動性輕偏癱、純感覺性腦卒中、共濟失調性輕偏癱、手笨拙-構音不良綜合征等。大多是基底節或腦橋小穿通支病變引起的小腔隙灶。2.結構性影像(CT)分型(1)大(灶)梗死:超過1個腦葉,橫斷面最大徑>5cm。(2)中(灶)梗死:<1個腦葉,橫斷面最大徑3.1～5cm。(3)小(灶)梗死:橫斷面最大徑1.6～3cm。(4)腔隙梗死:橫結構性影像(CT)分型2.結構性影像(CT)分型(1)大(灶)梗死:超過1個腦葉,橫斷面最大徑>5cm。(2)中(灶)梗死:<1個腦葉,橫斷面最大徑3.1～5cm。(3)小(灶)梗死:橫斷面最大徑1.6～3cm。(4)腔隙梗死:橫斷面最大直徑＜1.5cm腦梗死的治療原則腦梗死是由動脈供血不足引起的腦組織缺血性損害，可有多種病因，梗死灶的部位、大小及側枝循環的代償能力的個體差異，造成腦功能損害程度不一及臨床癥狀體征復雜多樣。因此腦梗死不是單一疾病，而是包括不同的病因、病理損害、臨床表現及轉歸的一組疾病的總稱溶栓治療

對于急性缺血性卒中，溶栓療法是治療的關鍵，溶栓治療越早，臨床療效越好溶栓治療風險大，應用要極為慎重，需要嚴格掌握適應癥和用藥時間窗，最好在3小時內進行重組組織型纖溶酶原激活劑（rtPA)是最有效的一種溶栓藥物嚴格的時間窗（只有3小時）限制，對大多數患者來說是可望而不可及，據統計，美國約有5%的患者能夠使用rtPA溶栓，歐洲僅4.2%降纖治療目的是降解纖維蛋白原，增加纖溶系統的活性，抑制血栓形成或幫助溶解血栓，也是急性缺血性卒中常用的治療方法，特別是合并高纖維蛋白血癥的患者常用藥物包括蛇毒降纖酶、巴曲酶等,急性腦卒中用3-4天，每天用10U,加入100ml以上生理鹽水稀釋時間窗：6小時以內臨床證實有一定療效但未獲得美國FDA和歐洲藥品管理局批準抗凝治療對我國急性缺血性卒中患者來說，抗凝治療有一定意義，因為多數患者不容易做到在時間窗內接受溶栓治療抗凝藥物包括普通肝素、低分子量肝素、華法林、阿曲加班《中國腦血管病防治指南》有關抗凝治療原則一般急性缺血性卒中患者不推薦常規立即使用抗凝劑建議如果無出血傾向、嚴重肝腎疾病、血壓＞180/100mmHg等禁忌癥，下列情況可考慮選擇性使用抗凝劑：1）心源性梗死，這些患者容易出現卒中復發；2）缺血性卒中伴蛋白C缺乏、蛋白S缺乏、活性蛋白C抵抗等易栓癥患者；3）癥狀性顱外夾層動脈瘤患者；4）顱外動脈狹窄患者華法林華法林作為口服抗凝藥物在心內科使用較多，臨床醫生也比較熟悉。就神經內科而言，如果患者有心臟病、房顫、房顫所致腦栓塞，一般都請心內科專家會診，指導華法林的用量和用法及國際標準化比值（INR)的監測情況。在我國農村地區，華法林的使用機會很少，因為無法監測活化部分凝血活酶時間（aPTT)。從循證醫學的角度出發，在很多情況應用抗凝治療是沒有證據支持的。因此，在臨床上應審慎選擇適應癥，嚴格監測凝血指標，以獲得確切療效，并將出血并發癥控制在最低程度

阿加曲班選擇性凝血酶抑制劑1992年在日本上市，2000年在美國上市，用于預防和治療肝素誘導的血小板減少癥或血栓栓塞癥（HIT/HITTS),并于2002年被批準用于發生或者存在HIT/HITTS危險行經皮冠狀動脈介入治療患者的抗凝治療，目前美國FDA尚未批準它用于缺血性腦卒中急性期。中國SFDA于2000年批準用于治療周圍動脈閉塞性疾病;2005年，SFDA批準我國生產的仿制藥上市，用于發病48小時內缺血卒中急性期治療小結總之，對于急性缺血性卒中的抗凝治療，我國的抗凝治療原則與歐美等國家基本一致，廣大臨床醫生應在循證醫學基礎上，結合臨床實踐經驗，對急性缺血性卒中患者作出正確的處理，以降低致殘率，改善患者臨床轉歸，使更多患者從及時正確的治療中獲益。缺血性卒中急性期抗血小板治療目前，阿司匹林是唯一有循證醫學證據且被指南推薦的安全有效的預防藥物。CAST、IST、MAST-I研究薈萃分析表明，缺血性卒中急性期48小時內使用阿司匹林可顯著減少近期卒中的再發，再發危險降低13%，患者總死亡率也降低劑量結合國內的CAST試驗，應推薦使用100-160mg/d對于大面積腦梗死及皮層有較大面積梗死的患者，應慎用使用時間24-48小時之內，并不是指24小時之內不能使用，而是強調腦梗死發生后如果無禁忌應該盡早使用，如果患者適合溶栓治療，則仍首選溶栓，阿司匹林應在溶栓24小時后使用腦梗死的神經保護治療目前常用的神經保護劑有：鈣離子拮劑、腺苷、自由基清除劑、神經節苷脂等。臨床常用的有：1）胞二磷膽堿抗氧化、穩定細胞膜、清除自由基、促進有修復作用的腦區乙酰膽堿的合成，臨床顯示出治療腦梗死的作用。2）自由基清除劑依達拉奉

3）亞低溫治療有待進一步研究4）中藥銀杏制劑、紅花等，改善微循環、抗氧化，保護腦細胞有一定療效。均缺乏大樣本試驗和循證醫學證據卒中后血壓管理急性期過度降壓會導致全腦低灌注或腦白質疏松，是卒中后癡呆發生的重要基礎，因此降壓需平緩，除非存在高血壓腦病及壁間動脈瘤等特殊情況，否則血壓水平不宜降得過低過快，并以控制舒張壓為主。降壓治療應于卒中急性期過后患者病情穩定時，一般為卒中后2-4周開始，目標值＜140/90mmHg卒中后血脂的管理卒中患者越早使用他汀獲益越多缺血性卒中的二級預防中應當根據患者的危險分層，積極使用他汀治療卒中二級預防需要強化他汀治療才能獲益阿托伐他汀80mg/d《他汀類藥物預防缺血性卒中/TIA中國專家建議》建議將患者分為高危和極高危兩類，極高危分為兩種，一是缺血性卒中或TIA，并存在以下任一情況：有動脈-動脈栓塞證據，有腦動脈粥樣硬化易損斑塊證據，該類患者屬于極高危Ⅰ，無須監測血脂水平，立即啟動強化他汀治療。二是缺血性卒中或TIA伴以下任一危險因素：糖尿病、冠心病、代謝綜合征、持續吸煙，該類患者屬于極高危Ⅱ，如果LDL-C＞80mg/dl,即開始強化降脂治療。其他缺血性卒中或TIA屬于高?；颊?，LDL-C降至＜100mg/dl即可。在實踐中，特別應該注意對極高危患者的識別，積極干預。血糖改變及處理半數以上的急性腦血管病患者的血糖均增高,血糖的增高可以是原有糖尿病的表現或是應激性反應。高血糖可見于各種類型的急性腦血管病,且其預后均較血糖正常者差。急性卒中患者血糖增高的主要原因有:(1)原有糖尿病史或低葡萄糖耐受;(2)原有潛在的糖尿病或低葡萄糖耐受;(3)應激性或反應性的高血糖;(4)促腎上腺皮質系統的激活(ACTH,皮質醇);(5)交感神經系統的激活。血糖多在卒中發病后12小時之內升高,血糖升高的水平與卒中的嚴重程度有關。1周內死亡的患者血糖最高,腦出血患者的血糖改變高于腦梗死患者。當患者血糖增高超過11.1mmol?L時,應立即給予胰島素治療,將血糖控制在8.3mmol?L以下。開始使用胰島素時應1～2h監測血糖一次。當血糖控制之后,通常需要給予胰島素維持。急性卒中患者很少發生低血糖,血糖太低也會加重病情,此時可用10%～20%的葡萄糖口服或注射糾正。主要并發癥處理

深部靜脈血栓形成和肺栓塞腦卒中繼發癲癇褥瘡體溫異常腦血管病的康復顱高壓的內科治療

脫水治療必須根據顱內壓增高的程度和心腎功能狀況選用脫水劑的種類和劑量。1、甘露醇:是最常使用的脫水劑,其滲透壓約為血漿的4倍,用藥后血漿滲透壓明顯增高,使腦組織的水分迅速進入血液中,經腎臟排出,大約8g甘露醇帶出100ml水分。一般用藥后10分鐘開始利尿,2～3小時作用達高峰,維持4～6小時,有反跳現象?？捎?0%甘露醇125～250ml快速靜脈滴注,6～8小時1次,一般情況應用5～7天為宜。顱內壓增高明顯或有腦疝形成時,可加大劑量,快速靜推,使用時間也可延長;2、呋喃苯胺酸(速尿):一般用20～40mg靜注,6～8小時1次,與甘露醇交替使用可減輕二者的不良反應。3、甘油果糖:也是一種高滲脫水劑,其滲透壓約相當于血漿的7倍,起作用的時間較慢,約30分鐘,但持續時間較長(6～12小時)?？捎?50～500ml靜脈滴注,每日1～2次,脫水作用溫和,一般無反跳現象,并可提供一定的熱量,腎功能不全者也可考慮使用。甘油鹽水溶血作用較多,不推薦使用。此外,還可應用七葉皂苷鈉,該藥具有抗炎、抗滲出及消除腫脹的作用,常用量為10～20mg加入5%葡萄糖或生理鹽水100ml中靜脈滴注,每日1～2次。皮質類固醇激素雖可減輕腦水腫,但易引起感染、升高血糖、誘發應激性潰瘍,故多不主張使用。大量白蛋白(20g,每日2次),可佐治脫水,但價格較貴,可酌情考慮使用。在使用脫水藥物時,應注意心腎功能,特別是老年患者大量使用甘露醇易致心腎功能衰竭,應記出入量,觀察心律及心率變化;甘油鹽水滴注過快時可導致溶血;速尿易致水電解質紊亂特別是低血鉀,均應高度重視缺血性腦血管病的外科治療和血管內介入治療頸動脈內膜切除術（CEA)動脈血管成形術(PTA)開顱去骨片減壓術腦血管病的血管內介入治療頸動脈內膜切除術或血管內介入治療術目前尚無大樣本，觀察時間較長的有關頸動脈內膜切除術與血管內介入療效比較研究結果，國內有關方面的研究資料也有待總結分析建議：1）對無癥狀性頸動脈狹窄患者一般不推薦手術治療或血管內介入治療，首選阿司匹林等抗血小板藥物或他汀類藥物治療2）對重度頸動脈狹窄＞70%的患者，在有條件的醫院可以考慮行頸動脈內膜切除術或血管內介入治療術，但術前必須根據患者和家屬的意愿，有無其他合并癥及患者的身體狀況進行全面的分析討論后確定不推薦對急性缺血性卒中患者進行24小時之內的緊急CEA治療動脈血管成形術（PTA)適應癥有癥狀的老年（≥75歲）患者，伴有其他外科手術的高度風險復發的頸動脈狹窄或因放射引起的狹窄進行性卒中伴有嚴重的系統性疾病;配合溶栓治療開顱去骨片減壓適應癥開顱去骨片減壓術能增加顱腦容積，減輕顱內高壓，增加腦組織的有效灌注和改善缺血，對于頑固性的大腦或小腦半球梗死經內科治療無效者，可能有一定療效。此類患者均有明顯的顱內高壓，發生早期腦疝或腦干壓迫癥狀，CT表現為大面積梗死和水腫腦梗死伴有占位效應和進行性神經功能惡化者，為挽救生命，可考慮去骨片減壓手術

短暫性腦缺血發作

定義短暫性腦缺血發作是由顱內血管病變引起的一過性或短暫性，局灶性腦或視網膜功能障礙，臨床癥狀一般持續10-15min,

躲在一小時內，不超過24h。不遺留神經功能缺損癥狀和體征，CT或磁共振檢查未見責任病灶發病機制

微栓子學說在顱內動脈有嚴重狹窄的情況下，血壓的波動可使原來靠側枝循環維持的腦區發生一過性缺血血液粘稠度增高等血液成分改變，如，纖維蛋白原含量增高無名動脈或鎖骨下動脈狹窄所導致的椎動脈-鎖骨下動脈盜血臨床特點

年齡、性別好發于老年人，男性多于女性臨床特征1）發病突然2)有局灶性腦或視網膜功能障礙的臨床癥狀3）持續時間短暫

4）恢復完全5）多有反復發作的病史癥狀頸動脈系統的TIA多表現為單眼（同側）或大腦半球癥狀。視覺癥狀表現為一過性黑朦、霧視、視野中有黑點，或有時眼前有陰影搖晃光線減少。大腦半球癥狀多為一側面部或肢體的無力或麻木，可以出現言語困難（失語),認知及行為功能的改變椎基底動脈系統TIA通常表現為眩暈、頭暈、構音障礙、跌倒發作、共濟失調、異常的眼球運動、復視、交叉性運動或感覺障礙、偏盲或雙眼視力喪失。注意臨床孤立的眩暈、頭暈或惡心，很少是由TIA引起。椎基底動脈缺血的患者可能表現為短暫的眩暈發作，但需同時伴有其他震驚系統癥狀或體征，較少出現暈厥，頭痛，尿便失禁，嗜睡，記憶缺失，癲癇等癥狀輔助檢查

顱腦CT和MRI超聲檢查1）頸動脈超聲檢查可顯示動脈粥樣斑塊2）經顱彩色多普勒是發現顱內大血管狹窄的有力手段3）經食管超聲心動圖與傳統的經胸骨超聲相比，提高了心房、心房壁、房間隔和升主動脈的可視性，可發現房間隔的異常（房間隔動脈瘤、未閉的卵圓孔）、心房附壁血栓、二尖瓣贅生物以及主動脈弓動脈粥樣硬化等多種心源性栓子的來源腦血管造影1）選擇性動脈導管腦血管造影（數字減影血管造影DSA)是評價顱內外動脈血管病變最準確的診斷手段（金標準）。但價格昂貴，且有一定風險，其嚴重并發癥發生率為0.5%-1%。2）CT成像血管造影（CTA)和磁共振血管造影(MRA)是無創性血管成像技術，但不如DSA提供的血管情況詳