中國急性肺栓塞診斷治療專家共識DefinitionofPE

肺栓塞（pulmonaryembolism,PE）是由于肺動脈或其分支被栓子阻塞而引起的一組疾病與臨床綜合癥，以肺循環和呼吸功能障礙為其主要臨床和病理生理特征。最常見類型為肺血栓栓塞（pulmmmHgonarythromboembolism,PTE）。血栓通常來自下肢靜脈（DVT）及盆腔靜脈。如肺組織產生嚴重的血供障礙，可發生壞死，即稱為肺梗死(pulmonaryinfarctionPI)。急性肺栓塞為內科急癥之一，病情兇險。慢性肺栓塞早期常無明顯的臨床表現，但經過數月至數年可引起嚴重的肺動脈高壓。本次課僅介紹急性肺栓塞。

DefinitionofPE大塊肺栓塞：2個肺葉或以上，或﹤2肺葉伴血壓下降（SBP﹤90mmHg,或下降﹥40mmHg/5min）次大塊肺栓塞肺栓塞導致右心室功能不全（不論栓塞大小）靜脈栓塞綜合癥（VET）是DVT與PE不同階段的臨床表現

EpidemiologyofPE美國約50萬/年，國內目前尚無確切資料，發病率1-3/1000，80%無癥狀誤診率>70%，死亡率20%，只有約7%得到正確診斷治療，占死亡原因的第三位，僅次于腫瘤和心肌梗塞誤診原因認識不足、診斷技術應用不當—漏、誤診過分強調、標準不嚴—診斷過多Etiologyandpathogenesis隨年齡增大而增加，肥胖是獨立因素遺傳易感與獲得性危險因素創傷、制動、感染是誘因腫瘤病人是非腫瘤患者5倍靜脈置管與器械置入妊娠、服有避孕藥、激素應用DVTEtiologyandpathogenesis●Tumour：占35%。以肺癌、消化系腫瘤、絨癌、白血病等較常見。其中約1/3為癌栓，其余均為血栓●CyesisandParturition：肺栓塞發生孕婦明顯高于非孕婦，產后和剖腹產術后發生率最高。羊水栓塞也是分娩期的嚴重并發癥。●Others：長骨骨折致脂肪栓塞，意外事故和減壓病造成的空氣栓塞，寄生蟲和異物栓塞。遺傳性抗凝因素減少或纖維蛋白溶酶原激活抑制劑增加。

PathologyofPE●發生部位：常為多發及雙側性，下肺多于上肺，特別好發于右肺下葉，約85％●病理變化：

●肺動脈主要分支受阻→肺動脈擴張→右心室急劇擴大，靜脈回流受阻→右心衰竭

●內皮樣細胞被覆于栓子表面，2∽3周后牢固貼于動脈壁，血管重建

●肺梗死的組織學特征為肺泡出血和肺泡壁壞死，鄰近肺組織水腫和不張。

●痊愈后肺梗死區域內有瘢痕形成

ManifestationsofPE●Symptoms：80%無癥狀三聯征

√突發呼吸困難，有窒息感（80-90%）

√劇烈胸痛（40-70%），有時可放射至頸肩部，可伴大汗淋漓，甚至昏厥（11-20%）

√咳嗽（20-37%）、咯血（11-30%）或血痰

√心悸、煩燥不安、驚恐

√少數早期可有發熱（﹤38.5℃）

ManifestationsofPE●Sign：√肺部體征：實變體征或干、濕啰音，也可有胸膜摩擦音或少量胸腔積液

√心血管體征：血壓改變、心動過速、奔馬律、肺動脈第二心音亢進、右心擴大及心衰表現

√其他體征：面色蒼白，四肢厥冷，發紺，發熱，甚至休克。

可有下肢水腫及局部壓痛急性肺栓塞綜合癥分類大塊肺栓塞溶栓、手術取栓+抗凝次大塊肺栓塞抗凝+溶栓、取栓輕中度肺栓塞抗凝Laboratoryexaminationandspecialcheck二）肺功能和血氣分析

1、肺功能：生理死腔增大，即死腔氣／潮氣量比值（VD/VT）增高，大于40％提示肺栓塞可能。PaO2降低，P（A-a）O2梯度增加，肺內分流量（Qs/Qt）增加。PaCO2多正常，而肺泡二氧化碳分壓（PACO2）降低，故Pa-ACO2梯度增加

2、血氣分析：88%患者PaO2

﹤80mmHg，93%有低碳酸血癥，86%-95%P(A-a)O2增大Laboratoryexaminationandspecialcheck三）心電圖（ECG）檢查：最常見的是竇速，T波倒置和ST段下降最典型的是SⅠQⅢTⅢ（即I導聯S波深，ST段壓低，Ⅲ導聯Q波顯著和T波倒置的波形）其次有不完全或完全性右束支傳導阻滯、電軸右偏及明顯順鐘向轉位，也可見到房顫和肺型P波

Laboratoryexaminationandspecialcheck

2、肺血管肺動脈明顯擴大，外圍的肺紋理突然變纖細或終止如殘指狀。栓塞的肺區肺紋理減少，肺野透亮度增加。肺血管改變在胸部CT片上更清楚3、心臟改變可有右心擴大，上腔靜脈及奇靜脈增寬4、胸膜及隔肌常有隔肌抬高，少量胸腔積液，胸膜增厚及粘連等改變LaboratoryexaminationandspecialcheckCT與MRI檢查螺旋CT和電子束CT：敏感度90%,特異度78-100%直接征象：半月、環形充盈缺損，完全梗阻，軌道征等間接征象：左右肺動脈擴張，血管斷面細小、缺支，馬賽克征，肺梗死灶等。與肺動脈造影比較，平均敏感性90%，特異性92%，無創、安全MRI：影像類似導管造影，敏感性、特異性低Laboratoryexaminationandspecialcheck五）肺通氣/灌注(V/Q)顯像肺灌注顯像用99锝標記人白蛋白靜脈注射肺通氣顯像用122氙或133氙吸入結果判定：

V/Q顯像正常，可排除PEV顯像正常、Q顯像缺損，可診斷PEV/Q顯像既無通氣也無灌注，不能診斷或排除PELaboratoryexaminationandspecialcheck肺通氣/灌注(V/Q)顯像評價：安全、無創、有價值，準確率95%Q顯像缺損為多發性、沿血管走向呈肺段分布，呈楔形或凹形者，PE可能性大胸片正常，Q顯像呈單發或多發性肺葉或較大的楔型缺損，PE最大可能胸片正常，V顯像正常，Q顯像呈肺葉或較大的缺損，PE可能性幾乎是100%Laboratoryexaminationandspecialcheck六）肺動脈造影：選擇性肺動脈造影(conventionalpulmonaryangiography,CPA）是目前診斷肺栓塞最可靠的方法，其敏感性約為98％，特異性為95％～98％對大血管內的栓子顯示較好；若輔以局部放大顯像，則對0.5mm的小動脈內栓子也能看到；如用電腦血管造影，則可動態觀察栓子活動及造影劑充盈情況Laboratoryexaminationandspecialcheck肺動脈造影有引起心律失常、心臟穿孔、發熱等副作用，故應對通氣灌注顯像不能確診且擬行栓子摘除術者考慮進行肺動脈壓>80mmHg時忌用本項檢查。近年來數字減影血管造影操作技術（DSA）簡便，造影劑濃度較低，可顯示1mm的栓子及小于2mm的血管，對大部分肺栓塞的病人可代替肺動脈造影

DiagnosisofPE詳細地病史詢問仔細地體格檢查正確的選擇檢查方法實驗室檢查特殊檢查DiagnosticprogramofPE提高認識，出現下述情況應高度重視原有疾病突然加重，呼吸困難，伴有下肢靜脈炎者大手術后、創傷后出現呼吸困難、胸痛、咯血、暈厥不能解釋的呼吸困難、休克等急性肺栓塞的危險度分層肺栓塞死休克或右室功心肌推薦亡危險低血壓能不全損傷治療高危＋＋＋溶栓或取栓（﹥15%）中危－＋＋住院治療（3-15%）低危－－±早期出院（﹤3%）或門診治療

急性肺栓塞診斷流程病史體征動脈血氣胸片ECG可疑肺栓塞臨床判斷評價﹤4分﹥4分D-Dimer正常升高排除肺栓塞CT肺動脈造影通氣灌注掃描正常陽性排除肺栓塞診斷肺栓塞Differentialdiagnosis急性心肌梗塞：ECG動態變化和心肌酶譜異常可鑒別冠狀動脈供血不足、急性左心衰、夾層動脈瘤肺炎：V/Q掃描可鑒別滲出性胸膜炎：結核多見，PE胸液量少，為血性，吸收快支氣管哮喘COPD并發氣胸TherapyofPECommontherapyAnticoagulantivetherapyThrombolysistherapySurgicaltherapyEtiologictherapy一）Common

therapy本病起病急，需作急救處理應絕對臥床休息，心電監護，即刻給氧，輔助呼吸有嚴重胸痛時注射嗎啡止痛，但休克者禁用注射阿托品以降低迷走神經張力，防止肺血管和冠狀動脈反射性痙攣抗心衰及抗休克治療，抗休克補液時，最好在床邊監測中心靜脈壓，以防止肺水腫防止用力大便引起栓子脫落，必要時用通便藥或灌腸

二）Anticoagulantivetherapy1、肝素療法(普通肝素)

1）靜脈應用效果好，可用持續靜滴法：先給80-160mg（10000IU-20000IU）負荷量靜注，2-4h后再以18mg/h持續滴入，24h總量為200-240mg;或用間歇靜注法，首次50-75mg加生理鹽水20-100m1靜注，以后每4-6h給50mg

2、療程：

連續應用8-10天，當加用口服抗凝劑起效后可停用肝素3、注意事項：肝素應用中維持凝血時間為對照者的2倍（即20-30min），或部分凝血活酶時間(APTT)延長為對照值的1.5-2.5倍,定期查PLT,當PLT﹤50%或PLT﹤100×109/L時停用4、禁忌證：近期內有腦出血、出血性疾病、惡性高血壓、活動性消化性潰瘍、亞急性細菌性心內膜炎、大手術后10日內等AnticoagulantivetherapyAnticoagulantivetherapy低分子肝素100IU/Kg·次或1mg/Kg·次，Hqd-bid腎功能不佳者最好用普通肝素一旦出血可用魚精蛋白1:1中和至少用5天,可用10天以上一般不需檢測APTT

2、口服抗凝藥

1）維生素K拮抗劑，如新抗凝片首次2-4mg，維持量1-2mg/d

2）雙香豆素首次200mg，以后100mg/d至凝血時間延長達標準后，給維持量25-75mg/d

3）華法林首次5-6.0mg，以后維持量2.5–3.0mg,一般用三個月即可療程及注意事項：口服抗凝藥療程需3-6個月。治療中凝血時間監測同上

Anticoagulantivetherapy三）Thrombolysistherapy適應癥大塊型PTE、肺血管床阻塞>50%并發休克或體動脈低注者無論栓塞大小,伴有血流動力學改變者有呼吸窘迫癥狀者出現竇性心動過速者病程在5天以內療效較好，但對發病時間在14天以內者仍可考慮溶栓治療絕對禁忌癥活動性內臟大出血，大便潛血陽性出血性腦卒中顱內或脊髓疾病如腫瘤近期顱內手術或腦外傷相對禁忌癥近期大手術或外傷、分娩(2周內)非出血性腦卒中（2個月內）未控制的嚴重高血壓（SBP﹥180，DBP﹥110mmHg）嚴重凝血障礙及肝腎功能不全ThrombolysistherapyThrombolysistherapy相對禁忌癥一個月內頭顱與眼部手術者PLT﹤100×109/L妊娠細菌性心內膜炎動脈瘤左心房血栓年齡﹥75歲Thrombolysistherapy溶栓時間窗盡早溶栓，越早越好48小時開始溶栓效果最佳6-14天溶栓仍有不同的臨床效果并發癥主要是出血，約達18%-27%，若病人有創傷性監測時，可達50％治療中應避免創傷性監測，動、靜脈穿刺必須用小號穿刺針，穿刺后局部應壓迫在溶栓治療前及治療中應監測血小板、凝血酶原時間、凝血時間、部分凝血活酶時間

Thrombolysistherapy溶栓藥物

1）鏈激酶可促使體內及血栓內的纖維蛋白溶酶原轉變為活性的纖維蛋白溶酶，后者具有很強的纖維蛋白水解活力，從而達到溶解血栓的效果常規治療方法：首次25萬U加人生理鹽水或5％葡萄糖液100ml中于30min內靜脈滴入，以后每小時10萬U維持24h如近2-3個月內有過鏈球菌感染者，鏈激酶可能無效，應及時改為尿激酶

Thrombolysistherapy2）尿激酶系正常人尿或人的腎細胞培養中凈化而得，無抗原性及藥物毒性反應,不與肝素同用常規治療方法：首次劑量4400IU/kg靜脈10min推注，隨后以2200IU/kg·h，持續靜脈滴注12-24h。2h溶栓方案：以20000IU/kg量持續靜脈滴注2h。3）鏈激酶重組組織纖維蛋白溶酶原（r-tPA）50-100mg持續靜脈滴注2h，并同時加用肝素近期報告應用24h后82％的病例血塊溶解，結果優于尿激酶，并發癥也明顯下降ThrombolysistherapyThrombolysistherapy

溶栓過程中注意事項溶栓前常規查血Rt、胸片、生化、動脈血氣、APTT、ECG、彩超等以備對比用常規備血，交待病情，簽知情同意書用尿