第一節動脈粥樣硬化（atherosclerosis）動脈粥樣硬化:是動脈硬化最常見的?最重要的一種類型(其它兩個類型:小動脈硬化和動脈中層硬化)動脈硬化共同特點:動脈管壁增厚變硬、失去彈性和血管腔縮小病因etiology多因素共同作用于不同環節主要危險因素（majorriskfactor）年齡Age:多見40歲以上性別sex:女性發病率低,但在更年期后發病率增加血脂異常Dyslipidemia

:TC/TG/LDL/ApoB/Lp(a)HDL/ApoA高血壓Hypertension

:3-4倍糖尿病Diabetesmellitus和糖耐量異常:2倍吸煙Cigarettesmoking:2-6倍次要危險因素肥胖活動少高熱量和高脂飲食家族史性格急躁同型半胱胺酸、胰島素抵抗、纖維蛋白原、病毒和衣原體感染發病機制pathogenesis脂肪浸潤學說：LDL和VLDL特別是氧化修飾的LDL，經損傷的內皮細胞或內皮細胞裂隙→中膜，平滑肌細胞增殖、吞噬脂質→泡沫細胞，脂蛋白又降解而釋出各種脂質，刺激纖維組織增生，共同構成粥樣斑塊血小板聚集和血栓形成學說：粥樣斑塊實際上是機化了的血栓，并非真正的粥樣斑塊內皮損傷反應學說：各種危險因素損傷內膜→炎癥反應→動脈粥樣硬化斑塊形成泡沫細胞脂質條紋中間階段損傷動脈粥樣硬化纖維斑塊復合病變破裂

從十幾歲開始

從30歲開始

從40歲開始

動脈粥樣硬化的進程

主要為脂肪積聚平滑肌細胞和膠原增生栓塞出血

內皮功能不全ModifiedfromPepine,CJ,AmJCard,1998穩定的動脈粥樣硬化斑塊(plaque)纖維帽(平滑肌細胞和基質)脂核外膜內皮細胞內膜平滑肌細胞(修復型)中層平滑肌細胞(收縮型)外膜斑塊破裂、血栓形成并擴展進入管腔→外膜lipidcore

脂核血栓不穩定性動脈粥樣硬化斑塊外膜動脈粥樣硬化血栓形成:

具共同病理基礎的進展性過程正常脂肪條紋纖維斑塊粥樣硬化斑塊斑塊破潰/

裂隙和血栓形成心肌梗死

缺血性中風/TIA

嚴重的下肢缺血臨床無癥狀心血管死亡年齡增長穩定性心絞痛間歇性跛行不穩定性心絞痛}ACS*ACS,急性冠脈綜合征;TIA,一過性腦缺血發作缺血性腎病缺血性腸病外膜lipidcore脂核早期斑塊破裂的位置溶解中的血栓新平滑肌細胞的募集斑塊趨向穩定外膜AtherosclerosisisacomplexdiseaseAtheroscleroticplaquescanbesubdividedinaccordancewiththeirageandstateofdevelopmentItisthenewlyformedlesionswithalargelipidcore,thincapped,whicharefragileandthereforelikelytoruptureandleadtoanacuteischemicevent第二節冠心病（coronaryheartdisease）概述

冠狀動脈發生粥樣硬化引起管腔狹窄或閉塞，導致心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟病，稱為冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（coronaryheartdisease），簡稱冠心?。–HD），亦稱缺血性心臟?。╥schemicheartdisease）冠心病分型(Classification)

根據發病特點及治療原則慢性冠脈?。╟hroniccoronaryarterydisease,CAD），也稱慢性心肌缺血綜合征（chronicischemicsyndrome,CIS）：穩定型心絞痛缺血性心肌病隱匿性冠心病

急性冠脈綜合征（Acutecoronarysyndrome，ACS）不穩定型心絞痛（unstableangina,UA）非ST段抬高型心肌梗死（non-STsegmentelevationmyocardialinfarction，NSTEMI）ST段抬高型心肌梗死（STsegmentelevationmyocardialinfarction

，STEMI）冠心病猝死suddencardiacdeathAcutecoronarysyndrome(ACS)referstoagroupofconditionsduetodecreasedbloodflowinthecoronaryarteriessuchthatpartoftheheartmuscleisunabletofunctionproperlyordies.Themostcommonsymptomischestpain,oftenradiatingtotheleftarmorangleofthejaw,pressure-likeincharacter,andassociatedwithnauseaandsweating.Acutecoronarysyndromeusuallyoccursasaresultofoneofthreeproblems:STelevationmyocardialinfarction(STEMI,30%),nonSTelevationmyocardialinfarction(NSTEMI,25%),orunstable

angina(38%)第三節穩定型心絞痛

（stableanginapectoris）定義:在冠狀動脈固定性嚴重狹窄的基礎上，由于心肌負荷的增加引起心肌急劇的、暫時的缺血缺氧臨床綜合征機制mechanism心肌氧供與氧耗失衡（氧供、氧耗）氧供：冠脈直徑----冠脈狹窄→氧供氧耗：心肌收縮力、張力、心率；心率X收縮壓疼痛產生機制：無氧代謝產物（乳酸、多肽類物質）刺激心臟內植物神經的傳入纖維末鞘，經胸交感神經節→大腦Myocardialischemiacomesaboutwhenthemyocardia(theheartmuscles)receiveinsufficientbloodandoxygentofunctionnormallyeitherbecauseofincreasedoxygendemandbythemyocardiaorbecauseofdecreasedsupplytothemyocardia.Thisinadequateperfusionofbloodandtheresultingreduceddeliveryofoxygenandnutrientsaredirectlycorrelatedtoblockedornarrowedbloodvessels.臨床表現

（clinicalmanifestation）

發作性胸痛的特點(symptoms)：部位：胸骨體上段或中段之后或心前區，常向左臂內側、左肩放射。性質：壓迫感、發悶感、壓榨樣、緊縮性，偶伴恐懼、瀕死感誘因：勞力、情緒激動、飽餐、寒冷持續時間：3～5min，不少于1min、不超過30min緩解方法：休息或含服硝酸甘油后幾分鐘緩解Anginapectoriscanbequitepainful,butmanypatientswithanginacomplainofchestdiscomfortratherthanactualpain:thediscomfortisusuallydescribedasapressure,heaviness,tightness,squeezing,burning,orchokingsensationApartfromchestdiscomfort,anginalpainsmayalsobeexperiencedintheepigastrium(uppercentralabdomen),back,neckarea,jaw,orshoulders.)

Chestpainlastingonlyafewsecondsisnormallynotangina臨床表現

（clinicalmanifestation）體征(Signs)：可伴表情焦慮、出冷汗，血壓升高、心率增快，暫時性心尖部收縮期雜音、第三或第四心音奔馬律輔助檢查

心電圖electrocardiogram(ECG)：心肌缺血——相鄰2個以上導聯ST段下斜型或水平型下移，發作間歇恢復正常靜息心電圖：多無異常發作時心電圖：ST段壓低0.1mV;T波倒置或“假性正?；狈€定型心絞痛發作時ECGV4、V5、V6

和Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯ST段呈水平型下移＞0.1mV運動心電圖ExerciseECG運動前運動中運動后運動中V3、V4、V5導聯ST段水平型下移≥0.1mv持續2min以上動態心電圖(Holter)(DynamicElectrocardiographyDCG):紀錄24小時,顯示活動和癥狀出現時的心電圖變化。3個“1”—ST段下移1mm，持續時間1min，間隔時間1min輔助檢查放射性核素檢查radionuclideexamination：201TI-和99mTc-MIBI心肌灌注顯像、血池掃描、放射性核素心腔造影正電子發射斷層心肌顯像（PET）TTE(trans-thoracicechocardiography)：局限性室壁運動異常提示冠心病多層螺旋CT冠狀動脈成像（CTA,CTAngiography）冠脈二維或三維重建判斷冠脈腔狹窄程度或管壁鈣化情況CTA有較高的陰性預測值明顯管壁鈣化顯著影響管腔狹窄判斷冠狀動脈造影(CAG,coronaryarteriography)：診斷和治療——“金標準”冠脈內超聲顯像（IVUS）冠脈狹窄分四級Ⅰ級：25-49%Ⅱ級：50-74%Ⅲ級：75-99%（嚴重狹窄）Ⅳ級：100%（完全閉塞）意義：﹥70-75%嚴重影響供血，部分患者50-70%也有缺血意義右冠狀動脈近端95％狹窄左冠狀動脈主干開口狹窄95%心絞痛分級根據加拿大心血管病學會分類分級：Ⅰ級：一般體力活動不受限制，僅在極強體力活動時發生心絞痛Ⅱ級：一般體力活動輕度受限，較強體力活動時發生心絞痛Ⅲ級：一般體力活動明顯受限Ⅳ級：輕微活動或靜息狀態下可發生心絞痛穩定型心絞痛的鑒別診斷(differentialdiagnosis)急性冠脈綜合征：程度更嚴重其他疾病引起心絞痛：主動脈瓣狹窄/關閉不全，肥厚型心肌病，X綜合征等肋間神經痛、肋軟骨炎心臟神經癥不典型疼痛：消化系統疾病、頸椎病穩定型心絞痛的治療—發作期

立即停止體力活動，必要時給予鎮靜劑、吸氧使用作用快的硝酸酯制劑：硝酸甘油、消心痛擴張冠狀動脈→心肌供血↑擴張靜脈→減輕心臟前、后負荷→心肌氧耗↓穩定型心絞痛的治療—緩解期

生活方式的調整改善缺血、減輕癥狀的藥物：β-B：HR↓、BP↓，心肌收縮力↓→心肌氧耗↓—勞力型心絞痛首選硝酸酯類制劑：基礎治療，主要擴張靜脈，減輕心臟前負荷，同時有擴張冠狀動脈的作用鈣通道阻滯劑：抑制心肌收縮力，擴張血管降低心臟前后負荷→心肌氧耗↓；擴張冠狀A→增加心肌血供；變異型心絞痛首選曲美他嗪、中醫中藥預防心肌梗死，改善預后的藥物阿司匹林aspirin氯吡格雷Clopidogrelβ受體拮抗劑他汀statin藥物：降低LDL、TC、TG，升高HDL—穩定粥樣斑塊ACE-I或ARB血管重建治療經皮冠狀動脈介入治療：PTCA(percutaneoustransluminalcoronaryangioplasty)冠狀動脈旁路移植術（CABG,coronaryarterybypassgraft）

嚴重冠狀動脈狹窄者需進行擇期PCI或搭橋手術；提高生活質量和延長患者壽命。CABGThemostspecificmedicinetotreatanginaisnitroglycerin.Itisapotentvasodilatorthatdecreasesmyocardialoxygendemandbydecreasingtheheartsworkload.Betablockersandcalciumchannelblockersacttodecreasetheheart'sworkload,andthusitsrequirementforoxygenTreatmentsforanginaareballoonangioplasty,inwhichtheballoonisinsertedattheendofacatheterandinflatedtowidenthearteriallumen.Stentstomaintainthearterialwideningareoftenusedatthesametime.Coronarybypasssurgeryinvolvesbypassingconstrictedarterieswithvenousgrafts.Thisismuchmoreinvasivethanangioplasty.第四節急性冠脈綜合征

主要病理基礎pathologyAS不穩定斑塊破裂或糜爛導致冠脈內血栓形成血小板bloodplatelet激活在其發病過程起非常重要作用分型非ST段抬高型急性冠脈綜合征（NSTEACS）不穩定型心絞痛（UA）非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)心前區疼痛病史、體檢和系列心電圖急性冠脈綜合征（ACS）持續ST段抬高ST段不抬高NSTEMIUATnI(TnT)不升高STEMITnI(TnT)升高TnI(TnT)升高非ST段抬高型急性冠脈綜合征定義由于動脈粥樣斑塊破裂或糜爛，伴有不同程度的表面血栓形成、血管痙攣及遠端血管栓塞所導致的一組臨床癥狀發生機制三種臨床表現的不穩定型心絞痛

(rest/new-onset/acceleratedangina)變異型心絞痛(variantanginapectoris)：特征為靜息心絞痛，表現為一過性ST段抬高，與冠脈痙攣有關；部分冠脈痙攣可導致ST段壓低。臨床表現胸痛的部位、性質與穩定型心絞痛相似程度更重持續時間更長硝酸甘油療效差放射痛伴隨新的癥狀（出汗、心悸、呼吸困難）發作時體征與穩定型心絞痛相似ST段抬高的不穩定型心絞痛V4、V5、V6和Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯ST段弓背向上抬高實驗室和輔助檢查心電圖胸痛發作時ST段、T波動態改變，若持續>12小時，提示NSTEMI可能連續心電監護85-90%心肌缺血可不伴有心絞痛癥狀冠脈造影和其他侵入性檢查心肌標記物：cTnT、cTnI、CK-MB診斷典型心絞痛癥狀典型缺血性心電圖改變心肌損傷標記物不穩定型心絞痛嚴重程度分級（Braunwald分級）不穩定型心絞痛患者死亡或非致死性心肌梗死的短期危險分層非ST段抬高型急性冠脈綜合征治療治療原則：即刻緩解缺血和預防嚴重不良反應后果（即死亡或心肌梗死或再梗死）抗缺血治療抗血栓治療有創治療一般治療吸氧、鎮靜劑、積極處理誘因藥物治療抗心肌缺血藥物硝酸酯類藥物β受體拮抗劑鈣通道阻滯劑抗血小板治療：阿司匹林、ADP受體拮抗劑、、血小板Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑抗凝治療：普通肝素、低分子肝素、磺達肝葵鈉、比伐盧定調脂治療ACE-I/ARB冠脈血運重建術：PCI、冠狀動脈旁路移植術冠脈血運重建策略早期保守治療冠脈造影適用于強化藥物治療后仍然有心絞痛復發或負荷試驗陽性的患者早期侵入治療只要沒有臨床禁忌常規CAG，根據病情選擇PCI或CABG急診（＜2小時）：頑固性心絞痛、伴有心衰、威脅生命的室性心律失常以及血流動力學不穩早期（＜24小時）：GRACE風險評分：＞140或cTn增高或ST-T動態改變（＜72小時）：癥狀反復發作，合并至少1項（cTn增高、ST-T改變、糖尿病、腎功能不全、左心功能低下、既往心梗、既往PCI或CABG、GRACE評分＞109）低危病人不建議侵入性診治急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）

STelevationmyocardialinfarction定義：急性心肌缺血性壞死；冠狀動脈血供急劇減少或中斷使得相應心肌嚴重而持久的急性缺血所致。概述：

冠心病的嚴重類型發病率逐年上升死亡率極高，我國年發病率0.2‰～0.6‰冠脈AS→冠脈狹窄且側枝循環尚未充分建立→急劇減少或中斷→心肌持久缺血達20-30分鐘以上不穩定的粥樣斑塊破潰、出血，急性血栓形成，或冠狀動脈持續痙攣，使冠狀動脈完全閉塞病因和發病機制pathogenesis促使斑塊破裂及血栓形成的的誘因（inducement）6Am～12Am交感活性增加時飽餐重體力活動，情緒激動或用力大便時休克、脫水、出血等AMI可發生在無心絞痛病史的患者冠狀動脈病變

AS+閉塞性血栓（96%）病理

心肌病變冠脈閉塞后20～30分鐘少數壞死

1～2小時絕大部分呈凝固性壞死肌溶解→肉芽形成Q波心肌梗死常見心室破裂或室壁瘤形成陳舊性或愈合性心肌梗死壞死組織在6～8周形成瘢痕愈合

病理演變血流動力學變化左心室舒張和收縮功能障礙所致

EF值、SV、CO、Bp、心律失常心室重構

心壁變薄、心腔擴大、心力衰竭甚至心源性休克病理生理泵衰竭（Killip分級）Ⅰ級無明顯心衰Ⅱ級左心衰，肺部啰音＜50％肺野

Ⅲ級有急性肺水腫

Ⅳ級有心源性休克

先兆prodrome以新發生心絞痛或原有心絞痛加重為最突出

癥狀symptoms

1.疼痛:程度重、時間長、休息或含化硝酸甘油無效

2.全身癥狀:發熱、心動過速臨床表現（clinicalmanifestation）3.胃腸道癥狀:惡心、嘔吐、上腹脹痛4.心律失常:

最多見，尤其室性早搏；房室傳導阻滯5.低血壓和休克:

在疼痛期間未必是休克。休克約20%,主要為心肌廣泛壞死>40%，心排血量急劇下降所致6.心力衰竭:主要是急性左心衰竭。32%～48%。嚴重者可發生肺水腫體征

心臟體征:①心界輕至中度增大；②心率多增快，少數可減慢；③第一心音減弱；④可出現第四心音奔馬律；⑤心包摩擦音；⑥收縮期雜音

血壓:

一般都降低，且可能不再恢復

其他:

可有與心律失常、休克或心力衰竭有關的其他體征特征性改變

有Q波心肌梗死者

1.病理性Q波

2.ST段抬高,呈弓背向上型

3.T波倒置

無Q波心肌梗死者

無病理性Q波

相應導聯ST段壓低≥0.1mV心電圖表現

動態性改變

有Q波心肌梗死者

超急性期起病數小時內無異常/高大T波

急性期數小時—2天內

ST段抬高單相曲線病理性Q波

亞急性期數日—2周左右

ST段逐漸回到基線T波平坦或倒置

慢性期數周—數月“冠狀T”形成

心電圖分期心肌梗死ECG的演變及分期 分期時間心電圖表現早期（超急性期）數分鐘ST抬高T高大無Q波急性期小時→日→周T下降→倒置

ST抬高→下降

Q波出現近期（亞急期）數周→月ST段正常Q波

T波改變陳舊期（愈合期）

3～6月后ST-T正?；騎稍異常Q波

無Q波心肌梗死者

其中心內膜下心肌梗死：

ST段普遍性壓低→T波倒置但始終不出現Q波

ST-T改變持續存在1～2天以上心電圖表現

急性廣泛前壁、側壁心肌梗死心電圖定位診斷

據特征性改變，尤其是病理性Q波I、aVL—高側壁II、III、aVF—下壁V1～V3—前間壁V3～V5—局限前壁V1～V6—廣泛前壁V5～V6—前側壁V7～V9—正后壁V3R～V5R—右室一般化驗檢查

白細胞血沉Cardiacbiomarkers血清心肌酶含量增高

CK/CK-MB肌酸激酶/同功酶

AST/GOT天門冬酸氨基轉移酶

LDH乳酸脫氫酶血清肌鈣蛋白I/T（TnI/TnT）增高CK-MB、TnI/TnT——血清心肌壞死標記物實驗室檢查血清心肌酶及壞死標記物水平的動態變化CardiacbiomarkersWhilethereareanumberofdifferentbiomarkers,troponinsareconsideredtobethebestandrelianceonoldertests(suchasCK-MB)ormyoglobinisdiscouragedThisisnotthecaseinthesettingofperi-proceduralMIwhereuseoftroponinandCK-MBassaysareconsidereduseful.CopeptinmaybeusefultoruleoutMIrapidlywhenusedalongwithtroponin

超聲心動圖

了解室壁活動（階段性運動異常）、左室功能診斷室壁瘤/乳頭肌功能不全

放射性核素

心肌顯象/血池掃描

心向量圖

其他檢查心肌梗死診斷典型臨床表現缺血性胸痛特征性心電圖心肌酶/壞死性標記物的動態變化

新的AMI診斷指南：

心肌損傷標記物顯著增高（CK-MB、TnT/I

)

并且具有下述一項即可診斷

1）新出現的病理性Q波

2）ST-T動態改變

3）典型胸痛癥狀

4）心臟冠脈介入治療后DiagnosisAcardiactroponinriseaccompaniedbyeithertypicalsymptoms,pathologicalQwaves,STelevationordepression,orcoronaryinterventionisdiagnosticofMI.WHOcriteriaformulatedin1979haveclassicallybeenusedtodiagnoseMI;apatientisdiagnosedwithMIiftwo(probable)orthree(definite)ofthefollowingcriteriaaresatisfied:Clinicalhistoryofischemictypechestpainlastingformorethan20minutesChangesinserialECGtracingsRiseandfallofserumcardiacbiomarkersAtautopsy,apathologistcandiagnoseanMIbasedonanatomopathologicalfindings

心絞痛急性心包炎急性肺動脈栓塞急腹癥急性主動脈夾層心肌梗死鑒別診斷DifferentialdiagnosisThedifferentialdiagnosisforMIincludesothercatastrophiccausesofchestpain,suchaspulmonaryembolism,aorticdissection,esophagealrupture,tensionpneumothorax,orpericardialeffusioncausingcardiactamponade.OthernoncatastrophicdifferentialsincludegastroesophagealrefluxandTietze'ssyndrome乳頭肌功能失調或斷裂（dysfunctionorruptureofpapillarymuscle）高達50%，二尖瓣脫垂并關閉不全心臟破裂(ruptureoftheheart)

<1周，少見心包填塞—心室游離壁室間隔缺損—室間隔破裂栓塞(embolism)心室壁瘤(cardiacaneurysm)

5%～20%，主要見于前壁MI

可致心力衰竭和心律失常心肌梗死后綜合征(post-infarctionsyndrome)

表現為心包炎、胸膜炎、肺炎心肌梗死并發癥ComplicationsAcutecomplicationsmayincludeheartfailureifthedamagedheartisnolongerabletopumpbloodadequatelyaroundthebody;aneurysmoftheleftventriclemyocardium;ventricularseptalruptureorfreewallrupture;mitralregurgitation,inparticulariftheinfarctioncausesdysfunctionofthepapillarymuscle;Dressler'ssyndrome;andabnormalheartrhythms,suchasventricularfibrillation,ventriculartachycardia,atrialfibrillation,andheartblockLonger-termcomplicationsincludeheartfailure,atrialfibrillation,andanincreasedriskofasecondMI1、挽救瀕死的心肌，防止梗死擴大2、保護和維持心臟功能3、及時處理嚴重心律失常、泵衰竭和各種并發癥

心肌梗死治療原則監護和一般治療:

休息、吸氧、監測、護理解除疼痛:杜冷丁/嗎啡；硝酸酯類制劑；β受體拮抗劑抗血小板治療抗凝治療再灌注心肌治療:是一種積極的治療措施（包括：PCI、溶栓療法、緊急冠脈旁路移植術）

3～6小時內,療效最佳心肌梗死的再灌注治療原則：盡早恢復梗死相關冠脈的血流量，挽救受損心肌，減少梗死面積和保護心功能。方法：

1.溶栓治療(thrombolysistherapy)2.介入治療(percutaneouscoronaryintervention,PCI)3.緊急冠脈旁路移植術溶栓治療

對STEMI的患者，只要無溶栓禁忌癥，應盡早接受溶栓治療，并同時進行抗栓治療和抗心肌缺血治療。

溶栓治療時間窗口起病時間＜12小時，最佳時間＜6小時溶栓時間越早，冠脈再通率越高①病后6h內，含化或靜脈滴注硝酸甘油胸痛持續不能緩解，心電圖至少相鄰兩個導聯ST段抬高≥0.1mv，年齡