唐亞梅孫逸仙紀念醫院神經內科神經病理性疼痛

1PfizerInternalUse疼痛定義及分類1994年國際疼痛研究協會(IASP)定義疼痛是伴有實質性或潛在性組織損傷而引起的一種不愉快感覺或精神體驗MerskeyH,BogdukN.(Eds)In:ClassificationofChronicPain:DescriptionsofChronicPainSyndromesandDefinitionsofPainTerms.1994:209-212.是患者個人體驗，看不見，摸不著，易誤診，可應用量表評估2PfizerInternalUse疼痛定義及分類1994年國際疼痛研究協會(IASP)定義：國際疼痛研究小組（IASP）將神經病理性疼痛定義為由軀體感覺系統病變或疾病所直接導致的疼痛中樞性周圍性神經病理性疼痛交感神經3PfizerInternalUse三叉神經痛舌咽神經痛皰疹后神經痛坐骨神經痛急性或慢性炎性脫髓鞘性多發性神經根神經病酒精性多發神經病化療引起的多發神經病嵌壓性神經病（如腕管綜合征）HIV感覺神經病

醫源性神經痛（如，乳房切除術后痛或開胸手術后痛）腫瘤壓迫或浸潤神經營養缺陷相關性神經病痛性糖尿病性神經病幻肢痛放療后神經叢病神經根病（頸、胸或腰骶）毒物接觸相關性神經病創傷后神經痛周圍性神經病理性疼痛神經病理性疼痛類別4PfizerInternalUse卒中后疼痛丘腦痛多發性硬化相關性疼痛帕金森病相關性疼痛創傷后脊髓損傷性疼痛中樞性神經病理性疼痛脊髓空洞癥缺血后脊髓病壓迫性脊髓病HIV脊髓病放射后脊髓病神經病理性疼痛類別5PfizerInternalUse神經病理性疼痛中a-2-d和鈣離子的關聯神經損傷損傷導致VGCC增多

VGCC被傳送到背角的神經末梢VGCC數量增加鈣離子內流增加神經興奮性增加

疼痛敏感性增加（釋放大量致痛物質）BaueretalPosterPW304presentedattheWorldCongressonPain20087PfizerInternalUse神經病理性疼痛的問診要點疼痛的類型、分布、位置疼痛的特點(如燒灼樣、電擊樣、針刺樣痛等)解剖位置(神經支配區域及擴散區域)患者病程患者近期的疼痛強度(0-10分)疼痛對日常生活的影響程度(0-10分)JensenTS,BaronR.Pain2003(102)1-2:1-8注意以下幾點進一步了解的情況藥物治療既往史毒物或其他藥物的接觸史(如紫杉醇、放射物等)止痛藥物的使用伴隨精神及情緒障礙情況8PfizerInternalUse是否1.Didthepainfeellikepinsandneedles？您是否有被針刺般疼痛？+102.Didthepainfeelhot/burning?您出現的疼痛是否如灼燒或如火燒般？+103.Didthepainfeelnumb?您出現的疼痛是否有麻刺感？+104.Didthepainfeellikeelectricalshocks?您出現的疼痛是否感覺如觸電一樣？+105.Isthepainmadeworsewiththetouchofclothingorbedsheets?您的疼痛是否會因觸碰衣服或床單而加劇？+106.Isthepainlimitedtoyourjoints?您的疼痛是否只出現于關節部位？-10總分:最低分=-1最高分=5分數越高，患神經病理性疼痛可能性就越大評分6個問題IDPain：患者自評量表PortenoyR.CurrMedResOpin2006;22:1555-1565結果分析總分-1012345分析基本排除神經病理性疼痛不完全排除神經病理性疼痛考慮患神經病理性疼痛高度考慮患神經病理性疼痛10PfizerInternalUse神經病理性疼痛的診斷分級標準（1）疼痛位于明確的神經解剖范圍。（2）病史提示周圍或中樞感覺系統存在相關病變或疾病。（3）至少1項輔助檢查證實符合神經解剖范圍。（4）至少1項輔助檢查證實存在相關的病變或疾病。11PfizerInternalUse肯定：符合上述1~4項標準很可能：符合上述第1、2、3或4項標準可能：符合上述第1和2項標準，但缺乏輔助檢查的證據神經病理性疼痛的診斷分級標準12PfizerInternalUse神經病理性疼痛的治療

藥物療法神經阻滯神經毀損手術治療物理療法心理治療14PfizerInternalUse（一）藥物療法抗抑郁藥抗癲癇藥麻醉性鎮痛藥非麻醉性鎮痛藥等神經病理性疼痛的治療15PfizerInternalUse三環類抗抑郁藥(TricyclicAntidepressants,TCAs)丙咪嗪12.5～50mgqn阿米替林25mgqn心血管系統副作用自主神經受累者慎用青光眼患者禁用神經病理性疼痛-藥物治療17PfizerInternalUse選擇性5-HT再攝取抑制劑（SelectiveSerotoninReuptakeInhibitors,SSRIs）舍曲林帕羅西汀氟西汀神經病理性疼痛-藥物治療18PfizerInternalUse選擇性5-HT/NE再攝取抑制劑（SSNRIs）文拉法辛（Venlafaxine）度洛西汀（Dutoxetine）沒有抗膽堿能作用神經病理性疼痛-藥物治療19PfizerInternalUse抗癲癇藥機制減少神經元Na+和Ca2+的內流直接和間接加強GABA的抑制作用阻斷谷氨酸的作用位點NMDA受體以減少興奮性神經遞質谷氨酸的活性單用效果不明顯，合用抗抑郁藥可提高療效神經病理性疼痛-藥物治療20PfizerInternalUse抗癲癇藥加巴噴丁(gabapentine)普瑞巴林（Pregabalin）卡馬西平奧卡西平（Oxcarbazepine）（對肝臟酶的副作用減小）苯妥英鈉拉莫三嗪（Lamotrigine）托吡酯（Topiramate）神經病理性疼痛-藥物治療21PfizerInternalUseVGCC被傳送到背角的神經末梢IncreasednumbersofVGCCIncreasedCalciuminfluxIncreasedNeuronalExcitability

INCREASEDPAINSENSITIVITY普瑞巴林和a-2-d

結合，抑制VGCC的傳送XXBaueretalPosterPW304presentedattheWorldCongressonPain2008神經病理性疼痛中a-2-d和鈣離子的關聯神經損傷損傷導致VGCC增多

22PfizerInternalUse調節興奮性神經遞質的釋放普瑞巴林與2-亞基結合后發揮作用止痛、抗焦慮、抗驚厥作用調控電壓門控Ca2+通道普瑞巴林與2-亞基結合后發揮作用24PfizerInternalUse普瑞巴林研究疾病類型用法用量結果PHN可靈活劑量：150-600mg/日最早第2天可觀察到疼痛，睡眠、生活質量改善；療效持續，最長研究可達15個月DPN可靈活劑量：150-450mg/日1周內可觀察到疼痛，睡眠、生活質量改善；療效持續，最長研究可達15個月三叉神經痛75-600mg/日外周神經痛糖尿病周圍神經痛皰疹后神經痛外傷后神經痛可靈活劑量：150-600mg/日中樞神經痛脊髓損傷后神經痛卒中后神經痛/丘腦痛纖維肌痛300mg/d，450mg/d下腰背痛可靈活劑量：150-600mg/日癌痛25PfizerInternalUse普瑞巴林研究疾病類型用法用量結果化療后疼痛75mgbid可有效改善疼痛偏頭痛/頭痛治療與預防125~600mg/日可有效降低頭痛/偏頭痛強度或頻率慢性前列腺炎/慢性盆腔疼痛150-600mg/日可有效改善疼痛癲癇部分發作150-600mg/日可有效改善癲癇部分發作GAD150-600mg/日治療第1周即出現焦慮癥狀的緩解線性藥代動力學：療效可預估27PfizerInternalUse抗癲癇藥拉莫三嗪（Lamotrigine）療效呈劑量依賴性低于300mg/d時效能很有限，大于300mg/d時表現為高效能須從低劑量開始并緩慢增加以避免劑量依賴性的副作用－皮疹神經病理性疼痛-藥物治療28PfizerInternalUse阿片類藥物嗎啡(成癮性)曲馬多（100～300mg/d，對循環、呼吸和肝腎功能影響小，不良反應有口干、出汗、惡心、便秘、頭痛和嗜睡等。不宜與單胺氧化酶抑制劑合用。神經病理性疼痛-藥物治療29PfizerInternalUse非甾體類抗炎藥（NASIDs）抑制前體酶COX2而阻斷前列腺素的合成對骨骼肌疼痛效果明顯（關節炎、頭痛）聯合用藥神經病理性疼痛-藥物治療30PfizerInternalUse局部治療藥物

辣椒素（使神經末梢釋放神經肽類遞質如P物質耗竭，突觸喪失傳導功能）。局部應用0.075％辣椒素乳劑，1日4次。用藥后可出現一過性灼痛、刺激感和皮膚紅斑，一般8周后可緩解疼痛。神經病理性疼痛-藥物治療31PfizerInternalUse局部治療藥物

5％利多卡因貼劑（FDA認證用于PHN）氯胺酮凝膠神經病理性疼痛-藥物治療32PfizerInternalUse神經營養藥

維生素Bl、B6、B12等神經妥樂平GM1神經病理性疼痛-藥物治療33PfizerInternalUse利用利多卡因或布比卡因等局麻藥物，配合類固醇、維生素注射到神經疼痛的部位對顏面部、頭頸部及上肢的PHN，可選用星狀神經節阻滯胸腰段的PHN可選擇肋間神經阻滯或同節段交感神經叢阻滯，但應注意避免損傷周圍重要結構神經病理性疼痛-神經阻滯療法34PfizerInternalUse以無水乙醇、酚甘油等進行化學毀損（漸少）射頻熱凝毀損（療效確切、可控性強）射頻熱凝半月神經節治療三叉神經痛肋間神經及脊神經后支毀損治療胸背部、腰背部PHN

神經病理性疼痛-神經毀損

35PfizerInternalUse經皮神經電刺激（TENS）超激光（SL）治療可根據疼痛部位及相應病變神經干或神經節，進行刺激和照射神經病理性疼痛-物理療法

36PfizerInternalUse由于NP病程遷延，疼痛劇烈，生活質量低下，對患者的精神影響突出行為調節可有效打斷疼痛-緊張-生活能力喪失-絕望-疼痛這一惡性循環

神經病理性疼痛-心理治療

37PfizerInternalUse脊髓電刺激療法（對于頑固性疼痛患者）

神經病理性疼痛-手術治療

38PfizerInternalUse考慮非藥物治療（如物理治療、心理干預），早期選擇封閉治療以促進康復（如CRPS）如是PHN或局灶性神經病可以皮膚表面應用利多卡因無效，部分有效或其他診斷起始一線藥物治療：加巴噴丁、普瑞巴林、TCA、SSNRI無效、不能耐受部分有效轉換其他一線藥物增加其他一線藥物無效、不能耐受部分有效單用曲馬多或阿片類藥物加用曲馬多或阿片類藥物無效、不能耐受轉診、三線藥物、介入干預等CRPS:復雜區域疼痛綜合癥PHN：帶狀皰疹后神經痛TCA：三環類抗抑郁藥SSNRI：選擇性5-羥色胺和去甲腎上腺素再攝取抑制劑39PfizerInternalUse歐洲神經病協會聯盟2010年神經病理性疼痛治療藥物推薦疾病類型一線推薦二線推薦糖尿病痛性神經病度羅西汀、文拉發辛、加巴噴丁、普瑞巴林、三環類抗抑郁藥阿片類藥物、曲馬多帶狀皰疹后神經痛加巴噴丁、普瑞巴林、三環類抗抑郁藥、利多卡因辣椒素、阿片類藥物經典三叉神經痛卡馬西平、奧卡西平手術中樞性疼痛加巴噴丁、普瑞巴林、三環類抗抑郁藥大麻素、拉莫三嗪、阿片類藥物、曲馬多40PfizerInternalUseTCA:三環類抗抑郁藥物5%利多卡因貼劑(單獨使用或聯合用藥的一部分)Gabapentin(根據不良反應調整劑量,直至3600mg)若有療效加用小劑量TCA若無效,換成小劑量TCA阿片類藥物阿片類藥物根據經濟情況選用TCA10-75mg,根據不良反應調整劑量)若有療效,加用gabapentin若無效,則換成gabapentin阿片類藥物阿片類藥物一線二線三線神經病理性疼痛的治療41PfizerInternalUse三環類抗抑郁藥;如amitriptyline10-75mgGabapentin300-3600mg曲馬多150-300mg三種一線藥物聯合應用選擇性5-HT再攝取抑制劑阿片類藥物全方位治療一線二線三線Lamotrigine200-400mg糖尿病痛性神經病42PfizerInternalUse三叉神經痛治療方案酰胺咪嗪最大劑量為1200mgGabapentin最大劑量為2400-3600mgOxcarbazepine最大劑量為1600mg各種組合:如酰胺咪嗪/gabapentin或gabapentin/oxcarbazepine一線二線三線Baclofen最大劑量為30-80mgLamotrigine最大劑量為25-500mg43PfizerInternalUse脊髓損傷治療方案TCAs平均劑量為75mg逐漸調整劑量

Gabapentin逐漸調整劑量直至3600mgGabapentin可達3600mgLamotrigine可達400mg阿片類藥物逐漸調整劑量阿片類藥物逐漸調整劑量Amitriptyline平均劑量為75mgLamotrigine可達400mg聯合用藥

建議并考慮鞘內治療和/或手術治療一線二線三線44PfizerInternalUse中風后中樞性疼痛治療阿米替林75-100mgGabapentin可達3600mgLamotrigine200mgAmitriptylineandgabapentin酰胺咪嗪400-1200mg神經阻滯工作療法/物理治療透皮電神經刺激治療建議(如,鞘內注射1mLbaclofen50mcg)一線二線45PfizerInternalUse

患者有糖尿病史，近一年來出現四肢麻木、燒灼樣痛，影響夜間睡眠76歲，女性。因“左側肢體乏力2月余”就診。患者于2月前突發左側肢體乏力，于當地醫院行頭顱MRI發現右側基底節區腦梗塞，治療后肢體乏力部分好轉，為進一步改善左側肢體肌力住院。病例特點46PfizerInternalUseEMG特點右側正中神經運動傳導速度減慢，末端潛伏期延長，波幅下降，感覺傳導速度減慢，波幅下降；右側尺神經運動傳導速度未見肯定異常，感覺傳導速度減慢；左側腓總神經運動傳導末端潛伏期延長，感覺傳導速度減慢，波幅下降；左側腓腸神經感覺傳導未見肯定異常。47PfizerInternalUse診斷：結合患者癥狀、EMG，診斷糖尿病周圍神經病治療：給予普瑞巴林，75mgqd×3天，75mgbid維持。診斷治療過程48PfizerInternalUse治療5d后，仍覺肢體灼熱痛，且出現嗜睡，流涎，訴有頭暈，非天旋地轉樣。繼續用藥，在第1周后，肢體燒灼樣疼痛好轉，嗜睡癥狀消失，無顯著頭暈。預后轉歸經驗：部分患者可能出現嗜睡癥狀，可繼續觀察，嗜睡癥狀可能在1周左右緩解49PfizerInternalUse病例二50PfizerInternalUse病例二患者男性，53歲近1月反復頭痛