唐亞梅孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科神經(jīng)病理性疼痛

1PfizerInternalUse疼痛定義及分類1994年國際疼痛研究協(xié)會(huì)(IASP)定義疼痛是伴有實(shí)質(zhì)性或潛在性組織損傷而引起的一種不愉快感覺或精神體驗(yàn)MerskeyH,BogdukN.(Eds)In:ClassificationofChronicPain:DescriptionsofChronicPainSyndromesandDefinitionsofPainTerms.1994:209-212.是患者個(gè)人體驗(yàn)，看不見，摸不著，易誤診，可應(yīng)用量表評(píng)估2PfizerInternalUse疼痛定義及分類1994年國際疼痛研究協(xié)會(huì)(IASP)定義：國際疼痛研究小組（IASP）將神經(jīng)病理性疼痛定義為由軀體感覺系統(tǒng)病變或疾病所直接導(dǎo)致的疼痛中樞性周圍性神經(jīng)病理性疼痛交感神經(jīng)3PfizerInternalUse三叉神經(jīng)痛舌咽神經(jīng)痛皰疹后神經(jīng)痛坐骨神經(jīng)痛急性或慢性炎性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)病酒精性多發(fā)神經(jīng)病化療引起的多發(fā)神經(jīng)病嵌壓性神經(jīng)病（如腕管綜合征）HIV感覺神經(jīng)病

醫(yī)源性神經(jīng)痛（如，乳房切除術(shù)后痛或開胸手術(shù)后痛）腫瘤壓迫或浸潤神經(jīng)營養(yǎng)缺陷相關(guān)性神經(jīng)病痛性糖尿病性神經(jīng)病幻肢痛放療后神經(jīng)叢病神經(jīng)根病（頸、胸或腰骶）毒物接觸相關(guān)性神經(jīng)病創(chuàng)傷后神經(jīng)痛周圍性神經(jīng)病理性疼痛神經(jīng)病理性疼痛類別4PfizerInternalUse卒中后疼痛丘腦痛多發(fā)性硬化相關(guān)性疼痛帕金森病相關(guān)性疼痛創(chuàng)傷后脊髓損傷性疼痛中樞性神經(jīng)病理性疼痛脊髓空洞癥缺血后脊髓病壓迫性脊髓病HIV脊髓病放射后脊髓病神經(jīng)病理性疼痛類別5PfizerInternalUse神經(jīng)病理性疼痛中a-2-d和鈣離子的關(guān)聯(lián)神經(jīng)損傷損傷導(dǎo)致VGCC增多

VGCC被傳送到背角的神經(jīng)末梢VGCC數(shù)量增加鈣離子內(nèi)流增加神經(jīng)興奮性增加

疼痛敏感性增加（釋放大量致痛物質(zhì)）BaueretalPosterPW304presentedattheWorldCongressonPain20087PfizerInternalUse神經(jīng)病理性疼痛的問診要點(diǎn)疼痛的類型、分布、位置疼痛的特點(diǎn)(如燒灼樣、電擊樣、針刺樣痛等)解剖位置(神經(jīng)支配區(qū)域及擴(kuò)散區(qū)域)患者病程患者近期的疼痛強(qiáng)度(0-10分)疼痛對(duì)日常生活的影響程度(0-10分)JensenTS,BaronR.Pain2003(102)1-2:1-8注意以下幾點(diǎn)進(jìn)一步了解的情況藥物治療既往史毒物或其他藥物的接觸史(如紫杉醇、放射物等)止痛藥物的使用伴隨精神及情緒障礙情況8PfizerInternalUse是否1.Didthepainfeellikepinsandneedles？您是否有被針刺般疼痛？+102.Didthepainfeelhot/burning?您出現(xiàn)的疼痛是否如灼燒或如火燒般？+103.Didthepainfeelnumb?您出現(xiàn)的疼痛是否有麻刺感？+104.Didthepainfeellikeelectricalshocks?您出現(xiàn)的疼痛是否感覺如觸電一樣？+105.Isthepainmadeworsewiththetouchofclothingorbedsheets?您的疼痛是否會(huì)因觸碰衣服或床單而加劇？+106.Isthepainlimitedtoyourjoints?您的疼痛是否只出現(xiàn)于關(guān)節(jié)部位？-10總分:最低分=-1最高分=5分?jǐn)?shù)越高，患神經(jīng)病理性疼痛可能性就越大評(píng)分6個(gè)問題IDPain：患者自評(píng)量表PortenoyR.CurrMedResOpin2006;22:1555-1565結(jié)果分析總分-1012345分析基本排除神經(jīng)病理性疼痛不完全排除神經(jīng)病理性疼痛考慮患神經(jīng)病理性疼痛高度考慮患神經(jīng)病理性疼痛10PfizerInternalUse神經(jīng)病理性疼痛的診斷分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（1）疼痛位于明確的神經(jīng)解剖范圍。（2）病史提示周圍或中樞感覺系統(tǒng)存在相關(guān)病變或疾病。（3）至少1項(xiàng)輔助檢查證實(shí)符合神經(jīng)解剖范圍。（4）至少1項(xiàng)輔助檢查證實(shí)存在相關(guān)的病變或疾病。11PfizerInternalUse肯定：符合上述1~4項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)很可能：符合上述第1、2、3或4項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)可能：符合上述第1和2項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)，但缺乏輔助檢查的證據(jù)神經(jīng)病理性疼痛的診斷分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)12PfizerInternalUse神經(jīng)病理性疼痛的治療

藥物療法神經(jīng)阻滯神經(jīng)毀損手術(shù)治療物理療法心理治療14PfizerInternalUse（一）藥物療法抗抑郁藥抗癲癇藥麻醉性鎮(zhèn)痛藥非麻醉性鎮(zhèn)痛藥等神經(jīng)病理性疼痛的治療15PfizerInternalUse三環(huán)類抗抑郁藥(TricyclicAntidepressants,TCAs)丙咪嗪12.5～50mgqn阿米替林25mgqn心血管系統(tǒng)副作用自主神經(jīng)受累者慎用青光眼患者禁用神經(jīng)病理性疼痛-藥物治療17PfizerInternalUse選擇性5-HT再攝取抑制劑（SelectiveSerotoninReuptakeInhibitors,SSRIs）舍曲林帕羅西汀氟西汀神經(jīng)病理性疼痛-藥物治療18PfizerInternalUse選擇性5-HT/NE再攝取抑制劑（SSNRIs）文拉法辛（Venlafaxine）度洛西汀（Dutoxetine）沒有抗膽堿能作用神經(jīng)病理性疼痛-藥物治療19PfizerInternalUse抗癲癇藥機(jī)制減少神經(jīng)元Na+和Ca2+的內(nèi)流直接和間接加強(qiáng)GABA的抑制作用阻斷谷氨酸的作用位點(diǎn)NMDA受體以減少興奮性神經(jīng)遞質(zhì)谷氨酸的活性單用效果不明顯，合用抗抑郁藥可提高療效神經(jīng)病理性疼痛-藥物治療20PfizerInternalUse抗癲癇藥加巴噴丁(gabapentine)普瑞巴林（Pregabalin）卡馬西平奧卡西平（Oxcarbazepine）（對(duì)肝臟酶的副作用減小）苯妥英鈉拉莫三嗪（Lamotrigine）托吡酯（Topiramate）神經(jīng)病理性疼痛-藥物治療21PfizerInternalUseVGCC被傳送到背角的神經(jīng)末梢IncreasednumbersofVGCCIncreasedCalciuminfluxIncreasedNeuronalExcitability

INCREASEDPAINSENSITIVITY普瑞巴林和a-2-d

結(jié)合，抑制VGCC的傳送XXBaueretalPosterPW304presentedattheWorldCongressonPain2008神經(jīng)病理性疼痛中a-2-d和鈣離子的關(guān)聯(lián)神經(jīng)損傷損傷導(dǎo)致VGCC增多

22PfizerInternalUse調(diào)節(jié)興奮性神經(jīng)遞質(zhì)的釋放普瑞巴林與2-亞基結(jié)合后發(fā)揮作用止痛、抗焦慮、抗驚厥作用調(diào)控電壓門控Ca2+通道普瑞巴林與2-亞基結(jié)合后發(fā)揮作用24PfizerInternalUse普瑞巴林研究疾病類型用法用量結(jié)果PHN可靈活劑量：150-600mg/日最早第2天可觀察到疼痛，睡眠、生活質(zhì)量改善；療效持續(xù)，最長研究可達(dá)15個(gè)月DPN可靈活劑量：150-450mg/日1周內(nèi)可觀察到疼痛，睡眠、生活質(zhì)量改善；療效持續(xù)，最長研究可達(dá)15個(gè)月三叉神經(jīng)痛75-600mg/日外周神經(jīng)痛糖尿病周圍神經(jīng)痛皰疹后神經(jīng)痛外傷后神經(jīng)痛可靈活劑量：150-600mg/日中樞神經(jīng)痛脊髓損傷后神經(jīng)痛卒中后神經(jīng)痛/丘腦痛纖維肌痛300mg/d，450mg/d下腰背痛可靈活劑量：150-600mg/日癌痛25PfizerInternalUse普瑞巴林研究疾病類型用法用量結(jié)果化療后疼痛75mgbid可有效改善疼痛偏頭痛/頭痛治療與預(yù)防125~600mg/日可有效降低頭痛/偏頭痛強(qiáng)度或頻率慢性前列腺炎/慢性盆腔疼痛150-600mg/日可有效改善疼痛癲癇部分發(fā)作150-600mg/日可有效改善癲癇部分發(fā)作GAD150-600mg/日治療第1周即出現(xiàn)焦慮癥狀的緩解線性藥代動(dòng)力學(xué)：療效可預(yù)估27PfizerInternalUse抗癲癇藥拉莫三嗪（Lamotrigine）療效呈劑量依賴性低于300mg/d時(shí)效能很有限，大于300mg/d時(shí)表現(xiàn)為高效能須從低劑量開始并緩慢增加以避免劑量依賴性的副作用－皮疹神經(jīng)病理性疼痛-藥物治療28PfizerInternalUse阿片類藥物嗎啡(成癮性)曲馬多（100～300mg/d，對(duì)循環(huán)、呼吸和肝腎功能影響小，不良反應(yīng)有口干、出汗、惡心、便秘、頭痛和嗜睡等。不宜與單胺氧化酶抑制劑合用。神經(jīng)病理性疼痛-藥物治療29PfizerInternalUse非甾體類抗炎藥（NASIDs）抑制前體酶COX2而阻斷前列腺素的合成對(duì)骨骼肌疼痛效果明顯（關(guān)節(jié)炎、頭痛）聯(lián)合用藥神經(jīng)病理性疼痛-藥物治療30PfizerInternalUse局部治療藥物

辣椒素（使神經(jīng)末梢釋放神經(jīng)肽類遞質(zhì)如P物質(zhì)耗竭，突觸喪失傳導(dǎo)功能）。局部應(yīng)用0.075％辣椒素乳劑，1日4次。用藥后可出現(xiàn)一過性灼痛、刺激感和皮膚紅斑，一般8周后可緩解疼痛。神經(jīng)病理性疼痛-藥物治療31PfizerInternalUse局部治療藥物

5％利多卡因貼劑（FDA認(rèn)證用于PHN）氯胺酮凝膠神經(jīng)病理性疼痛-藥物治療32PfizerInternalUse神經(jīng)營養(yǎng)藥

維生素Bl、B6、B12等神經(jīng)妥樂平GM1神經(jīng)病理性疼痛-藥物治療33PfizerInternalUse利用利多卡因或布比卡因等局麻藥物，配合類固醇、維生素注射到神經(jīng)疼痛的部位對(duì)顏面部、頭頸部及上肢的PHN，可選用星狀神經(jīng)節(jié)阻滯胸腰段的PHN可選擇肋間神經(jīng)阻滯或同節(jié)段交感神經(jīng)叢阻滯，但應(yīng)注意避免損傷周圍重要結(jié)構(gòu)神經(jīng)病理性疼痛-神經(jīng)阻滯療法34PfizerInternalUse以無水乙醇、酚甘油等進(jìn)行化學(xué)毀損（漸少）射頻熱凝毀損（療效確切、可控性強(qiáng)）射頻熱凝半月神經(jīng)節(jié)治療三叉神經(jīng)痛肋間神經(jīng)及脊神經(jīng)后支毀損治療胸背部、腰背部PHN

神經(jīng)病理性疼痛-神經(jīng)毀損

35PfizerInternalUse經(jīng)皮神經(jīng)電刺激（TENS）超激光（SL）治療可根據(jù)疼痛部位及相應(yīng)病變神經(jīng)干或神經(jīng)節(jié)，進(jìn)行刺激和照射神經(jīng)病理性疼痛-物理療法

36PfizerInternalUse由于NP病程遷延，疼痛劇烈，生活質(zhì)量低下，對(duì)患者的精神影響突出行為調(diào)節(jié)可有效打斷疼痛-緊張-生活能力喪失-絕望-疼痛這一惡性循環(huán)

神經(jīng)病理性疼痛-心理治療

37PfizerInternalUse脊髓電刺激療法（對(duì)于頑固性疼痛患者）

神經(jīng)病理性疼痛-手術(shù)治療

38PfizerInternalUse考慮非藥物治療（如物理治療、心理干預(yù)），早期選擇封閉治療以促進(jìn)康復(fù)（如CRPS）如是PHN或局灶性神經(jīng)病可以皮膚表面應(yīng)用利多卡因無效，部分有效或其他診斷起始一線藥物治療：加巴噴丁、普瑞巴林、TCA、SSNRI無效、不能耐受部分有效轉(zhuǎn)換其他一線藥物增加其他一線藥物無效、不能耐受部分有效單用曲馬多或阿片類藥物加用曲馬多或阿片類藥物無效、不能耐受轉(zhuǎn)診、三線藥物、介入干預(yù)等CRPS:復(fù)雜區(qū)域疼痛綜合癥PHN：帶狀皰疹后神經(jīng)痛TCA：三環(huán)類抗抑郁藥SSNRI：選擇性5-羥色胺和去甲腎上腺素再攝取抑制劑39PfizerInternalUse歐洲神經(jīng)病協(xié)會(huì)聯(lián)盟2010年神經(jīng)病理性疼痛治療藥物推薦疾病類型一線推薦二線推薦糖尿病痛性神經(jīng)病度羅西汀、文拉發(fā)辛、加巴噴丁、普瑞巴林、三環(huán)類抗抑郁藥阿片類藥物、曲馬多帶狀皰疹后神經(jīng)痛加巴噴丁、普瑞巴林、三環(huán)類抗抑郁藥、利多卡因辣椒素、阿片類藥物經(jīng)典三叉神經(jīng)痛卡馬西平、奧卡西平手術(shù)中樞性疼痛加巴噴丁、普瑞巴林、三環(huán)類抗抑郁藥大麻素、拉莫三嗪、阿片類藥物、曲馬多40PfizerInternalUseTCA:三環(huán)類抗抑郁藥物5%利多卡因貼劑(單獨(dú)使用或聯(lián)合用藥的一部分)Gabapentin(根據(jù)不良反應(yīng)調(diào)整劑量,直至3600mg)若有療效加用小劑量TCA若無效,換成小劑量TCA阿片類藥物阿片類藥物根據(jù)經(jīng)濟(jì)情況選用TCA10-75mg,根據(jù)不良反應(yīng)調(diào)整劑量)若有療效,加用gabapentin若無效,則換成gabapentin阿片類藥物阿片類藥物一線二線三線神經(jīng)病理性疼痛的治療41PfizerInternalUse三環(huán)類抗抑郁藥;如amitriptyline10-75mgGabapentin300-3600mg曲馬多150-300mg三種一線藥物聯(lián)合應(yīng)用選擇性5-HT再攝取抑制劑阿片類藥物全方位治療一線二線三線Lamotrigine200-400mg糖尿病痛性神經(jīng)病42PfizerInternalUse三叉神經(jīng)痛治療方案酰胺咪嗪最大劑量為1200mgGabapentin最大劑量為2400-3600mgOxcarbazepine最大劑量為1600mg各種組合:如酰胺咪嗪/gabapentin或gabapentin/oxcarbazepine一線二線三線Baclofen最大劑量為30-80mgLamotrigine最大劑量為25-500mg43PfizerInternalUse脊髓損傷治療方案TCAs平均劑量為75mg逐漸調(diào)整劑量

Gabapentin逐漸調(diào)整劑量直至3600mgGabapentin可達(dá)3600mgLamotrigine可達(dá)400mg阿片類藥物逐漸調(diào)整劑量阿片類藥物逐漸調(diào)整劑量Amitriptyline平均劑量為75mgLamotrigine可達(dá)400mg聯(lián)合用藥

建議并考慮鞘內(nèi)治療和/或手術(shù)治療一線二線三線44PfizerInternalUse中風(fēng)后中樞性疼痛治療阿米替林75-100mgGabapentin可達(dá)3600mgLamotrigine200mgAmitriptylineandgabapentin酰胺咪嗪400-1200mg神經(jīng)阻滯工作療法/物理治療透皮電神經(jīng)刺激治療建議(如,鞘內(nèi)注射1mLbaclofen50mcg)一線二線45PfizerInternalUse

患者有糖尿病史，近一年來出現(xiàn)四肢麻木、燒灼樣痛，影響夜間睡眠76歲，女性。因“左側(cè)肢體乏力2月余”就診。患者于2月前突發(fā)左側(cè)肢體乏力，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行頭顱MRI發(fā)現(xiàn)右側(cè)基底節(jié)區(qū)腦梗塞，治療后肢體乏力部分好轉(zhuǎn)，為進(jìn)一步改善左側(cè)肢體肌力住院。病例特點(diǎn)46PfizerInternalUseEMG特點(diǎn)右側(cè)正中神經(jīng)運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)速度減慢，末端潛伏期延長，波幅下降，感覺傳導(dǎo)速度減慢，波幅下降；右側(cè)尺神經(jīng)運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)速度未見肯定異常，感覺傳導(dǎo)速度減慢；左側(cè)腓總神經(jīng)運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)末端潛伏期延長，感覺傳導(dǎo)速度減慢，波幅下降；左側(cè)腓腸神經(jīng)感覺傳導(dǎo)未見肯定異常。47PfizerInternalUse診斷：結(jié)合患者癥狀、EMG，診斷糖尿病周圍神經(jīng)病治療：給予普瑞巴林，75mgqd×3天，75mgbid維持。診斷治療過程48PfizerInternalUse治療5d后，仍覺肢體灼熱痛，且出現(xiàn)嗜睡，流涎，訴有頭暈，非天旋地轉(zhuǎn)樣。繼續(xù)用藥，在第1周后，肢體燒灼樣疼痛好轉(zhuǎn)，嗜睡癥狀消失，無顯著頭暈。預(yù)后轉(zhuǎn)歸經(jīng)驗(yàn)：部分患者可能出現(xiàn)嗜睡癥狀，可繼續(xù)觀察，嗜睡癥狀可能在1周左右緩解49PfizerInternalUse病例二50PfizerInternalUse病例二患者男性，53歲近1月反復(fù)頭痛