山東省千佛山醫院

解建ICU患者的鎮靜與鎮痛2022/10/1411、ICU的鎮靜討論內容2、ICU的鎮痛2022/10/142中華醫學會重癥醫學分會，中華外科雜志，2006；44（17）：1158-1166應用藥物消除患者疼痛，減輕患者焦慮和躁動，催眠并誘導順行性遺忘的治療。消除人機對抗，減輕或消除疼痛及軀體不適感，減少焦慮、躁動，保證治療順利進行；減少不良刺激及交感NS的過度興奮，降低患者代謝和氧需氧耗，為器官功能的恢復贏得時間；改善睡眠，誘導遺忘，減少患者對ICU不良經歷的記憶和痛苦感受。ICU鎮靜的概念2022/10/143ICU環境對患者的影響活動受限，生活規律破壞、生物鐘紊亂；護理操作、監測設備、持續聲光的干擾；人工氣道的建立及呼吸機的應用，對患者刺激及影響較大；醫生解釋問題不當及急危重患者之間的相互影響。2022/10/144焦慮正常100806040200ICU清醒患者的精神狀況2022/10/145譫妄沒有譫妄82%18%100806040200ICU機械通氣患者譫妄發生率2022/10/146應盡可能減輕患者的痛苦與恐懼中華醫學會重癥醫學分會，中華外科雜志，2006；44（17）：1158-116610/14/20227ICU不良事件的危害：加重病情中國危重病急救醫學，2008；20（9）：553-7APACHEII評分P<0.052022/10/148ICU不良事件的危害：影響患者預后中國危重病急救醫學，2008；20（9）：553-72022/10/149ICU機械通氣患者接受鎮靜的比例逐年增高WunshH,etal.CritcareMed,2009;37(12):3031.910/14/202210出現幻覺、恐懼、絕望、抑郁等異常心理。1、休息睡眠不足不實施有效鎮靜的后果疲勞、定向力模糊、易激惹；2022/10/1411持續的高分解代謝狀態，病情加重甚至導致MODS；2、應激反應加重免疫功能降低。呼吸淺快，通換氣功能障礙，呼吸肌疲勞；不實施有效鎮靜的后果心率增快、血壓升高，心肌耗氧增加；2022/10/141213.9932.6%5.6%8060402003、導致意外事件的發生不實施有效鎮靜的后果焦慮和躁動引發意外拔管22.2%氣管插管拔除胃管拔除動脈導管拔除靜脈導管拔除2022/10/14132、解除焦慮緊張、催眠及產生遺忘效應。1、提高對刺激的耐受性，減輕痛苦，減少躁動。3、降低基礎代謝，減少蛋白質的分解。有效鎮靜的優點6、有利于治療和監測的順利進行。4、減少乃至防止人機對抗，使肺泡充分開放，改善通換氣功能。5、減輕炎癥反應，保護重要臟器功能。2022/10/1414使危重病患者維持在一個理想的舒適和安全水平是所有危重病臨床醫生的普遍追求和目標......使用鎮靜藥保持患者安全和舒適是ICU治療最基本的環節——《美國危重病患者鎮靜鎮痛藥物持續應用的臨床實踐指南》鎮靜是ICU治療最基本的環節2022/10/1415鎮靜應作為ICU患者的常規治療重癥醫學工作者應該時刻牢記，我們在搶救生命、治療疾病的過程中，必須同時注意盡可能減輕患者的痛苦與恐懼感，使患者不感知或者遺忘其在危重階段的多種痛苦,并不使這些痛苦加重患者的病情或影響其接受治療。故此，鎮痛與鎮靜應作為ICU內患者的常規治療——《ICU患者鎮痛鎮靜治療指南》2022/10/1416鎮靜過度鎮靜不足鎮靜適度54%30.6%15.4%在ICU有69%的患者鎮靜不當100806040200ICU患者鎮靜現狀2022/10/1417

如何做到鎮靜適度？方法1：實施鎮靜程度的評估方法2：保持每日喚醒2022/10/1418中美指南是如何描述鎮靜程度的評估？1、應個體化制定ICU患者的鎮靜目標并及時評估鎮靜效果（C級）2、應選擇一個有效的評估方法對鎮靜程度

進行評估（B級）3、在有條件的情況下，可采用客觀的評估方法中國指南

運用Ramsay評分可減少患者的機械通氣

時間和ICU住院天數

美國指南2022/10/1419SAS(Sedation-AgitationScale)(鎮靜和躁動評分)Bruseels(Brusselssedationscale)Ramsay(RamsayScore)腦電圖雙頻譜指數(BIS)麻醉深度指數(CSI)聽覺誘發電位指數(AAI)ICU患者鎮靜程度評估客觀評價主觀評價鎮靜評價量表2022/10/1420患者入睡，但對輕拍眉頭或強聲反應靈敏4級患者入睡，對輕拍眉頭或強聲刺激反應遲鈍5級患者清醒、但僅對指令有反應3級患者入睡，對刺激無任何反應6級患者清醒、合作、定向力正常、安靜2級患者清醒、焦慮、激動或不安，或兩者皆有1級Boydo，etalCanJAnaesth.1993;40:1142-1147Ramasay鎮靜分級2022/10/1421腦電圖雙頻譜指數（BIS)以數千患者EEG資料為基礎，經統計學處理后得到的腦電信息。可以定量反映鎮靜藥對皮層的抑制情況(鎮靜深度)。65~85分：患者處睡眠狀態40~65分：處于全麻狀態＜40分：大腦皮層處于抑制狀態2022/10/1422BIS的臨床意義減少鎮靜藥物用量和不良心理感受2022/10/1423如何做到鎮靜適度？方法1：實施鎮靜程度的評估方法2：保持每日喚醒2022/10/1424中美指南對每日喚醒的推薦2002年美國鎮痛鎮靜指南推薦：調節鎮靜劑量到所制定的鎮靜目標，并系統地逐步減少劑量或每日中斷鎮靜治療，以使患者清醒后再調整藥物劑量，來達到減少鎮靜作用延長的目的（A級）。2006年國內鎮痛鎮靜指南推薦：

對接受鎮靜治療的患者，應提倡實施每日喚醒制度（A級）。2022/10/1425NEnglJMed,2000;342(20):1471-1477每日喚醒的意義1、降低MV時間、ICU留治時間和住院時間2022/10/1426NEnglJMed,2000;342(20):1471-14772、減少鎮靜藥的用量每日喚醒的意義2022/10/1427并發癥的數量每日喚醒組對照組VAP25UGIB54菌血癥57氣壓傷03VTE25膽汁淤積01鼻竇炎01合計1326CritCareMed.2004;32(6):1272-6.P=0.043、減少MV相關并發癥每日喚醒的意義2022/10/1428如何每日喚醒？每日定時暫時停止所有鎮靜藥物輸注直至患者清醒并能正確回答至少3~4個簡單問題或者逐漸表現出不適或躁動需要繼續鎮靜，重新以原鎮靜劑量的0.5倍開始給藥并滴定至目標鎮靜水平（Ramsay評分3~4分）待脫機條件成熟后停止鎮靜2000年Kress提出KressJP,etal.NEnglJMed,2000,342(20):1471-72022/10/1429每日喚醒觀察的具體指標基本觀察指標患者的神志、感覺與運動功能、基本的生理防御反射、生命體征（心

率、血壓高低及波動幅度、脈搏次數及強弱、呼吸頻率等）特別關注指標①呼吸機的工作狀況、使用模式、參數、人機協調情況；②鎮靜藥物用法及用量、鎮靜藥物與其他藥物和手段之間的關系。Harvey.AmJCritCare,1996;5(1):7-16HooperVD,etal..CritCareNursClinNorthAm,1997,9(3):395-4102022/10/14301、嚴重的ARDS或呼吸衰竭，呼吸機參數比較高而氧合指數<100mmHg2、肺順應性差，氣道阻力較高5、大面積心梗，心功能較差4、連枷胸，反常呼吸明顯每日喚醒的禁忌癥3、較為嚴重的氣胸，需要適當控制潮氣量6、處于嚴重的應激狀態，且患者躁動不安7、哮喘持續狀態2022/10/1431起效快、劑量-效應可以預測；對呼吸循環抑制最小；代謝方式不依賴肝腎功能；抗焦慮與遺忘作用同樣可以預測；停藥后能迅速恢復；價格低廉。理想藥物應該具備的特點ICU鎮靜藥物的選擇2022/10/1432ICU鎮靜藥物選擇的首要條件是什么？2008年期間對全國1030名ICU醫生進行的問卷調研結果2022/10/1433常規鎮靜劑非常規鎮靜劑ICU常用的鎮靜劑安定咪唑安定丙泊酚（得普利麻）氯胺酮硫噴妥鈉氯丙嗪右美托嘧啶2022/10/1434作用機制不清，親脂性高，具有從血液快速分布到中樞神經系統和周圍組織的特點。靜注2.5mg/kg，2min后血藥濃度達峰值，半衰期為2.6min。丙泊酚與血漿蛋白的結合率為96%～98%。丙泊酚2022/10/1435具體用法首先靜脈注射負荷量：0.5～1mg/(kg.次)，然后給予維持量：0.5～5.0mg/(kg.h)持續泵入；對于無人工氣道者，負荷量和維持量都應該減量。丙泊酚因半衰期短，因此要達到持續鎮靜的目的必須連續給藥；2022/10/1436是水溶性苯二氮卓類藥物，有作用迅速、副作用少、排泄快、無蓄積作用、無殘留效應、安全限寬、臨床用途廣和治療指數高等特性；咪唑安定一般靜脈注射2min、肌注15min后就能起效，30min作用達高峰，60min作用逐漸消退。2022/10/14371、有人工氣道的患者0.05～0.15mg/kg（一般總量應<10mg/次）咪唑安定負荷量或間斷給藥維持量0.06～0.2mg/(kg.h)用法2022/10/14380.03～0.1mg/(kg.次)，老年體弱患者0.025～0.05mg/(kg.次)，短時間內(30min)不重復應用。咪唑安定負荷量或間斷給藥維持量0.03～0.05mg/(kg.h)，也可不給負荷量而直接給予維持量。2、無人工氣道者2022/10/1439鎮靜藥物的選擇

——指南推薦德國指南

中國指南美國指南200220062010中華醫學會重癥分會,中華外科雜志,2006;44(17）:1158-1166

MartinJ,etal.GerMedSci.2010.對鎮靜期超過7d的患者，應使用咪達唑侖在較短的鎮靜期內，可使用丙泊酚或咪達唑侖對于急性躁動患者可以使用咪達唑侖，或丙泊酚來獲得快速的鎮靜短期鎮靜可選擇咪達唑侖或者丙泊酚應用于急性躁動患者的快速鎮靜或需要快速喚醒時，丙泊酚是優先選擇的鎮靜劑2022/10/1440臨床鎮靜操作流程根據患者循環狀態、呼吸機設置水平、中樞神經系統功能和肝腎功能等情況確定目標鎮靜評分，一般在Ramsay3-4級，并根據患者的情況和用藥習慣選擇鎮靜藥物。如有鎮痛需求，同時選擇鎮痛藥物。1、確定鎮靜目標及藥物2022/10/1441臨床鎮靜操作流程2、負荷量和維持量負荷量：丙泊酚30~50mg或咪唑安定

5~10mg，緩慢靜推，使患者達到一定的鎮靜深度。維持量：丙泊酚0.5～5.0mg/(kg.h)咪唑安定3~10mg如需鎮痛，同時應用芬太尼0.3~0.5mg/d或嗎啡0.5~1mg/h靜脈泵入，但應根據Ramsay評分酌減鎮靜藥。2022/10/1442每2-4h進行鎮靜評分及BIS監測鎮靜不足鎮靜過度在目標評分范圍內每小時減少咪唑安定1mg每小時增加咪唑安定1mg維持原劑量繼續輸注3、鎮靜監測與鎮靜深度調節臨床鎮靜操作流程2022/10/1443可避免血藥濃度的峰值和谷值，減少由于血藥濃度的變化引起的血流動力學的波動輸入速度穩定缺點可能導致藥物蓄積優點1、持續給藥采取合適的給藥方式2022/10/1444采取合適的給藥方式聯合用藥中應盡量減少肌松藥用量；2、提倡聯合用藥對單藥用量已經比較大或鎮靜效果不好者，可以考慮聯合用藥；聯合用藥中應該考慮到是否應用鎮痛藥。2022/10/1445聯合用藥的主要方式鎮靜藥+鎮靜藥鎮靜藥+肌松藥鎮靜藥+鎮痛藥鎮靜藥+鎮靜藥+肌松藥鎮靜藥+鎮靜藥+鎮痛藥鎮靜藥+鎮靜藥+鎮痛藥+肌松藥采取合適的給藥方式2022/10/1446效應咪唑安定丙泊酚咪+丙遺忘++++++++催眠++++++++抗焦慮++++++++鎮痛+-+惡心-++咪唑安定與丙泊酚聯合2022/10/14473、特殊患者慎重給藥對下列患者鎮靜藥應當減量或慎用已經處于麻醉、鎮靜或昏迷狀態；休克或低血壓；正在接受亞低溫治療；正在使用較大劑量血管收縮劑；采取合適的給藥方式年老體弱或沒有建立人工氣道者。2022/10/14484、交替使用鎮靜藥采取合適的給藥方式原則上，鎮靜藥如果持續應用48h以上就應該考慮換用其他種類的藥物。優點：明顯減少鎮靜藥的用量防止耐藥的產生改善鎮靜效果2022/10/14491、ICU的鎮靜討論內容2、ICU的鎮痛2022/10/1450對于外傷、手術后及心肌梗死等有可能發生疼痛的患者應當注意鎮痛藥的應用，因為鎮靜藥并沒有鎮痛作用，因此對上述患者僅僅應用鎮靜藥是不全面的。可以考慮聯合應用鎮靜藥。ICU的鎮痛2022/10/1451ICU鎮痛主要應用阿片類藥物，如嗎啡、芬太尼、氫嗎啡酮、哌替啶等，通過作用于中樞神經的阿片受體而發揮作用。此類藥物具有起效迅速、效果好、短期使用不會產生藥物依賴等優點。ICU的鎮痛2022/10/1452常用鎮痛藥比較嗎啡芬太尼哌替啶負荷量5～15mg50～150g25～100mg維持量1～6mg/h30～100g/h15～25mg/h起效時間10～20min1～2min10min維持時間4h1h2～4h鎮痛作用175～800.8副作用++++++2022/10/1453鎮靜+鎮痛的優點有協同的鎮靜作用；鎮靜、鎮痛作用明顯加強；停藥后蘇醒更快；合用后藥物劑量比單用要減少75%以上。2022/10/1454芬太尼與鎮靜藥合用先靜脈應用芬太尼并判斷患者鎮靜程度，然后酌情給以鎮靜藥。芬太尼首劑50ug靜注，持續靜滴0.6～2.0ug/(kg.h)阿芬太尼首劑250～750ug靜注，持續靜滴30～60ug/(kg.h)酌情靜脈滴入，一般小于常規用量鎮靜藥2022/10/1455鎮痛程度的評估1、語言評分法（VRS)：按從疼痛最輕到最重的順序以0分（不痛）至10分（疼痛難忍）的分值來代表不同的疼痛程度，由病人自己選擇不同的分值來評價疼痛程度或鎮痛效果。2022/10/1456鎮痛程度的評估2、視覺模擬法（VAS)：用一條100mm的水平直線，兩端分別定為不痛到最痛。由被測試者在最接近自己的疼痛程度的地方標記，以此量化其疼痛程度。不痛疼痛難忍01002022/10/1457鎮痛程度的評估3、數字評分法（NRS)：NRS是一個從0~10的點狀標尺，0代表不痛，10代表疼痛難忍，由病人從上面選一個數字描述疼痛程度。不痛