疼痛(téngtòng)及疼痛(téngtòng)處理流程李菲2013年6月第一頁，共五十三頁。疼痛及疼痛處理流程定義疼痛(téngtòng)的分類疼痛(téngtòng)規范化疼痛處理的原則或目的：有效緩解(huǎnjiě)疼痛；盡可能減少藥物不良反應；最大程度地提高病人的軀體功能和滿意度；全面提高患者的生活質量；同時盡可能降低治療成本。第二頁，共五十三頁。疼痛及疼痛處理流程疼痛（pain):是組織損傷或潛在組織損傷所引起的不愉快感覺和情感(qínggǎn)體驗。第三頁，共五十三頁。疼痛及疼痛處理流程疼痛(téngtòng)的分類病理學時間(shíjiān)傷害(shānghài)感受性神經病理性混合性急性慢性癌性非癌性第四頁，共五十三頁。疼痛及疼痛處理流程傷害感受性疼痛是完整的傷害感受器感受到有害刺激引起的反應。疼痛的感知與組織(zǔzhī)損傷有關。神經纖維被切割，局部受損組織細胞內釋放出的氫離子、緩激肽等刺激神經末梢，以及創傷和炎癥反應使局部前列腺素等炎性介質和細胞因子釋放是傷害性疼痛的主要始動原因。第五頁，共五十三頁。疼痛及疼痛處理流程神經病理性疼痛是指當神經纖維受損或神經系統因創傷或疾病發生異常改變時產生自發沖動，引起的痛感會投射到神經起源部位，稱之神經病理性疼痛。其通常定位較差，可表現為間斷性針刺、撕裂感，或表現為感覺(gǎnjué)遲鈍、感覺(gǎnjué)麻木、感覺過敏或感覺異常。常需聯合用抗抑郁藥、抗驚厥藥和神經阻滯等方法。第六頁，共五十三頁。疼痛及疼痛處理流程急性疼痛指短期存在（少于3個月），通常發生于傷害性刺激之后的疼痛。突發性疼痛是一種特殊類型的急性疼痛，通常是指由于疼痛強度突然增加導致接受藥物治療的患者在原有鎮痛水平(shuǐpíng)上出現短暫的疼痛。第七頁，共五十三頁。疼痛及疼痛處理流程慢性疼痛：疼痛持續3個月即可定義為慢性疼痛。其會導致患者產生抑郁和焦慮，對身心造成極大傷害，并嚴重影響其生活質量，并可能在沒有任何確切病因和組織損傷(sǔnshāng)的情況下持續存在。第八頁，共五十三頁。疼痛及疼痛處理流程定義(dìngyì)

影響(yǐngxiǎng)癌痛治療的因素癌痛的原因(yuányīn)及分類癌痛第九頁，共五十三頁。疼痛及疼痛處理流程癌痛癌痛（cancerpain）:是指癌癥、癌癥相關性病變(bìngbiàn)及抗癌治療所致的疼痛。第十頁，共五十三頁。疼痛及疼痛處理流程影響(yǐngxiǎng)癌痛治療的障礙因素醫務人員藥品供應(gōngyìng)管理患者(huànzhě)及家屬第十一頁，共五十三頁。疼痛及疼痛處理流程對癌痛及鎮痛治療工作重視不夠對癌痛評估不足，未常規使用疼痛評估方法。對癌痛鎮痛藥物(yàowù)及輔助用藥知識不足。主要表現：鎮痛藥物選擇及結構不合理；誤認為非阿片類藥更安全；對非阿片類鎮痛藥的不良反應不夠重視；誤認為阿片類鎮痛藥僅限制性用于癌痛難忍的終末期癌癥患者。第十二頁，共五十三頁。疼痛及疼痛處理流程誤認為哌替啶是首選強效鎮痛藥；對阿片類鎮痛藥成癮及呼吸抑制等不良反應的過度恐懼；對阿片類藥物劑量滴定及個體化給藥認識不足；對鎮痛治療(zhìliáo)輔助用藥的選擇認識不足；鎮痛治療的用藥時機及綜合治療方案的制定存在較大盲目性;對鎮痛藥的合理應用及管理政策不熟悉，過度擔心藥物濫用及流弊。第十三頁，共五十三頁。疼痛及疼痛處理流程鎮痛藥品種還不能充分(chōngfèn)滿足臨床需要。患者獲取鎮痛藥，尤其是阿片類鎮痛藥不夠方便。鎮痛藥品的費用較高，不少患者無法承受長期鎮痛治療的藥品費用。管理部門及管理人員過度擔心鎮痛藥品成癮，過度擔心藥品濫用及流弊，而忽視保障鎮痛藥的合理醫療用藥。第十四頁，共五十三頁。疼痛及疼痛處理流程缺乏癌痛及鎮痛治療知識(zhīshi)。擔心過早使用鎮痛藥，今后無鎮痛藥可用。患者不愿用阿片類止痛藥的原因有：擔心用阿片類藥（不愿成為吸毒者）；害怕阿片類藥物中存在引起精神異常的成分；擔心過早用阿片類藥，今后疼痛加重則可能無法控制疼痛。害怕開始用阿片類藥就是接近死亡的信號。第十五頁，共五十三頁。疼痛及疼痛處理流程擔心(dānxīn)向醫務人員敘述疼痛，會分散醫生對抗癌治療的注意力，甚至終止抗癌治療。希望做一位好患者，擔心敘述疼痛會被認為不是堅強的好患者。誤認為疼痛意味著癌癥已發展至晚期，拒絕承認病情加重，因此不愿敘述疼痛及不愿接受鎮痛治療。誤認為接受強阿片類治療就意味著開始吸毒及放棄抗癌治療。不愿告訴醫生止痛治療無效。宗教、社會觀念及教育的影響，認為應該忍受疼痛。第十六頁，共五十三頁。疼痛及疼痛處理流程癌痛的分類(fēnlèi)與處理分類和范例所占比例（%）主要處理腫瘤侵犯所致的疼痛腫瘤侵犯骨骼腫瘤侵犯神經叢、腦膜腫瘤侵犯內臟、軟組織抗腫瘤治療所致的疼痛術后疼痛化療后疼痛放療后疼痛與腫瘤相關的疼痛與腫瘤或治療無關的疼痛關節炎、風濕、痛風70—8010—2088抗腫瘤、引流、止痛鎮痛、對癥處理鎮痛、對癥處理鎮痛第十七頁，共五十三頁。疼痛及疼痛處理流程腫瘤侵犯所致的疼痛抗腫瘤治療所致的疼痛與腫瘤相關的疼痛與腫瘤或治療無關的疼痛癌痛的原因(yuányīn)及分類第十八頁，共五十三頁。疼痛及疼痛處理流程當癌細胞直接浸潤、壓迫或轉移至骨、神經、內臟器官、皮膚和軟組織時，可能引起嚴重的癌癥疼痛。在因癌癥浸潤轉移直接侵犯(qīnfàn)所引起的疼痛原因中，約50%的癌痛原因是癌癥骨轉移所致，其余50%的癌痛是因腫瘤壓迫侵犯(qīnfàn)神經，或侵犯(qīnfàn)骨、腸道或軟組織所致。70—80%第十九頁，共五十三頁。疼痛及疼痛處理流程手術、放療及化療等抗腫瘤治療可能(kěnéng)導致患者出現疼痛，如手術后疤痕痛、神經損傷、幻肢痛；放療引起的疼痛；局部損害、周圍神經、纖維化、放射性脊髓炎；化療后的黏膜炎、周圍神經病變、栓塞性靜脈炎。10—20%第二十頁，共五十三頁。疼痛及疼痛處理流程8%癌癥患者長期臥床不起、壓瘡、便秘、肌肉痙攣等可能(kěnéng)引起疼痛。第二十一頁，共五十三頁。疼痛及疼痛處理流程。8%骨關節炎、風濕、痛風、糖尿病末梢神經(mòshāoshénjīnɡ)痛、脊椎關節強硬癥等第二十二頁，共五十三頁。疼痛及疼痛處理流程評估(pínɡɡū)

治療(zhìliáo)護理(hùlǐ)

隨訪處理流程計劃第二十三頁，共五十三頁。疼痛及疼痛處理流程內容原則方法評估第二十四頁，共五十三頁。疼痛及疼痛處理流程動態評估疼痛

指疼痛的發作、治療(zhìliáo)效果及轉歸。相信患者主訴

醫護人員主動詢問癌癥患者的疼痛病史，仔細傾聽患者關于疼痛的主訴，相信患者關于疼痛感受的敘述。由于患者對疼痛感受的描述受自身情緒、信仰、文化、社會等多方面因素影響，因此(yīncǐ)應該鼓勵患者充分講述疼痛的感受與疼痛相關的病史，并鼓勵患者積極參與疼痛評估。全面評估(pínɡɡū)疼痛

包括：腫瘤及疼痛病史、性質、程度、疼痛對生活質量的影響、鎮痛治療史、體檢及相關檢查。第二十五頁，共五十三頁。疼痛及疼痛處理流程疼痛病史部位(bùwèi)及范圍性質程度時間(shíjiān)及頻率對生活(shēnghuó)的影響

疼痛治療史放射性及牽扯性疼痛燒灼痛、刺痛、絞痛等NRS、VRS、VAS持續、間斷、慢性與發作性突發性兼有生理、心理、精神、社交鎮痛藥種類、劑型、劑量、途徑、間隔、效果、反應等第二十六頁，共五十三頁。疼痛及疼痛處理流程

腫瘤(zhǒngliú)病史了解患者的腫瘤發病和診斷(zhěnduàn)治療過程個人(gèrén)史既往史患病史、有無合并疾病、重要器官功能狀況、過敏史等檢查患者神經系統檢查相關實驗檢查第二十七頁，共五十三頁。疼痛及疼痛處理流程數字(shùzì)分級法(NRS)012345678910無痛最痛0：無痛，1-3：輕度疼痛(téngtòng)，4-6：中度疼痛，7-10：重度疼痛第二十八頁，共五十三頁。疼痛及疼痛處理流程主訴(zhǔsù)評估法（VRS）0級無痛1級（輕）有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠(shuìmián)無干擾2級（中）疼痛明顯，不能忍受，要求服用鎮痛藥，睡眠(shuìmián)受干擾3級（重）疼痛劇烈，不能忍受，需用鎮痛藥物，睡眠受嚴重干擾可伴自主神經紊亂或被動體位。第二十九頁，共五十三頁。疼痛及疼痛處理流程VAS視覺(shìjué)模擬法無痛劇痛(jùtònɡ)臉評分(píngfēn)法第三十頁，共五十三頁。疼痛及疼痛處理流程

治療計劃的制定需要考慮患者的疼痛強度、疼痛類型、基礎健康(jiànkāng)狀態、合并疾病，以及患者對鎮痛效果的期望和對生活質量的要求，采用藥物、非藥物和綜合治療方法。要重視對藥物不良反應的處理，鎮痛藥物與控制不良反應的藥物應合理配伍，同等考慮，決不能等患者耐受不了時才考慮處理。此外，在疼痛治療過程中，不能忽視對心理、精神問題的識別與處理。第三十一頁，共五十三頁。疼痛及疼痛處理流程癌痛治療抗癌治療藥物治療非藥物治療手術(shǒushù)放化療心理(xīnlǐ)物理三階梯(jiētī)止痛第三十二頁，共五十三頁。疼痛及疼痛處理流程止痛(zhǐtònɡ)原則口服(kǒufú)給藥

注意(zhùyì)細節

個體給藥階梯給藥按時給藥

第三十三頁，共五十三頁。疼痛及疼痛處理流程疼痛很無奈！口服給藥是首選的給藥途徑，無創、簡單、安全。除非急性疼痛(téngtòng)或口服不能耐受，考慮其他給藥途徑。第三十四頁，共五十三頁。疼痛及疼痛處理流程癌痛多表現為持續性慢性過程，按時給藥時止痛藥物可在體內達到穩態血液濃度，有效(yǒuxiào)緩解基礎性疼痛。常選擇持續鎮痛時間長的控緩釋型藥物。按時給藥后，患者的疼痛可緩解，出現爆發性疼痛時，還應按需給予快速止痛治療，常選擇(xuǎnzé)起效快的即釋型藥物。第三十五頁，共五十三頁。疼痛及疼痛處理流程

第一階梯(jiētī)代表藥對乙酰氨基酚、吲哚(yǐnduǒ)美辛、萘普生第二(dìèr)階梯代表藥曲馬多、可待因第三階梯代表藥嗎啡、羥考酮、芬太尼第三十六頁，共五十三頁。疼痛及疼痛處理流程三階梯止痛方案的療效80%以上的癌癥患者的疼痛得到有效的緩解

75%以上的晚期(wǎnqī)癌癥患者的疼痛得以解除沒有痛的感覺真好！第三十七頁，共五十三頁。疼痛及疼痛處理流程制定止痛方案前應全面評估患者的具體情況，如：肝腎功能、基礎疾病、全身狀況(zhuàngkuàng)等，有針對性的開展個體化的止痛治療。第三十八頁，共五十三頁。疼痛及疼痛處理流程止痛治療時的細節是指可能影響止痛效果的所有潛在的因素，既包括疼痛的全面評估、準確的藥物治療，動態隨訪等，又包括患者的心理、精神、宗教信仰、經濟狀況、家庭(jiātíng)及社會支持等諸多方面。第三十九頁，共五十三頁。疼痛及疼痛處理流程阿片類藥物(yàowù)的不良反應便秘惡心(ěxīn)、嘔吐過度(guòdù)鎮靜第四十頁，共五十三頁。疼痛及疼痛處理流程癌痛綜合癥的護理(hùlǐ)定義護理第四十一頁，共五十三頁。疼痛及疼痛處理流程

癌的發生發展有一定規律，即細胞的無休止和無序的分裂，具有侵襲性和轉移性。因此，神經的受侵與破壞、骨轉移、激發(jīfā)感染、實質臟器被膜的牽張以及中空臟器的梗阻等，形成了臨床常見的癌痛綜合癥。第四十二頁，共五十三頁。疼痛及疼痛處理流程骨痛綜合癥護理(hùlǐ)做好放療宣教、護理、做好護送工作。囑患者走路時謹慎，防止摔倒或被撞到；不可用力提物或高舉物品，有病變的部位盡量少承受重量，改變動作時要緩慢。病變累及脊柱時，多臥床休息，減輕脊柱的負擔，選擇硬板床。起床、翻身時要有醫護人員或家屬的幫助，軸線翻身，動作要緩慢，防止損傷脊髓，造成癱瘓。如已發生骨折，按骨科上石膏或牽引護理。骨溶解抑制劑口服劑應空腹(kōngfù)或飯前1小時服用，注射劑不可直接靜脈推注，必須緩慢靜脈滴注。第四十三頁，共五十三頁。疼痛及疼痛處理流程盆腔(pénqiāng)癌痛綜合癥少進食辛辣食物，注意營養。保持大便通暢，養成良好的排便習慣。保持會陰部清潔。教會患者保持舒適的方法(fāngfǎ)，如放松、變換體位、熱敷等。第四十四頁，共五十三頁。疼痛及疼痛處理流程癌性肝痛綜合癥給患者心理(xīnlǐ)安慰，提供情感支持。低流量吸氧。清淡飲食，忌油膩；有出血情況，需禁食。觀察強阿片類鎮痛藥的副作用。第四十五頁，共五十三頁。疼痛及疼痛處理流程癌性腸絞痛綜合癥禁食，做好口腔(kǒuqiāng)護理。保持胃管通暢，有效減壓。5—Fu持續化療患者要觀察消化道反應。第四十六頁，共五十三頁。疼痛及疼痛處理流程癌性胸痛(xiōnɡtònɡ)綜合癥吸氧。有胸水者可選用(xuǎnyòng)半臥位或坐位。 第四十七頁，共五十三頁。疼痛及疼痛處理流程癌性臂叢神經痛綜合癥觀察有無放射性肺炎的發生：咳嗽，白色泡沫痰，呼吸急促。應停止放療，給大劑量抗生素加激素聯合應用，吸氧，保暖臥床休息。放療易引起上肢淋巴水腫，抬高(táiɡāo)患肢，理療。椎體重建術的護理：術前查血常規，血小板，如局部毛發長的患者要備皮；術后臥床24小時，觀察肢體活動情況，血壓變化。第四十八頁，共五十三頁。疼痛及疼痛處理流程癌性頭痛(tóutòng)綜合癥吸氧，以改善腦組織缺氧。頭顱放療后急性反應期會出現腦水腫，致顱