下肢骨折FractureofLowLimb第一頁，共七十八頁。下肢骨折牽引圖片2材料

第一節股骨頸骨折(gǔzhé)解剖

1頸干角:110°~140°，平均127°2前傾角:12~15°

3髖外翻

4髖內翻

5髖關節前方有髂股韌帶(rèndài)及關節囊包繞，后方、內方、上方有坐股韌帶(rèndài)及關節囊包繞而髖關節的后、外、下方無關節囊包繞第二頁，共七十八頁。下肢骨折牽引圖片2材料第三頁，共七十八頁。下肢骨折牽引圖片2材料成人(chéngrén)股骨頭的血供：①

股骨頭圓韌帶(rèndài)內的--股骨頭小凹A股骨頭

凹部。②

股骨干滋養A升支，沿股骨頸進入

股骨頭。③

旋股內、外側A的分支:1.骺外側A→供應

股骨頭

4/5~2/3

股深A→旋股內側A2.干骺端上側A3.干骺端下側A第四頁，共七十八頁。下肢骨折牽引圖片2材料第五頁，共七十八頁。下肢骨折牽引圖片2材料第六頁，共七十八頁。下肢骨折牽引圖片2材料

股深A→旋股外側A→供應股骨頭小部分

旋股內、外側A的分支(fēnzhī)相互吻合，在股骨頸基底部形成A環。

第七頁，共七十八頁。下肢骨折牽引圖片2材料病因(bìngyīn)與分類一、病因：中、老年人的骨質疏松(shūsōnɡ)

輕微扭轉暴力青少年則需較大暴力第八頁，共七十八頁。下肢骨折牽引圖片2材料二、分類(fēnlèi)：1．按骨折線分類⑴股骨頭下型骨折：骨折線位于股骨頭下。

⑵

經股骨頸骨折：骨折線位于股骨頸中部

⑶股骨頸基底(jīdǐ)骨折：骨折線位于股骨頸

與大小轉子間連線處

頭下型骨折對股骨頭血供的影響最大，基底型骨折對股骨頭血供的影響最小第九頁，共七十八頁。下肢骨折牽引圖片2材料2.按X線表現(biǎoxiàn)分類Pauwells角：骨折(gǔzhé)線與兩側髂嵴連線形

成的角⑴內收骨折：Pauwells角>50°，不穩定⑵外展骨折：Pauwells角<30°，穩定第十頁，共七十八頁。下肢骨折牽引圖片2材料3．按穩定(wěndìng)程度分類⑴不完全骨折：骨的完整性僅有部

分中斷(zhōngduàn)，股骨頸的

一部分出現裂紋。⑵完全骨折：骨折線貫穿股骨頸

完全骨折分為：無移位的完全骨折

部分移位的完全骨折

完全移位的完全骨折第十一頁，共七十八頁。下肢骨折牽引圖片2材料臨床表現與診斷(zhěnduàn)1．中老年病人，跌倒受傷史2．髖部疼痛，下肢不能站立和行走，部分

病人仍可行走3．下肢外旋畸形：45～60°<①遠折端失去了關節(guānjié)囊及髂股韌帶的穩定作用><臀大、中、小肌及髂腰M、內收M的牽拉>若外旋≥90°——懷疑轉子間骨折第十二頁，共七十八頁。下肢骨折牽引圖片2材料4．局部壓痛(yātòng)及軸向叩擊痛（+），少有

髖部腫脹及瘀斑5．

Bryant三角及Nelaton線異常第十三頁，共七十八頁。下肢骨折牽引圖片2材料第十四頁，共七十八頁。下肢骨折牽引圖片2材料治

療1．非手術治療⑴適應癥：①穩定型骨折（無明顯移位(yíwèi)，外展型，及嵌入型）

②年齡大，全身情況差

③合并嚴重心、肺、肝、腎功能障礙第十五頁，共七十八頁。下肢骨折牽引圖片2材料⑵治療(zhìliáo)方法：

①穿防旋鞋或下肢皮膚牽引，臥床6～8W，鍛煉股四頭肌，踝足趾的屈伸活動②三不：不側臥，不盤腿，不內收

③8W后床上坐起，3月后扶雙拐不負重行走，6月后棄拐行走優點：股骨頭缺血壞死的發生率低缺點：長期臥床→肺部、泌尿、褥瘡及

靜脈血栓，故對全身狀態(zhuàngtài)差的高齡病人，以治療并發癥為主。第十六頁，共七十八頁。下肢骨折牽引圖片2材料2．手術(shǒushù)治療⑴適應癥：

①內收型骨折，有移位的骨折

②65歲以下(yǐxià)的股骨頭頭下型骨折

③青少年的股骨頸骨折

④陳舊性骨折不愈合或畸形愈合，

股骨頭缺血壞死，合并髖關節骨性關節炎第十七頁，共七十八頁。下肢骨折牽引圖片2材料⑵手術(shǒushù)方法：①閉合復位內固定②切開重復位內固定③人工關節置換術⑶術后處理

臥床休息2-3W，6W后扶雙拐負重(fùzhòng)不行走。第十八頁，共七十八頁。下肢骨折牽引圖片2材料第十九頁，共七十八頁。下肢骨折牽引圖片2材料第二節股骨(gǔgǔ)轉子間骨折解剖：

1．部位：大、小轉子之間，其內為松質骨是股骨干與股骨頸的交界處，承受的剪式應力最大。2．股骨矩：決定了轉子間骨折的穩定

性

，

位于(wèiyú)股骨頸、干連接處內后方的致密縱形骨板第二十頁，共七十八頁。下肢骨折牽引圖片2材料前緣與股骨上端前內側骨皮質的相連(xiānɡlián)

后緣與股骨上端外后側相連

上極與股骨頸后側骨皮質融合

下極與股骨干后內側骨皮質融合股骨矩：決定了轉子間骨折的穩定性第二十一頁，共七十八頁。下肢骨折牽引圖片2材料病因(bìngyīn)與分類1．病因：

①間接暴力：跌倒時，身體(shēntǐ)發生旋轉，過度外展或內收位著地

②直接暴力：側方著地，大轉子直接撞擊

③病理性骨折：骨的囊性病變2.分類①據股骨矩是否完整分為：

穩定性骨折：股骨矩完整

不穩定性骨折：股骨矩不完整第二十二頁，共七十八頁。下肢骨折牽引圖片2材料臨床表現與診斷(zhěnduàn)●

局部疼痛、

●

壓痛、

●

腫脹(zhǒngzhàng)、

●

畸形、

●

活動受限。第二十三頁，共七十八頁。下肢骨折牽引圖片2材料治療(zhìliáo)非手術療法（牽引復位）

●牽引部位(bùwèi)：

脛骨結節牽引

股骨髁上牽引

第二十四頁，共七十八頁。下肢骨折牽引圖片2材料牽引(qiānyǐn)方法：▲

垂直懸吊皮牽引：適用于1-3歲兒童

▲

平衡牽引：用于3-15歲或成年人。

有

Braun架骨牽引

Thomas架骨牽

▲90°—90°—90°牽引，用于已感染，

開放性骨折便于(biànyú)換藥

（髖、膝、踝關節各90°）

●

牽引重量：體重的1/7-1/8

●

牽引時間：8-10周

第二十五頁，共七十八頁。下肢骨折牽引圖片2材料第二十六頁，共七十八頁。下肢骨折牽引圖片2材料第二十七頁，共七十八頁。下肢骨折牽引圖片2材料手術(shǒushù)療法●指征：

▲

非手術療法失敗

▲

同一肢體有多處骨折

▲

合并(hébìng)血管、神經損傷

▲

老年骨折不能長期臥床

▲

陳舊性骨折、畸形愈合

▲

無污染或污染輕的開放性骨折第二十八頁，共七十八頁。下肢骨折牽引圖片2材料方法(fāngfǎ)：

▲

切開復位(fùwèi)內固定

內固定選擇：

上段骨折—髓內釘

中段骨折—髓內釘或鋼板螺絲釘

下段—鋼板琴螺絲釘

▲

切開復位帶鎖髓內釘內固定第二十九頁，共七十八頁。下肢骨折牽引圖片2材料第三十頁，共七十八頁。下肢骨折牽引圖片2材料

第三節股骨干骨折

fractureoftheshaf

ofthefemur股骨干骨折是指粗隆下、股骨髁上這一段骨干的骨折，占全身(quánshēn)骨折的4～6％，男性多于女性，約2.8∶1。10歲以下兒童占多數，約為總數的1／2。第三十一頁，共七十八頁。下肢骨折牽引圖片2材料第三節

股骨干(gǔgàn)骨折

一、解剖概要(gàiyào)二、病因、類型及骨折移位機理三、臨床表現與診斷四、治療五、護理要點第三十二頁，共七十八頁。下肢骨折牽引圖片2材料一、解剖(jiěpōu)概要

股骨干使人體最粗、最長、承受應力最大的管狀骨。骨干的密植骨較厚,股干中部松質骨較少。股骨干有輕度向前外的弧度。股骨干后面有股骨嵴，為股后部肌附著處。股骨干中份后外方，有四條有股深動脈發出的分支進入(jìnrù)股骨嵴，是股骨干的營養血管，同時也有分之進入(jìnrù)外側肌群。第三十三頁，共七十八頁。下肢骨折牽引圖片2材料一、解剖(jiěpōu)概要第三十四頁，共七十八頁。下肢骨折牽引圖片2材料一、解剖(jiěpōu)概要第三十五頁，共七十八頁。下肢骨折牽引圖片2材料一、解剖(jiěpōu)概要第三十六頁，共七十八頁。下肢骨折牽引圖片2材料一、解剖(jiěpōu)概要第三十七頁，共七十八頁。下肢骨折牽引圖片2材料一、解剖(jiěpōu)概要第三十八頁，共七十八頁。下肢骨折牽引圖片2材料一、解剖(jiěpōu)概要第三十九頁，共七十八頁。下肢骨折牽引圖片2材料一、解剖(jiěpōu)概要第四十頁，共七十八頁。下肢骨折牽引圖片2材料一、解剖(jiěpōu)概要第四十一頁，共七十八頁。下肢骨折牽引圖片2材料二、病因、類型及骨折(gǔzhé)移位機理

股骨干骨折多由強大暴力所造成。主要是直接外力，如汽車撞擊、重物砸壓、輾壓或火器傷等，骨折多為粉碎、碟形或近似橫行，故骨折斷端移位明顯，軟組織損傷也較嚴重(yánzhòng)。因間接外力致傷者如高處墜落，機器絞傷所發生的骨折多為斜形或螺旋形。旋轉性暴力所引起的骨折多見于兒童，可發生斜形、螺旋形或青枝骨折。第四十二頁，共七十八頁。下肢骨折牽引圖片2材料二、病因、類型(lèixíng)及骨折移位機理骨折發生的部位(bùwèi)以股骨干中下1／3交界處為最多，上1／3或下1／3次之。骨折端因受暴力作用的方向，肌群的收縮，下肢本身重力的牽拉和不適當的搬運與手法整復，可能發生各種不同的移位。第四十三頁，共七十八頁。下肢骨折牽引圖片2材料二、病因(bìngyīn)、類型及骨折移位機理股骨干(gǔgàn)上1／3骨折股骨干中1／3骨折股骨干下1／3骨折第四十四頁，共七十八頁。下肢骨折牽引圖片2材料股骨(gǔgǔ)上1／3骨折

股骨干上1／3骨折(gǔzhé)后，近折段受骼腰肌、臀中肌、臀小肌和髖關節外旋諸肌的牽拉，使近折斷向前、外及外旋方向移位；而遠近段則受內收肌的牽拉而向內、后移位;由于股四頭肌、闊筋膜張肌及內收肌的共同作用而向近端移位（圖1)。上頁下頁第四十五頁，共七十八頁。下肢骨折牽引圖片2材料股骨(gǔgǔ)中1／3骨折股骨干中1／3骨折后，其畸形主要是按暴力的撞擊方向(fāngxiàng)而成角，遠折段又因受內收肌的牽拉而向外成角（圖1）。第四十六頁，共七十八頁。下肢骨折牽引圖片2材料股骨(gǔgǔ)下1／3骨折

股骨干下1／3骨折后，遠折斷受腓腸肌的牽拉而向后移位，遠側骨折端可壓迫(yāpò)或刺激腘動脈、腘靜脈和坐骨神經（圖1）上頁下頁第四十七頁，共七十八頁。下肢骨折牽引圖片2材料二、病因、類型及骨折移位(yíwèi)機理

圖3股骨干上、中、下1／3骨折移位情況及其發生(fāshēng)原因第四十八頁，共七十八頁。下肢骨折牽引圖片2材料三、臨床表現與診斷(zhěnduàn)

多數(duōshù)傷者均有較嚴重的外傷史。合并多處傷或內臟傷及休克者較常見。骨折部疼痛比較劇烈、壓痛、脹腫、畸形和骨摩擦音和肢體短縮功能障礙非常顯著，有的局部可出現大血腫，皮膚剝脫和開放傷及出血X線照片可顯示骨折部位、類型和移位方向檢查時必須密切注意合并傷和休克的發生，以及傷肢有無神經和血管的損傷。第四十九頁，共七十八頁。下肢骨折牽引圖片2材料四、治療(zhìliáo)（一）非手術療法1、懸吊(xuándiào)牽引法2、動滑車皮膚牽引法3、平衡牽引法（二）手術方法1、手術適應癥2、常用的手術方法第五十頁，共七十八頁。下肢骨折牽引圖片2材料（一）非手術療法(liáofǎ)股骨干骨折因周圍有強大的肌肉牽拉，手法復位后用石膏或小夾板外固定均不能維持骨折對位。因此(yīncǐ)，股骨干完全骨折不論何種類型，必須用持續牽引克服肌肉收縮，維持一段時間后再用外固定。常用牽引方法有：第五十一頁，共七十八頁。下肢骨折牽引圖片2材料1、懸吊(xuándiào)牽引法用于3-5以內兒童。將二下肢用皮膚牽引向上懸吊，重量約1-2公斤，要保持臀部離開床面，利用體重作對抗牽引。3～4周經X線照片有骨痂形成后，去掉牽引，開始在床上活動患肢，5～6周后負重(fùzhòng)。對兒童股骨干骨折要求對線良好，對位要求達功能復位即可，不強求解剖復位。如成角不超過10°重疊不超過2厘米，以后功能一般不受影響。第五十二頁，共七十八頁。下肢骨折牽引圖片2材料1、懸吊(xuándiào)牽引法圖3-58Bryant氏皮牽引在牽引時，除保持臀部(túnbù)離開床面外，并應注意觀察足部的血液循環及包扎的松緊程度，及時調整，以防足趾缺血壞死。第五十三頁，共七十八頁。下肢骨折牽引圖片2材料2．動滑車(huáchē)皮膚牽引法

適用于5歲至12歲兒童（圖3－59）。在膝下放軟枕使膝部屈曲，用寬布帶在腘部向上牽引，同時小腿行皮膚(pífū)牽引，使兩個方向的合力與股骨干縱軸成一直線，合力的牽引力為牽引重力的二倍。有時亦可將患肢放在托馬氏夾板及Pearson氏連接架上，進行滑動牽引。牽引前可行手法復位，或利用牽引復位。第五十四頁，共七十八頁。下肢骨折牽引圖片2材料2．動滑車(huáchē)皮膚牽引法1.裝置

2.示意圖圖3-59動滑車皮膚(pífū)牽引法（Russell氏法）第五十五頁，共七十八頁。下肢骨折牽引圖片2材料3．平衡(pínghéng)牽引法用于青少年及成人股骨干骨折。在脛骨結節處穿針，如有傷口可在股骨髁部穿針（克氏針或斯氏針）。患肢安放在托馬氏夾架上，作平衡牽引，有復位及固定兩種作用。可先手法(shǒufǎ)復位小夾板維持，然后，用維持重量持續牽引。根據骨折移位情況決定肢體位置：上1／3骨折應屈髖40-50°,外展約20°，適當屈曲膝關節；中1/3骨折屈髖屈膝約20°，并按成角情況調整外展角度；下1／3骨折時，膝部屈曲約60～80°，以便腓腸肌松弛，糾正遠側骨端向后移位。第五十六頁，共七十八頁。下肢骨折牽引圖片2材料3．平衡(pínghéng)牽引法牽引后24～48小時要進行床邊X線照片，了解骨折對位情況(qíngkuàng)，同時每日多次測量骨端肢體長度，并加以記錄，以資參考。要根據X線照片及測量情況，及時調整肢體位置，牽引重量和夾板。要防止牽引不夠或牽引過度。在牽引時還應注意觀察穿針部位有無感染，以及肢體保溫，并教會病人鍛煉軀體，上肢、患肢關節和肌肉的方法。上頁下頁第五十七頁，共七十八頁。下肢骨折牽引圖片2材料

圖3-60股骨干骨折平衡(pínghéng)牽引療法1.平衡牽引裝置

2.股骨結節處牽引及小夾板固定示意3．平衡(pínghéng)牽引法第五十八頁，共七十八頁。下肢骨折牽引圖片2材料3．平衡(pínghéng)牽引法使用平衡牽引，病人較舒適，牽引期間能活動髖、膝和踝關節，擦澡和大小便較方法。一般牽引4～6周，經X線照片有骨痂形成后，可改用髖人字石膏固定4～8周。在牽引中可同時應用小夾板固定，糾正成角。去除(qùchú)牽引后也可用小夾板外固定，但要經常復查以防骨折移位或成角。第五十九頁，共七十八頁。下肢骨折牽引圖片2材料（二）手術(shǒushù)方法1．手術適應癥：近年來由于外科技術提高和醫療器械的改善，手術適應癥有所放寬。具體的手術適應癥有：（1）牽引失敗。（2）軟組織嵌入：骨折端不接觸，或不能維持對位，檢查時無骨擦音(cāyīn)。（3）合并重要神經、血管損傷，需手術探查者，可同時行開放復位內固定。第六十頁，共七十八頁。下肢骨折牽引圖片2材料（二）手術(shǒushù)方法（4）骨折畸形愈合或不愈合者。（5）同一肢體或其他部位有多處骨折。（6）老年人的骨折，不宜長期(chángqī)臥床者。（7）陳舊骨折不愈合或有功能障礙的畸形愈合。（8）無污染或污染很輕的開放性骨折。第六十一頁，共七十八頁。下肢骨折牽引圖片2材料2．常用(chánɡyònɡ)的手術方法（1）股骨上1／3或中上1／3骨折多采用髓內針固定。此法具有術后不用外固定及早期下床活動的優點。過去用開放式打入髓內針的方法，近十年來已被X光電視機（XTV）控制下，僅在穿針處作小切口，不顯露骨折端的閉合穿針方法所代替。閉合法較開放損傷小，出血少，不破壞骨折端的血液供給，有利于骨折愈合。

近幾年出現(chūxiàn)的帶鎖髓內釘是一種新的固定方法。

第六十二頁，共七十八頁。下肢骨折牽引圖片2材料2．常用(chánɡyònɡ)的手術方法（2）股骨中1/3或中下1/3骨折，傳統方法是采用6～8孔接骨板螺絲釘固定及髖人字石膏固定。目前多采用加壓鋼板活動。加壓鋼板有多種類型，60年代開始應用(yìngyòng)加壓器的加壓鋼板固定，其后出現自身加壓鋼板固定沿用至今。第六十三頁，共七十八頁。下肢骨折牽引圖片2材料第四節脛腓骨(féigǔ)骨折解剖

脛骨形態(xíngtài)：上為三角形，中、下1/3四方形

三角形與四方形交界處易骨折

脛骨前方肌肉少，僅皮膚覆蓋