無創(chuàng)呼吸機(jī)的使用(shǐyòng)第一頁，共四十二頁。無創(chuàng)呼吸機(jī)的使用機(jī)械(jīxiè)通氣基本原理1.正壓通氣臨床最常用2.負(fù)壓通氣近于淘汰(táotài)3.膈神經(jīng)或膈肌刺激器尚在實(shí)驗(yàn)中4.高頻振蕩通氣彌散障礙為主的疾病如ARDS第二頁，共四十二頁。無創(chuàng)呼吸機(jī)的使用機(jī)械(jīxiè)通氣有創(chuàng)——凡需要建立氣管插管、氣管切開等有創(chuàng)人工氣道進(jìn)行機(jī)械(jīxiè)通氣的方式叫做有創(chuàng)機(jī)械(jīxiè)通氣（InvasiveMechanicalVentilation，IMV）無創(chuàng)——通過鼻、面罩、接口器等相對無創(chuàng)方式與呼吸機(jī)相連或無需建立人工氣道的通氣方式叫做無創(chuàng)機(jī)械通氣（Non-invasiveMechanicalVentilation，NIMV）有創(chuàng)——無創(chuàng)——有創(chuàng)——共存(gòngcún)第三頁，共四十二頁。無創(chuàng)呼吸機(jī)的使用有創(chuàng)原理圖第四頁，共四十二頁。無創(chuàng)呼吸機(jī)的使用無創(chuàng)原理圖面罩第五頁，共四十二頁。無創(chuàng)呼吸機(jī)的使用模式：定容、定壓、混合(hùnhé)如：SIMV、PCV、PSV、S/T、CPAP、BiPAP、spont參數(shù)：VT、MV、f、FiO2、Ps、IPAP、EPAP、Ti、I:E、PEEP第六頁，共四十二頁。無創(chuàng)呼吸機(jī)的使用歷史(lìshǐ)1952年美國哥本哈根脊髓灰質(zhì)炎流行BlegdamHospital31名呼吸肌麻痹患者27名相繼死亡麻醉醫(yī)生BjanIbsen：氣管(qìguǎn)插管+氣囊通氣24小時(shí)內(nèi)動員250名醫(yī)學(xué)生用手捏氣囊(qìnáng)260名護(hù)士參加床邊護(hù)理消耗250筒氧氣27名工人更換氧氣筒死亡率從87%降低到40%以下第七頁，共四十二頁。無創(chuàng)呼吸機(jī)的使用無創(chuàng)通氣(tōngqì)的鼻祖——鐵肺第八頁，共四十二頁。無創(chuàng)呼吸機(jī)的使用第九頁，共四十二頁。無創(chuàng)呼吸機(jī)的使用NPPV

急診科

ICU普通病房(bìngfáng)（呼吸、心內(nèi)、神內(nèi)、婦產(chǎn)、兒科）

圍手術(shù)期（外科(wàikē)、麻醉）家庭(jiātíng)、社區(qū)康復(fù)治療無創(chuàng)通氣的適用范圍第十頁，共四十二頁。無創(chuàng)呼吸機(jī)的使用適應(yīng)(shìyìng)證1.急、慢性(mànxìng)呼吸衰竭，2.COPD急性加重早期，3.COPD的有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫通氣，4.阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征OSAHS，5.急性心源性肺水腫，6.免疫力低下患者7.術(shù)后預(yù)防呼吸衰竭，8.家庭呼吸康復(fù)等。第十一頁，共四十二頁。無創(chuàng)呼吸機(jī)的使用禁忌證無絕對禁忌證，相對禁忌證為氣胸(qìxiōnɡ)及縱隔氣腫未行引流者。第十二頁，共四十二頁。無創(chuàng)呼吸機(jī)的使用絕對禁忌癥心跳呼吸停止自主(zìzhǔ)呼吸微弱、昏迷誤吸可能性高合并其它器官功能衰竭面部創(chuàng)傷/術(shù)后/畸形不合作相對禁忌癥氣道分泌物多/排痰障礙嚴(yán)重(yánzhòng)感染極度緊張嚴(yán)重低氧血癥PaO2<45mmHg嚴(yán)重酸中毒pH<7.20近期上腹部手術(shù)后嚴(yán)重肥胖上氣道機(jī)械性阻塞無創(chuàng)正壓通氣臨床應(yīng)用中的幾點(diǎn)建議中華(Zhōnghuá)結(jié)核和呼吸雜志2002;25(3):130-4第十三頁，共四十二頁。無創(chuàng)呼吸機(jī)的使用優(yōu)點(diǎn)(yōudiǎn)1、可間歇通氣，最大靈活性使用和去除2、無需(wúxū)插管，避免相關(guān)并發(fā)癥3、用不同通氣方法4、生理性加溫和濕化氣體，正常吞咽5、保留其說話和吞咽功能，病人舒適感6、容易脫機(jī)第十四頁，共四十二頁。無創(chuàng)呼吸機(jī)的使用缺點(diǎn)(quēdiǎn)1、吸入性肺炎、低血壓、氣胸2、難于持續(xù)維持氣路的密閉性3、吸入氧濃度調(diào)節(jié)監(jiān)測不精確4、鼻粘膜、鼻竇充血(chōngxuè)干燥；眼刺激，胃脹氣5、氣道引流不充分，容易誤吸，面部壓紅，鼻破損第十五頁，共四十二頁。無創(chuàng)呼吸機(jī)的使用上機(jī)前準(zhǔn)備(zhǔnbèi)

①向患者說明上機(jī)目的，消除其顧慮及精神緊張；②監(jiān)測(jiāncè)患者生命體征，檢測動脈血?dú)夥治觯虎鄹鶕?jù)病情及臉型選擇合適的面罩或鼻罩；④正確連接呼吸及管道；⑤檢測呼吸機(jī)及濕化器是否能正常工作。第十六頁，共四十二頁。無創(chuàng)呼吸機(jī)的使用使用(shǐyòng)程序管路、面罩連接正確，呼吸機(jī)自檢通過↓評估患者(huànzhě)的適應(yīng)證、禁忌證↓講解使用呼吸機(jī)的重要性及配合方法↓體位：半臥位↓佩戴面罩：先適應(yīng)面罩第十七頁，共四十二頁。無創(chuàng)呼吸機(jī)的使用連接(liánjiē)方式第十八頁，共四十二頁。無創(chuàng)呼吸機(jī)的使用比較(bǐjiào)優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)鼻罩死腔小(105ml)；發(fā)音、進(jìn)食、咳嗽不受影響；嘔吐時(shí)不易誤吸；患者可隨意控制是否觸發(fā)呼吸機(jī)；輕癥患者首選張口呼吸時(shí)易漏氣，降低療效，增加不適面罩漏氣較少；血?dú)飧纳戚^快；重癥患者首選死腔大(250ml)；發(fā)音、進(jìn)食、咳痰需脫開呼吸機(jī)；嘔吐時(shí)易誤吸；面罩內(nèi)壓力>25cmH2O時(shí)，易發(fā)生胃腸脹氣第十九頁，共四十二頁。無創(chuàng)呼吸機(jī)的使用調(diào)節(jié)(tiáojié)呼吸機(jī)——面板呼吸機(jī)的工作面板均包括3部分：監(jiān)測面板：顯示患者(huànzhě)的實(shí)際通氣情況

報(bào)警面板：設(shè)置各種參數(shù)的理想范圍

控制面板：為患者人為設(shè)置的通氣參數(shù)第二十頁，共四十二頁。無創(chuàng)呼吸機(jī)的使用操作步驟（1）根據(jù)患者(huànzhě)病情選擇合適的呼吸機(jī)模式及起始參數(shù)模式：S/T（自主模式/時(shí)間控制模式）；吸氣壓力（IPAP）：6cmH2O；呼氣壓力（EPAP）：4cmH2O；呼吸次數(shù)（BPM）：8次/min；吸氣時(shí)間（Ti）：1.5s。第二十一頁，共四十二頁。無創(chuàng)呼吸機(jī)的使用通氣(tōngqì)模式單純低氧睡眠呼吸(hūxī)暫停/低通氣綜合征哮喘限制性胸肺疾病心力衰竭低氧合并CO2潴留COPD神經(jīng)肌肉(jīròu)疾病持續(xù)氣道正壓CPAP雙水平氣道正壓BiPAPS/T模式第二十二頁，共四十二頁。無創(chuàng)呼吸機(jī)的使用（2）將供氧設(shè)備與呼吸機(jī)相連，并選擇合適(héshì)的給氧濃度低流量氧3L/min起，高濃度氧25%-30%起，不能超過60%，以防氧中毒第二十三頁，共四十二頁。無創(chuàng)呼吸機(jī)的使用（3）將可正常運(yùn)行的呼吸機(jī)通過面罩/鼻罩與患者相連鼻罩用于神志清楚(qīngchu)、配合好的患者；面罩用于神志模糊、不配合、易張口呼吸患者。第二十四頁，共四十二頁。無創(chuàng)呼吸機(jī)的使用（4）開始運(yùn)行呼吸機(jī)，監(jiān)測患者各項(xiàng)呼吸指標(biāo)，并逐漸(zhújiàn)調(diào)整參數(shù)。①監(jiān)測患者呼吸指標(biāo)：呼吸頻率，血氧飽和度，呼吸及監(jiān)測：IPAP、EPAP、BPM、潮氣量（Vt）、分鐘通氣量（MV）、漏氣量（Leak）；第二十五頁，共四十二頁。無創(chuàng)呼吸機(jī)的使用監(jiān)護(hù)(jiānhù)鼻/面罩與患者面部接觸舒適？漏氣量？防人機(jī)對抗(duìkàng)呼出氣潮氣量氣道分泌物神志，呼吸頻率，血壓，心率血?dú)猓躏柡投刃乩\(yùn)動是否與呼吸機(jī)送氣相協(xié)調(diào)，患者呼吸動作是否與呼氣裝置的呼氣-吸氣相漏氣聲音在時(shí)間上一致腹部膨脹，面部皮膚鼻梁或其他壓力點(diǎn)放置如紗布來避免壓疼60分鐘后配合良好可不需始終床旁監(jiān)護(hù)第二十六頁，共四十二頁。無創(chuàng)呼吸機(jī)的使用②IPAP設(shè)置(shèzhì)：每隔5-10min上調(diào)1-2cmH2O，以潮氣量足夠，患者舒適為準(zhǔn)；EPAP上調(diào)時(shí)，IPAP隨即上調(diào)；IPAP一般在12-20cmH2O；第二十七頁，共四十二頁。無創(chuàng)呼吸機(jī)的使用③EPAP設(shè)置(shèzhì)：每隔5-10min上調(diào)1-2cmH2O，以氧飽和度90%以上，患者不覺呼氣困難為準(zhǔn)；EPAP一般在4-8cmH2O；成人呼吸窘迫綜合征（ARDS）可達(dá)15cmH2O；第二十八頁，共四十二頁。無創(chuàng)呼吸機(jī)的使用④BPM設(shè)置：一般8-12次/min，低于患者呼吸頻率4-6次/min。S/T模式的自動切換點(diǎn)就根據(jù)BPM后備通氣頻率對應(yīng)的周期，如：BPM=10次/min，呼吸周期=60s/10=6s，則呼吸機(jī)等待6s，如患者在6s內(nèi)能(nèinénɡ)觸發(fā)呼吸機(jī)，呼吸機(jī)則為S工作模式，相反為T模式。第二十九頁，共四十二頁。無創(chuàng)呼吸機(jī)的使用⑤吸氣時(shí)間設(shè)置(shèzhì)：設(shè)置T模式機(jī)控呼吸的吸氣時(shí)間，實(shí)際為調(diào)節(jié)吸呼比。計(jì)算后備呼吸周期，按1:1.5-2的吸呼比調(diào)節(jié)。第三十頁，共四十二頁。無創(chuàng)呼吸機(jī)的使用⑥壓力上升時(shí)間（risetime）、壓力上升(shàngshēng)斜率（BAMP）設(shè)置：以患者舒適為準(zhǔn)。第三十一頁，共四十二頁。無創(chuàng)呼吸機(jī)的使用（5）及時(shí)處理呼吸機(jī)報(bào)警；（6）復(fù)查患者動脈血?dú)猓⒏鶕?jù)(gēnjù)結(jié)果調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。第三十二頁，共四十二頁。無創(chuàng)呼吸機(jī)的使用應(yīng)用(yìngyòng)呼吸機(jī)的成功指征病人感覺(gǎnjué)舒適，同步滿意呼吸頻率下降潮氣量增加心率下降PaO2升高上機(jī)1-2小時(shí)后，PaCO2改善

第三十三頁，共四十二頁。無創(chuàng)呼吸機(jī)的使用呼吸機(jī)失敗(shībài)指征肺性腦病加重，病人煩躁不安不能自行清除分泌物沒有合適的鼻面罩血液動力學(xué)不穩(wěn)定氧合狀況惡化(èhuà)進(jìn)行性高碳酸血癥RespiratoryCare1997;42:364-367第三十四頁，共四十二頁。無創(chuàng)呼吸機(jī)的使用中斷(zhōngduàn)1、不能耐受面罩2、不能改善氣體交換或呼吸困難3、需氣管插管來處理分泌物或保護(hù)氣道4、血流動力學(xué)不穩(wěn)定5、心電圖不穩(wěn)定，有心肌缺血跡象或顯著室性心律失常6、因CO2潴留而神志不清病人，治療(zhìliáo)30分鐘后神志無改善第三十五頁，共四十二頁。無創(chuàng)呼吸機(jī)的使用撤機(jī)患者舒適，臨床穩(wěn)定>6小時(shí)(xiǎoshí)逐步減低壓力到5~8cmH2O，降低氧濃度延長間隔時(shí)間改鼻導(dǎo)管、面罩吸氧部分病人不需持續(xù)治療第三十六頁，共四十二頁。無創(chuàng)呼吸機(jī)的使用常見問題及注意事項(xiàng)1.同步不良（1）原因：患者精神緊張、漏氣過大、管道積水過多、機(jī)器故障。（2）解決方法(fāngfǎ)：加強(qiáng)患者的輔導(dǎo)和訓(xùn)練；調(diào)整鼻面罩的佩戴，加用下頜帶，減少漏氣口的開放，檢查管道是否漏氣；及時(shí)清除管道積水，調(diào)整合適的濕化溫度；維修。第三十七頁，共四十二頁。無創(chuàng)呼吸機(jī)的使用2.低氧血癥改善不明顯（1）原因(yuányīn)：EPAP太高或太低，氧源有問題，吸入氧濃度太低，分泌物過多，排出不暢，漏氣量過大，治療時(shí)間不足等。（2）解決方法：適當(dāng)調(diào)整EPAP水平，增大功能殘氣量（FRC）。注意同時(shí)提高IPAP，檢查氧源，提高吸入氧流量，及時(shí)吸痰，調(diào)整合適的漏氣量，延長治療時(shí)間；調(diào)整其他治療措施。第三十八頁，共四十二頁。無創(chuàng)呼吸機(jī)的使用3.CO2潴留改善(gǎishàn)不明顯（1）原因：PS不夠，漏氣量不夠，EPAP不夠，分泌物過多，排出不暢，治療時(shí)間不夠，合并OSA，夜間EPAP水平未調(diào)整等。（2）解決方法：增大PS，適當(dāng)增大漏氣量；打開EPAP鼻罩的所有開口或適當(dāng)松動鼻罩，IPAP低于15cmH2O時(shí)采用PEV閥；適當(dāng)調(diào)節(jié)EPAP，抵消內(nèi)源性呼氣末正壓（PEEPi），減少重復(fù)呼吸；及時(shí)吸痰；EPAP延長治療時(shí)間；調(diào)整夜間EPAP水平；調(diào)整其他治療。第三十九頁，共四十二頁。無創(chuàng)呼吸機(jī)的使用總結(jié)(zǒngjié)1.選擇合適的病人2.選擇事宜的連接方式3.設(shè)定(shèdìnɡ)符合病情的模式參數(shù)4.良好的溝通5.密切的床旁觀察6.必要時(shí)立即改為有創(chuàng)第四十頁，共四十二頁。無創(chuàng)