1、2014年中國慢性心衰指南診斷和治療解讀 整理ppt2014年中國慢性心衰指南診斷和治療解讀 心臟結構功能異常 心室充盈或射血能力受損；癥狀：呼吸困難，乏力；體征：肺部羅音，頸靜脈壓力升高，水腫；引起心衰的原發病：冠心病，高血壓，風濕性瓣膜病等。心力衰竭定義整理ppt心臟結構功能異常 心室充盈或射血能力受損；射血分數降低性心衰（HF-REF） 收縮性心衰，EF40 ，有效的治療已經得到證實；射血分數保留性心衰（HF-PEF） 舒張性心衰，EF45，有效的治療尚未明確。心衰的分類依據LVEF整理ppt射血分數降低性心衰（HF-REF）心衰的分類依據LVEF慢性心衰 穩定性心衰（穩定1月）急性心衰

2、急性失代償性新發心衰心衰的分類依據發生速度、嚴重程度整理ppt慢性心衰 心衰的分類依據發生速度、嚴重程度整理pptA 心衰的高危人群，尚無心臟的結構功能異常，也無心衰的癥狀體征B 無心衰的癥狀體征，但已發展成結構性心臟病C 已有基礎的結構性心臟病，以往或者目前有心衰的癥狀和體征D 患者有進行性結構性心臟病，雖經積極的內科治療，休息時仍有癥狀，且需要特殊干預。慢性心衰發生發展的各階段重在預防整理pptA 心衰的高危人群，尚無心臟的結構功能異常，也無心衰的癥狀體常規檢查必做 心電圖，心超，血常規，生化，血電解質，胸片，BN， NT-proBNP；特殊檢查選做 心臟核磁，冠脈造影，心肌核素，PET，

3、負荷超聲，食道超聲，心肌活檢心衰患者需要完善的檢查整理ppt常規檢查必做心衰患者需要完善的檢查整理ppt診斷和鑒別診斷：1.急性心衰的排除標準： BNP100pg/ml， NT-proBNP 300pg/ml；2.慢性心衰的排除標準： BNP 35pg/ml NT-proBNP 125pg/ml；評價嚴重程度和預后： 動態監測可作為評估心衰療效評估的輔助手段 BNP/ NT-proBNP 降低30%治療有效的標準BNP和NT-proBNP的運用整理ppt診斷和鑒別診斷：BNP和NT-proBNP的運用整理ppt治療目標改善癥狀防止和延緩心室重構減少住院改善生存率注：以前關注點都在生存率方面，現

4、在認識到改善癥狀，提高生活質量，減少住院率對于患者和醫療系統都是非常重要的。慢性心衰的治療目標和推薦藥物整理ppt治療目標慢性心衰的治療目標和推薦藥物整理ppt推薦藥物ARBs/ACEI受體阻滯劑醛固酮受體拮抗劑注：心衰治療的金三角，針對心肌重構機制（RAAS和交感興奮）慢性心衰的治療目標和推薦藥物整理ppt推薦藥物慢性心衰的治療目標和推薦藥物整理pptARBs/ACEI和受體阻滯劑開始應用的時間過去強調必須應用利尿劑是液體潴留消除后才開始加用，新指南去掉這一要求，對輕中度水腫，尤其住院患者，可與利尿劑同時使用。ARBs/ACEI和受體阻滯劑誰先誰后的問題兩藥孰先孰后不重要，關鍵是盡早合用。盡

5、早形成“金三角”避免發生低血壓，高血鉀癥，腎功能損害實施慢性HF-REF新流程的具體建議整理pptARBs/ACEI和受體阻滯劑開始應用的時間實施慢性HF-限鈉穩定期限鈉不一定獲益，正常飲食可改善預后心功能-級患者有益心衰急性發作伴容量負荷過重的患者，通常要限制鈉攝入2g/d限水嚴重低鈉血癥（血鈉 30mmol/L），液體攝入量應2L/d輕中度癥狀的患者常規限制液體可能沒有益處慢性心力衰竭治療新進展限鈉限水的觀念更新整理ppt限鈉慢性心力衰竭治療新進展限鈉限水的觀念更新整理p改善預后的三種藥物“金三角”ARBs/ACEI （類 A級）受體阻滯劑（類 A/B級）醛固酮受體拮抗劑（類 A/B級）改

6、善癥狀的藥物利尿劑（類 C級）地高辛（ 類 B級）伊伐布雷定（ 類 B級）其他HF-REF藥物治療整理ppt改善預后的三種藥物“金三角”HF-REF藥物治療整理pp適應癥所用EF值下降的心衰患者，必須終身使用，除非有禁忌癥（類 A級）階段A，即心衰高危人群，應該考慮使用ACEI來預防心衰（類 A級）不能耐受ACEI的患者使用ARB （類 A級）禁忌癥曾發生喉頭水腫、無尿性腎功能衰竭，妊娠HF-REF藥物治療 ARBs/ACE I整理ppt適應癥HF-REF藥物治療 ARBs/ACE I整理p慎用雙側腎動脈狹窄，血肌酐 3mg/dl血鉀5.5mmol/l收縮壓 90mmHg左室流出道梗阻應用方法

7、小劑量開始，逐漸遞增，直至達到目標劑量HF-REF藥物治療 ARBs/ACE I整理ppt慎用HF-REF藥物治療 ARBs/ACE I整理pp適應癥所有慢性收縮性心衰患者均應終身應用，除非有禁忌癥或不能耐受（類 A級）禁忌癥伴度及以上房室傳導阻滯者禁用哮喘急性期HF-REF藥物治療受體阻滯劑整理ppt適應癥HF-REF藥物治療受體阻滯劑整理ppt分類高心臟選擇性美托洛爾 比索洛爾 阿替洛爾非心臟選擇性普萘洛爾 索托洛爾 兼有及受體阻滯卡維地洛 拉貝洛爾HF-REF藥物治療受體阻滯劑整理ppt分類HF-REF藥物治療受體阻滯劑整理ppt適應癥所有EF 35%，已用ARBs/ACEI 和受體阻滯

8、劑，仍持續有癥狀（NYHA -級） （類 A級）AMI后，LVEF 40%，有心衰癥狀或既往有糖尿病病史，也推薦使用（類 B級）禁忌癥血肌酐 2.5mg/dl或EGFR 30ml/min血鉀5.0mmol/l使用方法小劑量開始，螺內酯 10-20 mg/d，依普利酮 12.5-25mg/dHF-REF藥物治療 醛固酮受體拮抗劑整理ppt適應癥HF-REF藥物治療 醛固酮受體拮抗劑整理ppt適應癥有液體潴留證據或曾有液體潴留的所有心衰患者均應給予利尿劑（類 C級）應用方法從小劑量開始，體重每日減輕0.5-1.0kg為宜病情控制后以最小劑量長期維持每日體重變化是最可靠的監測指標HF-REF藥物治療

9、 利尿劑整理ppt適應癥HF-REF藥物治療 利尿劑整理ppt首選袢利尿劑適用于明顯液體潴留或有腎功能受損噻嗪類適用于有輕度液體潴留或伴有高血壓袢利尿劑或噻嗪類常見不良反應：水電解質紊亂可合用保鉀利尿劑HF-REF藥物治療 利尿劑整理ppt首選袢利尿劑HF-REF藥物治療 利尿劑整理ppt新型利尿劑托伐普坦 血管加壓素V2受體拮抗劑特點排水不排鈉適應癥常規利尿劑拮抗低鈉血癥頑固性水腫有腎功能損害傾向HF-REF藥物治療 利尿劑整理ppt新型利尿劑HF-REF藥物治療 利尿劑整理ppt適應癥已用利尿劑， ARBs/ACEI， 受體阻滯劑和醛固酮受體拮抗劑，而仍有癥狀者（ 類 B級 ）LVEF 4

10、5%伴有快速心室率的房顫患者尤為適合應用方法0.125-0.25mg/d，老年或腎功能受損者劑量減半已應用不宜輕易停用NYHA 級不應用HF-REF藥物治療地高辛 整理ppt適應癥HF-REF藥物治療地高辛 整理ppt伊伐布雷定特異性心臟起搏電流If抑制劑If電流在超級化過程中被緩慢激活的內向鈉/鉀離子流，它決定著舒張期去極化曲線趨向于閾電位斜率，控制連續動作電位的間隔伊伐布雷定以劑量依賴性方式抑制If 電流，降低竇房結節律，由此減慢心率。HF-REF藥物治療新進展伊伐布雷定整理ppt伊伐布雷定HF-REF藥物治療新進展伊伐布雷定整理pp竇房結抑制劑適應癥可加用伊伐布雷定（ 類 B級 ）竇性心

11、律HF-REF患者在使用了ARBs/ACEI， 受體阻滯劑和醛固酮受體拮抗劑，已達到最大劑量或最大耐受劑量心率仍然大于70次/分持續有癥狀NYHA -級HF-REF藥物治療新進展伊伐布雷定整理ppt竇房結抑制劑適應癥HF-REF藥物治療新進展伊伐布雷定竇房結抑制劑使用方法 起始劑量2.5mg，2次/日，最大劑量7.5mg， 2次/日根據劑量調整劑量，靜息心率控制在60次/分左右，不宜低于55次/分不良反應心動過緩，光幻癥，視力模糊，心悸，胃腸道反應，均少見。HF-REF藥物治療新進展伊伐布雷定整理ppt竇房結抑制劑使用方法HF-REF藥物治療新進展伊伐布雷中到重度心衰，應用CRT降低全因死亡率

12、和再住院風險，改善癥狀，提高生活質量和心室功能。輕中度心衰，應用CRT延緩心室重構和病情的進展。CRT適應癥：LVEF 35% + NYHA 級LBBB且QRS150ms (類，A級);LBBB且130ms QRS 150ms (類 ，B級);HF-REF非藥物治療心臟再同步化治療（CRT）整理ppt中到重度心衰，應用CRT降低全因死亡率和再住院風險，改善癥狀嚴格遵循適應癥理想的左室電極導線植入部位（左室胸后壁）起搏參數優化（AV間期和VV間期）維持竇性心律及降低心率，盡可能100%雙心室起搏CRT處理要點整理ppt嚴格遵循適應癥CRT處理要點整理ppt適應癥二級預防：曾有心臟停搏，心室顫動，

13、或室性心動過速伴血流動力學不穩定（ 類，A級）；一級預防：缺血性心臟病：MI后至少40天， LVEF 35% ， NYHA 或 級（類，A級）；非缺血性心臟病： LVEF 35% ， NYHA 或 級（類，B級）；植入式心臟轉復除顫器（ICD）整理ppt適應癥植入式心臟轉復除顫器（ICD）整理ppt診斷標準主要表現：1.典型的心衰癥狀及體征2.心臟（主要是左室）不大， LVEF 45%3.有心臟的結構性改變（左室肥厚，左房增大）或舒張功能障礙其他考慮因素：4.符合流行病學特征：老年，女性，高血壓，糖尿病，肥胖，房顫5.BNP/NTproBNP輕中度升高，至少在灰區值之間。射血分數保留性心衰整理

14、ppt診斷標準射血分數保留性心衰整理ppt治療原則：主要是針對癥狀，并存疾病及危險因素的綜合性治療積極控制血壓收縮壓130/80mmHg （類，A級），優選受體阻滯劑或ARBs/ACE I應用利尿劑：消除液體潴留和水腫（類，C級）治療基礎疾病和合并癥：控制慢性房顫的心室率（類，C級）改善心肌血供：應考慮冠脈學運重建術（類，C級） 射血分數保留性心衰整理ppt治療原則：射血分數保留性心衰整理ppt一、運動訓練規律的進行有氧運動可改善心功能狀態和癥狀（類，A級）臨床穩定的心衰患者進行心臟康復治療是有益的（類，B級）二、多學科管理方案 將心臟專科醫師，基層醫師，護士，患者及家人結合在一起，對患者進行

15、整體治療（身體、心理、社會和精神方面）可以顯著提高臨床治療效果，改善預后。應建立這樣的項目以降低心衰住院風險（類，A級）慢性心力衰竭新理念整體治療整理ppt一、運動訓練慢性心力衰竭新理念整體治療整理ppt一、一般性隨訪 （每1-2月一次）二、重點隨訪 （每3-6月一次）注意評估心臟重構的嚴重程度（類，C級）三、動態監測主要包括臨床評估和BNP監測四、患者及家庭成員的教育強調堅持服用有循證醫學證據、改善預后的藥物，加強依從性及隨訪可使患者獲益。加強心衰的隨訪管理整理ppt一、一般性隨訪 （每1-2月一次）加強心衰的隨訪管理整理pp1.BNP NT-proBNP對心衰診斷的排除標準急性心衰的排除標

16、準： BNP100pg/ml， NT-proBNP 300pg/ml；慢性心衰的排除標準： BNP 35pg/ml NT-proBNP 125pg/ml；2.限鹽及限水輕中度或穩定期的心衰患者不主張限鹽及限水要點總結整理ppt1.BNP NT-proBNP對心衰診斷的排除標準要點總結整3.伴有液體潴留的心衰患者首選袢利尿劑改善癥狀，對于有嚴重低鈉血癥及腎功能不全的患者可使用新型利尿劑托伐普坦繼以ACEI或受體阻滯劑，盡快兩藥聯用要點總結整理ppt3.伴有液體潴留的心衰患者要點總結整理ppt4.改善預后的三種藥物“金三角”ARBs/ACEI （類 A級）受體阻滯劑（類 A/B級）醛固酮受體拮抗劑（類 A/B級）改善癥狀的藥物利尿劑（類 C級）地高辛（ 類 B級）伊伐布雷定（ 類 B級）其他要點總結整理ppt4.改善預后的三種藥物“金三角”要點總結整理ppt5.醛固酮受體拮抗劑（MRA）適應癥的擴展由NYHA -級 擴大到級6.推薦竇房結阻滯劑伊伐布雷定在使用了ARBs/ACEI， 受體阻滯劑和MRA ，已達到最大劑量或最大耐受劑量，心率仍然大于70次/分，