1、IgG4相關性疾病IgG4相關性疾病IgG4相關性疾病講學課件IgG4相關性疾病講學課件IgG4相關性疾病講學課件IgG4相關性疾病講學課件IgG4相關性疾病講學課件臨床表現中老年易患，男性多見發熱、CRP升高較隱匿臨床譜廣泛，包括多種疾病癥狀因受累器官不同而異，伴器官腫大多系統均能受累：膽道系統、眼周組織、腎臟、肺、淋巴結、腦膜、主動脈、結腸、乳腺、前列腺、甲狀腺、心包和皮膚等淚腺、唾液腺、胰腺最常見多個器官受累常常不是同時出現臨床表現中老年易患，男性多見 相關疾病譜已知疾病影響器官組織已知疾病影響器官組織Mikulicz綜合征唾液腺和淚腺AIP 型胰腺kuttners腫瘤下頜下腺硬化性膽管

2、炎膽管嗜酸性血管中心性纖維化眼眶、甲狀腺、腹膜后、縱膈及其他組織非結石硬化性膽囊炎膽囊炎性假瘤眼眶、肺、腎及其他肝內膽管硬化、肝炎、肝硬化等肝臟縱膈纖維化縱膈硬化性乳腺炎乳房腹膜后纖維化腹膜后前列腺炎前列腺主動脈周圍炎主動脈硬化性腦膜炎垂體炎中樞神經系統炎癥性腹主動脈瘤腹主動脈淋巴結腫大淋巴結特發性低補體腎間質小管腎炎腎間質炎性假瘤、間質肺炎肺臟 相關疾病譜已知疾病影響器官組織已知疾病影響器官組織MikuMD（米庫利次病） 1888年，米庫利次報道了1例對稱性淚腺、腮腺和頜下腺腺體腫脹為主要表現的病例，后來研究發現，腫脹的腺體中有大量淋巴細胞浸潤，稱此病為米庫利次病。長期以來， MD被認為是干

3、燥綜合征的1種；發現MD僅在累及器官方面與ss相近，而在臨床癥狀、并發癥、自身抗體、免疫球蛋白亞類）和組織病理學(纖維化和硬化的IgG4 +細胞百分比) 及治療方面與SS 有很大差異MD（米庫利次病） 1888年，米庫利次報道了1例對稱性淚腺MD與SS比較(1)中老年，男性、女性均可發病，而ss則較多見于女性；(2)患者有顯著的淚腺、唾液腺腫脹增大，但口干癥、眼干癥及關節痛癥狀相對較輕；(3)更多的患者合并自身免疫性胰腺炎(AIP)、過敏性鼻炎等自身免疫性疾病；(4)RF、ANA、抗SS-A/RO、抗SS-B/La抗體發生率較低；(5)血清IgG4水平顯著升高，組織中有大量IgG4+細胞浸潤；

4、總IgG、IgG 1、IgG2、 IgE均較ss顯著增高，而lgG3、lgA、lgM則顯著降低；(6)組織具有典型纖維化和硬化；(7)對糖皮質激素治療反應敏感。目前的研究多認為，MD 是IgG4 相關性疾病MD與SS比較(1)中老年，男性、女性均可發病，而ss則較多AlP（自身免疫性胰腺炎）慢性炎癥性疾病；胰腺彌漫性腫大，胰管廣泛狹窄；多見于老年男性；輕微腹痛、周身不適、四肢乏力、惡心、厭食；部分患者阻塞性黃疽（多由于胰腺頭部炎癥腫脹，壓迫遠端越管導致狹窄所致）；AlP（自身免疫性胰腺炎）慢性炎癥性疾病；AlP（自身免疫性胰腺炎）IgG4相關性胰腺病變組織學特征：(1)胰腺彌漫性間質纖維化呈輻

5、射狀；(2)累及門靜脈導致閉塞性靜脈炎；(3)胰腺腺泡萎縮；(4)胰腺組織炎癥細胞浸潤；(5) IgG4相關性AIP對激素治療反應良好。AlP（自身免疫性胰腺炎）IgG4相關性胰腺病變組織學特征：腹膜后組織（RPF）1905 年由法國學者Albarran 提出；多見于老年男性， 早期無明顯表現， 表現為腹膜后組織纖維化、硬化而引起腹腔內空腔臟器受壓發生梗阻癥狀。壓迫腎、輸尿管， 可導致腎盂積水， 引起腰部酸痛，嚴重時可引起急性腎功能衰竭。壓迫腸管， 導致不完全或完全腸梗阻； 壓迫下腔靜脈，導致下肢水腫等；腹膜后組織（RPF）1905 年由法國學者Albarran RPF病理組織學：IgG4+淋

6、巴細胞廣泛浸潤； 多中心淋巴濾泡形成； 組織硬化和纖維化。血清學檢查有IgG4 淋巴細胞顯著增高。CT 可見脊柱兩側具有對稱性軟組織腫塊。B 超顯示腎積水。腹膜后纖維化患者多合并有AIP 或MD并且多對激素治療反應良好。RPF病理組織學：IgG4+淋巴細胞廣泛浸潤；垂體IgG4相關性垂體炎；典型特征：垂體組織彌漫性腫大， 其間有大量IgG4 陽性淋巴細胞浸潤；多見于老年人， 男性、女性均有發病；垂體前葉、后葉、垂體柄均可受累；臨床表現無特異性， 多表現為倦怠、無力、身體疲憊、體重減輕、厭食， 且可有不明原因的尿崩癥；垂體IgG4相關性垂體炎；垂體合并其他自身免疫性疾病， 如AIP、MD 、DM

7、等；急性發作時可導致垂體功能衰竭，病情危重；垂體激素不同程度降低， 激發試驗減低、混亂；血清學：血漿IgG4 +淋巴細胞顯著增高； CT/MRI 示垂體彌漫性腫大， 垂體柄增厚變大；淋巴結活檢： 大量IgG4 +淋巴細胞組織浸潤；激素治療后腫脹顯著減小， 血漿IgG4 水平降低；垂體合并其他自身免疫性疾病， 如AIP、MD 、DM等；垂體垂體腫大也見于淋巴細胞性垂體炎（LYH） 但LYH多見于年輕女性炎， 尤其是產后或懷孕時期垂體活檢IgG4 陽性細胞進行鑒別診斷。Haraguchi A， Era A， Yasui J， et al. Putative IgG4-related pituita

8、ry disease with hypopituitarism and/or diabetes insipidus accompanied with elevated serum levels of IgG4 J. Endocr J， 2010， 57:719-725.垂體垂體腫大也見于淋巴細胞性垂體炎（LYH） Haraguc診斷高度懷疑1）對稱性淚腺或者腮腺或頜下腺腫大；2）自身免疫性胰腺炎；3）炎性假瘤；4）腹膜后纖維化；5）組織病理提示淋巴漿細胞增生或懷疑Castlemans disease；懷疑IgG4-RD1）單側淚腺或腮腺或頜下腺腫大；2）眼部腫瘤樣病變；3）自身免疫性肝炎；4）

9、硬化性膽管炎；5）前列腺炎；6）間質性肺炎；7）間質性腎炎；8）甲狀腺炎或甲減；9） 垂體炎；10）炎性動脈瘤；11）硬腦膜炎；12）縱膈纖維化；診斷高度懷疑懷疑IgG4-RD診斷化驗血清IgG4升高（135mg/dl）活檢IgG4+漿細胞/ IgG4+漿細胞40%提示IgG4-RD1.不明原因的高丙種球蛋白血癥2.低補體或存在免疫復合物3.IgE升高或嗜酸細胞增多4.PET發現瘤樣病變或淋巴腫大診斷化驗提示IgG4-RD診斷標準1.一個或多個器官出現彌漫性/局限性腫脹或腫塊的臨床表現2.血清IgG4升高 濃度135mg/dl3.組織病理學檢查（1）顯著的淋巴細胞、漿細胞浸潤和纖維化（2）Ig

10、G4+漿細胞浸潤： IgG4+/IgG+40%， 且IgG4+漿細胞10個/HPF1+2+3 確定診斷1+3 很可能診斷1+2 可能診斷診斷標準1.一個或多個器官出現彌漫性/局限性腫脹或腫塊的臨床IgG4疾病病理表現共識2012年國際病理學界診斷IgG4-RD主要依賴其組織病理學特征，其次標準是其組織內的IgG4+細胞計數及IgG4+/ IgG+細胞比例。IgG4組織病理學特征大量淋巴漿細胞浸潤；纖維化，特征性的形態為席紋狀；閉塞性靜脈炎。注IgG4+細胞計數的陽性界點： IgG4+/ IgG+大于40%是IgG4-RD診斷的必要條件，但不能作為充分條件。IgG4疾病病理表現共識2012年國際

11、病理學界診斷IgG4鑒別診斷1.血清IgG4升高的疾病：CSS2.器官腫大疾病 結節病、韋格納肉芽腫、淋巴瘤、Castlemans病等3.病理相似的疾病鑒別診斷1.血清IgG4升高的疾病：CSSIgG4相關性疾病的治療糖皮質激素，大部分有效血清IgG4的水平能反應療效、監測是否復發硬化纖維化難治、不可逆甲氨蝶呤、硫唑嘌呤、MMF/CD20單抗IgG4相關性疾病的治療糖皮質激素，大部分有效總結 IgG4 RD是一組可累及多個器官和組織的疾病總稱以顯著的IgG4 +淋巴細胞浸潤和組織纖維化為特征血清IgG4升高，可伴其他自身抗體陽性激素治療具有良好療效總結 THANKSTHANKS常用急救藥品基本

12、知識常用急救藥品基本知識藥理 對和受體都有激動作用，使心肌收縮力加強，心率加快，心肌耗氧量增加，使皮膚粘膜及內臟小血管收縮，但冠狀血管和骨骼肌血管則擴張，此外，松弛支氣管和胃腸道平滑肌作用。適應癥 心跳停搏、過敏性休克、支氣管哮喘的搶救治療。常用制劑 注射劑：1ml(1mg).護理要點1、高血壓. 器質性心臟病、糖尿病、甲狀腺功能亢進癥、洋地黃中毒、低血容量性休克、心源性哮喘等慎用。2、不良反應：頭痛、心悸、血壓升高、，用量過大或皮下注射時誤入血管后可引起血壓突然上升、心律失常，嚴重可致室顫而致死。鹽酸腎上腺素藥理 對和受體都有激動作用，使心肌收縮力加強，心率加阿托品藥理 M膽堿受體阻滯劑，能

13、解除平滑肌的痙攣，抑制腺體分泌，解除迷走神經對心臟的抑制，使心率加快、散瞳及眼壓升高、興奮呼吸中樞，具有松弛內臟平滑肌及擴瞳的作用。適應癥 內臟絞痛、有機磷農藥中毒、感染性休克、竇性心動過緩、心臟驟停、麻醉前給藥抑制腺體分泌。常用制劑 注射劑:0.5mg/ml護理要點1青光眼及前列腺肥大患者禁用。2不良反應:治療量可引起口干、皮膚干燥、視近物模糊、畏光、心悸、顏面潮紅排尿困難等，停藥后逐漸消失；用藥過量可出現譫妄、煩躁不安幻覺以至驚厥等中樞興奮癥狀，嚴重時可由興奮轉為抑制，出現昏迷和呼吸麻痹等。阿托品利多卡因藥理局麻藥及b類抗心律失常藥，降低心肌興奮性，減慢傳導速度，提高室顫閾抑制異位節律點的

14、自律性。適應癥 主要用于室性心律失常，是治療室性早搏、室性心動過速及心室顫動的首選藥。常用制劑 0.1mg/5ml護理要點1、 禁用于對本品過敏者，、房室傳導阻滯、癲癇、嚴重肝腎功能不全的患者。2、 不良反應：嗜睡、頭痛、眩暈、驚厥，甚至呼吸抑制。大劑量可引起心率減慢、房室傳導阻滯和低血壓。利多卡因洛貝林藥理 興奮頸動脈竇和主動脈體的化學感受器反射性興奮呼吸中樞,對植物神經先興奮后抑制。適應癥 新生兒窒息，一氧化碳、吸入麻醉劑及其他中樞抑制藥物中毒，以及肺炎引起的呼吸衰竭。常用制劑 注射劑：3mg/ml護理要點1、不良反應：惡心、嘔吐、嗆咳、頭痛、心悸等，大劑量可引起心動過緩、傳導阻滯、呼吸抑

15、制，血壓下降、甚至驚厥。洛貝林尼可剎米（可拉明）藥理 選擇性興奮延髓呼吸中樞，也可作用于頸動脈竇和主動脈體的化學感受器反射興奮呼吸中樞，使呼吸加深加快。適應癥 中樞性呼吸抑制及循環衰竭、麻醉藥及其它中樞抑制藥的中毒。常用制劑 注射劑：0.375g/1.5ml護理要點1、不良反應：大劑量可引起血壓升高，心悸，出汗、嘔吐，震顫及驚厥。尼可剎米（可拉明）多巴胺藥理 多巴胺受體激動劑。+小劑量使腸系膜、腎、腦及冠狀動脈擴張，增加血流量，使腎血流量及腎小球濾過率均增加，從而使尿量及鈉排泄量增加，預防急性腎功能衰竭；中等劑量增加心肌收縮力，增加心排血量加快心率；大劑量使外周阻力增加，血壓升高。適應癥 各種

16、類型休克、急性腎功能衰竭（與利尿劑合用）。常用制劑 注射劑：20mg/2ml護理要點1、高血壓、器質性心臟病患者慎用。2、不良反應：劑量過大或滴速過快可出現心動過速、高血壓、心律失常等。3、靜脈滴注，應觀察血壓、心率、尿量和一般狀況。4、靜脈滴注外漏可引起局部組織壞死，宜用酚妥拉明對抗。多巴胺間羥胺（可拉明）藥理 a受體激動劑，升壓效果比去甲腎素較弱但較持久，有中度加強心臟收縮的作用，可增加腦和冠狀血流量。適應癥 各種原因引起的休克、低血壓。常用制劑 注射劑：10mg/ml護理要點1、甲亢高血壓，充血性心力衰竭及糖尿病慎用2、 連用可引起快速耐受性。3、 不宜與堿性藥物共同滴注，因可引起分解。

17、間羥胺（可拉明）去甲腎上腺素藥理主要激動受體、對受體激動作用很弱，且有很強的血管收縮作用使全身小動脈與小靜脈都收縮，外周阻力增高，血壓上升。適應癥 各種休克,取13mg適當稀釋后口服用于上消化道出血。常用制劑 2mg/ml護理要點1、 高血壓、動脈硬化、腦出血、尿少或無尿病人忌用。2、 不良反應：靜脈滴注時間過長、濃度過高或藥夜漏出血管可引起局部組織缺血壞死，如出現皮膚蒼白和疼痛，應立即更換注射部位，進行局部熱敷，并以酚妥拉明510mg加0.9%NS溶液作局部浸潤注射。4、 注射時應從小劑量開始，隨時測量血壓，調整給藥速度，使血壓保持在正常范圍內。5、 本品遇光逐漸變色，宜避光保存。去甲腎上腺

18、素異丙腎上腺素藥理B受體激動劑。作用1受體，增強心肌收縮力、加快心率、加速傳導，心輸出量和心肌耗氧量增加,松弛支氣管、腸道平滑肌。冠脈也不同程度舒張，血管總外周阻力降低，促進糖原和脂肪分解增強組織耗氧量。適應癥 心跳驟停、房室傳導阻滯、支氣管哮喘。常用制劑 注射劑：1mg/2ml護理要點1禁用于冠心病、高血壓、心肌炎和甲亢癥等。2常見心悸、頭痛等，劑量過大易引起心律失常，甚至室顫而引起猝死。異丙腎上腺素去乙酰毛花苷(西地蘭)藥理 正性肌力藥物，增強心肌收縮力，減慢心率，抑制傳導。適應癥 急性和慢性心力衰竭，心房顫動和陣發性室上性心動過速。常用制劑 注射劑：0.4mg/2ml護理要點1、 急性心

19、肌炎、心梗患者禁用。2、 不良反應：惡心、嘔吐、食欲不振、頭痛、綠黃視、心律失常、房室傳導阻滯。3 禁與鈣注射劑合用。去乙酰毛花苷(西地蘭)呋塞米（速尿）藥理 為速效、強效利尿藥，主要作用于髓袢升支髓質部，對水電解質排泄作用和擴張腎血管，降低腎血管阻力，使腎血流量增加，擴張肺部容量靜脈，降低肺毛細血管通透性，使回心血量減少。適應癥 用于各種水腫、降低顱內壓、藥物中毒的排泄以及高血壓危象的輔助治療。常用制劑 20mg/2ml護理要點1不良反應：長期用藥有水電解質紊亂而引起惡心、嘔吐、腹瀉、口渴、頭暈、肌痙攣等；有時可產生體位性低血壓等。呋塞米（速尿）地塞米松藥理 人工合成的長效糖皮質激素類藥。有較強的抗炎、抗過敏作用，而對水鈉潴留和促進排鉀作用輕微，抗毒素作用，抗休克作用，解除小動脈痙攣，增強心收縮力，改善微循環。適應癥 各種嚴重細菌感染性疾病、支氣管哮喘、變態反應性疾病、嚴重皮膚病、各種原因引起的眼部炎癥、再生障礙性貧血、白血病、休克。常用制劑 5mg/ml護理要點1.不良反應：較大量可引起糖尿及類柯興綜合征。2.停藥時應逐漸減量，不宜驟停，以免誘發或出現腎上腺皮