1、惡性心律失常的識別與處理一、惡性心律失常總論2惡性心律失常的識別與處理（一）惡性心律失常的概念 發生心室顫動或心臟停博之前出現的心臟自律性或傳導性異常稱為惡性心律失常。 惡性心律失常又稱為致命性心律失常，也稱為危險性心律失常，惡性心律失常是導致心源性猝死的主要原因。3惡性心律失常的識別與處理（二）惡性心律失常的臨床類型惡性室性早搏陣發性室性心動過速扭轉性室性心動過速心室撲動完全性房室傳導阻滯病態竇房結綜合征4惡性心律失常的識別與處理（三）惡性心律失常的病因和誘因器質性心臟病急性心肌梗死嚴重心力衰竭急性心肌炎電解質紊亂主要是低血鉀或高血鉀抗心律失常藥物心肺復蘇后綜合征急性中毒感染ARDS(急性呼

2、吸窘迫綜合征)、MODS(多器官功能障礙綜合征)5惡性心律失常的識別與處理（四）惡性心律失常的發生率沒有一個權威統計猝死是急性心肌梗死和晚期心臟病的一個重要并發癥，80年代前由于治療水平所限，急性心肌梗死的室顫發生率高達30%以上，現在由于溶栓、PTCA（冠心病介入治療）、冠狀動脈支架和冠脈搭橋等再灌注治療的進展，發生率已大大下降。在心力衰竭死亡的病人中，約40%是猝死。這種猝死一般都是由于室顫或血流動力學不可耐受的室性心動過速所致。6惡性心律失常的識別與處理（五）心源性猝死的概念右心在加班引起的突然心跳停止稱為心源性猝死心源性猝死的直接原因主要是惡性心律失常，其中80%以上是有血流動力學障礙

3、的惡性室性心律失常，不足20%的患者死于緩慢性心律失常。7惡性心律失常的識別與處理（六）惡性室性心律失常的概念與臨床類型概念：易惡化為室顫的室性心律失常稱為惡性室性心律失常。惡性室性心律失常伴有嚴重血流動力學障礙，均為致命性心律失常。臨床類型： 1.頻率在230次/分以上的單行室速 2.心率逐漸加速，有發展成室撲或室顫趨勢的室速 3.室速班血流動力學紊亂，出現休克或心衰 4.多形性室速，發作時伴有暈厥 5.特發性室撲或室顫8惡性心律失常的識別與處理（七）惡性心律失常的治療原則原發疾病的治療 器質性心臟病引起的心律失常應強調原發病的治療祛除病因 a.急性心梗所致的室早、室速、室撲、室顫隨著心肌再

4、灌注而好轉 b.嚴重心律衰竭一起的室速隨著心功能的改善而好轉 c.低血鉀引起的扭轉型室速應及時補鉀d.抗心律失常藥物引起的心律失常應調整相關藥物e.缺氧、感染、中毒、MODS等心肌損傷時出現的心律失常應予相應治療終止心律失常 原發病的治療固然重要，但有時不能快速顯效，終止心律失常旺旺為首要任務改善血流動力學 針對快速房顫等室上性心律失常預防心律失常發作 維持治療9惡性心律失常的識別與處理（八）惡性心律失常的治療1.血流動力學穩定的寬QRS心動過速 診斷 頻率超過120次/分，QRS寬度超過120ms，不伴意識障礙及組織低灌注的癥狀及體征。重點是找出有無房室分離的證據，如果有房室分離則按室性心動

5、過速處理。若找不到房室分離則仍認為是無法明確診斷的寬QRS心動過速 治療 首選胺碘酮、普魯卡因胺，次選利多卡因。如肯定為室上速并差異性傳導，可用維拉帕米或腺苷。索他洛爾、普羅帕酮、氟卡胺僅可用于室上速。在無法明確診斷時可經驗性使用普魯卡因胺、胺碘酮，有心功能損害是只可使用胺碘酮。10惡性心律失常的識別與處理2.血流動力學穩定的單型室速首先應用普魯卡因胺、胺碘酮和-受體阻滯劑進行藥物靜脈治療。利多卡因終止室上速療效不如普魯卡因胺、索他洛爾、胺碘酮。也可使用電轉復。應警惕抗心律失常藥物的致心律失常作用，相繼應用兩種或以上的藥物易出現副作用，尤其是當出現心動過緩、低血壓、尖端扭轉室速時。應用藥物種類

6、一般不要超過一種，當一種抗心律失常藥物經過適宜劑量不能終止心律失常，應考慮電轉復。 11惡性心律失常的識別與處理3.多形性室速多形性室速一般血流動力學不穩定，可發展為室顫。血流動力學不穩定者應按室顫處理。QT間期延長所致尖端扭轉性室速時多形性室速的一種特殊類型，可自行終止但反復發作。易轉變為血流動力學不穩定的室速。伴QT延長的扭轉性室速應停止使用可致QT延長的藥物、糾正電解質紊亂、靜脈注射鎂劑、臨時起搏、異丙腎上腺素、 -受體阻滯劑。12惡性心律失常的識別與處理4.室速和室顫發作時的治療對策血流動力學不穩定首選直流電復律血流動力學穩定首選靜脈應用胺碘酮對惡性室性心律失常心臟猝死復蘇后的存活患者

7、首選阻滯劑、胺碘酮。胺碘酮對心臟性猝死的預防效果已被公認，胺碘酮和阻滯劑合用降低死亡率的效果優于單用惡性室性心律失常發作時的二線藥物為普魯卡因胺、溴芐胺，國內常用利多卡因（沖擊量50-100mg，繼以1-4mg/min靜滴）抗心動過速起搏糾正電解質紊亂特別是低血鉀、低血鎂13惡性心律失常的識別與處理二、常見惡性心律失常的識別與處 理14惡性心律失常的識別與處理(一)惡性室性早搏惡性室性早搏發生室顫程度分級0級 無室性早搏級 偶有單發室早30次/小時 級 頻發室早30次/小時級 多源性室性早搏級a 成對（成聯律）早搏b 3個或以上連發室性早搏級 R波落在T波上（R-on-T)的室性早搏早搏級別越

8、高則越危險，如級、級可引起室性心動過速或心室顫動而猝死。室性早搏的心電圖特點:QRS波群出現的時間提早QRS波群錢沒有P波QRS波群后有完全性補償間歇QRS波群寬大畸形，時間達0.12秒以上T波方向與QRS波群的主波方向相反15惡性心律失常的識別與處理16惡性心律失常的識別與處理惡性室性早搏的處理1.緩解癥狀 a.對室性早搏和短陣性室性心動過速患者治療的第一步是判斷有無心慌、胸悶等相關癥狀。由于上述心律失常的癥狀大多是輕微的，應首先將心律失常的本質告訴患者，解除其焦慮狀態，同時告訴患者藥物治療有可能出現的負作用 b.如果明確有心律失常相關的嚴重癥狀、不管有無器質性心臟病或何種器質性心臟病，給予

9、適當治療改善患者的癥狀是必須的，一般首先應用受體阻滯劑或鈣拮抗劑。盡管該治療不一定增加患者的存活率。 c.臨床上并沒有專門的抗心律失常藥物特異地用來治療有癥狀的室性早搏或短陣性室性心動過速。類及類藥物、受體阻滯劑和鈣拮抗劑各有不同的成功率。 d.對于起源于右室流出道的頻繁室性早搏和短陣性室性心動過速，受體阻滯劑的有效率為50%。胺碘酮、普羅帕酮及鈣拮抗劑的有效率相對較低。 e.如果這類患者對受體阻滯劑和鈣拮抗劑的治療不敏感，則應予電生理檢查和導管射頻消融。導管消融這類心律失常風險很小，成功率在80%以上。17惡性心律失常的識別與處理2.預防心源性猝死 對于器質性心臟病患者伴頻繁室性早搏或短陣室

10、性心動過速，其治療的目的是預防心源性猝死的發生。此時，醫生治療的重點是預防猝死的發生而不是治療室性早搏或短陣性室性心動過速本身，因為這種心律失常并不是致命性的，因此治療基礎心臟病本身或治療觸發室性心動過速的機制比治療室性早搏或短陣性室性心動過速更為重要。18惡性心律失常的識別與處理(二)陣發性室性心動過速陣發性室性心動過速基本評價病理性陣發性室性心動過速(pathologic paroxysmal ventricular tachycardia，PPVT)通常稱為陣發性室性心動過速。室性心動過速是一種單行性心動過速，多發生于器質性心臟病尤其是急性心肌梗死，亦可見于嚴重電解質紊亂、藥物中毒和心臟

11、手術中，極少數患者無器質性心臟病有潛在危險。發作時間少于30秒，能自行終止時,稱為陣發性室性心動過速。室速發作時可伴嚴重血液動力學改變，引起低血壓,休克、暈厥、抽搐和急性心功能不全,甚至猝死，因此必須及時處理。病理性陣發性室性心動過速心電圖特點與特發性室性心動過速類似，涼著不易鑒別，后者多發生在正常健康人，預后良好，故涼著鑒別尤為重要。19惡性心律失常的識別與處理陣發性室性心動過速心電圖特點個或個以上連續出現畸形、增寬的波群，波群增寬超過秒心室率160-220次分，心律規則，但亦可略不規則竇性P波與QRS波無關，呈房室分離電軸左偏V1導聯QRS波呈R、Rr、Rs型20惡性心律失常的識別與處理單

12、形性室性心速雙向性室性心動過速21惡性心律失常的識別與處理（三）扭轉型室性心動過速扭轉型室性心動過速基本評價尖端扭轉型室性心動過速(torsades de pointes，TDP)簡稱尖端扭轉型室速，是一種特殊類型的多形態快速性室性心律失常。臨床分兩種情況：一為尖端扭轉型室速并Q-T 間期延長，其中少部分尖端扭轉型室速形態可不典型；尖端扭轉型室性心動過速患者以反復暈厥、抽搐為主要臨床表現。二為尖端扭轉型室速不并Q-T 間期延長。因其發病機制和治療等有較大差異，多數學者將前者稱為“尖端扭轉型室速”，或“Q-T 間期延長并多形性室速”，后者則稱為“多形性室速”。扭轉型室性心動過速是介于室速與室顫之

13、間的一種類型。多見于緩慢性心律失常、低血鉀癥、奎尼丁暈厥、Q-T間期延長綜合征等。23惡性心律失常的識別與處理扭轉型心動過速臨床及心電圖特點如下：呈反復短陣發作，雖時間不長但易暈厥發作時心電圖出現一系列增寬、多變的QRS波群，頻率為160280次，R-R期不齊，QRS方向突然轉至相反方向，沿基線扭轉發作期多有Q-T間期延長發作前室性早搏常為頻發性、多源性，常有R-ON-T現象可自行終止，也可惡化為心室顫動。24惡性心律失常的識別與處理25惡性心律失常的識別與處理扭轉型室性心動過速的處理伴QT延長的扭轉性室速應停止使用所有可引起QT間期延長的藥物糾正電解質紊亂主要是低血鉀可緩慢靜脈注射25%硫酸

14、鎂10-20ml異丙腎上腺素（缺血引起者除外）-受體阻滯劑、臨時起搏誘導治療26惡性心律失常的識別與處理（四）心室撲動和室顫心電圖特點：P-QRS-T波群消失，代之以150-250次/分振幅較大而規則的室撲波，或500次/分振幅大小不一且不規則的室顫波27惡性心律失常的識別與處理室撲的治療首選非同步直流電復律有復律作用的藥物：胺碘酮、溴芐胺也可選用利多卡因等室顫時應按CPR（心肺復蘇）程序進行28惡性心律失常的識別與處理（五）完全性房室傳導阻滯房室傳導阻滯分為3度一度房室傳導阻滯：心電圖僅有PR間期延長0.20秒。除需處理必要的原發病以外就一度房室傳導阻滯本身無需治療。 二度房室傳導阻滯：可分

15、兩型： 二度型(文氏型)：心電圖表現為PR間期逐漸延長直至QRS波脫落(P波不能下傳)，RR間期逐漸縮短直至一個P波不能下傳，包含受阻P波在內的RR間期小于正常竇性PP間期的兩倍， 通常以P波數與P波下傳數的比例來表示房室阻滯的程度，例如4：3傳導表示4個P波中有3個P波下傳心室，而只有1個P波不能下傳。二度型（莫氏型）：心電圖表現為PR間期固定，每隔一個或數個心動周期出現一個或數個心室漏搏，下傳心動周期的PR可正常或延長。心室漏搏次數越多，心室率越慢，預后越差。 三度房室傳導阻滯（完全性房室傳導阻滯）心電圖表現：心電圖上表現為：P波與QRS波毫無關系（PR間期不固定），心房率快于心室率。如果

16、偶爾出現P波下傳心室者，稱為幾乎完全性房室傳導阻滯。心房顫動時，如果出現心室律慢而絕對規則，則為心房顫動合并三度房室傳導阻滯。29惡性心律失常的識別與處理一度房室傳導阻滯30惡性心律失常的識別與處理二度房室傳導阻滯三度房室傳導阻滯31惡性心律失常的識別與處理房室傳導阻滯的治療判斷房室傳導阻滯能否恢復房室傳導阻滯發生的原因（病因是否能消除），病程（急性還是慢性），阻滯的程度（完全還是不完全）及伴隨的癥狀。不能恢復且癥狀明顯者可先選用阿托品、異丙腎上腺素0.5l mg加入5GS 250 ml靜滴。此外，在一般心室率緩慢時，可用異丙腎上腺素（喘息定）10 mg舌下含化，每4 h 1次。和臨時人工心臟起搏器作為過渡性治療急性心梗、急性心肌炎、高血鉀和藥物引起者用臨時心臟起搏器永久性人工心臟起搏器安裝32惡性心律失常的識別與處理（六）病態竇房結綜合征根據竇房結功能不全的程度，心電圖可表現為竇性靜止、竇性叮咚過緩、竇房傳導阻滯、逸搏和（或）逸搏心律，或伴房性早搏，房性心動過速、房顫和快慢綜合征。嚴重者是竇性停博、竇房阻滯和快慢綜合征。臨床癥狀主要有頭暈、暈厥或黑朦。采用常規心電圖或動態心電圖一般可以確診，必要時可進行竇房結功能的電生理檢查。33惡性心律失常的識別與處理病態竇房結綜合征心電圖特點嚴重的竇性心動過緩，每分鐘少于50次。竇性停搏和（