1、盾構始發（接收）前安全條件驗收記錄表（B-6-34） 編號：工程名稱施工單位擬始發（接接收）時時間驗收時間序號驗收內容施工單位檢檢查情況監理單位審審核情況1是否具備工工程地質質和水文文地質勘勘查報告告、沿線線周邊環環境調查查核查報報告、施施工圖紙紙和施工工合同文文件2盾構設備選選型及進進場驗收收情況3是否制定盾盾構施工工方案并并組織專專家論證證，是否否采取相相應安全全措施和和環境保保護措施施4垂直運輸設設備相關關手續的的辦理情情況5始發盾構組組裝后調調試和驗驗收情況況6盾構基座、反反力架、洞洞門密封封裝置是是否符合合要求7洞門土體加加固的質質量檢測測及驗收收情況8施工監測及及第三方方監測方方案

2、的編編審及實實施情況況9應急救援方方案的編編審情況況及應急急物資準準備情況況10現場是否配配備消防防設備11其它內容：勘察單位意意見（簽簽章）： 項目負負責人： 日期：設計單位意意見（簽簽章）： 項目目負責人人： 日期期：第三方監測測單位意意見（簽簽章）： 項目目負責人人： 日期期： 施工單位意意見（簽簽章）：項目負責人人： 日期期：監理單位意意見（簽簽章）： 總監理理工程師師： 日期：建設單位意意見（簽簽章）： 業業主代表表： 日日期： 說明：此表一式三份，建設、施工、監理單位各執一份盾構穿越特特殊地段段前安全全條件驗驗收記錄錄表（BB-6-34-01） 編號：工程名稱驗收部位擬穿越時間間驗

3、收時間序號驗收內容施工單位檢檢查情況監理單位審審核情況1是否詳細查查明和分分析地質質狀況和和周邊環環境狀況況2專項施工技技術方案案是否進進行編審審3構筑物、管管線等保保護方案案和安全全控制措措施的編編審情況況4特殊地段加加固或結結構處理理等的檢檢測情況況5是否已進行行風險評評估和編編制風險險處置措措施6施工監測及及第三方方監測方方案的編編審及實實施情況況7應急救援方方案的編編審以及及應急救救援物資資準備情情況8其它內容：勘察單位意意見（簽簽章）： 項目負負責人： 日期：設計單位意意見（簽簽章）： 項目目負責人人： 日期期：第三方監測測單位意意見（簽簽章）： 項目目負責人人： 日期期： 施工單位

4、意意見（簽簽章）：項目負責人人： 日期期：監理單位意意見（簽簽章）： 總監理理工程師師： 日期：建設單位意意見（簽簽章）： 業業主代表表： 日日期： 說明：此表表一式三三份，建建設、施施工、監監理單位位各執一一份盾構開倉換換刀前安安全條件件驗收記記錄表（BB-6-34-02） 編編號：工程名稱施工單位開倉換刀的的位置/時間驗收時間序號驗收內容施工單位檢檢查情況況監理單位審審核情況況1開倉換刀專專項施工工方案是是否進行行編審，安安全操作作規定是是否編制制2開倉換刀區區地質情情況或采采取加固固處理地地層的檢檢測情況況是否滿滿足要求求3開倉換刀前前盾構各各系統的的運轉情情況4開倉換刀區區施工監監測布

5、點點以及數數據采集集情況5帶壓進倉作作業設備備及二種種供氣動動力裝置置的試運運行情況況6帶壓換刀專專業技術術人員資資格、身身體體檢檢情況7開倉換刀等等人員的的安全技技術交底底和教育育培訓8通風、安全全照明、防防毒面具具等輔助助設施準準備情況況9現場是否配配備消防防設備，人人閘通道道是否滿滿足疏散散要求10應急救援方方案的編編審以及及應急救救援物資資準備情情況11其它內容：勘察單位意意見（簽簽章）： 項目負負責人： 日期：設計單位意意見（簽簽章）： 項目目負責人人： 日期期：第三方監測測單位意意見（簽簽章）： 項目目負責人人： 日期期： 施工單位意意見（簽簽章）：項目負責人人： 日期期：監理單位

6、意意見（簽簽章）： 總監理理工程師師： 日期：建設單位意意見（簽簽章）： 業業主代表表： 日日期： 說明：此表表一式三三份，建建設、施施工、監監理單位位各執一一份盾構安全檢檢查記錄錄表（BB-6-34-03） 編號： 工程名稱檢查時間檢查單位檢查人員序號檢查項目檢查內容檢查結果1施工方案是否制定盾盾構機組組裝、調調試方案案；盾構機吊裝裝是否編編制專項項吊裝方方案，是是否經專專家論證證；盾構始發、接接收、解解體前是是否制定定專項方方案；是否根據現現場實際際制定端端頭加固固方案；是否制定圍圍護結構構破除方方案；是否編制氣氣壓換刀刀專項方方案并經經專家評評審；是否編制負負環及洞洞門管片片拆除及及吊裝

7、方方案；是否編制聯聯絡通道道專項施施工方案案；方案是否組組織專家家論證并并按專家家意見修修改；是否制定針針對性的的應急預預案2盾構始發、接接收、解解體洞門鑿除前前是否對對經改良良后土體體抽芯進進行檢測測試驗； 洞門是否按按設計要要求制作作洞圈和和密封裝裝置；是否對盾構構機姿態態進行復復核；盾構始發是是否對反反力架和和托架進進行驗算算；盾構始發、接接收發生生滲漏、涌涌水、涌涌沙有無無有效措措施；是否對盾構構機操作作人員進進行始發發、到達達掘進技技術交底底3盾構掘進施施工掘進參數異異常、姿姿態異常常、地面面沉降超超限是否否采取有有效措施施；施工過程是是否對掘掘進參數數、注漿漿量、出出土量等等詳細記

8、記錄；出土過量是是否采取取有效措措施；是否對盾構構機進行行維修保保養；有無盾構機機維修和和保養記記錄；是否對盾構構操作及及掘進施施工人員員進行安安全技術術交底和和培訓；有無安全交交底或培培訓記錄錄序號檢查項目檢查內容檢查結果4隧道施工運運輸提升設備是是否滿足足吊裝、提提升能力力；運輸設備牽牽引力是是否進行行計算，是是否滿足足最大縱縱坡和重重量要求求；車輛安全警警示裝置置是否失失效；車輛停駛時時有無防防溜車措措施；車輛超速行行駛或隧隧道內有有無限速速標志；平板車是否否搭載人人；車輛連接是是否可靠靠，有無無保險鏈鏈、超載載超限；操作人員是是否持證證上崗；軌道端頭有有無車擋擋；有無聯絡信信號或聯聯絡

9、信號號不合理理、不準準確；隧道內是否否存在雜雜物無清清理、積積泥，影影響車輛輛通行；車輛有無日日常檢修修保養記記錄；保養記錄內內容是否否不全 5開倉與刀具具更換是否制訂開開倉操作作規程，或或作業人人員是否否違規操操作；開倉審批手手續是否否齊全；是否經氣體體檢測合合格即進進倉作業業；壓氣作業人人員有無無體檢、是是否按規規定配備備勞動防防護用品品 ；是否對作業業人員、控控制室內內氣壓或或閘門管管理員進進行專門門的培訓訓、教育育、安全全技術交交底；氣壓施工區區域是否否有易燃燃易爆物物品；壓氣作業使使用明火火有無專專項安全全、消防防措施；壓氣作業是是否采取取兩種不不同動力力空壓機機保證不不間斷供供氣；

10、工人壓氣作作業時間間是否超超過規定定；氣壓作業區區與常壓壓作業區區之間或或隧道與與外部有有無通訊訊聯絡設設施；開倉作業全全過程是是否未做做好記錄錄；有無開倉審審批、作作業時間間、刀具具更換等等記錄6洞門及聯絡絡通道施施工負環及洞門門、聯絡絡通道管管片拆除除現場是是否設立立專職安安全人員員監管；拆除是否按按方案施施工；洞門或聯絡絡通道管管片拆除除后，出出現滲漏漏、掉渣渣等，是是否及時時封閉，暴暴露時間間過長；聯絡通道施施工前后后相關管管片有無無內支撐撐保護；洞門、聯絡絡通道施施工現場場是否準準備應急急物資序號檢查項目檢查內容檢查結果7安裝調試盾構及配套套設備制制造完成成后經總總裝調試試合格后后出

11、廠，有有無質量量保證證證明文件件；經維修后的的盾構機機，各系系統（液液壓系統統、集中中潤滑系系統、電電氣系統統、PLLC 系系統、人人閘、密密封等）有有無測試試或檢測測，并形形成記錄錄；安裝調試完完成后是是否組織織現場驗驗收；吊裝過程是是否嚴格格執行吊吊裝方案案和安全全操作規規程8管片堆放與與拼裝管片堆放場場地是否否堅實、平平整或有有無排水水措施；管片堆放場場地通道道是否通通暢；管片堆放超超高、堆堆放縱橫橫間距是是否符合合要求；拼裝機旋轉轉時，旋旋轉范圍圍是否有有人或障障礙物；管片吊運拼拼裝過程程中連接接是否牢牢固9安全防護與與保護措措施是否按規定定配備通通風設備備進行通通風；是否定期對對盾構機機氣體進進行檢測測；遇到特殊地地層如瓦瓦斯或其其他有毒毒有害氣氣體超限限時，是是否采取取處理措措施；是否按規定定設置照照明、警警示、通通信、排排水、消消防設施施 ；作業通道是是否暢通通或走道道