1、2005AHA心肺復蘇指南浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院急診中心 郭豐Annual Deaths from Cardiovascular Disease (U.S.)All Other Cardiovascular590,000Total Deaths = 940,000Sudden Cardiac Arrest350,000院前死亡率近70% 350000 猝死病人100000 嘗試做 CPR40000 到達醫(yī)院病人20000 活著出醫(yī)院 12000 沒有或很少有后遺癥復蘇的發(fā)展歷程復蘇=通氣（圣經(jīng)時代）Isis 使用口對口通氣復蘇丈夫的故事（古埃及）Elijah 復蘇小孩的故事:Elijah將

2、自己壓在小孩身上三次后使孩子蘇醒過來現(xiàn)代心肺復蘇（1960s以后）Kouwenhoven、 Knickerbocker和Jude建立了心肺復蘇的假說：“胸外按壓不僅能夠產(chǎn)生血壓而且有助于血流的恢復和最終恢復自主循環(huán)”1960年他們明確宣布心肺復蘇的措施包括通氣、胸外按壓和電除顫心肺復蘇發(fā)展史1960年：.Kouwenhoven發(fā)表了第一篇有關閉式 心臟按壓的文章1966年：第一次全美復蘇大會2000年：第一屆國際CPR會議2005年指南機體耐受缺氧時間 大腦細胞耐缺氧時間46min若臨床死亡始于心跳先停，則3秒鐘出現(xiàn)頭暈；1020秒意識傷失（暈厥或抽搐）；3045秒呼吸停止，大小便失禁；45秒

3、瞳孔散大、光反消失；4分鐘出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥；8分鐘腦神經(jīng)元不可逆損害 機體耐受缺氧時間臨床死亡始于呼吸先停，則2min分鐘瞳孔完全散大，810分鐘心跳停止。若能在24min內(nèi)恢復呼吸可避免心跳停止。心跳呼吸驟停的判斷意識突然喪失呈深昏迷狀態(tài)大動脈搏動消失呼吸停止或抽搐樣呼吸心電圖表現(xiàn)（室顫、心電-機械分離、心室停搏）瞳孔散大固定室顫心電機械分離心肌仍有電活動（低幅的心室復合波），但心臟無有效機械收縮。 心電圖上有間斷出現(xiàn)的寬而畸形、振幅較低的QRS波，頻率多為2030次/分。心搏呼吸驟停的原因呼吸驟停 溺水、觸電、窒息、雷擊、外傷、煙霧吸入、藥物過量、腦卒中、會厭炎、以及各種原因引起的昏迷、

4、麻醉和手術中的意外事故等心跳驟停 急性冠狀動脈供血不足、急性心肌梗死、急性心肌炎、各種心律失常等提高復蘇成功率時間就是生命：關鍵：現(xiàn)場CPR措施：加強CPR的普及培訓，先進國家10%，美國每年 2000萬人次生 存 鏈盡早開始 生存的第一環(huán)節(jié)是指將接受過培訓的人員和適當?shù)难b備迅速地帶到受難者身邊包括循環(huán)衰竭的識別、決定呼叫、呼叫和派送公眾良好的教育和有效的急診通訊系統(tǒng)可以強化這一環(huán)節(jié)盡早心肺復蘇 重要的第二環(huán)節(jié)旁觀者心肺復蘇（bystander CPR）可以使室顫患者心臟有效挽救的時間延長1012分鐘在基本救助人員（包括警察、保安人員、消防隊員等）到達之前，基礎心肺復蘇足以維持生命基礎生命支持

5、是通向除顫的橋梁盡早除顫 最關鍵的第三環(huán)節(jié)自動體外除顫器的出現(xiàn)使得非專業(yè)人員能安全地除顫基本救助人員（包括警察、保安人員、消防隊員等）要比EMS的一線人員提前數(shù)分鐘到達現(xiàn)場為了縮短開始除顫的時間，應該是基本救助人員而不應該是醫(yī)護人員開始除顫盡早的高級生命支持 最后的一個環(huán)節(jié)訓練有素和裝備齊全的工作小組在救護車或其他交通工具上進行盡早的干預治療工作小組成員包括：醫(yī)生、護士、其他衛(wèi)生人員以及接受過培訓的院前急救人員基礎生命支持步驟1- 檢查患者反應 拍打患者肩部，并對其大聲呼喊“你怎么樣啊？”，如果患者有反應，但受傷或需要醫(yī)療救助，急救者需離開患者撥打急救電話。然后盡快回到患者身邊對其再次檢查。基

6、礎生命支持步驟 3 打開氣道檢查呼吸 開始CPR前，應將患者平放于硬質(zhì)的平面上，仰臥。如為專業(yè)救護者，當沒有證據(jù)表明患者有頭或頸部受傷時，用仰頭舉頦法打開氣道；如懷疑頸髓損傷，則用雙手推舉下頜法和人工脊髓制動。非專業(yè)救護者一律使用仰頭舉頦法。 打開氣道后，通過觀察、聽和感覺評估患者是否存在呼吸。對專業(yè)救護者，如10秒內(nèi)不能檢測到呼吸，則對其進行2次吹氣；非專業(yè)救護者則立即開始胸部按壓。基礎生命支持 清除呼吸清道異物： 調(diào)整頭部位置 手拳沖擊法 手指清除法 環(huán)甲膜穿刺 直接喉鏡檢查基礎生命支持檢查呼吸：通過觀察、聽和感覺評估患者是否存在呼吸，時間不大于10秒（5-10秒）。臨終前呼吸應按心臟停搏

7、處理 基本生命支持如沒有呼吸：給予2次呼吸，每次吹氣用時大于1秒，給予足夠能使胸廓抬起的潮氣量（較低的潮氣量，大約為6-7ml/kg ，約500-600ml），頻率每分鐘10-12次（每5-6秒鐘一次），不愿意或不會進行人工呼吸，那么開始胸外按壓 基本生命支持1、檢查脈搏（10秒，限專業(yè)人員），若10秒后仍無法確定有無脈搏，應開始胸外按壓基本生命支持人工循環(huán)：正確實施的按壓可產(chǎn)生60-80mmHg的動脈收縮壓，使心肌和腦獲得基本氧供。如果有兩名或更多的救助者，盡量每2分鐘更換按壓者（或在5個比例為30:2的按壓與人工呼吸周期 后），以保證按壓的質(zhì)量，理想狀態(tài)下每次更換在5秒鐘內(nèi)完成 機制機制

8、傳統(tǒng)觀念認為在ECC的按壓期中，胸骨下陷，心臟的左、右心室被擠壓在胸骨與脊柱之間，心室內(nèi)壓增高，瓣膜關閉，血液被分別驅(qū)入主動脈和肺動脈，并驅(qū)動其中的血液，猶如正常心搏的收縮期，形成體循環(huán)和肺循環(huán)；胸骨按壓一旦放松，支撐胸骨的肋骨反彈，左、右心室內(nèi)壓降低并得到重新充盈（成為貯血庫），相當于正常心臟的舒張期，此即“心泵機制”。胸泵機制20世紀70年代末和80年代初研究發(fā)現(xiàn)ECC形成體循環(huán)和肺循環(huán)的動力來自胸腔內(nèi)壓均勻性間斷升高，各心腔和血管普遍受壓而使血壓隨之增高，與胸外動、靜脈的壓差增大，形成體循環(huán)收縮壓和血流，同時肺內(nèi)的血量被動地擠至左心，經(jīng)主動脈補充到體循環(huán)中；胸骨受壓停止，胸內(nèi)壓降低，受壓

9、縮小的心腔和血管重新充盈，肺血管床成為貯血庫，此即“胸泵機制”。基本生命支持按壓部位:胸骨下半段，即胸部正中、兩乳頭之間按壓頻率：100次/分，按壓深度：大約4-5cm，每次按壓后允許胸廓的完全放松，使按壓和放松的時間大致相等，盡可能減少對胸外按壓的干擾與中斷。 按壓與通氣比率：30：2 基礎生命支持 搶救者雙臂應繃直，雙肩在病人胸骨上方正中，以髖關節(jié)為支點垂直向下按壓，壓下后即放開，但雙手不應離開離開胸壁，使胸骨自行彈回原位。按壓與放開時間盡量相等。仰頭舉頦法雙手推舉下頜法基礎生命支持步驟 4和5A 緊急吹氣 給2次緊急吹氣（口對口，口對鼻、面罩），每次吹氣時間超過1秒，使患者胸部起伏，避免

10、快速或用力吹氣；用氣管插管或氣食管聯(lián)合插管后，2人CPR的吹氣頻率為810次/分鐘，不需考慮通氣與按壓同步，通氣時胸部按壓不要暫停。基礎生命支持步驟 5 脈搏檢查 對于非專業(yè)救護者，如果意識喪失的患者沒有呼吸，就可假定為心臟停搏。對于專業(yè)救護者，可用一定時間來檢查是否存在脈搏，但有時較困難。專業(yè)救護者檢查脈搏時間不要超過10秒，如在10秒內(nèi)不能確定有否脈搏，就開始胸外按壓。基礎生命支持步驟 6 胸部按壓 有效胸部按壓是CPR產(chǎn)生血流的基礎，頻率為100次/分，按壓深度45厘米，允許按壓后胸骨完全回縮，按壓和放松時間一致；推薦按壓：通氣比例為30:2。對非專業(yè)急救人員，如不能或不愿進行緊急吹氣，

11、應鼓勵他們進行單純胸外按壓CPR。Conventional Precordial Compression基礎生命支持步驟 8、9、10 除顫 所有BLS急救人員均應接受除顫培訓，因為無外傷的心搏驟停患者最常見的心律為室顫（VF）。對于這些患者，如果在癥狀發(fā)生的35分鐘內(nèi)，立即給予除顫，其生存率最高。除顫每延遲1分鐘成功率下降10%（前10分鐘內(nèi)）02040608010012345678910minutes to shock% survival rate除顫方法目前最常用的除顫方法是經(jīng)胸壁除顫雙相波除顫可以減少成功除顫所需的能量自動雙相波除顫正在接受評價，似乎能增加單次除顫的功效電極的位置保證電

12、極間能有最大電流通過除顫部位單相波除顫單相波除顫：除顫電流向一個方向流動單相波除顫時，能量選擇建議360J/次反復除顫后胸壁阻抗下降，相同的除顫能量可產(chǎn)生更高的電流雙相波除顫雙相波除顫：除顫時電流向正反兩個方向流動150J雙相波除顫可以獲得200J 單相波除顫臨床效果可減少對心肌損害雙相波除顫在能量200J是安全有效的 高級生命支持除顫時兒童能量選擇建議： 單相和雙相波均為：初次2J/kg，隨后建議用2-4J/kg除顫注意事項Dont Touch Patient During Analysis!高級生命支持自動體外除顫和公眾啟動除顫 自動體外除顫（AED）使復蘇成功率提高了23倍，非專業(yè)救護者

13、30分鐘就可學會。AED適用于無反應、無呼吸和無循環(huán)體征（包括室上速、室速和室顫）的患者。公眾啟動除顫（PAD）要求受過訓練的急救人員（警察、消防員等），在5分鐘內(nèi)使用就近預先準備的AED對心搏驟停患者實施電擊除顫，可使院前急救生存率明顯提高（49%）。單人心肺復蘇步驟（1）判斷意識，有無反應（1）呼救、啟動EMS、獲得AED（2）患者仰臥位、放在地上或硬板上開放氣道、檢查呼吸（3）沒有呼吸、吹氣2次，使胸廓起伏（4）沒有反應，檢查頸動脈搏動，能確定？（5）單人心肺復蘇步驟（2）有脈搏，可僅作人工呼吸，每56秒吹氣1次，每隔2分鐘檢查1次脈搏（5a）無脈搏，立即在正確定位下作胸外按壓每做30次

14、按壓，2次通氣，反復進行，直到AED到達/專業(yè)救護者趕來，按壓頻率100次/分，減少干擾（6）除顫器到達，檢查心律，除顫？（7、8）除顫1次，立即CPR，5個周期（9）不除顫， CPR，5個周期，后每5個周期檢查1次心律，直至專業(yè)救護者接手或患者恢復意識（10）雙人心肺復蘇步驟有脈搏，可僅作人工呼吸，每分鐘10-12次無脈搏，立即在正確定位下作胸外按壓每做30次按壓，行2次通氣，反復進行，直到協(xié)助者趕來，按壓頻率100次/分，不需被通氣打段，通氣頻率810次/分兩人配合默契，吹氣盡可能在胸外按壓的松弛時間內(nèi)完成如不除顫，立即開始CPR，每 5個周期檢查1次心律，直至專業(yè)救護者接手蘇醒安妮氣道管

15、理和呼吸支持（如氣管插管）血管活性藥物（如腎上腺素）抗心律失常超低溫療法高級生命支持A高級生命支持 1、通氣支持：1） 開放氣道：口咽通氣管，鼻咽通氣管，環(huán)甲膜穿刺，加壓面罩給氧，氣管插管（男病人口插管距門齒2224cm，女病人2123cm）等。 2、100氧供：有二人進行CPR，每分鐘通氣8至10次。 3、機械通氣開放氣道氣管內(nèi)插管氣管食管聯(lián)合插管氣管食管聯(lián)合插管高級生命支持循環(huán)支持 1）機械輔助胸外心臟按壓 2）開胸心臟按壓持續(xù)胸外按壓能增加冠脈的灌流，一旦病人有氣道保護，通氣就不需與胸腔按壓同步高級生命支持 給藥途徑: 1）靜脈給藥 a) 外周靜脈給藥 ：應建立上肢肘部以上大靜脈。因外周

16、靜脈通道建立時不會中斷CPR，故較多采用。 b) 中心靜脈給藥 2）氣管內(nèi)給藥：如腎上腺素、阿托品、利多卡因、納絡酮、血管加壓素。一般氣管內(nèi)給藥量為靜脈給藥量的2-2.5倍，應用注射用水或生理鹽水稀釋至5-10ml。3）骨髓腔給藥高級生命支持藥物：心臟驟停時，基礎CPR和早期除顫最為重要，藥物的使用其次腎上腺素 、異丙腎上腺素 、胺碘酮 、多巴胺 、阿拉明 、垂體后葉素 、碳酸氫鈉 、極化液 等復蘇后處理1、腦復蘇2、維持循環(huán)功能3、維持呼吸功能4、糾正電解質(zhì)紊亂酸堿平衡失調(diào)5、防治腎功能衰竭6、積極治療原發(fā)病超低溫復蘇療法In patients who have been successfu

17、lly resuscitated after cardiac arrest due to ventricular fibrillation, therapeutic mild hypothermia increased the rate of a favorable neurologic outcome and reduced mortality.Our preliminary observations suggest that treatment with moderate hypothermia appears to improve outcomes in patients with co

18、ma after resuscitation from out-of-hospital cardiac arrest. N Eng J Med 2002;346:557-63心肺復蘇有效和終止的指標有效頸動脈搏動面色（口唇）瞳孔神志終止腦死亡經(jīng)過30分鐘CPR及ALS等搶救后心臟仍無反應常溫下心臟停搏30分鐘以上，且未給予CPR搶救者心肺復蘇失敗的原因現(xiàn)場搶救不及時，運送途中缺乏有效的CPRCPR技術不規(guī)范，未達到預期的效果患者氣道有堵塞患者有氣胸、心包大量積液患者心臟原安裝有人工瓣膜或胸外按壓打不開人工瓣膜患者胸廓明顯畸形2005 AHA心肺復蘇指南要點（1）打開氣道并檢查呼吸，如果沒有呼吸

19、，就進行2次通氣每次通氣都應在1秒內(nèi)完成，并引起可看到的胸廓起伏進行胸外按壓，按壓與呼吸的比例為30：2如果在室顫發(fā)生的最初5秒內(nèi)進行除顫，并在除顫后進行CPR，將使復蘇成功率成倍提高CPR可將電擊后出現(xiàn)的無脈電活動轉(zhuǎn)復為有灌注的節(jié)律指南在允許的范圍內(nèi)，盡量簡化CPR步驟。對非專業(yè)人員，嬰兒、兒童和成人按壓通氣比例都相同，在兒童和成人中，使用相同的按壓技術2005 AHA心肺復蘇指南要點（2）指南強調(diào)了CPR培訓的重要性。成功的CPR必須從意外發(fā)生的即刻起就進行。通常只有1/3或更少的心跳驟停者能獲得旁觀者CPR。即使專業(yè)人員，其CPR也往往不標準，如過度通氣，導致心輸出量下降；胸外按壓常被打

20、斷，導致冠脈灌注壓下降，使患者預后不良；胸外按壓過慢和過淺等。對于有些人指出口對口人工呼吸可能傳染疾病，指南強調(diào)，研究表明感染傳播的機會非常低。可推薦使用隔離裝置進行通氣。并對那些不愿做的旁觀者，建議首先呼救，并只進行胸外按壓。2005 AHA心肺復蘇指南要點（3）指南描述了有效CPR的特點，按壓有力、迅速，每次按壓后使胸廓充分復位，盡量保持按壓的連續(xù)性。急診醫(yī)療小組（METs）對于提高CPR的質(zhì)量和水平是一種有效方法。 METs中有接受過特殊訓練的醫(yī)生和護士，小組在任何時間都處于待命狀態(tài)，通過特定的程序可啟動METs。心肺復蘇指南對室顫或室速所致心跳驟停時抗心律失常藥物的應用2005（新）：電擊2-3次且進行CPR合并使用血管加壓素后，若室顫或無脈性室速仍持續(xù)存在，考慮使用抗心律失常藥物如胺碘酮。如果沒