1、 胸部損傷（chest trauma)1膈肌損傷概 論肋 骨 骨 折氣 胸血 胸創傷性窒息肺 損 傷心 臟 損 傷2第一節 概 論胸部解剖、生理 軟組織胸廓：皮膚、皮下組織、 肌肉組織骨性胸廓：胸椎、肋骨及胸骨 重要解剖標志胸骨角胸內組織器官：肺臟、氣管、食管、心臟、 胸內大血管、上下腔靜脈和胸導管等。3胸部解剖、生理胸膜腔：密閉而且負壓 呼氣時 -3-5cmH2O，吸氣時-8-10cmH2O，差約為5cm 負壓產生的原因：取決于肺的回收力，彈性回收力 1/3，表面張力 2/34胸部結構作用骨性胸廓： 支撐保護胸內臟器 參與呼吸、調整負壓胸膜腔負壓： 維持縱隔居中 肺擴張的必要條件 促進靜脈回

2、流膈肌： 分隔兩個壓力不同的體腔，胸腔壓力低于腹腔5概念： 7分類：胸膜腔是否與外界溝通開放性損傷閉合性損傷8開放性損傷由刀錐利器或火器彈片穿破胸壁所造成。導致開放性氣胸或（和）血胸，損傷機制清楚，損傷范圍直接與傷道有關，早期診斷容易，器官組織裂傷所致的進行性出血是傷情進展快，病人死亡的主要原因。大部分需要開胸手術治療。10病理生理疼痛和胸壁穩定性破壞；失血：胸膜腔和心包腔壓迫，血容量減少， 心排量降低；肺與縱隔受壓；胸腔負壓受損；肺損傷；氣道阻塞-誤吸或肺出血；膈肌功能受損與膈肌破裂。11臨床表現：疼痛-主要癥狀呼吸困難 胸痛使活動受限，氣管血性或分泌物堵塞（通氣障礙），肺挫傷出血、淤血、肺

3、水腫（換氣障礙）咯血休克 出血，大量積氣阻礙靜脈血液回流，心包腔出血心臟壓塞12診斷病史體征X線胸片胸部CT穿刺14治療的原則及早糾正呼吸和循環功能紊亂恢復胸壁的完整性和呼吸運動功能；保持呼吸道通暢；補充血容量和止血；解除胸膜腔和心包腔內的壓力；適時進行開胸手術。15胸部損傷的緊急處理入院前急救處理。入院后急診處理。17入院前急救處理：基本生命支持。嚴重胸部損傷的緊急處理。18入院前的治療原則：保持呼吸道通暢，給氧；控制出血，補充血容量；鎮痛，固定長骨骨折，保護脊柱（頸椎），迅速轉運；張力性氣胸需放置具有單向活瓣作用的胸腔穿刺針；開放性氣胸包扎轉為閉合性氣胸；連枷胸有呼吸困難者輔人工呼吸。19

4、20開胸探查指征：1、胸膜腔內進行性出血；2、心臟大血管損傷；3、嚴重肺裂傷或氣管支氣管損傷；4、食管破裂；5、胸腹聯合傷；6、胸壁大塊缺損；7、胸內存留較大異物。21急診室開胸手術emergency room thoracotomy指征：穿透性胸外傷重度休克者；穿透性胸外傷瀕死者，疑有急性心臟壓塞。22第二節 肋骨骨折(rib fracture)分類： 單根肋骨骨折 多根肋骨骨折 多根多處肋骨骨折24單根肋骨骨折25病因外力施壓于肋骨： 直接暴力-肋骨向內彎曲胸腔內臟器損傷 間接暴力-前后擠壓暴力，肋骨腋段向外彎曲病理性骨折：惡性腫瘤老年人骨質疏松：咳嗽打噴嚏27直 接 暴 力間 接 暴 力

5、28特點胸部損傷中最常見 4-7肋骨較長且固定，最易骨折29303132病理生理骨折斷端刺破肋間血管或動脈-血胸。骨折斷端刺破胸膜和肺組織-氣胸、血胸、皮下氣腫及血痰。廣泛肺挫傷-肺間質或肺泡水腫-氧彌散障礙-缺氧。33病理生理 多根多處肋骨骨折胸壁軟化（反常呼吸運動） 吸氣時-胸廓內陷 呼氣時-外膨 肺內氣體重復交換、通氣障礙缺氧，CO2 潴留呼吸時兩側胸腔壓力不均衡縱隔撲動大血管扭曲影響血液回流 呼吸循環衰竭34臨床表現局部疼痛斷端刺激肋間神經隨呼吸加重。氣胸、血胸、皮下氣腫或咯血斷端刺破胸膜、肋間血管和肺組織。連枷胸(flail chest)多根多處肋骨骨折-局部胸壁失去完整肋骨支撐-胸

6、壁軟化-反常呼吸運動（吸氣時軟化區胸壁內陷，呼氣時外突）。35診斷受傷史或者病史局部體征：壓痛（直接、間接） 骨摩擦感 反常呼吸運動 皮下氣腫(握雪感）胸廓擠壓試驗陽性 X線胸片或CT片可確診36肋骨骨折X片37治療原則鎮痛；清理呼吸道分泌物；固定胸廓；防治并發癥（鼓勵咳嗽排痰、早期下床活動）。38閉合性單處肋骨骨折多能自行愈合寬膠布條、多帶條胸布或彈性胸帶固定胸廓39膠布局部固定40閉合性多根多處肋骨骨折局部加壓包扎固定胸廓牽引固定切開內固定氣管插管，輔助呼吸，予以“內固定”41424344連枷胸固定正面固定45開放性肋骨骨折胸壁傷口徹底清創；鋼絲固定肋骨斷端；胸膜已破者行胸腔引流術；應用抗

7、生素預防感染。4647胸骨骨折48胸骨骨折切開復位內固定49胸骨骨折內固定器50胸骨骨折固定記憶合金環抱接骨板51第三節 氣胸 (pneumothorax)概念：胸膜腔（病理下存在）內積氣，稱氣胸。病因：1、肺組織、氣管、支氣管、食管破 裂，空氣逸入胸膜腔。 2、胸壁傷口穿破胸膜，胸膜腔與外界 溝通，外界空氣進入所致。52分類閉合性氣胸開放性氣胸張力性氣胸53閉合性氣胸(closed pneumothorax)概念：氣胸形成后，漏氣道隨即封閉，胸膜腔與大氣不通。特點：氣胸形成后不再繼續發展，胸膜腔仍為負壓。主要見于肋骨骨折斷端刺破肺表面或先天自發性肺大泡破裂。54病生及臨床表現病生：1、傷側胸

8、膜腔積氣-傷側肺受壓萎陷 肺呼吸面積小肺通氣減少；換氣功 能減少通氣血流比率失衡。 2、傷側胸膜腔積氣縱隔被壓向健側 健側肺也受壓健側肺通氣也產生障 礙。表現：根據胸膜腔內積氣的量和速度而定。 小量氣胸（肺萎陷在30%以下者）無明顯癥狀； 大量氣胸-胸悶、胸痛、氣促癥狀。55診斷臨床癥狀體征：1、傷側胸廓飽滿、呼吸活動度低2、氣管向健側移位3、傷側胸部叩診成鼓音4、聽診呼吸音減弱或消失 X線胸片 肺萎陷、胸膜腔積氣、可有少量積液。56治療原則少量、時間長不需處理。1-2周可自行吸收；大量氣胸-行胸膜腔穿刺，抽盡積氣（否則肺不易復張，易感染）；行胸膜腔引流術，促使肺及早膨脹；應用抗生素預防感染。

9、57開放性氣胸(open pneumothorax)定義：外界空氣經胸壁傷口或軟組織缺損處，隨呼吸自由進出胸腔。出入量與裂口大小有關。胸膜腔內壓力與外界相等。原因：刀刃銳器或彈片火器所致，胸膜腔與外界相通。 58開放性氣胸病理生理胸膜腔負壓消失，傷側肺完全萎陷，喪失呼吸功能。呼、吸氣時兩側胸膜腔壓力周期性變化，使縱隔在吸氣時移向健側，呼氣時移向傷側縱隔撲動 （mediastinal flutter）。血液及氣體分流血液沒有氧合就進入主動脈內，含氧低的氣體在兩肺內重復交換嚴重缺氧。影響靜脈回心血流，循環障礙；影響氣體分流，呼吸功能障礙。5960臨床表現氣促呼吸困難發紺循環障礙休克胸部吸吮傷口：傷

10、側胸壁可見伴有氣體進出胸腔發出吸吮樣聲音的傷口。61診斷臨床表現體征：1、氣管、心臟向健側移位；2、叩診呈鼓音； 3、聽診呼吸音減弱或消失；胸部X線 大量積氣 肺萎陷 縱隔向健側移位。 62開放性氣胸治療（1）：急救處理要點：將開放性氣胸立即變為閉合性氣胸，轉送至醫院。注意事項：1、無菌敷料在傷員呼氣末封蓋傷口，加壓包扎；2、轉運途中呼吸困難加重或有張力性氣胸表現，應在傷員呼氣時開放敷料以排出高壓氣體。63開放性氣胸治療（2）：專科處理給氧、補充血容量、糾正休克；清創、縫合傷口；胸腔閉式引流術；抗生素，鼓勵病人咳嗽排痰；開胸探查手術（疑有臟器損傷活動性出血）。64張力性氣胸（tension p

11、neumothrax)概念：氣管支氣管或肺損傷裂口與胸膜腔相通并形成單向活瓣，氣體隨每次吸氣進入胸膜腔并積累增多，呼氣時活瓣關閉，導致胸膜腔壓力高于大氣壓，又稱高壓性氣胸。特點：裂口與胸膜腔相通，且形成活瓣，如同輪胎打氣只進不出。6566張力性氣胸病理生理積氣逐漸增多肺嚴重萎陷縱隔移向健側健側肺受壓，腔靜脈回流障礙呼吸和循環功能障礙。較高的胸內壓使氣體經支氣管、氣管周圍疏松結締組織或壁層胸膜裂傷處進入縱隔或胸壁軟組織，形成縱隔氣腫或皮下氣腫。67張力性氣胸臨床表現和診斷嚴重呼吸困難、煩躁、意識障礙、大汗淋漓、發紺。氣管明顯移向健側、頸靜脈怒張、皮下氣腫。脈細速、血壓降低。傷側胸廓飽滿、叩診成鼓

12、音呼吸活動度降低。呼吸音消失。 X線胸片。胸腔穿刺有高壓氣體外推針筒芯。6869治療急救處理：粗針頭立即排氣（用手套做只出不進的活瓣）鎖骨中線第二肋間。專科處理：放置胸腔閉式引流；應用抗生素；剖胸探查，修補裂口，肺段肺葉切除。7071胸腔閉式引流（1）：適應癥中大量氣胸、開放性氣胸、張力性氣胸；胸穿治療下氣胸增加者；需機械通氣的氣胸或血氣胸者；拔除胸腔引流管后氣胸或血胸復發者；剖胸手術。72胸腔閉式引流（2）：方法根據臨床診斷，確定插管部位：第二肋間鎖中線，第六或七肋間腋中線至腋后線之間；消毒鋪巾、局部浸潤麻醉；切皮、鈍性分離肌層，經肋骨上緣置入胸管；引流管側孔應深入胸腔內2-3；引流管外接閉

13、式引流裝置。7374閉式引流裝置75胸腔閉式引流（3）經常擠壓引流管以保持管腔通暢；記錄引流量、引流液性狀、通暢情況、胸管深度；拔管指征及方法：1、肺復張良好；2、無氣體或液體溢出；3、病人深吸氣屏氣時快速拔除，用凡士林紗布封閉傷口。76第四節血胸（hemothorax)概念：胸膜腔積血稱血胸，與氣胸同時存在稱為血氣胸（hemopneumothorax）。出血來源：心臟、胸內大血管及其分支受損、胸壁、肺組織、肋間血管或胸廓內血管破損、膈肌和心包血管出血。77凝固性血胸（coagulating hemothorax）：當胸腔內迅速積聚大量血液，超過肺、心包、和膈肌運動所起的去纖維蛋白作用時，胸腔

14、內積血發生凝固，形成凝固性血胸。78感染性血胸血液是良好的培養基，經傷口或肺破裂口侵入細菌，會在積血中迅速滋生繁殖，引起感染性血胸（infective hemothorax），最終導致膿血胸。79進行性血胸持續大量出血所致胸膜腔積血，稱為進行性血胸。80遲發性血胸肋骨斷端活動刺破肋間血管或血管破裂處血凝塊脫落，發生延遲出現的胸腔內積血，稱為遲發性血胸（delayed hemothorax)。81主動脈出血82病理生理血容量丟失影響循環功能；積血壓迫肺、推移縱隔，影響呼吸和腔靜脈回流；凝固性血胸機化后形成纖維板，限制肺與胸廓活動，損害呼吸功能；細菌在積血中滋生繁殖引起感染性血胸，最終導致膿胸。8

15、3臨床表現：與出血量速度和個人體質有關小量血胸（成人0. 5L）可無明顯癥狀，胸片顯示肋隔角變鈍。中量和（0.5-1L）大量血胸(1L以上)：出現低血容量休克癥狀(面色蒼白、脈搏細速、血壓下降)；胸腔積液表現（呼吸急促、肋間隙飽滿、氣管健側移位、傷側叩診濁音、呼吸音低、胸片改變）。胸腔占位壓迫和失血癥狀并存。8485診斷癥狀體征：1、肋間隙飽滿； 2、氣管向健側移位； 3、呈濁音、心界移向健側； 4、呼吸音減弱或消失。胸部X片檢查：大片積液陰影（外高內低），縱隔向健側移位。穿刺：明確診斷86液氣胸87液氣胸88進行性血胸征象脈搏逐漸增快、血壓持續下降；輸血補液后，血壓不回升而下降；血紅蛋白、紅

16、細胞計數和紅細胞壓積等重復測定，持續降低； 引流量連續3小時超過200ml（成人標準）。小兒不允許超過3ml/kg/h；穿刺抽不出血液（有血凝塊），但胸片示陰影繼續增大。89 血胸并發感染血液是良好的培養基，經傷口或肺破裂口侵入的細菌，會在積血中迅速滋生繁殖，引起感染性血胸高熱、寒戰、疲乏、出汗、白細胞計數升高。抽出積血1ml加入5ml蒸餾水，無感染呈淡紅透明狀，出現混濁絮狀物提示感染。穿刺抽出的血液作涂片檢查，紅：白比例正常500：1，如為100：1則提示感染。積血涂片和細菌培養發現致病菌有助于診斷，依此選擇有效抗菌素。90治療：1非進行性血胸：小量自然吸收；較多量則穿刺，抽出積血（促使肺膨

17、脹，改善呼吸功能）；放置閉式引流。進行性血胸：抗休克同時手術探查。91治療：2凝固性血胸：傷情穩定后盡早手術，清除積血和血塊（防感染或機化）；對機化血塊-進行血塊和纖維組織剝除術。感染性血胸：及時改善胸腔引流，排盡積血積膿；手術清除感染性積血、剝離膿性纖維膜。92第五節 創傷性窒息定義： 鈍性暴力作用于胸部所至的上半身廣泛皮 膚、黏膜、末梢毛細血管淤血及出血性損害。機理：胸和上腹部受到瞬間強暴力擠壓時 聲門 緊閉胸內壓劇增上腔靜脈系統血逆流 末梢毛細血管過度充盈擴張并破裂出血。 表現：皮膚紫癍； 黏膜淤斑或出血； 視力障礙； 聽力障礙； 腦內出血和水腫。93治療：觀察病變經過、 對癥治療。 皮

18、下瘀癍2至3周自行吸收。 預后： 取決于承受壓力大小、持續時間長 短和有無并發癥。94第六節 肺損傷肺損傷包括肺裂傷、肺挫傷和肺爆震（沖擊）傷。肺裂傷：伴有臟胸膜裂傷者可發生血氣胸，而臟胸膜完整者則多形成肺內血腫。肺爆震傷：由爆炸產生巨大能量，借助于氣體或液體等周圍介質，形成高壓高速的氣浪或水波浪，沖擊胸壁并使肺撞擊胸壁而損傷肺組織。肺挫傷：鈍性暴力所致，引起肺和血管組織損傷，在傷后炎癥反應中毛細血管通透性增加，炎性細胞沉積和炎性介質釋放，使損傷區域發生水腫。95表現：胸悶、胸痛、咳嗽、咳血、氣促、呼吸衰竭- 神經系統癥狀-抽搐、昏迷。 體檢：呼吸音弱、管狀呼吸音和濕羅音。 x線：肺紋理粗、散在斑點狀或片狀陰影、 大片密度增高影。 治療： 及時處理合并傷、 排除呼吸道分泌物、保持呼吸道通暢。 氧氣吸入； 限制晶體液過量輸入； 給予腎上腺皮質激素； 低氧血癥使用機械通氣支持。96第七節 心臟損傷鈍性心臟損傷：由胸前區撞擊、減速、擠壓、高處墜落、沖擊等暴力所致。穿透性心臟損傷：由銳器、刃器或火器所致。97心臟壓塞：心包腔迅速積血，心包腔壓力驟升，壓迫心臟，特別使擴張受阻，進而引起循環衰竭的癥候群 B