1、久痢(潰瘍性結腸炎)診療方案2016久痢(潰瘍性結腸炎)診療方案2016久痢(潰瘍性結腸炎)診療方案2016資料僅供參考文件編號：2022年4月久痢(潰瘍性結腸炎)診療方案2016版本號： A修改號： 1頁 次： 1.0 審 核： 批 準: 發布日期： 久痢（潰瘍性結腸炎）診療方案（2016年版）一、診斷（一）疾病診斷1、中醫診斷標準：參照2009年中華中醫藥學會脾胃病分會“潰瘍性結腸炎中醫診療共識”制定。（1）有持續或反復發作的腹瀉，黏液膿血便，伴有腹痛、里急后重和不同程度的全身癥狀。（2）病程較長，多在4-6周以上，常持續或反復發作。（3）發病常與飲食、情志、起居、寒溫等誘因有關。（4）結

2、合結腸鏡、鋇劑灌腸、結腸黏膜組織學檢查結果即可確診。2、西醫診斷標準：參照2007年中華醫學會消化病學分會炎癥性腸病協作組“對我國炎癥性腸病診斷治療規范的共識意見”。（1）臨床表現：有持續或反復發作的腹瀉，黏液膿血便伴腹痛、里急后重和不同程度的全身癥狀。病程多在4-6周以上。可有關節、皮膚、眼、口腔及肝膽等腸道外表現。（2）結腸鏡檢查：病變多從直腸開始，呈連續性、彌漫性分布。表現為：黏膜血管紋理模糊、紊亂或消失、充血、水腫、質脆、出血、膿血性分泌物附著，或常見黏膜粗糙、呈細顆粒狀；病變明顯處可見彌漫性、多發性糜爛或潰瘍；緩解期患者可見結腸袋囊變淺、變鈍或消失以及假息肉和橋型黏膜等。（3）鋇劑灌

3、腸檢查：黏膜粗亂和（或）顆粒樣改變；腸管邊緣呈鋸齒狀或毛刺樣，腸壁有多發性小充盈缺損；腸管短縮，袋囊消失呈鉛管樣。（4）黏膜組織學檢查：活動期和緩解期有不同表現。活動期：固有膜內有彌漫性慢性炎性細胞、中性粒細胞、嗜酸性粒細胞浸潤；隱窩內有急性炎性細胞浸潤，尤其是上皮細胞間有中性粒細胞浸潤及隱窩炎，甚至形成隱窩膿腫，可有膿腫潰入固有膜；隱窩上皮增生，杯狀細胞減少；可見黏膜表層糜爛、潰瘍形成和肉芽組織增生。緩解期：中性粒細胞消失，慢性炎性細胞減少；隱窩大小、形態不規則，排列紊亂；腺上皮與黏膜肌層間隙增寬；潘氏細胞化生。在排除細菌性痢疾、阿米巴痢疾、慢性血吸蟲病、腸結核等感染性結腸炎及結腸CD、缺血

4、性結腸炎、放射性結腸炎等疾病基礎上，可按下列標準診斷：具有上述典型臨床表現者為臨床疑診，安排進一步檢查。同時具備以上條件（1）和（2）或（3）項中任何一項，可擬診本病。如再加上（4）項中病理檢查的特征性表現，可以確診。初發病例、臨床表現和結腸鏡改變均不典型者，暫不診斷UC，需隨訪3-6個月，觀察發作情況。結腸鏡檢查發現的輕度慢性直、乙狀結腸炎不能與UC等同，應觀察病情變化，認真尋找病因。完整的診斷應包括疾病的臨床類型、嚴重程度、病情分期、病變范圍及并發癥。臨床類型：可分為初發型、慢性復發型、慢性持續型和暴發型。初發型指無既往史而首次發作；暴發型指癥狀嚴重，血便每日10次以上，伴全身中毒癥狀，可

5、伴中毒性巨結腸、腸穿孔、膿毒血癥等并發癥。除暴發型外，各型可相互轉化。嚴重程度：可分為輕度、中度和重度。輕度：患者每日腹瀉4次以下，便血輕或無，無發熱、脈搏加快或貧血，紅細胞沉降率正常；中度：介于輕度和重度之間；重度：腹瀉每日6次以上，伴明顯黏液血便，體溫大于，脈搏大于90次/分，血紅蛋白（Hb）小于100g/L，紅細胞沉降率大于30mm/1h。詳見Truelove分度表（表1）。表1：Truelove和Witts UC分度表*項目輕度重度糞便（次/天）便血體溫（）脈搏（次/分）HbESR（mm/1h）4輕或無正常正常正常306重905%30*中度介于輕、重度之間病情分期：分為活動期和緩解期。

6、Sutherland疾病活動指數（DAI），也稱Mayo指數，較為簡單實用，見Sutherland DAI表（表2）。慢性活動性或頑固性UC指誘導或維持緩解治療失敗，通常為糖皮質激素抵抗或依賴的病例。前者指潑尼松龍足量應用4周不緩解，后者指潑尼松龍減量至10mg/d即無法控制發作或停藥后3個月復發者。表2：Sutherland DAI表項 目計 分0123腹瀉出血黏膜表現醫師評估病情正常無正常正常超出正常1-2次/天少許輕度易脆輕超出正常3-4次/天明顯中度易脆中超過正常5次/天以血為主重度易脆伴滲出重注：總分為各項之和。2分為癥狀緩解；3-5分為輕度活動；6-10分為中度活動；11-12分為

7、重度活動。病變范圍：分為直腸、直乙狀結腸、左半結腸（脾區以遠）、廣泛結腸（脾區以近）、全結腸。腸外表現及并發癥：腸外可有關節、皮膚、眼部、肝膽等系統受累；并發癥可有大出血、穿孔、中毒性巨結腸和癌變等。（二）證候診斷參照2009年中華中醫藥學會脾胃病分會“潰瘍性結腸炎中醫診療共識”。1大腸濕熱證：腹痛，腹瀉，便下黏液膿血，肛門灼熱，里急后重，身熱，小便短赤，口干口苦，口臭，舌質紅，苔黃膩，脈滑數。2脾虛濕蘊證：大便溏薄，黏液白多赤少，或為白凍，腹痛隱隱，脘腹脹滿，食少納差，肢體倦怠，神疲懶言，舌質淡紅，邊有齒痕，苔白膩，脈細弱或細滑。3、寒熱錯雜證：下痢稀薄，夾有黏凍，反復發作，腹痛綿綿，四肢不

8、溫，腹部有灼熱感，煩渴，舌質紅，或舌淡紅，苔薄黃，脈弦，或細弦。4、肝郁脾虛證：腹痛即瀉，瀉后痛減，常因情志或飲食因素誘發大便次數增多，大便稀溏，或黏液便，情緒抑郁或焦慮不安，噯氣不爽，食少腹脹，舌質淡紅，苔薄白，脈弦或細。5、脾腎陽虛證：久瀉不止，夾有白凍，甚則完谷不化，滑脫不禁，行寒肢冷，腹痛喜溫喜按，腹脹，食少納差，腰酸膝軟，舌質淡胖，或有齒痕，苔薄白潤，脈沉細。6.陰血虧虛證：排便困難，糞夾少量黏液膿血，腹中隱隱灼痛，午后低熱，盜汗，口燥咽干，頭暈目眩，心煩不安，舌紅少津，少苔或無苔，脈細數。二、治療方案（一）內治法1辯證選擇口服中藥湯劑、中成藥。（1）大腸濕熱證治法：清熱化濕，調氣行

9、血。方藥：芍藥湯（素問病機氣宜保命集）加減，黃連、黃芩、白頭翁、木香、炒當歸、炒白芍、生地榆、白蘞、三七粉（沖服）、生甘草。2、脾虛濕蘊證治法：健脾益氣，化濕助運。方藥：參苓白術散（太平惠民和劑局方）加減，黨參、茯苓、炒白術、山藥、炒苡仁、炙黃芪、白芷、炒白芍、煨木香、黃連、地榆、三七粉（沖服）、炙甘草。中成藥：補脾益腸丸、參苓白術丸等。3、寒熱錯雜證治法：溫中補虛，清熱化濕。方藥：烏梅丸（傷寒論）加減，烏梅、黃連、黃柏、肉桂（后下）、炮姜、黨參、炒當歸、三七粉（沖服）、炙甘草。中成藥：烏梅丸等。4、肝郁脾虛證治法：疏肝解郁，健脾益氣。方藥：痛瀉要方（景岳全書引劉草窗方）合四逆散（傷寒論）加減

10、，炒陳皮、白術、白芍，防風、炒柴胡、炒枳實、黨參、三七粉（沖服）、炙甘草。5、脾腎陽虛證治法：健脾補腎，溫陽止瀉。方藥：理中湯（傷寒論）合四神丸（證治準繩）加減，黨參、干姜、炒白術、甘草、補骨脂、肉豆蔻、吳茱萸、五味子、生姜、三七粉（沖服）。中成藥：附桂理中丸。6.陰血虧虛證治法：滋陰清腸，養血寧絡。方藥：駐車丸（備急千金要方）加減，黃連、阿膠（烊化）、當歸、太子參、北沙參、麥冬、白芍、烏梅、山藥、三七粉（沖服）、炙甘草。（二）外治法1.中藥灌腸治療（1）常用藥物：一般將斂瘡生肌、活血化瘀與清熱解毒類藥物配合應用。斂瘡生肌類：珍珠、牛黃、冰片、琥珀、兒茶、白芨、赤石脂、枯礬和訶子等；活血化瘀和

11、涼血止血類：蒲黃、丹參、三七、地榆、槐花、仙鶴草、血竭和云南白藥等；清熱解毒類：青黛、黃連、黃柏、白頭翁、秦皮、敗醬草和苦參等。（2）灌腸方藥：黃柏、地榆、白芨、三七粉、錫類散。（3）灌腸方法：灌腸液溫度：與腸腔溫度接近，一般在38-39為宜。灌腸液劑量：直腸型液量100ml；乙狀結腸、降結腸液量120-150ml；左半結腸（脾曲以遠）、廣泛結腸（脾曲以近）和全結腸液量150-200ml。根據病人耐受程度，調節液量。灌腸時間：首選晚睡前灌腸，必要時可上午增加1次。方法與體位：向病人解釋囑其排尿取左側臥位暴漏臀部，下墊橡膠單、治療巾抬高臀部10cm連接、潤滑肛管前端排氣、夾管顯露肛門肛管插入直腸

12、10-12cm，液面距肛門不超過20cm。根據患者的耐受情況，調節灌腸速度為80-100滴/分，同時觀察病情灌腸結束后，取左側臥位30分鐘平臥位30分鐘右側臥位30分鐘，后可取舒適體位。可根據病變部位，選擇體位。病位在直腸、乙狀結腸和左半結腸（脾曲以遠），取左側臥位；廣泛結腸和全結腸，取左側臥位30分鐘平臥位30分鐘右側臥位30分鐘，可使藥液在腸道內保留較長時間。2.中藥外敷治療膿血便者：取黃連、吳茱萸、木香適量分別研末，混合均勻，裝入布袋或取適量醋調后，外敷臍部，紗布固定。2-3日/次。伴有腹痛者：（1）熱證：取五倍子、黃柏、吳茱萸適量分別研末，混合均勻，裝入布袋或取適量醋調后，外敷臍部，紗

13、布固定。1-2日/次。（2）寒證：取丁香、肉桂、吳茱萸適量分別研末，混合均勻，裝入布袋或取適量醋調后，外敷臍部，紗布固定。1-2日/次。（三）其他療法1.常規針刺或艾灸治療治則：大腸濕熱、肝郁脾虛、血瘀腸絡者行氣化滯、通調腹氣，只針不灸，用瀉法；脾胃氣虛、脾腎陽虛、陰血虧虛者健脾益腎、滋陰養血，針灸并用，用虛補實瀉法。處方：以大腸的俞、募、下合穴為主。如神闕、天樞、大腸俞、上巨虛、三陰交。加減：大腸濕熱加合谷、下巨虛清利濕熱； 脾胃氣虛加中脘、脾俞、足三里健脾和胃； 脾腎陽虛加脾俞、腎俞、命門、關元健脾益氣、溫腎固本； 肝郁脾虛加期門、太沖、脾俞、足三里疏肝健脾； 陰血虧虛加脾俞、血海滋陰養血

14、； 血瘀腸絡加血海、足三里行氣活血。操作：諸穴均常規針刺；神闕穴可用隔鹽灸或隔姜灸；脾胃氣虛可施隔姜灸、溫和灸或溫針灸；脾腎陽虛可用隔附子餅灸。根據臨床具體情況，也可選用多功能艾灸儀治療。2.耳穴壓豆療法：取大腸、小腸、腹、胃、脾、神門。每次選3-5穴，可用王不留行籽貼壓。3.隔藥灸治療技術：適應于脾胃虛弱型者。操作方法：取穴天樞（雙）、氣海、關元等穴，患者仰臥位將藥餅（配方：附子10g 肉桂2g 丹參3g 紅花3g 木香2g。每只藥餅含藥粉克，加黃酒3克調拌成厚糊狀，用藥餅模具按壓成直徑，厚度大小。）放在待灸穴位，點燃艾段上部后置藥餅上施灸。4.結腸透析儀中藥灌腸治療：根據臨床具體情況，也可

15、選用結腸透析儀進行中藥灌腸治療。（五）護理與調攝1、基礎護理定時測體溫、脈搏、呼吸、血壓，觀察腹痛及腹瀉次數、量、色、形等，必要時留取標本送檢。如有患者便血，則應估計出血量及出血部位。腹瀉頻繁者應注意水、電解質、酸堿平衡，鼓勵多飲水。注意觀察并發癥如腸穿孔、腸梗阻等，及時告知醫師。2.生活調攝注意休息，重癥者應臥床休息，輕癥者可適當活動，如散步、太極拳等，但應保證充分睡眠及休息。避免受涼、防止腸道感染。3.心理護理注意勞逸結合，生活有序，保持充足的睡眠。保持情緒穩定愉快，避免不良刺激，避免精神過度緊張。4.飲食護理注意飲食調節，以清淡、易消化、高維生素、低脂少渣及營養豐富的流質或半流質無刺激性

16、飲食為主，避免食用牛奶或乳制品等含乳糖蛋白食品。忌食油膩、生冷、辛辣、煎炸等刺激性飲食。必要時可進行一些食療，煲湯、粥，如鏈子山藥粥等。急性期重癥者應禁食，采用靜脈內營養治療，使腸道休息，避免可能引起腸道過敏的過敏源。5.皮膚護理保持臀部清潔干燥，便后用溫水擦洗，肛周涂油保護。長期臥床者注意皮膚護理，如臀部及肛門等，必要時可外擦萬花油于長期受壓的皮膚面。三、難點分析1.生活無規律：潰瘍性結腸炎在治愈后不注意生活和飲食規律，其復發率也在80%以上，如飲食不規律、暴飲暴食以及進食刺激性大、酸性、過冷、過熱、粗糙食物或進食海鮮類食物等都能對腸粘膜及潰瘍面產生不良刺激，現代醫學認為本病的發生與人體的免

17、疫系統及變態反應有關，故生活不規律、進食動物蛋白可加重或誘發免疫力下降和變態反應。2.大腦皮層的不良刺激精神緊張、情緒劇烈波動、過度勞累均對大腦皮層造成不良影響，反射性地引起胃腸粘膜的血管痙攣，粘膜缺血，不利于食物消化和影響潰瘍面的愈合。這些都是潰瘍性結腸炎久治不愈的原因，如潰瘍性結腸炎病患者在治愈后不注意這些，復發率可達93%。3.該疾病易反復發作，可用中藥調理改善情志因素影響。四、療效評價（一）評價標準1.臨床癥狀療效評價標準分別觀察治療前后腹瀉、膿血便、腹痛等主要癥狀記分變化（表3）。表3：癥狀量化分級標準表腹瀉正常0分無輕度3分腹瀉每日4次中度6分腹瀉每日4-6次重度9分腹瀉每日6次膿

18、血便正常0分無輕度3分少量膿血中度6分膿血便為主重度9分全部膿血便或便新鮮血腹痛正常0分無輕度3分腹痛輕微，隱痛，偶發中度6分腹痛或腹脹，每日發作數次重度9分腹部劇痛或絞痛，反復發作2.證候療效評價標準：參照中華中醫藥學會脾胃病分會“潰瘍性結腸炎中醫診療共識（2009）”。療效指數=（治療前積分-治療后積分）治療前積分100%。臨床緩解：用藥前、用藥后，癥狀和體征明顯改善（療效指數95%）。顯效：服藥后，癥狀和體征明顯改善（70%療效指數95%）。有效：服藥后，癥狀和體征有改善（30%療效指數70%）。無效：服藥后，癥狀和體征無明顯減輕或加重者（療效指數30%）。3.結腸鏡檢查結腸黏膜病變療效評價標準（Baron評分標準）內鏡下黏膜愈合已成為目前UC治療的目標之一。內鏡評分具有重要作用，目前Baron內鏡評分應用最廣，其標準為：（1）正常黏膜圖像記0分。（2）輕度病變（血管紋理模糊，黏膜充血但無出血）記1分。（3）中度病變（黏膜呈顆粒樣變化，中度接觸性出血）記2分。（4）重度病變（黏膜潰瘍并自發性出血）記3分。4.黏膜組織學檢查療效評價標準（Geboes指數）腸黏膜組織學與內鏡評分結合可準確評價UC黏膜愈合情況。Geboes指數（表4）描述詳細，可重復性，效度高，是UC理想的組織學評分指數，已被用于許多臨床試驗。觀察Geboes指數治療前后記分變化，作為藥效評估的