1、引產和催產 南昌市第一醫院 引產和催產 南昌市第一醫院 分娩動因 分娩的發動需要子宮收縮及宮頸的擴張。迄今為止分娩的機制尚未完全清楚。大量的研究牽涉到各種子宮收縮因子及受體。多種物質通過復雜而協調的相互作用，觸發分娩發動。 分娩動因 分娩的發動需要子宮收縮及宮頸的擴張。分娩動因前列腺素 血小板激活因子 雌、孕激素 催產素 細胞因子 分娩動因前列腺素 分娩動因前列腺素 血小板激活因子 雌、孕激素 催產素 細胞因子 分娩動因前列腺素 前列腺素為分娩發動的主要作用。在臨產前及臨產早期母體內的前列腺素及其代謝產物增加。使用前列腺素可發動子宮收縮。給于前列腺素合成抑制劑可延遲分娩及延長引產的時間。 前列

2、腺素為分娩發動的主要作用。分娩動因前列腺素 血小板激活因子 雌、孕激素 催產素 細胞因子 分娩動因前列腺素 血小板激活因子英文縮寫：PAF。是一種強效的子宮收縮物質?？纱碳ぎa生前列腺素。發動和感染時PAF增高，促進子宮收縮 。孕激素可增加PAF水解酶，使PAF失活降低。雌激素、脂多糖類及炎癥細胞因子可降低PAF水解酶的水平，使PAF升高。血小板激活因子英文縮寫：PAF。分娩動因前列腺素 血小板激活因子 雌、孕激素 催產素 細胞因子 分娩動因前列腺素 雌、孕激素孕激素使妊娠期子宮維持在相對靜止狀態。臨產時，孕酮下降，雌/孕比值增高。但是組織中的孕酮濃度并沒有改變 。孕酮的降低可能發生在受體水平。

3、雌、孕激素孕激素使妊娠期子宮維持在相對靜止狀態。分娩動因前列腺素 血小板激活因子 雌、孕激素 催產素 細胞因子 分娩動因前列腺素 催產素可刺激子宮內前列腺素生物合成，增強前列腺素驅動子宮收縮這一過程。 據研究臨產時催產素呈脈沖性的增加。因此有學者研究提出產程中催產素給藥的新方法，即脈沖式給藥，可以研究新式的輸液泵。這樣更類似其生理過程。催產素可刺激子宮內前列腺素生物合成，增強前列腺素驅動子宮收縮分娩動因前列腺素 血小板激活因子 雌、孕激素 催產素 細胞因子 分娩動因前列腺素 細胞因子如白介素8，金屬蛋白酶8、9等。感染時，這些細胞因子增加。細胞因子促使釋放膠原酶，降解宮頸內的膠原組織，使宮頸擴

4、張 。細胞因子如白介素8，金屬蛋白酶8、9等。引產的指征 再沒有特殊的情況下，不主張過多的干預，但有些情況下必須終止妊娠：過期妊娠或延期妊娠 妊高癥 胎膜早破 妊娠并發癥 妊娠合并癥 母兒血型不合 其他 引產的指征 再沒有特殊的情況下，不主張過多的干預，但有引產的指征 過期妊娠或延期妊娠 妊高癥 胎膜早破 妊娠并發癥 妊娠合并癥 母兒血型不合 其他 引產的指征 過期妊娠或延期妊娠 過(延)期妊娠的引產指征 妊娠過期時胎盤老化，退行性變，絨毛壞死及梗塞，導致胎盤功能低下。使胎兒宮內缺氧、窘迫甚至胎死宮內。分娩時并發癥及難產率增高，新生兒易出現窒息、顱內出血等。過(延)期妊娠的引產指征 妊娠過期時

5、胎盤老化，退行性變，絨毛過（延）期妊娠的具體指征 宮頸已成熟；胎兒大于4kg；12小時內胎動計數小于10次；NST無反應型或CST陽性或可疑；尿E/C持續下降或小于10；羊水過少或羊水中有胎糞；合并有其他疾病如妊高癥、IUGR等。 過（延）期妊娠的具體指征 宮頸已成熟；引產的指征 過期妊娠或延期妊娠 妊高癥 胎膜早破 妊娠并發癥 妊娠合并癥 母兒血型不合 其他 引產的指征 過期妊娠或延期妊娠 妊高癥的引產指征 中、重度妊高癥嚴重威脅母兒生命，并隨著孕齡的增長而加重。適時終止妊娠是根本的治療措施。應根據孕齡、母體的病情、胎盤功能及胎兒成熟度的情況綜合考慮 。妊高癥的引產指征 中、重度妊高癥嚴重威

6、脅母兒生命，并隨著孕齡妊高癥引產的具體指征 先兆子癇經積極治療2448小時無明顯好轉者；先兆子癇孕婦，胎齡已超過36周，經治療好轉者；先兆子癇孕婦，胎齡不足36周，胎盤功能檢查提示功能減退，而胎兒成熟度檢查提示胎兒已成熟者；子癇控制后612小時的孕婦。 妊高癥引產的具體指征 先兆子癇經積極治療2448小時無明顯引產的指征 過期妊娠或延期妊娠 妊高癥 胎膜早破 妊娠并發癥 妊娠合并癥 母兒血型不合 其他 引產的指征 過期妊娠或延期妊娠 胎膜早破的引產指征 孕足月（37周、胎兒體重2.5kg）破膜時間1218小時未自然臨產者；胎齡未達37周，無產兆，無感染跡象，應保持外陰清潔，嚴密觀察，爭取適當延

7、長孕齡。已經有宮腔感染的現象，不考慮胎齡，均應盡早終止妊娠。 胎膜早破的引產指征 孕足月（37周、胎兒體重2.5kg）引產的指征 過期妊娠或延期妊娠 妊高癥 胎膜早破 妊娠并發癥 妊娠合并癥 母兒血型不合 其他 引產的指征 過期妊娠或延期妊娠 妊娠并發癥的引產指征 妊娠期肝內膽汁淤積癥（ICP）已達孕37周，或經治療效果差，估計胎兒已能成活者。IUGR提示胎盤功能不全者。妊娠期糖尿病已孕3638周者。 妊娠并發癥的引產指征 妊娠期肝內膽汁淤積癥（ICP）已達孕3引產的指征 過期妊娠或延期妊娠 妊高癥 胎膜早破 妊娠并發癥 妊娠合并癥 母兒血型不合 其他 引產的指征 過期妊娠或延期妊娠 妊娠合并

8、癥的引產指征 妊娠合并心臟病，有心功能不全者；妊娠合并肝炎，經治療控制不佳，病情有發展者；妊娠合并腎炎，肌酐132.6umol/L； 妊娠合并癥的引產指征 妊娠合并心臟病，有心功能不全者；引產的指征 過期妊娠或延期妊娠 妊高癥 胎膜早破 妊娠并發癥 妊娠合并癥 母兒血型不合 其他 引產的指征 過期妊娠或延期妊娠 母兒血型不合的引產指征 Rh血型不合抗體效價達1：64以上，ABO血型不合抗體效價達1：512以上；既往有死胎史，尤其是前胎新生兒死于溶血病者；各種監護提示胎兒在宮內不安全；行羊膜腔穿刺，羊水呈深黃色或膽紅素含量增高。 母兒血型不合的引產指征 Rh血型不合抗體效價達1：64以上，引產的

9、指征 過期妊娠或延期妊娠 妊高癥 胎膜早破 妊娠并發癥 妊娠合并癥 母兒血型不合 其他 引產的指征 過期妊娠或延期妊娠 其他的引產指征 羊水過多出現明顯壓迫癥狀；各種原因導致的胎兒胎盤功能不全；胎死宮內或嚴重胎兒畸形。 其他的引產指征 羊水過多出現明顯壓迫癥狀；促宮頸成熟 促宮頸成熟 促宮頸成熟 宮頸成熟度是引產成功的關鍵，宮頸越成熟，引產越易成功。 宮頸評分：進行陰道指檢，根據宮口開大、宮頸管長度、先露高低、宮頸硬度、宮口位置綜合評判 。促宮頸成熟的方法 ：盡量選擇安全、有效、對母嬰影響小的方法。促宮頸成熟 宮頸成熟度是引產成功的關鍵，宮頸越成熟，引宮頸評分法 指 標 分 數 0 1 2 3

10、 宮口開大(cm) 0 12 34 56宮頸管消退(%) 030 4050 6070 80100(未消退為2cm)胎先露高低 3 2 10 +1+2(坐棘水平=0)宮頸硬度 硬 中 軟宮口位置 后 中 前宮頸評分法 指 分 促宮頸成熟的方法 乳房按摩 硫酸普拉酮鈉 催產素靜脈點滴 米非斯酮 雌激素 促宮頸成熟的方法 乳房按摩 促宮頸成熟的方法 乳房按摩 硫酸普拉酮鈉 催產素靜脈點滴 米非斯酮 雌激素 促宮頸成熟的方法 乳房按摩 乳房按摩乳房按摩時乳頭及乳暈受到外界刺激，感覺沖動傳入丘腦下部的室上核及室旁核，反射性引起垂體后葉合成、釋放催產素而促進宮頸成熟。具體方法是用濕毛巾按摩乳頭、乳暈，每側

11、15分鐘，交替刺激，共1小時，每日3次。連續3天，一般可提高宮頸評分4分左右。 乳房按摩乳房按摩時乳頭及乳暈受到外界刺激，感覺沖動傳入丘腦下促宮頸成熟的方法 乳房按摩 硫酸普拉酮鈉 催產素靜脈點滴 米非斯酮 雌激素 促宮頸成熟的方法 乳房按摩 硫酸普拉酮鈉英文縮寫：DHEAS，又稱：美的斯或蒂洛安。通過胎盤轉化為17-雌二醇，促宮頸成熟。用法：100200mg加入5% GS 1020 ml 靜脈慢推，每日一次，共三天。也可同劑量每6小時靜脈推注一次，共三次。 硫酸普拉酮鈉英文縮寫：DHEAS，又稱：美的斯或蒂洛安。促宮頸成熟的方法 乳房按摩 硫酸普拉酮鈉 催產素靜脈點滴 米非斯酮 雌激素 促宮

12、頸成熟的方法 乳房按摩 催產素靜脈點滴小劑量的催產素可刺激子宮脫膜釋放前列腺素，從而促宮頸成熟。 方法：催產素2.5U加5%GS500ml，ivgtt，根據宮縮調整滴數，每日1次，連用3日。催產素靜脈點滴小劑量的催產素可刺激子宮脫膜釋放前列腺素，從而促宮頸成熟的方法 乳房按摩 硫酸普拉酮鈉 催產素靜脈點滴 米非斯酮 雌激素 促宮頸成熟的方法 乳房按摩 米非斯酮為抗孕激素藥物，已廣泛用于抗早孕及中期妊娠引產。也有部分醫院用于晚期妊娠的促宮頸成熟。用法：50mg，口服，12小時一次，連用2天。50mg，口服，每天一次，共三天。 米非斯酮為抗孕激素藥物，已廣泛用于抗早孕及中期妊娠引產。關于米非斯酮的

13、安全性 有許多學者做了大量的研究表明米非斯酮及其代謝產物是可以通過胎盤屏障進入胎兒體內。激素水平：對胎兒臍血中雌、孕激素及皮質激素水平無明顯影響（Fendman報道） ；血液流變：對胎兒-胎盤單位血流灌注未產生顯著影響（上海醫科大學婦產醫院的姜學智）。近期影響：從臨床及實驗室方面也未發現藥物對胎兒產生近期影響的證據。遠期影響：尚需進一步隨訪才有定論。因此國內外對此藥用于正常胎兒的引產持謹慎態度。 關于米非斯酮的安全性 有許多學者做了大量的研究表明米非斯酮及促宮頸成熟的方法 乳房按摩 硫酸普拉酮鈉 催產素靜脈點滴 米非斯酮 雌激素 促宮頸成熟的方法 乳房按摩 雌激素雌激素可增加子宮肌層縮宮素受體

14、，激發蛋白溶解酶和溶酶體的合成從而促宮頸成熟。用法：苯甲酸雌二醇6mg，肌注，1次/日，共三天。戊酸雌二醇15nmg、雌三醇250mg凝膠置陰道。 安全性：有可能影響女胎生殖系統的發育，女孩長大后患陰道腺病及陰道透明細胞癌的發生率明顯增高。孕早期使用發病率最高。故屬于 類藥。雌激素雌激素可增加子宮肌層縮宮素受體，激發蛋白溶解酶和溶酶體引產與催產的方法 蓖麻油餐 水囊引產 人工剝膜 人工破膜 催產素靜脈滴注 米索前列醇 前列腺素 引產與催產的方法 蓖麻油餐 引產與催產的方法 蓖麻油餐 水囊引產 人工剝膜 人工破膜 催產素靜脈滴注 米索前列醇 前列腺素 引產與催產的方法 蓖麻油餐 蓖麻油餐蓖麻油含

15、有豐富的不飽和脂肪酸。其與雞蛋內的磷脂同服后在磷脂酶A2作用下使體內的前列腺素合成增加并釋放。同時蓖麻油在十二指腸脂肪酶的作用下分解成甘油和具有刺激性的蓖麻油酸鈉，刺激腸蠕動，反射性地引起或加強子宮收縮。蓖麻油餐蓖麻油含有豐富的不飽和脂肪酸。蓖麻油餐方法為：30ml于2個雞蛋均勻攪拌煎熟后服下，服后禁水2小時。無效者第二天可重復。成功率7080%。副作用主要是惡心、嘔吐、腹瀉等胃腸道反應。少數病人過度敏感引起宮縮過強而發生胎兒宮內窘迫、羊水栓塞或子宮破裂，故需密切監測胎心和宮縮，且對羊水過少、多胎多產的病理性子宮要謹慎使用。 蓖麻油餐方法為：30ml于2個雞蛋均勻攪拌煎熟后服下，服后禁引產與催

16、產的方法 蓖麻油餐 水囊引產 人工剝膜 人工破膜 催產素靜脈滴注 米索前列醇 前列腺素 引產與催產的方法 蓖麻油餐 水囊引產低位水囊置入宮腔內，宮腔容量增加，水囊對子宮下段和宮頸的機械性壓迫作用，反射性誘發子宮收縮。將水囊置于宮頸內口之上，注入生理鹽水350ml或注入氣體制成氣囊（也可借助氣囊助產儀），模仿正規宮縮，3060秒 / 35分鐘，擴張至48cm，囊掉出后，結合人工破膜、催產素點滴效果更好。此法對宮頸條件的要求較高。操作是需注意陰道、宮頸嚴格消毒，以防感染。 水囊引產低位水囊置入宮腔內，宮腔容量增加，水囊對子宮下段和宮引產與催產的方法 蓖麻油餐 水囊引產 人工剝膜 人工破膜 催產素靜

17、脈滴注 米索前列醇 前列腺素 引產與催產的方法 蓖麻油餐 人工剝膜機理：剝離了下段胎膜使脫膜細胞的溶酶體破壞，釋放磷脂酶A2從而促使PG合成。方法：手指伸入宮口內，環剝胎膜一周，有時剝膜后可以形成一個小的水囊。容易引起感染和出血，且有增加羊水栓塞的風險。故現在已不主張使用。 人工剝膜機理：剝離了下段胎膜使脫膜細胞的溶酶體破壞，釋放磷脂引產與催產的方法 蓖麻油餐 水囊引產 人工剝膜 人工破膜 催產素靜脈滴注 米索前列醇 前列腺素 引產與催產的方法 蓖麻油餐 人工破膜未臨產：當宮頸評分5分，可直接破膜引產。注意羊水性狀，了解胎兒宮內情況。破膜后可觀察數個小時，如無宮縮可加用催產素點滴。產程中：可起

18、到催產作用。破膜后使胎頭緊貼子宮下段和宮頸，機械性的刺激反射性誘發宮縮。同時增加前列腺素分泌，增加子宮收縮力，加速宮頸擴張和胎頭下降。破膜應在宮縮間歇期并觀察胎心音和進行陰道指檢，排除臍帶脫垂、胎方位異常，判斷陰道分娩的可能性。 人工破膜未臨產：當宮頸評分5分，可直接破膜引產。引產與催產的方法 蓖麻油餐 水囊引產 人工剝膜 人工破膜 催產素靜脈滴注 米索前列醇 前列腺素 引產與催產的方法 蓖麻油餐 催產素靜脈滴注催產素2.5U加入5% GS 500ml 靜脈點滴，39滴/分。起初30分鐘是試探量，了解用藥者對藥物的敏感性。之后按15分鐘調速一次，每次增加3滴/分鐘，直至出現有效宮縮。如滴速已達

19、到60滴/分鐘仍無效，可更換催產素5U加入5%GS 500 ml繼續點滴，調節方法同上。 催產素靜脈滴注催產素2.5U加入5% GS 500ml 靜脈催產素靜脈滴注點滴有效的標準：10分鐘內有三次宮縮，每次持續3060秒，子宮收縮壓力達6.678.00 kpa，伴有宮頸展平或擴張。催產素使用不當可產生嚴重的后果，因此在使用時必須嚴格掌握指針，必須由專人負責觀察紀錄胎心、宮縮、藥液滴速、濃度及主訴等。點滴至出現有效宮縮就維持原滴數。如發現宮縮過強、過頻或胎心異常，立即減慢滴速或停藥。必要時可用硫酸鎂靜推緩解過強的宮縮。催產素靜脈滴注點滴有效的標準：10分鐘內有三次宮縮，每次持續引產與催產的方法 蓖麻油餐 水囊引產 人工剝膜 人工破膜 催產素靜脈滴注 米索前列醇 前列腺素 引產與催產的方法 蓖麻油餐 米索前列醇為80年代人工合成的前列腺素E1（PGE1）衍生物。能促進宮頸局部的膠原纖維降解及增加透明質酸濃度，使宮頸軟化并成熟。其價格便宜、方便保存。 米索前列醇為80年代人工合成的前列腺素E1（PGE1）衍生物米索前列醇的用法50ug，陰道后穹窿放置，每34小時一次，至正規臨產，最多共3次/日 。25