1、R-Hyper-CVAD方案化療的護理22病區 丁彩艷/包俊杰 R-Hyper-CVAD方案化療的護理22病區 病史介紹1主 要 內 容護 理2診療經過3疾病相關知識介紹4病史介紹1主 要 內 容護 理2診療經過3疾病相關知識病 例 介 紹2223床 住院號：320831 性別：男 年齡：47歲入院時間：2012年2月9日診斷：套細胞淋巴瘤E期A病 例 介 紹2223床 簡要病史主訴：右眼旁無痛性腫塊2年，鼻咽活檢術后1月現病史：患者09年發現右眼內下方無痛性腫塊2010年4月行右眼淚囊腫塊摘除術；2011年10月再次出現無痛性腫塊，并進行性增大，2012.01.08外院MRI示鼻咽部頂后壁軟

2、組織腫脹伴頸部多發淋巴結增大，占位考慮2012.01.11鼻咽部活檢，我院病理會診示：套細胞淋巴瘤，頸胸腹盆CT示多發淋巴結腫大，2012.01.21骨髓涂片示增生骨髓象為進一步治療收治入院否認過敏史、既往史簡要病史主訴：右眼旁無痛性腫塊2年，鼻咽活檢術后1月輔助檢查血常規（1/31）： WBC:5.5*109/L, RBC:5.95*1012/L,HGB:160g/L,PLT:162*109/L肝腎功能（1/31）：ALT:24.2IU/l,AST:22.9IU/L,Cr:83umol/l,BUN:6.11mmol/l尿常規、糞常規、心電圖（1/31）：均正常輔助檢查血常規（1/31）：輔助

3、檢查頸部CT(01.20)：雙側頸部、腮腺內、鎖骨上及上縱膈、左側氣管食管溝多發淋巴結，部分腫大。雙側甲狀腺及峽部多枚低密度灶。胸部CT：雙側鎖骨上、腋下及縱膈內多發淋巴結，部分腫大。腹部CT：肝門區、胃小彎淋巴結腫大；腹膜后臨界大小淋巴結影盆腔CT：雙側腹股溝臨界大小淋巴結，雙側髂內多發小淋巴結外院MRI(01.08):鼻咽部頂后壁軟組織腫脹伴頸部多發淋巴結增大，占位考慮;右側淚囊及鼻淚管區異常信號影輔助檢查頸部CT(01.20)：雙側頸部、腮腺內、鎖骨上及上治療經過02.13起行R-CVAD方案化療：美羅華 686mg,d0+CTX500mg,d1-3+Mesna0.4g,CTX后0,4,

4、8h d1-3+DXM40mg,d1-4,11-14+VCR2mg,d4,11+ADM90mg,d4同時口服可樂必妥、SMZ、氟康唑、代昔洛伐、預防感染；口服碳酸氫鈉堿化尿液；別嘌呤醇預防腫瘤溶解綜合征。 患者02.18起出現咽痛，上顎、懸雍垂局部發紅，無潰瘍，胃納差，惡心，乏力。 02.20出現白細胞度減少，因-度骨髓抑制發生率高，予以預防性升白治療。 02.29停升白治療。體重減輕4Kg，雙手手指末端發麻10天。治療經過02.13起行R-CVAD方案化療：治療經過03.05起行美羅華聯合大劑量MTX/Ara-C方案化療：美羅華375mg,d1+MTX1.77g,d2+Ara-C2.655,

5、q12h d3-4同時予止吐、水化、堿化尿液；及時予亞葉酸鈣解救、測尿液PH值，監測血MTX濃度患者暫無不適，出入量基本平衡體重稱體重兩次，無減輕治療經過03.05起行美羅華聯合大劑量MTX/Ara-C方案護 理基礎護理用藥護理心理護理病情觀察護 理基礎護理用藥護理心理護理病情觀察基礎護理做好晨晚間護理，保持床單位清潔平整，做好各項基礎護理，保持皮膚清潔，注意保暖保持室內空氣新鮮、流通，定時開窗通風，保持病房環境的整潔，無異味，減少不良刺激保持口腔清潔，每次進食后予漱口，防止口腔真菌感染飲食護理 化療期間宜多飲水，進清淡易消化的飲食，并指導病人在適當時間內進食；少量多餐，避免食用刺激性粗糙的食

6、物和過甜、過油膩、辛辣的食物；多吃高蛋白、多維生素、低動物脂肪、易消化的食物及新鮮水果、蔬菜基礎護理做好晨晚間護理，保持床單位清潔平整，做好各項基礎護理心理護理化療前建立良好的護患關系,護士應關心體貼患者,做好細致而耐心的解釋工作，給患者溫暖, 使患者獲得安全感、親切感和信任感，主動與患者交流,使其樹立信心, 積極配合治療。營造輕松的環境，鼓勵家屬多理解陪伴患者化療前在護理過程中詳細說明化療藥的作用和毒副反應，講解毒副作用的癥狀與體征，毒副作用的預防及對應措施，告訴患者許多不良反應是可逆的，解除患者的心理顧慮，主動解決和滿足患者的合理要求，從而達到早日康復的目的患者首次化療，且化療間歇期不能出

7、院，住院時間較長，做好患者的心理疏導工作，不要心急，安心在醫院靜養，配合病情監測、治療及護理。心理護理化療前建立良好的護患關系,護士應關心體貼患者,做好細病情觀察準確記錄24h出入量，監測尿PH值及體重注意觀察化療不良反應，如惡心、嘔吐等消化道反應、脫發、神經毒性、心臟毒性等，必要時予處理。觀察生命體征有無變化，監測血常規、肝腎功能情況，病情觀察準確記錄24h出入量，監測尿PH值及體重用藥護理環磷酰胺：不良反應：骨髓抑制（1-2周最低，3-5周可恢復）、出血性膀胱炎、心肌炎、肺纖維化、中毒性肝炎注意事項：用藥期間及用藥后一段時間內應大量飲水并使尿液堿化，避免損害腎臟。大劑量使用時需配合美斯鈉解

8、毒用藥護理環磷酰胺：用藥護理長春新堿：不良反應：骨髓抑制、消化道反應、周圍神經炎、脫發等注意事項：1、嚴格防止藥液露出血管外2、保存及運輸時避免陽光直接照射阿霉素：不良反應：骨髓抑制、胃腸道反應、脫發、心臟毒性（心率不齊、心衰）注意事項：化療前做心電圖檢查，排除心功能異常。用藥數日內尿液可呈紅色，囑患者多飲水。用藥護理長春新堿：用藥護理美羅華：不良反應：過敏反應：主要見于第一次輸注中，輸注開始1-2h，表現為發熱、寒戰、抽搐其他表現：面色潮紅、蕁麻疹、頭痛、瘙癢、呼吸困難等。有10%患者合并低血壓和支氣管痙攣。注意事項：預防用藥：30分鐘前給予撲熱息痛類和抗組胺類藥物使用心電監護監測生命體征，

9、同時備急救物品滴速要求：開始時滴速50mg/h,最大400mg/h。用藥護理美羅華：用藥護理MTX 甲氨蝶呤不良反應：腎毒性：少尿、無尿、電解質紊亂肝臟毒性：血清轉氨酶、堿性磷酸酶短暫升高急性中毒癥狀：頭暈、嗜睡、意識模糊、精神恍惚、昏迷注意事項：1、用藥期間嚴格檢查肝腎功能、血象及血藥濃度，并以此作為毒性指標及CF解救依據。2、大劑量應用時應大量飲水并予堿化利尿治療，避免損害腎臟，尿PH值7時給予使用，并每日監測尿PH值。3、鞘內注射劑量過大可引起抽搐用藥護理MTX 甲氨蝶呤AraC 阿胞糖苷不良反應：骨髓抑制、高尿酸血癥注意事項：1、如有膽道疾患者、有通風病史、尿酸鹽腎結石病史、近期接受過

10、細胞毒藥物或放射治療時慎用。2、必要時用別嘌呤預防血清尿酸增高機尿酸性腎病形成。AraC 阿胞糖苷R-Hyper-CVAD此化療方案的不良反應： 除了每種化療藥物引起的不良反應外，還可能發生、度骨髓抑制、并發嚴重感染、腫瘤溶解綜合征等。 腫瘤溶解綜合征：由于腫瘤細胞的快速破壞使細胞內的離子、核酸、蛋白質、其他代謝產物驟然釋放到細胞外，超出人體正常的自我平衡能力，引起以高尿酸血癥、高鉀血癥、低鈣血癥、高磷酸血癥、急性腎功能衰竭為特點的一種綜合征。 R-Hyper-CVAD此化療方案的不良反應：套細胞淋巴瘤課件應對策略骨髓溶解綜合征肝腎毒性感 染預防性給予抗真菌、抗細菌、抗病毒藥物口服給予別嘌呤醇

11、預防高尿酸血癥監測血常規、電解質口服碳酸氫鈉堿化尿液 監測肝腎功能應對策略骨髓溶解綜合征肝腎毒性感 染預防性給予抗真菌、抗細相關知識介紹套細胞淋巴瘤 套細胞淋巴瘤 (Mantlece cell lymphoma,MCL) 是一類比較少見的B細胞侵襲性非霍奇金淋巴瘤 ( NHL )。以男性發病為主,中位生存期3年左右,在NHL中屬預后差的類型。平均生存時間為3-5年。 本病為Real淋巴瘤分類新增亞型,國外報道約占NHL發病的5%-8%,但國內少見。 起病隱匿,淋巴結是最常受累的部位,其次為脾臟和骨髓。常涉及的結外部位還有消化道及Waldeyers環、累及胃腸道時常形成特征性的多發性淋巴瘤性息肉

12、病,相關知識介紹套細胞淋巴瘤 套細胞淋巴瘤 (Mantle套細胞淋巴瘤的治療方案R-CHOP總有效率為94%，CR為34%R-Hyper-CVAD總有效率為97%，CR為87%，但在老年中化療致血液系統的不良反應明顯增加，所以此方案不適合作為老年MCL的標準方案。弗達拉濱對MCL的有效率較差，41%，作為MCL治療的主要藥物，證據尚不充分其他治療方法：沙利度胺、蛋白酶體抑制劑、干細胞移植、放射免疫治療等，但有效率皆不高，CR很低。套細胞淋巴瘤的治療方案R-CHOPR-Hyper-CVAD適用范圍：初治的套細胞性淋巴瘤為目前治療套細胞淋巴瘤的一線治療方案，短期有效率高。由于使用化療藥物劑量較大，

13、副反應較重，年齡較大者不易耐受。預防性使用G-CSF支持治療，仍有71%的患者會出現/骨髓移植。60歲以上的患者使用該方案，阿胞糖苷需常規減量，甲氨蝶呤劑量也需相應調整。R-Hyper-CVAD適用范圍：初治的套細胞性淋巴瘤R-Hyper-CVAD給藥方案：預防給藥：美羅華前消炎痛栓+非那根甲氨蝶呤開始后36h予CF解救，q6h，靜推R-Hyper-CVAD給藥方案：預防給藥：美羅華前消炎痛栓安全給藥MTX總量的1/3于2h內快速滴入，其余2/3勻速緩慢滴入，維持22h。MTX滴注結束后每隔24h抽血檢測血MTX濃度，24h、48h、72hMTX濃度分別超過10、1、0.1mol/L稱為排泄延

14、遲。按時給予準確劑量的CF解救，并根據血MTX濃度調整CF劑量，實行個體化解救。持續堿化尿液和水化監測24h尿量、體重、尿PH值：尿ph值應始終7.0，24h出入量保持基本平衡。化療前需行心電圖檢查，排除心臟疾病，以降低阿胞糖苷引起心臟毒性的可能。安全給藥MTX總量的1/3于2h內快速滴入，其余2/3勻速緩不良反應的觀察由于某些不良反應為劑量依賴型，所以出現的時間可能較早，癥狀較重，應經常觀察、詢問患者有無不適。出現口咽部疼痛、粘膜發紅，及時給予漱口液、西瓜霜等治療口腔潰瘍，并囑患者食軟的、易消化的食物，避免堅硬、辛辣刺激食物。定時檢測血常規、肝腎功能。出現白細胞下降，及時予升白治療。囑患者多

15、休息，注意保暖，預防感冒。每日測體溫。長春新堿、VP-16可引起外周神經毒性，詢問患者有無手指或腳趾麻木、感覺異常等癥狀。出現外周神經疾病者應評估癥狀有無加重，囑患者防止燙傷。觀察患者惡心、嘔吐、便秘等消化道反應，必要時予藥物治療。若脫發嚴重可將頭發剔去。不良反應的觀察由于某些不良反應為劑量依賴型，所以出現的時間可不良反應的護理口腔黏膜炎門腔黏膜炎(OM)是指口腔黏膜上皮組織的一類炎癥和潰瘍反應，表現為口腔黏膜的紅斑和潰瘍。在接受細胞毒性化療藥物治療的病人中0M的發病率為1540%。可影響患者的吞咽、語言及睡眠，使患者對治療的計劃承受能力下降。嚴重者不僅嚴重影響病人的營養攝入和生活質量，還可誘

16、發腮腺炎、中耳炎、或全身嚴重感染等并發癥，甚至還會使化療中斷。已有的評估量表：口腔評估標準(OAG)、常用新毒性標準(NCI-CTC)、口腔黏膜炎評估標準(0MAS)、西方癌癥護理研究標準(WCCNR)的使用頻率最高，但目前缺乏臨床使用一致性。不良反應的護理口腔黏膜炎門腔黏膜炎(OM)是指口腔黏膜上危險因素評估與病人有關的危險因素：18-20歲及50歲的發生率高女性男性吸煙、酗酒化療前口腔黏膜評分高的患者中性粒細胞減少與治療有關的危險因素：放療方案化療藥物：最易引起OM的為抗代謝類化療藥，如5-FU、依托泊苷、甲氨蝶呤等，其他還有博萊霉素、環磷酰胺、阿胞糖苷、順鉑等。使用大劑量的化療藥，或者放

17、化療聯合，OM的發生率增加。骨髓移植危險因素評估與病人有關的危險因素：預 防化療前治療口腔基礎疾病。保持口腔黏膜濕潤，經常用清水或鹽水漱口，尤其是飯后。保持室內空氣濕度適宜。保持口腔和牙齒清潔，用軟毛刷或海綿牙刷清潔牙齒，當血小板20*109/L，應用軟綿輕輕擦拭牙齒，以防出血。改變口腔的理化環境：含冰塊降低口腔溫度、用呋喃西林液或碳酸氫鈉漱口飲食指導：日常飲食應增加高蛋白食物的攝入量，多食多汁的食物來促進口腔黏膜的新陳代謝，避免進食粗糙、堅硬、帶骨刺、辛辣刺激食物，避免進食過熱或過冷的食物(如熱咖啡、冰激凌)。避免柑橘類飲料或食物，因其刺激口腔黏膜。保證充足的睡眠，以增強機體抵抗力。營養支持

18、：化療期間患者會有胃腸道反應，宜清淡易消化飲食，必要是給予腸外營養。預 防護 理單純潰瘍無感染保護黏膜，改善局部血液循環雷尼替丁、西咪替丁粉外涂潰瘍面，減輕疼痛，促進潰瘍愈合硫糖鋁混懸液外涂，可減輕順鉑、氟尿嘧啶引起的口腔黏膜炎。控制口腔黏膜感染：口腔黏膜炎以厭氧菌居多，其次為霉菌、病毒。可用滅滴靈對潰瘍面反復沖洗或者碳酸氫鈉漱口再外涂制霉菌素。護 理單純潰瘍無感染保護黏膜，改善局部血液循環神經毒性中樞神經毒性:頭暈、嘔吐、小腦或大腦功能失調、聽力毒性阿胞糖苷類、長春新堿等外周神經毒性:感覺、運動、自主神經損傷CIPN表現為對稱性的，從肢體遠端開始。一般最先出現在腳趾，然后發展到足部、腳踝，再

19、到小腿（長襪征）。上肢的典型癥狀出現的較遲，從指尖發展到手指，然后到整個手，再繼續向上發展（手套征）。但是多數患者都是先關注到手部癥狀 順鉑、奧沙利鉑、長春堿類、紫杉醇等神經毒性中樞神經毒性:頭暈、嘔吐、小腦或大腦功能失調、聽力毒護 理評估高危因素：所用的化療藥物類型、劑量、用法。先前用過的及目前聯合應用化療藥物。是否單藥、大劑量使用、輸注速度。患者化療前是否已存在感覺神經損傷。如若存在，則會增加發生CIPN的幾率。高齡。年紀大的癌癥患者承受化療的能力降低，更易出現化療不良反應，包括CIPN。其他，如糖尿病、酗酒、營養問題、HIV感染、免疫抑制性疾病、先天性神經系統疾病、服用其他神經毒性藥物、

20、暴露于某種有毒物質。護 理評估高危因素：甲氨蝶呤鞘內注射可引起中樞神經系統不良反應，表現為腦膜刺激征（頭痛）、頸強直、惡心嘔吐、同時伴有發熱和腦脊液白細胞升高。幾天或幾周后可出現亞急性癥狀，如下肢輕癱，顱神經麻痹和小腦癥狀。反復鞘內注射可使腦功能進行性衰退，出現神經錯亂，嗜睡和癡呆，有時伴有驚闕，震顫和共濟失調。神經功能障礙可能是暫時的或急性的，可完全恢復，也可延緩發作，伴有個性改變，發生率從5%-15%不等。 長春新堿等植物堿類藥物對周圍神經有明顯毒性，劑量限制性毒性。最初引起手指感覺異常。典型表現為最初發生跟腱發射消失，再發展為全發射消失，指端對稱感覺異常，肌無力，垂足和肌萎縮。VCR注射

21、后偶然會發生急性下頜和腿部肌肉疼痛，癥狀可持續數小時至數天。神經毒性通暢是可逆的，其恢復可能數周至數月。甲氨蝶呤鞘內注射可引起中樞神經系統不良反應，表現為腦膜刺激征觀察及護理做好基線評估、化療前后的評估，癥狀嚴重者需酌情減量或者改用其他藥物。健康宣教：教會患者觀察并自述神經毒性癥狀，以便了解神經毒性的進展及嚴重程度評估。囑患者勿用熱水袋，洗漱時水溫不要過高，以免燙傷。下肢存在癥狀者預防跌倒。多鍛煉四肢，以促進神經功能恢復。化療安全給藥管理在每個療程前后評估患者是否具有發生CIPN的高危因素，有無CIPN發生等。觀察及護理做好基線評估、化療前后的評估，癥狀嚴重者需酌情減量心臟毒性阿霉素有心肌損害

22、時可出現心率增快、心律異常、傳導阻滯或收縮期心力衰竭,這些情況偶可突然發生而常規心電圖無異常跡象。隨著阿霉素的劑量加大，心臟毒性的發生率增高延長阿霉素的輸注時間可減輕其心臟毒性作用，且療效相當。用藥前行心電圖檢查，無異常方可用藥。用藥期間監測心功能。環磷酰胺心臟毒性較少見，常規劑量不會產生心肌副作用，大劑量（120-700mg/Kg）可產生心肌病變，可累及心內膜、心肌,致急性充血性心力衰竭而有生命危險。用藥前行心電圖檢查，無異常方可用藥。用藥期間監測心功能。心律失常的觀察:對采用阿霉素化療的病人 ,注意脈搏的節律、 速率及弱變化。對房早、竇速等輕度心臟損害,可勤觀察心律及心率變化 ,一般不作特

23、殊處理.而對室早、室速等嚴重心律失常,除暫時停用阿霉素外,還應持續心電監護,迅速處理,盡早控制。心臟毒性阿霉素消化道不良反應化療致惡心嘔吐等消化道反應的發生率占化療病人的60%，其機制與延腦嘔吐中樞及化學感受器受化療藥物的代謝產物刺激有關。易受心理因素的影響。分為急性反應、延遲性反應、預期性反應。消化道反應給患者帶來的最大損害是體能的消耗，常在化療后有明顯的消瘦和體重下降，機體抵抗力減低有效的飲食指導科可預防或減輕化療所致的消化道反應。合理安排三餐時間，化療會影響病人進食量，早餐取平時量的12、中、晚餐取23的清淡易消化食物，早、晚餐應分別安排在清晨7時前、晚上7時后，延長用藥與進食之間的間隔

24、時間，可有效地減輕化療所致嘔吐癥狀。多飲水，多食新鮮蔬菜水果，以防便秘。必要時予開塞露。心理護理：安慰鼓勵患者，消除或降低患者焦慮、恐懼的情緒，從而提高患者對化療惡心、嘔吐的應激性。調節患者情緒，分散注意力。保持病房整潔，空氣清新無異味。合理安排休息與活動。消化道不良反應化療致惡心嘔吐等消化道反應的發生率占化療病人的參考文獻1 焦力，周道斌，王書杰，等. 血藥濃度監測在大劑量甲氨蝶呤治療中的應用價值J. 中國醫學科學院學報,2009(5).2 蘇基瀅，常春康. 套細胞淋巴瘤J. 癌癥進展,2011(4):414-419.3 朱芳恒，任民柱，葉歷. 套細胞淋巴瘤的臨床病理分析J. 航空航天醫藥,2010(7):1125-1127.4 張文英