1、子宮內膜癌診治進展1子宮內膜癌診治進展1 近年以來在世界范圍內子宮內膜癌的發病率均有上升趨勢，近 年中子宮內膜癌發生率約為年代早期的 倍，當今它已成為女性生殖道常見的惡性腫瘤之一，約占女性癌癥總數的，占女性生殖道腫瘤的，其發病率增高可能與下列因素有關：2 近年以來在世界范圍內子宮內膜癌的發病率均有上升趨勢，（）人類平均壽命延長，高發人 群老年婦女增多。（）醫學監護發展，及時發現患者。（）內膜癌交界性病變診斷，包括 間變，不典型增生，原位癌。（）外源性雌激素廣泛應用。（）環境因素及一些不清楚的因素。3（）人類平均壽命延長，高發人 群老年婦女增多。內膜癌多發生在絕經期及絕經后婦女，約發生在歲后，在

2、歲以下，極少數見于歲左右婦女。4內膜癌多發生在絕經期及絕經后婦女，約發生在歲后，在歲以下，極 一、發病因素 確切病因不清楚，但多認為與無孕酮拮抗的雌激素長期持續刺激子宮內膜有關。增加無孕酮拮抗的雌激素接觸的任何因素，均增加發生內膜癌的危險性。 5 一、發病因素 確切病因不清楚，但（一）與雌激素關系子宮內膜癌患者體內雌激素水平來源于三個方面： 來自性腺的內源性雌激素（）長期排卵障礙: 歲以下內膜癌年輕患者中，約有患，報道，患者以后發生內膜癌的危險性約為同齡女青年的倍。6（一）與雌激素關系子宮內膜癌患者體內雌激素水平來源于三個方()產生雌激素的功能性卵巢腫瘤: 如顆粒細胞瘤和卵泡膜細胞瘤，約卵泡膜

3、細胞瘤并發子宮內膜癌。()肝臟病變引起肝功能障礙，影響雌激素降解，致雌激素積聚。7()產生雌激素的功能性卵巢腫瘤: 如顆粒細胞瘤和卵泡膜細胞.來自性腺外的內源性雌激素 腎上腺分泌的雄烯二酮經芳香化酶作用轉化為雌酮，絕經后婦女雄烯二酮轉化為雌酮的量比年輕婦女高，子宮內膜長期受到無孕酮拮抗的雌酮影響，可致內膜增生到癌變。 絕經后婦女雌酮水平為8.來自性腺外的內源性雌激素 腎上腺分泌的雄烯二外源性雌激素 不少研究表明與子宮內膜癌發生有關，應用者發生內膜癌的危險性是未用者的倍，且與雌激素劑量及用藥時間有關。近年來用輔加孕激素的，使其安全性明顯增加。 是非甾體類抗雌激素制劑，同時有微弱的雌激素樣作用。曾

4、報道，用年以上者較不用者，內膜癌發生危險性增加倍，應用年者其危險性增加倍。9外源性雌激素 不少研究表明與子宮內膜癌發生有關，應用者1010 雖然以上情況說明子宮內膜癌與雌激素關系密切，但有些不能單以雌激素影響來解釋。()就提出二種子宮內膜癌發病類型： 雌激素依賴型,與雌激素影響有關，從子宮內膜增生過長，不典型增生而發展成分化較好的內膜癌。 雌激素水平不高，從萎縮性子宮內膜發生分化較差的內膜癌，預后不良。 11 雖然以上情況說明子宮內膜癌與雌激素關系密切，但有些不能與子宮內膜增生過長關系 自年提出由子宮內膜增生過長發生癌變以來，關于兩者并存或移行為癌的報道甚多。 12與子宮內膜增生過長關系 自年

5、提出由子宮內膜增生過長 () 提出“連續概念（ ）”，由子宮內膜腺囊型增生過長，腺瘤型增生過長，不典型增生過長，原位癌到浸潤癌，認為是一連續過程。隨訪例（年），腺瘤型增生過長，不典型增生過長，子宮內膜原位癌，發展為浸潤癌。13 () 提出“連續概念（ ）”，由子宮內膜腺囊型 提出“子宮內膜上皮內瘤樣病變（ , ）”學說，包括子宮內膜腺瘤型增生過長伴細胞不典型及子宮內膜原位癌。根據細胞不典型程度分為三級。14 提出“子宮內膜上皮內瘤樣病變（ , ）”學說，包括 子宮內膜增生過長是一個組織病理學名稱，長期以來不同的作者對同一組織結構采用了不同的名稱，或對同一名稱的解釋完全不同，造成診斷和臨床治療的

6、紊亂。為此，年國際婦科病理學會提出新的分類法：15 子宮內膜增生過長是一個組織病理學名稱，長期以來不同的 簡單型增生過長（ , ）輕度增生過長和腺囊型增生過長 . 復雜型增生過長( , )腺瘤型增生過長 . 簡單不典型增生過長( , ) 基礎上出現腺上皮細胞不典型。 . 復雜不典型增生過長( , ) 基礎上出現腺上皮細胞不典型。 及報道，發生癌，發生癌，伴細胞不典型者，癌變比例明顯升高，故屬癌前病變。16 簡單型增生過長（ , ）輕度增生過長和腺囊型增生過長不同類型子宮內膜增生過長與癌變關系 () ( ) ( ) ( ) ( ) 17不同類型子宮內膜增生過長與癌變關系 (三) 其他因素 “肥胖

7、，高血壓，糖尿病”宮體癌三聯癥 超重磅以上，內膜癌患病危險性增加倍，超重磅患病危險性增加倍。 不育：無排卵引起的不育，患內膜癌危險性增加，內膜癌患者中約有不育史。 絕經后延及晚絕經： 絕經年齡歲者患內膜癌危險性為歲前絕經者的倍。 . 家族因素：有卵巢癌,結腸癌,乳癌，內膜癌家族史者，危險性增加。 18 (三) 其他因素 “肥胖，高血壓，糖尿病”宮體癌三1919 二、分期 年分期 能較全面準確地表達內膜癌的狀況。 年臨床分期對淋巴轉移，肌層浸潤深度，附件轉移，腹腔轉移，腹腔細胞學等不可能在術前作出正確評估，故臨床分期與手術一病理分期存在一定的誤差。20 二、分期 年分期 子宮內膜癌分期年()子宮

8、內膜癌的分期完全按照手術分期。期 癌局限在子宮內膜期 侵犯肌層小于期 侵犯肌層大于期 僅累及子宮頸內膜腺體期 侵犯子宮頸間質期 癌侵犯漿膜和或附件，和或腹腔細胞學陽性期 陰道轉移期 盆腔和或主動脈旁淋巴結轉移期 癌侵犯膀胱和或腸粘連期 遠處轉移，包括腹腔內和或腹股溝淋巴結轉移21子宮內膜癌分期年()子宮內膜癌的分期完全按照手術分期。21 腫瘤組織學分級：子宮切除標本與診刮標本之誤差率高達 ； 宮頸管診刮陽性率：宮頸管診刮標本與子宮切除標本相比，假陽性率高達。22 腫瘤組織學分級：子宮切除標本與診刮標本之誤差率高達 三. 輔助診斷方法(一)脫落細胞學檢查 宮頸刮片，后穹窿涂片及宮頸管吸片作細胞學

9、檢查診斷子內膜癌陽性率不高，分別為，及。為提高陽性率，有學者主張宮頸外口，頸管及后穹窿作二張或三張涂片。涂片陽性者和陰性者相比，較易有深肌層浸潤，組織學分級較高，腹腔細胞學陽性率較高，病期較晚。23三. 輔助診斷方法(一)脫落細胞學檢查23 取材方法改進：）內膜沖洗； ）尼龍內膜刷 ；）宮腔吸引涂片。 子宮內膜細胞除行經期外，平時不易脫落。若在月經后半期或絕經后婦女的宮頸涂片中有外貌正常及異常的子宮內膜細胞出現時，應警惕有內膜疾病的可能性。 約在宮頸涂片中有正常子宮內膜細胞的絕經后病人有內膜癌，約有子宮內膜增生過長。 若有異常形態的子宮內膜細胞出現，約有內膜癌。24 取材方法改進：）內膜沖洗；

10、 ）尼龍內膜刷 ；）宮腔吸(二)子宮內膜組織學檢查 子宮內膜活檢：用小口徑（）塑料管探入宮腔，負壓吸取內膜送病理檢查,國外報道很多。 分段診刮：明確診斷，了解宮頸管是否受累以及鑒別診斷都有很大價值。25(二)子宮內膜組織學檢查 子宮內膜活檢：用小口徑（） 宮腔鏡檢查： 需注意將癌細胞帶入輸卵管及腹腔之危險，出血，感染及穿孔之并發癥。常用于懷疑內膜癌而診刮陰性者。26 宮腔鏡檢查： 需注意將癌細胞帶入輸卵管及腹腔之危險 （四）超聲檢查： 超聲檢查有經腹超、陰道超、彩色多普勒超聲、宮腔內超聲。可了解子宮的大小，子宮的內膜厚度，有無占位性病變，有無肌層浸潤及浸潤深度。絕經后婦女子宮內膜厚度一般。27

11、 （四）超聲檢查： 超聲檢查有經腹超、陰道超、彩色多普勒(五) 放射學診斷：包括水溶性碘溶液低壓宮腔造影，盆腔充氣造影，盆腔動脈造影，。28(五) 放射學診斷：包括水溶性碘溶液低壓宮腔造影，盆腔充氣造四、影響預后因素（一）腫瘤病理類型期：五年生存率與組織學類型關系（ ） 組織類型生 存 率（%） 死于疾病 （%）腺角化癌875 63腺 癌798 62漿液乳頭狀腺癌697 212鱗 腺 癌531 327透明細胞癌442 51229四、影響預后因素（一）腫瘤病理類型期：五年生存率與組織（二）細胞分化程度 分化程度與五年生存率：分化愈差，五年生存率愈低。 () 報道例內膜癌，其中期例，其五年生存率分

12、別為級，級，級。 30（二）細胞分化程度 分化程度與五年生存率：分化愈差， .分化程度與肌層浸潤：分化差者肌層浸潤程度增加。()報道例期內膜癌，外肌層浸潤分別為級，級，級。 .分化程度與淋巴轉移：分化差者淋巴轉移率增加。級，肌層浸潤者，盆腔淋巴轉移，腹主動脈旁淋巴轉移；級，肌層浸潤深者，盆腔淋巴轉移，腹主動脈旁淋巴轉移。31 .分化程度與肌層浸潤：分化差者肌層浸潤程度增加。()（三）肌層浸潤 肌層浸潤與五年生存率：五年生存率隨肌層浸潤程度增加而下降。，報道例內膜癌：腫瘤浸潤程度 五年生存率（%）腫瘤局限在內膜 82肌層浸潤 1/2 31 子宮外受累 7 32（三）肌層浸潤 肌層浸潤與五年生存率

13、：五年生存率隨肌 .肌層浸潤深度與淋巴轉移： 隨肌層浸潤深度增加淋巴轉移率增加。局限在內膜者，盆腔淋巴轉移約，主動脈旁淋巴約；深肌層浸潤者分別為和。隨肌層浸潤深度增加，復發率也增加。33 .肌層浸潤深度與淋巴轉移： 隨肌層浸潤深度增加淋巴轉（四）期別 隨期別增加，五年生存率遞減。作 者 期別 Kottmeler 72% 50%31% 9%Morrow 76% 51% 26% 9% Sall 90% 50% 20% 9% 34（四）期別 隨期別增加，五年生存率遞減。作 者（五） 子宮大小 發現例內膜癌子宮切除標本中，病例子宮增大，但僅是癌的原因。引起子宮增大因素較多，應綜合考慮。 35（五） 子

14、宮大小 發現例內膜癌子宮（六） 腹腔細胞學和 報道，腹腔沖洗液陽性率約。 例 期內膜癌： 腹腔細胞學陽性例（），其中例復發（） 腹腔細胞學陰性例，僅例復發（） 例 陽性組復發率， 陰性組復發率。36（六） 腹腔細胞學和 報道，腹腔沖洗液陽性率約。 例 （七） 淋巴轉移 報道期盆淋巴轉移（），五年生存率僅。期盆淋巴轉移（）。37（七） 淋巴轉移 報道期盆淋巴轉移（），五（八） 雌，孕激素受體狀況 中一個或二個受體陽性者其預后較受體陰性者好，即含量是一預后指標，比是一更強的生存率指標，至少是，其絕對值是重要的。38（八） 雌，孕激素受體狀況 中一個或二個（九） 脈管浸潤 脈管浸潤是一復發及死亡的危

15、險因素。等報道（）例內膜癌，無脈管浸潤者五年生存率，有脈管浸潤者為39（九） 脈管浸潤 脈管浸潤是一復發及死亡的危險因（十） 峽部及宮頸受累 腫瘤在宮腔內部位亦與預后有關，峽部及宮頸受累者，淋巴轉移率增加，預后差。40（十） 峽部及宮頸受累40（十一） 其他 腫瘤大小() 倍體及增殖指數 基因及分子 年齡 治療方法41（十一） 其他41 五、治療42 五、治療42（一）手術治療43（一）手術治療43手術分期 開腹，腹腔沖洗液細胞學檢查，探查盆腹腔，子宮體外可疑播散處活檢（冰凍切片）經腹筋膜外子宮全切及雙附件切除剖視宮腔，確定腫瘤生長部位，累及范圍，浸潤程度（冰凍切片），無肌層浸潤腺癌宮頸管（）

16、 有肌層浸潤特殊病理類型頸管累及根據情況不再清除淋巴 盆腔腹主動脈旁淋巴結清掃或取樣 手術病理分期確定高危、中危、低危組，選擇輔助治療44手術分期 開腹，腹腔沖洗液細胞學檢查，探查盆腹腔，經腹筋膜外淋巴清掃術 臨床期中多數腹膜后淋巴結為組織學轉移，故主張以淋巴清掃為宜（） 、 盆淋巴（） 腹主動脈淋巴（） 、宮腔受累，均應作淋巴清掃術。45淋巴清掃術 臨床期中多數腹膜后淋巴結為組織學 附件轉移 期內膜癌附件轉移率，報道為，報道為，且其中為顯微轉移。 附件轉移與子宮大小無關，與病理學分級關系不大，與肌層浸潤深度及腫瘤生長部位有關，深肌層浸潤者，子宮下段及頸管受累者易發生附件轉移。有附件轉移者復發

17、率，無轉移者為。 46 附件轉移 期內膜癌附件轉移率，報道為，報道 手術方式選擇 ()擴大筋膜外全子宮及雙附件切除術 、 ()次廣泛全子宮雙附件切除盆腔及腹 主動脈旁淋巴結清掃 期；肌層侵潤 全量放療后病灶限于宮體的期 ()廣泛全子宮及雙附件切除盆腔及腹主動脈旁淋巴結清掃 期，不良病理類型 47 手術方式選擇 ()擴大筋膜外全子宮及雙附件（二）放射治療 對放射敏感性不如宮頸鱗癌高，放射治療有腔內和體外照射。臨床常以手術與放射配合治療，可術前放療或術后放療，加用放療者陰道頂復發率降低，術前放療與術后放療五年生存率相仿。 有人主張分化不好、子宮擴大、深肌層浸潤者，術前放療后手術。 除，以外，術后均

18、應輔以放療。48（二）放射治療 對放射敏感性不如宮頸鱗癌高，放射治（三）內分泌治療 為輔助治療，尤其是對晚期、腹腔細胞學陽性以及常規治療后復發或轉移病例。 .孕激素：常用制劑有己酸孕酮、甲地孕酮、醋酸甲孕酮、氯地孕酮、羥基孕酮。 用藥注意：劑量要大，用藥時間要長。臨床經驗表明約病例有明顯客觀療效，病例主觀癥狀改善，病例無效。凡有效者周即出現療效反應。用藥途徑，劑量、療程、水平、細胞分化程度、復發或轉移部位等因素影響療效。49（三）內分泌治療 為輔助治療，尤其是對晚期、腹腔細胞 三苯氧胺（, ）：是非甾體類抗雌激素藥物，但它本身有微弱雌激素作用。雙重效應受體內水平、不同靶組織影響。隨時間遷移，的負面效應逐漸引起人們重視，故的作用值得進一步研究。臨床采用與交替使用。 : 持續給大量尤其是后，體內將產生促性腺功能抑制效應降調節作用，、均下降。目前有用來治療乳腺癌、卵巢癌、子宮內膜癌少量報道，其治療作用有待進一步研究。 5