1、外科ICU的簡介董煒1Icu的意義intensive care unit 即重癥監(jiān)護病房 又叫深切關(guān)懷治療部 是專門收治危重病患者的醫(yī)療科室。危重病人生命支持技術(shù)水平的高低直接影響到一所醫(yī)院的搶救治療水平，是體現(xiàn)醫(yī)療功能強弱和形成醫(yī)院之間技術(shù)水準差別的最重要因素之一，因此危重病醫(yī)學作為一門新興的醫(yī)學學科、ICU作為一個獨立的醫(yī)療單元，目前也已經(jīng)成為現(xiàn)代化醫(yī)院的主要標志之一。2022/9/162ICU主要收治對象是：嚴重創(chuàng)傷、大手術(shù)后及必須對生命指標進行連續(xù)嚴密監(jiān)測和支持者；需要心肺復(fù)蘇者；某個臟器(包括心、腦、肺、肝、腎)功能衰竭或多臟器衰竭者；重癥休克、敗血癥及中毒病人；臟器移植前后需監(jiān)護和

2、加強治療者。病情好轉(zhuǎn)后，又轉(zhuǎn)回普通病房。2022/9/163ICU的發(fā)展歷程 在ICU的發(fā)展歷程中也充分體現(xiàn)了多學科綜合的特點。 1863年，南丁格爾（Florence Nightingale）結(jié)合自己的體會，首先提出術(shù)后病人應(yīng)放在一個特定的場所進行康復(fù)治療，這是最早的關(guān)于ICU的設(shè)想。 1923年，Dandy在美國為腦外科病人開辟術(shù)后恢復(fù)室。1930年Kirschner在德國創(chuàng)建手術(shù)恢復(fù)室與ICU混合型病房。 第二次世界大戰(zhàn)期間，在歐洲以及軍隊中逐步建立起創(chuàng)傷單位。1943年建立休克病房。1942年開辟燒傷病房(BurnsUnit)。1945年建立產(chǎn)后恢復(fù)室。 1952年丹麥哥本哈根發(fā)生脊髓

3、灰質(zhì)炎大流行，并發(fā)呼吸衰竭的患者大量死亡，人工氣道持續(xù)的手法通氣及后期Engstrom呼吸器的應(yīng)用，使病死率由87%下降至40%以下，隨后多家醫(yī)院相繼開設(shè)了ICU，并激發(fā)了危重病醫(yī)學的崛起，這是醫(yī)學發(fā)展史上的一個里程碑。4Icu的特點我院ICU于2005年成立,早期的專科特點是外科大手術(shù)患者術(shù)后監(jiān)護和治療的外科ICU,經(jīng)過全科醫(yī)護人員的艱苦創(chuàng)業(yè),現(xiàn)在已發(fā)展成為擔負起全院各臨床科室危急重癥患者的監(jiān)護、診斷、搶救和治療的綜合ICU。 目前醫(yī)務(wù)人員的專科特點是： 、患者病情復(fù)雜、發(fā)展兇險，需要我科醫(yī)務(wù)人員在短時間內(nèi)投入大量精力對診斷作出正確判斷并爭分奪秒地進行搶救。 、醫(yī)務(wù)人員既要有內(nèi)科醫(yī)生的嚴謹思

4、維，又要有外科醫(yī)生的爽快操作作風。 、醫(yī)務(wù)人員既要對患者認真負責，細心監(jiān)護，精心治療，更要能吃苦耐勞。因為通宵達旦的搶救是家常便飯的事。 、請會診多，需要多科室緊密配合，制定綜合治療措施，才能挽救危急重癥患者。 、患者病情復(fù)雜，與患者家屬的溝通更復(fù)雜，解釋病情更是耗時又費心。每次交代病情不亞于一次大手術(shù)的術(shù)前談話。 、職業(yè)風險大。診斷未明時轉(zhuǎn)入的危急重癥患者，可能就有患、狂犬病的患者，因而醫(yī)務(wù)人員更需要有大無畏精神5ICU 的床位設(shè)置和特點病房應(yīng)該設(shè)置于醫(yī)院特定的區(qū)域，便于患者的轉(zhuǎn)運。要有合理的醫(yī)療流向，以最大限度降低各種干擾和交叉感染。我科分兩個病區(qū)，重外一15張床，重外三10張床，分為單間

5、病房和開放式病房。每床的占地面積，開放式為12-16M2，單間病房為 18-25M2。2022/9/166特點一環(huán)境控制系統(tǒng)A、在任何時間都要保持適當和安全的空氣質(zhì)量。B、最少需要每房間每小時6次完全的空氣交換， 包括每小時次與室外的空氣交換。C、中央空調(diào)系統(tǒng)和氣體交換系統(tǒng)的空氣必須經(jīng)過適當?shù)倪^濾。D、空調(diào)和暖氣設(shè)計的目的是使患者舒適。 ICU 采用層流凈化系統(tǒng)，凈化等級 10 萬級。該方法采用物理的 法過濾細菌和病毒以達到凈化的效果，最大程度預(yù)防危重病人感染 的發(fā)生。 7特點二生理監(jiān)測功能的設(shè)計 功能齊全的重癥救護系統(tǒng)。 ICU 引進德國 Drager 公司的床旁監(jiān)護儀和中央監(jiān)護站組成一套完

6、整的監(jiān)護系統(tǒng)。A、每個病床應(yīng)有的監(jiān)測能力包括顯示和分析1個或多個心電導(dǎo)聯(lián)、最少2 個壓力監(jiān)測、直接或間接動脈血氧監(jiān)測。這些參數(shù)應(yīng)能以數(shù)字和模擬兩種形式提供可視波形、數(shù)字頻率、高/低和平均值。每種監(jiān)護設(shè)備必須有紙上記錄功能。B、報警設(shè)置應(yīng)良好設(shè)定，可視可聽，且不能立即清除。C、床旁監(jiān)護設(shè)備應(yīng)易于接近和觀看，且不能干擾接近和觀看患者。床旁護 士和其他工作人員應(yīng)能掃視觀察患者的監(jiān)護狀況。通過中心監(jiān)護臺或床邊監(jiān)視器應(yīng)可同時觀察所有患者的監(jiān)護狀況。D、所有監(jiān)護設(shè)備不能代替床邊觀察患者。8特點三 ICU的日常醫(yī)療管理根據(jù)各單位的實際情況，制訂患者出入室標準。總原則：患者的生命體征不穩(wěn)定或存在潛在的高危狀態(tài)

7、，出現(xiàn)器官功能不全或衰竭，均應(yīng)送ICU監(jiān)護治療；慢性消耗性疾病的終末狀態(tài)，一般不是ICU的收治范圍。ICU的醫(yī)療工作由ICU醫(yī)師負責，采取“半封閉式”即ICU醫(yī)師主管、相應(yīng)專科協(xié)管或會診的醫(yī)療模式。患者病情穩(wěn)定后，轉(zhuǎn)回相應(yīng)科室繼續(xù)治療。 9ICU的設(shè)備ICU中的搶救治療設(shè)備必須完備，除病房裝修固定的設(shè)備外，每個ICU管理單元必須配置以下基本設(shè)備： 1）病床采用多功能床，配備防褥瘡床墊。 2）每床配備完善的電、氣供應(yīng)系統(tǒng)，負壓吸引器械或系統(tǒng)。有條件者采用中央供氣、吸引系統(tǒng)。 3）每床配備床旁監(jiān)護儀系統(tǒng)，可進行心電、血壓、血氧飽和度等基本監(jiān)護。 4配備足夠數(shù)量的常規(guī)呼吸機：可根據(jù)實際需要配備適當數(shù)

8、量的呼吸機。為便于轉(zhuǎn)運患者，應(yīng)有便攜式呼吸機一臺。 5）每床配備復(fù)蘇呼吸氣囊。6）為保證ICU的補液做到快速、精確，滴注泵和微量注射泵每床均應(yīng)配備，其中微量注射泵每床最少2套以上。另配備一定數(shù)量的腸內(nèi)營養(yǎng)輸注泵。7）心電圖機1臺8）除顫儀一臺1 9）心肺復(fù)蘇搶救裝備車1-2臺10）纖維支氣管鏡1套11）電子降溫設(shè)備若干臺。(12)醫(yī)院必須有足夠的設(shè)備，隨時為ICU提供床旁B超、X光和血氣分等檢查。 10儀器2022/9/1611儀器12 13技術(shù)隊伍及承擔任務(wù)ICU 設(shè)主任兩名，護士長一名，醫(yī)生 10名，護士42名 。其中主管護師 3 名，護師 15 名，護士 22 名，其中 有本科學歷， 有

9、大專學歷。要求 ICU 的護士不但要有專科醫(yī)療護理知識和急救基礎(chǔ)知識，更強調(diào)對病情全面系統(tǒng)的認識，還要掌握各種監(jiān)護儀器的使用管理、監(jiān)護參數(shù)和圖像的分析及臨床意義。醫(yī)護人員經(jīng)過系統(tǒng)的 ICU 培訓、考核后才獨立上崗，個個技術(shù)全面，臨床經(jīng)驗豐富。 服務(wù)宗旨是：一切為了病人，以病人為中心。14護士的工作監(jiān)護室最重要的是病人病情的觀察，變化都很快做好觀察記錄最重要，其次是要有耐心對待每一個患者，在監(jiān)護室的患者幾乎都是病重或危，有些戴著呼吸機不能說話煩躁也是經(jīng)常地事，護士要培養(yǎng)自己的耐心，更要做好基礎(chǔ)護理翻身拍背，洗漱，大小便，一點問題都是護士的責任！15ICU常見的護理操作氣道管理的相關(guān)理論知識操作：

10、1、吸痰 2、鼻飼 3、吸氧 4、測血糖 5、心電監(jiān)護 6、心肺復(fù)蘇考試操作:男性或女性導(dǎo)尿（實習生）16氣道管理呼吸道可分為：上呼吸道 下呼吸道 口腔和鼻腔咽喉氣管支氣管樹細支氣管肺17上呼吸道功能 氣體進入肺的通道 鼻腔起過濾，濕化及加熱吸入氣體，從而維 持呼吸道及全身溫度的作用。 下呼吸道功能 氣體通道 完成氣體交換18氣管插管:將一特制的氣管內(nèi)導(dǎo)管經(jīng)聲門置入氣管的技術(shù)稱為氣管插管，這一技術(shù)能為氣道通暢、通氣供氧、呼吸道吸引和防止誤吸等提供最佳條件1920插管的適應(yīng)癥患者自主呼吸突然停止; 不能滿足機體的通氣和氧供的需要而需機械通氣者; 不能自主清除上呼吸道分泌物、胃內(nèi)容物返流或出血隨時

11、有誤吸者; 存在有上呼吸道損傷、狹窄、阻塞、氣管食管瘺等影響正常通氣者; 急性呼吸衰竭; 中樞性或周圍性呼吸衰竭。氣管插管的禁忌癥。無絕對禁忌癥。但有喉頭急性炎癥，由于插管可以使炎癥擴散，故應(yīng)謹慎。21：插管可經(jīng)口或鼻腔的途徑，采用喉鏡明視或盲探插入導(dǎo)管，而以口腔明視插管最常用，特殊情況可通過氣管造口插管，近年來又開展光導(dǎo)纖維喉鏡插管。插管須在麻醉條件下按步驟作：左手持喉鏡沿病人右側(cè)口角置入鏡片，將舌體推向左側(cè)后使鏡片移至正中，見到懸雍垂。鏡片進入咽喉部并見到會厭。彎鏡片置入舌根與會厭交界外，使病人頭向后仰再上提喉鏡，隨之會厭翹起而顯露聲門。將導(dǎo)管經(jīng)聲門裂插入氣管內(nèi)，塞入牙墊后退出喉鏡，妥善固

12、定導(dǎo)管和牙墊，接上麻醉機 2223氣切的適應(yīng)癥氣道阻塞炎癥/燒傷 通氣異常及先天性氣管畸形呼吸功能不全 肺氣腫 哮喘外科情況耳鼻喉科，部分或全喉切除術(shù)神經(jīng)系統(tǒng)疾病昏迷 破傷風 感染創(chuàng)傷頭面部24氣管插管的護理1、氣管插定管的固定質(zhì)地柔軟的氣管插管要與硬牙墊一起固定，可用膠布、寸帶雙固定，防止移位或脫出。寸帶固定 不宜過緊，以防官腔變形，定時測量氣管插管與在門齒前的刻度，并記錄。同時用約束帶束縛雙手，防止病人初醒或并發(fā)精神癥狀時自行拔管而損傷咽喉部。每日更換牙墊及膠布，并行口腔護理。25262、保持氣管導(dǎo)管通暢及時吸出口腔及氣管內(nèi)分泌物，吸痰時注意無菌操作，口腔、氣管吸痰管要嚴格分開。吸痰管與吸

13、氧管不宜超過氣管導(dǎo)管內(nèi)徑的2/3;，以免堵塞氣道。每次吸痰做到一次一管一手套，吸痰管在氣道內(nèi)停留少于15秒。273、保持氣道內(nèi)濕潤吸氧濃度不可過大，一般以12升/分為宜，吸氧針頭插入氣管導(dǎo)管內(nèi)一半。痰液粘稠時，每4小時霧化吸入一次，或向氣管內(nèi)滴入濕化液，每次25ml，24h不超過250ml4、隨時了解氣管導(dǎo)管的位置可通過聽診雙肺呼吸音或X線了解導(dǎo)管位置和深度，若發(fā)現(xiàn)一側(cè)呼吸音消失，可能是氣管插入一側(cè)肺，需及時調(diào)整285、氣囊松緊適宜每4h放氣510分鐘一次，放氣前吸盡口咽部及氣管內(nèi)分泌物。氣管導(dǎo)管保留72h后應(yīng)考慮氣管切開，防止氣囊長時間壓迫氣管黏膜，引氣黏膜缺血、壞死。6、拔管程序：（1）拔

14、管指征：病人神志清楚，生命體征平穩(wěn)，嗆咳反射恢復(fù)，咳痰有力，肌張力好即可拔出氣管導(dǎo)管。（2）拔管前向病人做好解釋工作，備好吸氧面罩或鼻導(dǎo)管。（3）吸出口腔分泌物，氣管內(nèi)充分吸痰，并用呼吸囊加壓給氧一分鐘。（4）解除固定氣管導(dǎo)管的寸帶與膠布，置吸痰管于氣管導(dǎo)管最深處，邊拔管邊吸痰，拔管后立即面罩給氧297、拔管后護理：（1）觀察病人有無鼻扇、呼吸淺促、唇甲發(fā)紺、心率加快等缺氧及呼吸困難的臨床表現(xiàn)。（2）床旁備氣管切開包。嚴重喉頭水腫者，霧化吸入20分鐘或靜滴滴塞米松5mg仍無緩解者，則立即行氣管切開。30吸痰：清除患者呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢。 ： 1.評估患者： （1）了解患者的意識狀態(tài)、

15、生命體征、吸氧流量。 （2）患者呼吸道分泌物的量、粘稠度、部位。 （3）對清醒患者應(yīng)當進行解釋，取得患者配合。2022/9/16312.操作要點：（1）做好準備，攜物品至患者旁，核對患者，幫助患者取合適體位。 （2）連接導(dǎo)管，接通電源，打開開關(guān)，檢查吸引器性能，調(diào)節(jié)合適的負壓。 （3）檢查患者口腔，取下活動義齒。 （4）連接吸痰管，滑潤沖洗吸痰管。 （5）插管深度適宜，吸痰時輕輕左右旋轉(zhuǎn)吸痰管上提吸痰。 （6）如果經(jīng)口腔吸痰，告訴患者張口。對昏迷患者可以使用壓舌板，或者口咽氣道幫助其張口，吸痰方法同清醒患者，吸痰畢，取出壓舌板或者口咽氣道。 （7）清潔患者的口鼻，幫助患者恢復(fù)舒適體位。2022

16、/9/1632（三）注意事項： .按照無菌操作原則，插管動作輕柔，敏捷。 2.吸痰前后應(yīng)當給予高流量吸氧，吸痰時間不宜超過15秒，如痰液較多，需要再次吸引，應(yīng)間隔 35 分鐘，患者耐受后再進行。一根吸痰管只能使用一次。 3.如患者痰稠，可以配合翻身扣背、霧化吸入；患者發(fā)生缺氧的癥狀如紫紺、心率下降等癥狀時，應(yīng)當立即停止吸痰，休息后再吸。 4.觀察患者痰液性狀、顏色、量。2022/9/1633343536鼻飼是將導(dǎo)管經(jīng)鼻腔插入胃內(nèi)，從管內(nèi)灌注流質(zhì)食物、水分和藥物的方法。鼻飼法適用于不能由口進食的病人，常用于昏迷、假性球麻痹導(dǎo)致的吞咽困難和食管癌后期等不能自行進食的病人。他們可通過從胃管注入的營養(yǎng)

17、豐富的流食來攝取足夠的蛋白質(zhì)、水、藥物與熱量的一種方法。2022/9/1637注意事項鼻飼前：腦血管意外患者由于咳嗽、吞咽反射低下及賁門括約肌處于開放狀態(tài)胃液易返流而造成誤吸，甚至合并肺炎。鼻飼前應(yīng)將床頭抬高35-45度，可避免進食過程中及進食后的嗆咳、返流、嘔吐等情況，減少肺炎的發(fā)生。2）鼻飼法：回抽有胃液時，觀察有無消化道出血或胃潴留（如血性、咖啡色胃液或空腹胃液大于1000ml），此時應(yīng)停止鼻飼，待癥狀好轉(zhuǎn)后再行鼻飼。如無異常可緩慢注入少量溫開水，然后再灌注鼻飼藥物或流食。藥物應(yīng)將藥片研碎，溶解后灌入。鼻飼速度應(yīng)緩慢，并隨時觀察病人的反應(yīng)。3）鼻飼后：用溫水20ml沖洗胃管，避免食物殘留

18、在胃管內(nèi)發(fā)酵或變質(zhì)，引起病人胃腸炎或堵塞管腔。將胃管末端蓋帽固定，并用紗布包好，皮筋系緊，用安全別針固定于枕旁。保持半臥位30-60分鐘后再恢復(fù)平臥位38吸氧意義及作用氧治療：是通過吸入不同濃度的氧，是吸入氧濃度（FiO2）和肺氣泡氧分壓（PAO2）升高，以升高動脈血氧分壓（PaO2），達到緩解或糾正低氧血癥的目的。氧治療是治療低氧血癥的方法之一2022/9/1639。常用方法1、鼻塞和鼻導(dǎo)管吸氧法：鼻塞法是鼻塞放于一側(cè)鼻前庭內(nèi)，并與鼻腔緊密接觸吸氧。鼻導(dǎo)管法是將一導(dǎo)管插入鼻腔頂端吸氧。 2、面罩吸氧法：將面罩掩蓋病人口鼻吸氧，比鼻塞和鼻導(dǎo)管吸氧法效果好些，但可能造成呼吸性酸中毒。 3、經(jīng)口吸氧法：如果患者鼻塞